MANUAL DE SEMIOLOGIA

MANUAL DE SEMIOLOGIA

(Parte 7 de 10)

a) La posición: Es la postura que se adopta al estar de pie. Los factores que influyen especialmente sobre la posición de pie son: - El dolor.

De este modo, el dolor abdominal intenso provoca la flexión del cuerpo hacia adelante, los dolores torácicos hacia el lado afectado, y el lumbago (dolor de cintura) provoca una ligera extensión hacia atrás, con alguna rigidez.

b) Decúbito: Estando el paciente acostado en cama, su decúbito puede ser indiferente u obligado, según pueda o no variar su posición sin molestia o trastorno.

Indiferente

Decúbito: <Activo
Pasivo

El decúbito obligado puede ser activo o pasivo, según si el enfermo pueda adoptarlo por su propia fuerza (o voluntad) para aliviarse; o bien, si es impuesto por la enfermedad y el paciente no lo puede modificar (pasivo).

- Decúbito: Antológicos activos. Se encuentran especialmente en las afecciones que se acompañan de disnea, tos, dolor, contractura muscular y afecciones articulares. Pueden ser dorsales o supinos, ventrales o pronos y laterales.

Decúbito supino activo (supino del latín supinus, acostado boca arriba). Se encuentra frecuentemente en las peritonitis, reumatismo articular agudo y otros estados graves. En las peritonitis se acompaña a veces de flexión de los miembros inferiores.

Decúbito ventral activo, o prono activo (del latín pronus, inclinado hacia adelante). Se encuentra en ciertas afecciones dolorosas del abdomen, como cólicos anexiales e intestinales, cólico saturnino, úlcera de la pared posterior del estómago.

Decúbito lateral activo. Es el que adoptan especialmente los enfermos del aparato respiratorio y circulatorio, y algunos abdominales.

En los pacientes con afecciones del aparato respiratorio, el decúbito está condicionado por el dolor, la disnea y la tos.

Así, en el comienzo de una pleuresía, cuando hay dolor y poco derrame, el enfermo se acuesta sobre el lado sano para no aumentar el dolor.

Después, cuando disminuye el dolor y aumenta el derrame, se acuesta sobre el lado enfermo, para poder respirar mejor con el lado sano.

Por otro lado, algunos pacientes con cavidades broncopulmonares se acuestan sobre el costado enfermo, porque de otro modo, el vaciamiento del contenido en la tráquea y los bronquios provoca tos.

En los enfermos cardíacos el decúbito lateral está regido por la sensación molesta de los latidos cardíacos o la sensación de disnea.

El decúbito obligado activo más frecuente e importante es el llamado ortopnea (del griego orthos, recto y pnein, respirar), en el cual el enfermo se encuentra sentado o semisentado, para facilitar el juego del diafragma y de los músculos respiratorios auxiliares, para disminuir la congestión pulmonar. Se encuentra principalmente en las afecciones cardíacas o respiratorias, que provocan disnea pronunciada.

Vale la pena hacer notar aquí dos decúbitos que son muy típicos, aunque poco frecuentes. Uno de ellos es la llamada posición genupectoral o de plegaria

mahometana, que se observa en los grandes derrames pericárdicos y en cardiomegalias importantes. En ella, el paciente se encuentra de rodillas en el lecho y apoyado sobre las manos. Más a menudo, en un grado menor, el enfermo se encuentra sentado en la cama, inclinado hacia adelante, buscando un almohadón en que apoyarse. El objeto de esta posición es disminuir la compresión de los pulmones.

-Decúbitos pasivos. Se encuentran en los estados de pérdida del conocimiento, en las grandes postraciones y en las parálisis. Decúbito pasivo especial es el decúbito en gatillo de fusil, en el cual el paciente se encuentra acostado de un lado con ligera extensión de la nuca y acentuada aducción y flexión de los muslos sobre el abdomen, y de piernas sobre muslos. Se la observa en meningitis, pero también suele verse en cefaleas violentas no meníngeas.

Otro decúbito pasivo especial es el Opistótonos que se caracteriza por una contractura muscular generalizada, especialmente de los músculos de la nuca y de los dorsales, de manera que el cuerpo forma un arco de concavidad inferior apoyado en la cabeza y en los talones. Se observa en el tétano y en la intoxicación por estricnina.

2. DEAMBULACION

La deambulación de un paciente da información de alto valor. Son varias las marchas que son especialmente características, y para su designación o nominación deben estudiarse varios parámetros. a ) El ritmo, si los pasos son de igual amplitud, si se suceden regularmente y si hay desigualdades o interrupciones. b ) La resultante, si es una recta, un zig-zag o una curva. c) La cinética de los diversos segmentos corporales: cabeza, tronco y extremidades. d ) La compostura del tronco, si el miembro superior oscila pendularmente hacia adelante, al mismo tiempo que avanza el miembro inferior opuesto, etc.

Después de ver marchar al paciente, conviene interno garlo sobre dolores, malestares o inconvenientes en la deambulación. Debe recordarse que en ciertas marchas algunos músculos trabajan exageradamente y son víctimas de dolores. Así, una lesión o postura incorrecta del pie puede determinar dolores o malestares en las piernas, en los muslos y aun a nivel de la cintura. Por otra parte, una lesión de la cadera puede determinar dolores y posturas viciosas de las rodillas o de los pies.

Es preciso tener presente, asimismo, que el examen de la suela de los zapatos y del desgaste del taco suele ser de utilidad para descubrir pequeñas alteraciones de la marcha.

Es conveniente señalar que la marcha es la resultante de un complejo mecanismo, y pueden alterarla afecciones nerviosas, musculares, óseas, articulares y circulatorias.

La causa circulatoria más común en la alteración de la marcha se conoce con el nombre de

Claudicación Intermitente, condición en la cual el paciente relata que después de caminar una distancia variable, según la gravedad del caso, presenta dolor de tipo calambre, habitualmente en la pantorrilla, que lo obliga a detenerse, con lo que rápidamente todo pasa y la marcha puede reanudarse. Esto se debe a una disminución del aporte del oxígeno a los músculos en actividad contráctil, consecutiva a una enfermedad arterial oclusiva crónica.

Deambulaciones Patológicas características

Se pueden dividir en cuatro grandes grupos, según sean debidas a alteraciones del sistema nervioso, del sistema circulatorio, del sistema muscular o del sistema óseo y articular.

a) Trastornos de la marcha de origen nervioso

Marcha hemipléjica: Es clásica la marcha del segador de los hemipléjicos: para no tropezar con el pie paralizado, el enfermo se apoya en la pierna sana, inclinando el tronco ligeramente sobre este lado sano y hace que la pierna paralizada, péndula, avance describiendo un arco de círculo. Marcha del reblandecimiento cerebral: El enfermo avanza lentamente, tanteando, dudando, despegando con dificultad los pies del suelo a pequeños pasos. En los viejos muy avanzados es una manifestación casi normal. Marcha Parkinsoniana: El paciente camina a pasos cortos, arrastrando los pies, el cuerpo encorvado con tendencia a la propulsión, la facies casi inexpresiva, los brazos entrecruzados sobre el epigastrio con temblor de los dedos como contando monedas. Marcha polineurítica: Las polineuritis que afectan preferentemente a los músculos extensores de los ortejos y al peroneo, dan lugar a una marcha tan típica, que aun en los casos leves induce al diagnóstico: al elevarse la pierna del suelo, en lugar de flexionarse el pie ligeramente como en el paso normal, queda extendido colgando, y el enfermo, para no tropezar con la punta inerte del mismo, levanta excesivamente la pierna y deja caer de plano el pie sobre el suelo, como azotándole (steppage). Marcha atóxica: Por falta de coordinación de los movimientos, a cada paso los pies son lanzados con violencia excesiva y trayectoria exagerada, como para iniciar un puntapié, cayendo violentamente también sobre el suelo, que es golpeado por el talón. El paciente, en las fases avanzadas, se ve obligado a mirar al suelo para controlar con la vista movimientos desordenados. Marcha cerebelosa: Es la típica marcha titubeante del ebrio. Marcha en la ciática: Es una marcha de "miedo al dolor": el enfermo apoya el pie con precaución extrema para evitar el sufrimiento, apoyándose en un bastón, con el tronco flexionado ligeramente sobre el muslo y la rodilla discretamente flexionada y la pierna en rotación externa, para evitar la extensión del miembro, que aumenta el dolor.

b) Trastornos de la marcha de origen arterial Se reducen a la claudicación intermitente que ya fue descrita.

e ) Trastornos de la marcha de origen muscular

En las miopatías que afectan a los músculos de la pierna hay una marcha muy característica llamada "de pato", por el balanceo que la acompaña. El calambre produce cojera temporal.

3. EXPRESION DE LA FISONOMIA

La configuración y la expresión facial ayudan al conocimiento sobre el estado psíquico, el estado subjetivo y el estado general.

La cara es el vértice de la actitud expresiva. En ella están, como en la piedra que estudia el arqueólogo, las huellas de lo que se ha vivida. En ella, al tomar expresión mímica, se conoce el estado de espíritu, la ilusión, la angustia, la depresión y el abandono.

Hay algunas enfermedades que arrogan un aspecto típico de la cara. Se expondrán algunos ejemplos.

a) Facies febril. Tiene los ojos brillantes y los pómulos rubicundos, en contraste con el resto de la cara que está pálida. Está más o menos sudorosa.

b ) Facies hipocrática. Se llama también facies peritoneal y se la observa en los moribundos, en la peritonitis y en todos los trastornos que provocan gran deshidratación y shock. Se caracteriza por la prominencia de los rasgos faciales, se dila la nariz y se hunden las mejillas. Los ojos excavados se rodean de un halo rojo-azulado y la piel se cubre de un sudor frío con o sin cianosis.

c) Facies edematosa. Se caracteriza por su aspecto redondeado y por la reducida apertura palpebral, debida al edema de los párpados. La piel es pálida o cianótica. La facíes edematosa sugiere nefritis o nefrosis, pero también puede presentarse en la insuficiencia cardíaca, triquinosis, desnutrición, insuficiencia hepática y obstrucciones al retorno venoso (síndrome de cava superior, pericardios).

d) Facies caquéctica. Es de color pálido-amarillento y los rasgos se angulan debido al gran adelgazamiento, de modo tal que sobresalen los pómulos y se dibujan los bordes externos del área frontal.

e) Facies mitrálica. En ella se encuentran los pómulos violáceos y ligera cianosis de labios, nariz y orejas.

f) Facies basedowiana. Es la observada en el hipertiroidismo. Se caracteriza por tener una expresión colérica u trágica, exoftalmo y hendidura palpebral dilatada. Además, presenta disminución del parpadeo (signo de Stellwag) y disminución de la convergencia (signo de Moebius). Al mirar hacia abajo, él párpado superior no sigue el movimiento del globo ocular o lo sigue muy poco ( signo de Graefe).

g) Facies mixedematosa. Es la que presenta el paciente hipotiroideo y se aprecia la cara con aspecto abotagado, de rasgos gruesos, con piel seca y escamada, y con el pelo muy escaso en la cabeza, en las pestañas y en las cejas. La fisonomía es torpe, lenta y sin expresión.

h) Facies acromegálica. Tiene crecimiento excesivo del maxilar inferior, un mentón voluminoso, prominencia de los labios y abultamiento del borde superior de la órbita. La nariz está engrosada y la expresión es grosera, con algo de animal.

i) Facies de la parálisis facial. Es típica. Los músculos sanos dirigen la boca al lado normal y elevan su comisura; las arrugas de la frente y del surco nasolabial del lado paralizado se alisan y desaparecen; el ojo afectado se encuentra más abierto que el sano y su párpado inferior algo invertido.

Los movimientos voluntarios (silbar, mostrar los dientes, cerrar los ojos, fruncir el ceño y arrugar la frente) son posibles únicamente en el lado sano, y aumentan en gran medida la asimetría. Como los labios no pueden cerrarse herméticamente y el ángulo de la boca está caído, en el lado paralizado la saliva se escurre por las comisuras labiales.

Difícil de traducir es cierta expresión facial, a la que contribuye el fenómeno vasomotor que produce palidez, con zonas malares rosadas, cierta vaguedad en la mirada y un habla trabada de "lengua gorda" y que presentan un tinte cianótico en los labios. Esta puede ser la expresión de enfermos respiratorios cianóticos con cor pulmonale, bronquitis crónica o tumor de mediastino.

Una gran impresión origina la expresión fija, sin mímica, sin parpadeo, con la cabeza poco movible, aunque frecuentemente tiemble, y a menudo la boca entreabierta por la que a veces sale saliva, que tienen los enfermos extra piramidales (enfermedad de Parkinson), a todo lo cual se suma cierto brillo de la piel (cara de pomada).

4. CONCIENCIA Y ESTADO PSIQUICO

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