ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DOAPARELHO LOCOMOTOR

ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DOAPARELHO LOCOMOTOR

(Parte 2 de 4)

Aanastomose venosa é realizada com auxílio de magnificação por microscópio cirúrgico. Após a colocação de clamps vasculares apropriados, resseca-se a camada adventícia, lavase e dilata-se a luz do veia e procede-se a microanastomose com pontos separados de fio 10 ou 1 zeros

Aanastomose arterial é realizada com auxílio de magnificação por microscópio cirúrgico. Após a colocação de "clamps" vasculares apropriados, resseca-se a camada adventícia, lava-se e dilata-se a luz da artéria e procede-se a microanastomose com pontos separados de fio 10 zeros.

6. ANASTOMOSE NERVOSA: os nervos são, geralmente, as últimas estruturas a serem reconstruídas. O sucesso da função do reimplante esta intimamente relacionada com a qualidade da reconstrução dos nervos periféricos. Atécnica de reconstrução do nervo periférico dependerá do nervo e do local envolvido. Usualmente os nervos digitais, que são oligofasciculares e puramente sensitivos, são reconstruídos por meio de sutura epineural externa. Os nervos mediano e ulnar, que possuem uma estrutura fascicular organizada, podem ser reconstruídos pela sutura epineural interna. Muitas vezes, após o desbridamento, há uma perda segmentar do nervo periférico que exige reparação com enxertos de nervo.

Aanastomose nervosa é realizada com auxílio de magnificação por microscópio cirúrgico. Após a identificação e mapeamento dos grupos fasciculares, realiza-se a sutura do epineuro com pontos separados de fio 9 ou 10 zeros, obedecendo a orientação dos fascículos nervosos.

14 Após a reconstrução de todas estruturas, procede-se a sutura da pele, sem tensão.

7. FECHAMENTO DAPELE: a pele deve ser suturada com pontos separados sem tensão. É fundamental a proteção da cobertura cutânea de todas as estruturas reconstruídas. Em caso de necessidade deve-se lançar mão de enxertos de pele ou retalhos cutâneos.

O membro submetido ao reimplante deve ser imobilizado e elevado acima do nível do ombro por, pelo menos, 10 dias, quando a drenagem linfática e venosa passam a ser eficientes.. Amonitorização da perfusão deve ser iniciada imediatamente. Normalmente, a extremidade reimplantada tem uma cor mais rósea, uma temperatura mais quente e a velocidade de perfusão mais rápida que o normal durante as primeiras 24 a 48 horas. Amonitorização da perfusão pode ser clínica, através da visualização, palpação e teste de perfusão da extremidade reimplantada a cada hora. Alguns aparelhos que medem o fluxo sangüíneo capilar, como o "doppler", podem ser utilizados com vantagens sobre a avaliação clínica, principalmente durante o período noturno quando pode haver iluminação insuficiente e avaliação por pessoal menos treinado. Outra forma de monitorar a perfusão sangüínea pode ser conseguida pela medida da temperatura. Quando a perfusão esta adequada, a temperatura do segmento reimplantado mantém-se entre 33º a 35º Celcius, e quando a temperatura cai abaixo de 30º Celcius, há baixo fluxo sangüíneo. É muito importante manter o paciente com o quadro hemodinâmico estável, pois a hipotensão arterial é uma causa importante de trombose das anastomoses. É interessante manter o paciente discretamente hemodiluido, controlando o hematócrito e hemoglobina, pois, nesta situação, o índice de trombose é menor. Mantém-se a antibioticoterapia por, pelo menos, 10 dias. Proíbe-se o paciente de fumar devido ao grande risco de espasmo e trombose vascular. Para diminuir o índice de trombose utilizamos a aspirina (100 a 200 mg/dia) ou o dipiridamol (25 mg cada 6 horas), via oral, para diminuir a adesividade plaquetária, e expansores de volume para manter a hemodiluição (macromoléculas), via endovenosa, por 3 dias. A heparina, de baixo peso molecular ou não, só é utilizada em casos críticos. Areabilitação deve ser orientada pelo cirurgião e baseada na evolução clínica e nas condições anatômicas das diversas estruturas. Amovimentação é iniciada o mais precocemente possível, evitando agredir as microanastomoses vasculares, mas tentando prevenir a rigidez e as aderências tendinosas.

Os reimplantes de membro inferior são menos freqüentes por várias razões: 1) os traumas que provocam amputações ao nível do membro inferior geralmente são de alta energia cinética e provocam grave lesão tecidual, que pode inviabilizar o reimplante; 2) há associação freqüente de lesões de outros órgãos que contraindicam o procedimento de reimplante (lesões intra-abdominais, torácicas ou cranianas); 3) o bom resultado funcional proporcionado pelas próteses de membro inferior é uma realidade.

Quanto mais distal é a amputação no membro inferior e quanto mais jovem for o paciente, melhor será o resultado do reimplante, especialmente se a lesão não for provocada por mecanismo de avulsão.

Devemos lembrar que o objetivo

deve ser a restauração, não apenas da aparência do membro, mas principalmente da função da extremidade. Um membro inferior reimplantado deve proporcionar equilíbrio e apoio para suportar a carga durante a marcha. Asensibilidade do pé é fundamental para proporcionar propriocepção e evitar a formação de úlceras de pressão; portanto, nos reimplantes de membro inferior, para se obter bom resultado funcional, é fundamental o retorno da sensibilidade.

Existem poucos relatos de reimplantes de membros inferiores com sucesso funcional na literatura (1-MA8,9). Usui et al. relatam sucesso no reimplante de uma perna em uma criança de quatro anos de idade que, após quatro anos da cirurgia, apresentava crescimento esquelético, boa qualidade na regeneração nervosa, boa aparência e excelente resultado funcional. Em amputações bilaterais, ao analisar os segmentos proximal e distal de cada lado, houve relatos na literatura de reimplantes do pé na perna oposta, de tal forma que o hálux se transformava no pododáctilo mais lateral.

O'Brien & Morrison referem que os reimplantes do membro inferior são menos indicados devido a pior qualidade da regeneração nervosa, que nem sempre proporciona sensibilidade protetora e a qualidade superior das próteses no membro inferior. Relatam que as amputações do membro inferior, provocadas por grande esmagamento ou avulsão, não devem ser submetidas a cirurgias de reimplante e, da mesma forma, em pacientes idosos, a patologia vascular degenerativa pode estar presente e ser fator importante que deve ser levado em consideração na indicação do procedimento.

Os cuidados pré-operatórios, com relação à extremidade distal amputa- da (limpeza, colocação em recipiente com soro fisiológico e resfriamento sem contato direto com gelo) e com relação ao coto proximal (limpeza, curativo compressivo e evitar ligaduras) são os mesmos para amputações em outros níveis . 0 tempo de isquemia crítico, como no membro superior, também vai depender do nível da amputação, havendo tolerância de até cerca de seis horas de isquemia em hipotermia nas amputações proximais e tempos maiores nas amputações distais. Devemos sempre lembrar que longos tempos de isquemia podem produzir, após a reperfusão do segmento amputado, alterações metabólicas e do equilíbrio ácido-básico que podem provocar a morte do paciente.

Atécnica cirúrgica inclui o desbridamento cuidadoso de todo o tecido desvitalizado, regularização e encurtamento dos fragmentos ósseos, osteossíntese, reconstrução de músculos e tendões, anastomoses vasculares de artérias e veias com ou sem enxertos e anastomoses nervosas com ou sem enxertos. 0 uso do microscópio cirúrgico permite anastomoses vasculares e nervosas de boa qualidade, que, por sua vez, proporcionam a sobrevida e o sucesso funcional do reimplante.

As complicações podem ser divididas em precoces e tardias.

As precoces relacionam-se às complicações vasculares (trombose das microanastomoses), sangramento, infecções, necrose e perda de cobertura cutânea.

• Trombose das microanastomoses: o primeiro sinal de insuficiência arterial é a diminuição de velocidade da perfusão capilar. Aextremidade reimplantada torna-se pálida, poden- do assumir coloração levemente cianótica. Atemperatura diminui e a polpa da extremidade fica vazia. As tromboses das anastomoses arteriais podem ocorrer imediatamente após o término da anastomose e liberação dos clamps a até 12 dias da cirurgia.

• Edema: normalmente o edema é pouco acentuado se há boa qualidade na drenagem venosa. Quando excessivo, deve ser tratado com a liberação de pontos e elevação da extremidade.

• Congestão venosa e trombose venosa: há aumento da velocidade de perfusão capilar. O dedo torna-se túrgido, com uma coloração arroxeada e mais frio. Quando se detecta uma congestão venosa deve-se remover todo o curativo e procurar pontos de possível compressão. As tromboses das microanastomoses venosas também podem ocorrer precoce ou tardiamente.

• Reoperação nas tromboses das microanastomoses: quando há trombose das microanastomoses, tanto arterial quanto venosa, há necessidade de reexploração cirúrgica. Este procedimento deve ser considerado uma emergência e pode corrigir algum erro técnico, causador da complicação, como: tensão exagerada do vaso, vaso redundante, trajeto inadequado do vaso, etc.. Normalmente, nas reexplorações há necessidade de ressecar o local da anastomose trombosada e interpor um enxerto vascular.

• Sangramento: é comum ocorrer sangramento pela lesão de veias ou por pequenos furos nas artérias. Quando o sangramento ocorrer na vigência do uso de heparina, esta deve ser descontinuada. Em casos extremos há necessidade de revisão cirúrgica.

• Infecção: as amputações traumáticas são ferimentos potencialmente infectados e associados a desvascularização de tecidos. O tratamento deve basear-se no desbridamento meticuloso, inclusive ósseo, e antibioticoterapia adequada.

• Necrose: a persistência de tecido necrosado, seja ósseo, muscular, cutâneo e outros, pode causar outras complicações como infecção, edema e até trombose das anastomoses. O desbridamento deve ser meticuloso e todo tecido necrosado detectado deve ser ressecado.

• Necrose de pele: a pele pode sofrer por comprometimento vascular. Desde que não haja exposição de estruturas profundas (osso, tendão, etc.), esta pode ser tratada apenas com desbridamento e curativos. Por outro lado, se houver exposição, esta dever ser tratada, precocemente, pelo desbridamento e tratamento cirúrgico para promover uma cobertura cutânea adequada. Os retalhos utilizados para este fim vão depender da região de exposição, condições anatômicas e da experiência do cirurgião.

• Complicações ósseas:

— a pseudartrose pode ocorrer principalmente devido ao comprometimento vascular dos ossos. Quando conveniente tratado o tecido ósseo cicatriza e promove a consolidação. O tratamento baseia-se na revisão das osteossínteses e enxertia óssea.

— as consolidações viciosas podem ser evitadas pelo alinhamento ósseo adequado no momento do reimplante ou mesmo durante sua evolução. Caso haja deformidades com prejuízo da função deve-se indicar osteotomias corretivas.

1CASOS CLÍNICOS

Amputação ao nível de braço provocado por mecanismo de esmagamento/avulsão.

2Reimplante ao nível de antebraço em trauma provocado por avulsão – centrífuga industrial.

6Reimplante do polegar nas amputações por avulsão.

REIMPLANTE DE MEMBROS 7Avulsão do dedo anular por anel

ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIADO APARELHO LOCOMOTOR 8Reimplante de membro inferior

1.Biemer, E.: Vein grafts in microvascular surgery. Br. J.

Plast. Surg., 30:197, 1977. 2.Biemer, E., Duspiva, W., Herndl, E., Stock, W., and

Ramatschi, P.: Early experiences in organizing and running a replantation service. Br. J. Plast. Surg., 31:9, 1978. 3.Black, E. B., 1.: Microsurgery and replantation of tis-sues in children. Pediatr. Ann., 1:918, 1982. 4.Buncke, H. J., Alpert, B. S., and Shah, K. G.: Microvascular graffing. Clin. Plast. Surg., 5:185, 1978. 5.Buncke, H. J., Buncke, C. M., and Schulz, W. P.: Experimental digital amputation and reimplantation. Plast. Reconstr. Surg., 36:62, 1965. 6.Caffée’H. H.: Improved exposure for arterial repair in thumb replantation. J. Hand Surg. (Am.), 10:416, 1985. 7.Caffee, H. H., and Hankins, T.: Controlled digital hypo-thermia. Plast. Reconstr. Surg., 69:1013, 1982. 8.Chen, Z.-W., Meyer, V. E., Kleinert, H. E., and Beasley, R.

W.: Present indications and contraindications for replantation as reflected by long-term functional re-sults. Orthop. Clin. North Am., 12:849, 1981. 9.Chen, Y. C., Chen, C. W., Lin, C. T., and Pao, Y. S.: Some problems concerning small vessel anastomoses in the reattachment of complete traumatic amputa-tions. Chin. Med. J., 85:79, 1966. 10.Chiu, H. Y., and Chen, M. T.: Revascularization of digits after thirty-three hours; of warm ischemia time: a case report. J. Hand Surg. (Am.), 9:63, 1984. 1.Chow, J. A., Bilos, Z. J., and Chunprapaph, B.: Thirty thumb replantations: indications and results. Plast. Reconstr. Surg., 64:626, 1979. 12.Chow, J. A., Bilos, Z. J., Chunprapaph, B., and flui, P.:

Forearm replantation-long-term. functional results. Ann. Plast. Surg., 10:15, 1983. 13.Chow, J. A., and Chunprapaph, B.: Replantation of portions of four fingers-long-term functional results. Ann. Plast. Surg., 7:407, 1981. 14.Colen, S. R., Romita, M. C., Godfrey, N. Y., and Shaw, W.

W.: Salvage replantation. Clín. Plast. Surg., 10:125, 1983. 15.Cooney, W. P.: Revascularization and replantation after upper extremity trauma: experience with interposition artery and vein grafts. Clin. Orthop., 137:227, 1978. 16.Dell, P. C., Seaber, A. V., and Urbaniak, J. R.: The effect of systemic acidosis on perfusion of replanted parts. J. Hand Surg., 5:433, 1980. 17.Doi, K.: Replantation of an avulsed thumb, with application of a neurovascular pedicle. Hand, 8:258, 1976. 18.Earley, M. J., and Watson, J. S.: Twenty four thumb replantations. J. Hand Surg. (Br.), 9:98, 1984. 19.Elsahy, N. I.: When to replant a fingertip after its complete amputation. Plast. Reconstr. Surg., 60:14, 1977b. 20.Eriksson, E., Anderson, W. A., and Replogle, R. L.: Effects of prolonged ischemia on muscle microcircula-tion in the cat. Surg. Forum, 25:254, 1974. 21.Faibisoff, B., and Daniel, R. K.: Management of severe forearm injuries. Surg. Clin. North Am., 61:287, 1981. 2.Ferreira, M.C. et al.: reimplantes de mão. Ver. Assoc. Med.

Bras. 21: 149-152, 1975. 23.Fereira, M.C. et al.: limb reiplantation. Clin. Plast. Surg. 5:211-221, 1978. 24.Flagg, S. V., Finseth, F. J., and Krizek, T. J.: Ring avulsion injury. Plast. Reconstr. Surg., 59:241, 1977. 25.Fossati, E., and Irigaray, A.: Successful revascularization of an incompletely amputated finger with serious venous congestion-a case report. J. Hand Surg. (Arn.), 8:356, 1983. 26.Furnas, D. W., Salibian, A. H., and Achauer, B. M.: Genesis of a replantation program. Am. J. Surg., 136:21, 1978. 27.Gelberman, R. H., Urbaniak, J. R., Bright, D. S., and Levin,

L. S.: Digital sensibility following replantation. J. Hand Surg., 3:313, 1978. 28.Gingrass, R. P., Fehring, B., and Matloub, H.: Intraosseous wiring of complex hand fractures. Plast. Re-constr. Surg., 6:46, 1980. 29.Glas, K., Biemer, E., Duspiva, K. P., Werber, K., Stock, W., and Herndl, E.: Long-term follow-up results of 97 finger replantations. Arch. Orthop. Trauma Surg., 100:95, 1982. 30.Goldwyn, R. M., and Murray, J. E.: Letter: function of replanted fingers. N. Engl. J. Med., 291:1088, 1974. 31.Gordon, L., Leitner, D. W., Buncke, H. J., and Alpert, B. S.:

(Parte 2 de 4)

Comentários