Aula 2 - Disturbios Hemodinâmicos

Aula 2 - Disturbios Hemodinâmicos

Distúrbios Hemodinâmicos

Distúrbios hemodinâmicos são alterações no fluxo sanguíneo normal do organismo.

A Circulação do sangue e a distribuição de líquidos são feitas:

  • Coração

  • Vasos sanguíneos - aa – coração/tecido vv – tecido/coração

  • Sistema linfático - reabsorvem o excesso de líquidos filtrados na microcirculação

3 morbidades mais importantes:

  • Infarto do miocárdio

  • Embolia pulmonar

  • AVC

Patologias

Edema

Congestão

Hiperemia

Hemorragia

Trombose

Embolia

Infarto

Choque

CID

Lesão endotelial

  • Influência dominante

  • Trombose no coração e aa

  • Causas: hipertensão, fluxo turbulento ou endotoxinas, radiação, cigarro, colesterol alto

  • Processo: perda do endotélio expõe a matriz extracelular subendotelial altamente trombogênica, permitindo a adesão e ativação das plaquetas.

Lesão endotelial

  • Aterosclerose

  • diabetes - quando não é tratada adequadamente, provoca lesões características na parede dos pequenos e médios vasos sanguíneos (microangiopatias).

Fatores de risco da Aterosclerose

  • Hipertensão arterial

• Colesterol sangüíneo (LDL)

– Determinante mais importante

• Tabagismo

• Diabetes

• Idade e sexo

• Sedentarismo e estresse

• Inflamação

Alteração no fluxo sanguíneo

  • Fluxo normal: laminar

Elementos celulares separados do endotélio por uma zona de plasma acelular que move lentamente

  • Estase e Turbulência

Perturbam o fluxo laminar e colocam as plaquetas em contato com o endotélio

Alteração no fluxo sanguíneo

  • Estase ou abrandamento do fluxo sanguíneo:

Varizes, insuficiência cardíaca, velhice ou repouso absoluto.

Trombos venosos

  • Turbulência ou aumento da velocidade

Placas ateroscleróticas ulceradas, aneurisma, infarto do miocárdio

Trombos arteriais

Hipercoagulabilidade

Qualquer alteração das vias da coagulação que predisponha à trombose.

Podem ser:

  • Genéticas: mutações do gene do fator V (mutação de Leiden)

  • Adquiridas: fumo, obesidade, câncer disseminado, idade

Contribui com menor frequência para a trombose

Tipos de Trombos

  • Quanto à composição:

brancos (predomínio de plaquetas)

vermelhos (predomínio de hemácias)

Mistos

Hialinos (fibras - colágeno).

  • Quanto à localização no vaso:

Parietais (parede vascular)

Murais (câmara cardíaca e aorta)

oclusivos (na luz do vaso)

Trombos Murais Cardíacos

  • Contração miocárdica anormal

(arritmias, miocardiopatias dilatadas ou infarto)

Tipos de Trombos

  • Quanto ao local:

arteriais

venosos ou flebotrombose

capilares e arteríolas

cardíacos

Trombos Arteriais

  • Costumam ser oclusivos

  • + comuns: aa coronárias, cerebrais e femorais

  • geral//: placa aterosclerótica

  • mas tb: outras lesões (vasculite, traumatismos)

  • Aderidas à parede

  • Branco-acinzentadas e friáveis

  • Composição: rede emaranhada de plaquetas, fibrina, eritrócitos e leucócitos em degeneração

Trombos Venosos

  • Quase sempre oclusivos

  • Cria um molde ao longo da luz venosa

  • Ambiente relativa// estático: + eritrócitos

TROMBOS VERMELHOS OU DE ESTASE

  • 90% MI (Superficiais ou Profundos)

  • - comum: MS, plexo periprostático, vv ovariana e periuterina, seio da dura-máter e vv porta

Trombos Venosos do MI

  • Superficiais

  • Sistema safena (varicosidades)

  • Causam: congestão local, tumefação, dor, hipersensibilidade e infeccões por traumatismos leves (úlceras varicosas)

  • Rara// embolizam

Trombos Profundos do MI

  • Vv maiores (Poplítea, femoral e ilíaca)

  • Causam: dor local, edema distal

  • Obstrução compensada por canais de desvio laterais

  • Podem embolizar

  • 50% assintomática

Endocardite Infecciosa

  • Trombos sobre as valvas cardíacas

  • Infecções fúngicas ou bacterianas estabelecem ponto de apoio, gerando lesão valvar e massa (VEGETAÇÕES)

Endocardite Infecciosa

Vegetações Estéreis

  • Endocardite Trombótica não-bacteriana

(estados hipercoaguláveis)

  • Endocardite Verrucosa

(Lupus Eritematoso Sistêmico)

Anticorpos q induzem a hipercoagulação

Morfologia dos trombos

  • Qualquer lugar do Sistema Cardiovascular

  • Tamanho e forma variável

Trombos aa – direção retrógrada

Trombos vv – para o coração

  • A cauda em extensão pode não estar bem fixada, principalmente nas vv, e fragmentar

ÊMBOLOS

Morfologia dos trombos

  • Coração e aorta: laminações visíveis a olho nu.

Linhas de Zahn

Camadas pálidas alternadas: plaquetas e fibrina

Camadas mais escuras: eritrócitos

Caracterizam um trombo bem organizado

Linhas de Zahn

Destino dos Trombos

Propagação

  • Acúmulo de mais plaqueta e fibrina

  • Obstrução do vaso

Embolização

  • Desprendimento

  • Outros locais da vasculatura

Destino dos Trombos

Dissolução

  • Remoção

  • Atividade fibrinolítica

Organização e recanalização

  • Mais antigos

  • Podem induzir inflamação e fibrose

  • Restabelecer fluxo vascular

  • Incorporar-se à parede vascular

Revascularização

Formação disseminada ou, às vezes, localizada de microtrombos em capilares, arteríolas e vênulas.

Formação disseminada ou, às vezes, localizada de microtrombos em capilares, arteríolas e vênulas.

  • Fatores predisponente:

- Agentes infecciosos (Septicemia) - endotoxinas

- Vírus com tropismo pelos endotélios

- Complexo Antígeno-Anticorpo

- Destruição tecidual (traumatismo extenso, queimaduras)

- Toxinas e venenos

- Neoplasias malignas

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA - CID

vários trombos rápido consumo de plaquetas

e pp da coagulação

Coagulopatia de Consumo

Ativação de mecanismos

fibrinolíticos

HEMORRAGIA

Êmbolo: Massa intravascular desprendida que é levada pelo sangue a um local distante do seu ponto de origem.

Êmbolo: Massa intravascular desprendida que é levada pelo sangue a um local distante do seu ponto de origem.

99% de trombos = TROMBOEMBOLIA

Êmbolo

Podem alojar-se em vasos estreitos causando oclusão e subsequentemente isquemia do tecido distal, conhecida como INFARTO.

Sólidos, líquidos ou gasosos

Êmbolo

1) Sólidos

    • Trombos (tromboembolia)
    • Placa de ateroma
    • Parasitas e bactérias
    • Corpos estranhos (projétil de arma de fogo)
    • Restos de tecidos (placenta)
    • Células neoplásicas, etc.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

TROMBOEMBOLIA SISTÊMICA

Tromboembolia Pulmonar

Tromboembolia Pulmonar

Tromboembolia

Tromboembolia Sistêmica

  • Circulação arterial

  • Origem: trombos murais intracardíaco, aneurisma da aorta, ateroscleromas, vegetação valvular, paradoxais (10%)

  • Percorrem vários locais

  • Mm inferiores (75%), cérebro (10%), intestinos, rins, baço e membros superiores

Êmbolo

2) Líquidos

    • Gorduras

Queimaduras corpóreas extensas

Fraturas generalizadas

    • Infusão de líquido amniótico na circulação durante ou pós-parto.

Embolia Gordurosa

  • 1 – 3 dias após o traumatismo

  • Patogenia:

  • microembolos de gordura causam obstrução da microvasculatura do pulmão ou cérebro.

  • Graxos livres liberados da gordura lesão tóxica no endotélio agregação plaquetária e granulócitos liberação de radicais livres, proteases e eicosanóides lesão do endotélio

Embolia Gordurosa

  • Sintomas: taquipnéia, dispnéia, taquicardia, distúrbios neurológicos (irritabilidade, inquietude, delírio ou coma)

  • 20 a 50% = petéquias em áreas não-inferiores

Embolia Gordurosa

Embolia de líquido amniótico

  • Incomum

  • Parto ou pós-parto imediato

  • Patogenia: infusão de líquido amniótico para dentro da circulação materna através de uma laceração na placenta e ruptura da vv uterinas.

Embolia de líquido amniótico

  • Sintomas: dispnéia, cianose, choque hipotensivo, seguidos de convulsão e coma.

  • Diagnóstico: presença na microcirculação pulmonar de céls. epiteliais, pêlos de lanugem, mucina (trato respiratório e gastrointestinal).

  • liberação de substâncias trombogênicas do líq. aminiótico CID

Êmbolo

3) Gasoso

Bolhas de ar dentro da circulação podem obstruir o fluxo (mais de 100ml).

    • Venosa (entrada de ar nas veias durante ato cirúrgico ou exames angiográficos)
    • Arterial (durante o parto ou aborto, em que há rompimento de vasos).

Alterações bruscas de pressão atmosférica.

  • ar inalado em alta pressão quantidades aumentadas de gás (Nitrogênio) tornam-se dissolvidas no sangue

  • ascensão rápida (despressurização) N expande nos tecidos e forma bolhas insolúveis no sangue

Doença por descompressão

Embolia Gasosa

Manifestações clínicas:

Aguda:

  • Encurvamento – bolhas dolorosas dentro dos mm esqueléticos, tec. de sustentação e articulações

  • Sufocamento – pulmão edemaciado e hemorragia, levando à dificuldade respiratória

Embolia Gasosa

Manifestações clínicas:

Crônica:

  • Mal dos caixões

- Sistema esqueléticos com múltiplos focos de necrose isquêmica

- Cabeça de fêmur, tíbia e úmero.

Embolia Gasosa

Tratamento:

  • Câmara de descompressão

- A pressão é aumentada e as bolhas gasosas tornam-se solúveis

- lenta e gradual = reabsorção gradual e exalação dos gases

Área de necrose isquêmica causada por:

Área de necrose isquêmica causada por:

  • Oclusão da circulação arterial

ou

  • Interrupção da drenagem venosa

90% eventos trombóticos ou embólicos

Infarto

  • Infarto do miocárdio

  • Infarto cerebral

  • Infarto Pulmonar

  • Infarto intestinal

  • Necrose isquêmica dos membros (gangrena)

Tipos de Infarto

Vermelho ou hemorrágico

grau de hemorragia

Branco ou isquêmico

Séptico

infecção bacteriana

Asséptico

Tipos de Infarto

Vermelho ou hemorrágico

  • Oclusões venosas

  • permanência do sangue do local no momento da obstrução.

  • Tecidos frouxos (pulmão);

  • Tecidos com circulação dual (Intestino delgado e pulmão);

  • Fluxo restabelecido.

Macroscopia

Vermelho ou hemorrágico

  • forma = branco = cuneiforme;

  • com cor vermelho-escura.

Microscopia

  • Necrose de coagulação (exceto no cérebro)

  • Tardio: Tecido Fibroso

  • Maioria: substituição por tecido cicatricial

Tipos de Infarto

Branco ou isquêmico

  • Oclusões arterial

  • Tumefação e palidez local

  • Ocorre com oclusão aa ou órgãos sólidos

  • Coração (Infarto do miocárdio), baço, rim

Macroscopia

Branco ou isquêmico

  • área em forma de cunha

  • Início: pálida por falta de sangue e é mal definida em seus contornos.

  • Posteriormente: coloração branca-amarelada e bem delimitada.

  • Tardio: cicatriz conjuntiva formando depressão no local acometido.

Infarto esplênico

Infarto Branco ou isquêmico

Infarto Branco tardio

Fatores que influenciam no infarto:

  • Natureza do suprimento vascular

- disponibilidade de um suprimento alternativo

Pulmões ( aa pulmonar e brônquica)

Fígado ( aa hepática e vv porta)

Mão e antebraço ( aa radial e ulnar)

Rim e baço (aa finas)

Fatores que influenciam no infarto:

  • Taxa de desenvolvimento da oclusão

- lenta: menos propensa a causar infarto

Vias de perfusão alternativas

- Anastomose interarteriolar compensa a oclusão arterial por placa aterosclerótica

Fatores que influenciam no infarto:

  • Vulnerabilidade à hipóxia

Neurônios ( 3 à 4 min)

Céls. do miocárdio ( 20 a 30 min)

Fatores que influenciam no infarto:

  • Conteúdo sangüíneo de oxigênio

- Obstrução parcial em pacientes cianóticos pode levar ao infarto

Patogenia

Tipos

CHOQUE CARDIOGÊNICO

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

CHOQUE SÉPTICO (ENDOTÓXICO)

CHOQUE NEUROGÊNICO

CHOQUE ANAFILÁTICO

CHOQUE CARDIOGÊNICO

  • Produzido quando o coração é incapaz de bombear adequadamente o sangue.

  • Lesão do miocárdio (Infarto), arritmias ventriculares, embolia pulmonar

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

  • Produzido quando há perda de sangue ou volume plasmático

  • Hemorragia, queimaduras, traumatismos

CHOQUE SÉPTICO ou ENDOTOXEMIA

  • Resulta da disseminação para a corrente sanguínea de uma infecção inicialmente localizada

  • Bactérias gram-negativas

produtoras de endotoxina (LPS) – mais frequente

  • Bactérias gram-positivas e fungos.

  • Caracterizado pela

Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica

Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS)

  • Manifestação exagerada e generalizada de uma reação imunológica ou inflamatória local.

  • Com frequência fatal.

  • Desencadeia a falência de múltiplos órgãos.

  • Altamente mediada por citocinas: TNF e ILs.

Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS)

  • Vasodilatação sistêmica (Hipotensão)

  • Contratibilidade miocárdica reduzida

  • Lesão e ativação endoteliais difusas, inclusive nos capilares alveolares (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda - SARA)

  • Ativação do sistema de coagulação (CID)

CHOQUE ANAFILÁTICO

  • Resulta de uma reação antígeno-anticorpo mediada por IgE na superfície dos mastócitos e basófilos resultando da liberação de aminas vasoativas (histamina)

  • hipersensibilidade do tipo I

Choque Anafilático

Anticorpos IgE MP dos mastócitos

Mediadores químicos

(Histamina, Heparina e Fator quimiotático para neutrófilo)

permeabilidade vascular edema generalizado

exsudação plasmática

Dificuldade respiratória

Choque Anafilático

Choque Anafilático

CHOQUE NEUROGÊNICO

  • Resulta de perda de tônus vascular e acúmulo de sangue periférico

  • Acidente anestésico ou traumatismo raquimedular

Estágios do Choque

  • Fase não - progressiva inicial

  • Mecanismos neuro-humorais mantêm o DC e PA

  • Incluem: reflexos dos barorreceptores, liberação de catecolaminas, ativação do eixo renina-angiotensina, liberação de hormônios antidiuréticos, etc.

  • Efeito: vasoconstricção periférica, taquicardia e conservação renal de líquido

Estágios do Choque

  • Fase progressiva

  • Hipóxia tecidual difusa

  • Resp. aeróbica glicólise anaeróbica

ác. lático

Acidose Metabólica Láctica PH tecidual

acúmulo periférico de sangue dilatação vascular

torna-se confuso

órgãos vitais afetados débito urinário

Estágios do Choque

  • Fase progressiva

  • Hipóxia tecidual difusa

  • Resp. aeróbica glicólise anaeróbica

ác. lático

Acidose Metabólica Láctica PH tecidual

acúmulo periférico de sangue dilatação vascular

torna-se confuso

órgãos vitais afetados débito urinário

Estágios do Choque

  • Fase Irreversível

  • Lesão tecidual difusa:

  • Contração miocárdica

  • Instestino isquêmico flora na circulação

  • Insuficiência renal

choque séptico

Falência de múltiplos sistemas orgânicos

CHOCADOS??

Próxima aula: AP1 !!!!

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