Necessidades em saúde na perspectiva da atenção básica Guia para Pesquisadores

Necessidades em saúde na perspectiva da atenção básica Guia para Pesquisadores

(Parte 3 de 9)

A Saúde Coletiva surge como um termo vinculado a um esforço de transformação, como opção oposta, como veículo de uma construção alternativa da realidade que é objeto da ação, dos métodos para estudar esta realidade e das formas da ‘práxis’ que se requerem. Enquanto a saúde pública convencional conceitua a saúde-doença empiricamente, reduzindo-a ao plano fenomênico e individualizado da causação etiológica, a saúde coletiva propõe a determinação histórica do processo coletivo de produção de estados de saúdedoença. Enquanto a saúde pública acolhe os métodos empírico-analítico

(estrutural-funcionalista), popperiano ou fenomenológico, a saúde coletiva incorpora o método materialista dialético. Enquanto a saúde pública centra sua ação a partir da ótica do Estado, com os interesses que este representa nas sociedades capitalistas, a saúde coletiva se coloca como recurso de luta popular e da crítica-renovação estratégicas do ‘que-fazer’ estatal. Enquanto a saúde pública assume a atitude possível da consecução de melhorias localizadas e graduais, a saúde coletiva propõe a necessidade de uma ação para a mudança radical .

A Saúde Coletiva emergiu com o sentido de ampliar as práticas e o conhecimento em saúde por meio da participação das categorias de trabalhadores, além dos profissionais da

Capítulo 1.1 saúde, incluindo cientistas sociais e atores sociais e constitui, tanto um campo científico como um movimento ideológico que contribuiu para a construção do Sistema Único de

Saúde (SUS).

Francisco Antonio de Castro Lacaz concorda com Jaime Breilh que a Saúde

Coletiva nasceu como uma critica ao positivismo e à saúde pública. No Brasil, o termo é usado, desde 1979, durante a distensão da ditadura militar. Em seus fundamentos teóricos e metodológicos, toma o social como uma categoria e recompõe a noção do indivíduo de modo a transcender a limitação do ser biopsicossocial, evidenciando seu compromisso em relação ao coletivo .

A Saúde Coletiva é um campo de teorias e práticas, fundamentadas no materialismo histórico e dialético (MHD), ou seja, dentro da visão marxiana de mundo, corrente filosófica fundada por Marx para superar a visão da ciência positiva, base e sustentação do capitalismo.

O desenvolvimento da sociedade capitalista e a agudização das contradições que lhe são inerentes, têm evidenciado que a explicação dos fatos sociais baseadas na ciência positiva, oriunda das ciências naturais, obtém apenas uma visão parcial e dicotomizada da realidade, não permitindo a visualização do todo. Concebendo a sociedade como uma máquina e os seres humanos como suas engrenagens, cada qual com um funcionamento predeterminado, a adesão ao social mais amplo é apenas fatorial e não determinante. Visto desta forma, o processo saúde-doença reflete apenas as condições de equilíbrio/desequilíbrio ou normalidade/anormalidade desta máquina.

O MHD surgiu como uma proposta revolucionária para a superação dessa visão tradicional, transformando inclusive o papel da filosofia que, de mera tradutora ou interpretadora dos processos sociais, passou a assumir um papel de orientadora da ação, superando a visão explicativa anterior. Reconhece o papel político do ser humano como agente social de transformação da realidade e não como mero receptor das influências sociais.

Para Karl Marx , somente as idéias não transformam o mundo, é preciso que sejam submetidas à prática. Apenas quando se tornam força material, levando os seres humanos à ação, as idéias podem transformar o mundo que é, pela sua natureza, material, ou seja, existe fora da consciência humana e independente dela, não sendo produto nem do pensamento, nem de qualquer ser imaterial.

Tudo o que existe é matéria ou, pelo menos, depende da matéria, definida como a categoria filosófica que designa a realidade objetiva que se apresenta aos seres humanos em suas sensações. A matéria pode ser copiada, fotografada, refletida por nossas sensações, existindo independentemente delas . Não apenas os corpos materiais com propriedades mecânicas são matéria, mas também todas as formas qualitativamente diferentes do mundo material, com suas propriedades físicas, químicas, biológicas e sociais, enfim, todas as coisas que têm a propriedade fundamental de existir independente da consciência humana. Toda matéria está em desenvolvimento e transformação constantes segundo determinadas leis. Assim, tanto o ser humano como a sociedade são materiais, existindo fora e independente da consciência humana, o que os torna social e historicamente determinados, ou seja, diferenciam-se, conforme sua inserção no tempo e no espaço. Como seres de existência, constroem seu próprio percurso histórico. O homem é o único ser da espécie animal que consegue traçar sua maneira de viver, fruto de sua relação com os outros seres humanos e com a natureza. Na concepção dialética, o ser humano é um ser de existência e a sua natureza revela-se à medida que se relaciona com o concreto. 12

Por sua vez, o processo saúde-doença não pode ser predeterminado ou obedecer a padrões pré-estabelecidos de normalidade e generalidade, mas é determinado historicamente pela forma de inserção social do ser humano na sociedade ou, em última instância, pela forma como este se relaciona com a natureza e com os demais seres humanos. Não podendo existir fora da sociedade, não se faz independente de suas concepções ideológicas . Outro aspecto a ser considerado na reflexão sobre saúde, na ótica da Saúde Coletiva (e do MHD), é o fato de que o capitalismo, além da produção material, também produz a ideologia necessária para justificar essa lógica de produção. Sob o seu regime, são alimentadas maneiras próprias de pensar, de analisar e julgar a realidade. É a chamada dimensão da superestrutura, com suas agências sociais – escolas, partidos políticos, igrejas, sindicatos, aparelho judiciário, etc. – que se encarregam de fazer valer uma compreensão de mundo que isente o metabolismo do capital de suas responsabilidades sobre a produção da pobreza e da miséria sociais, para fazer essa responsabilidade recair sobre indivíduos, famílias, comunidades e mesmo segmentos de trabalhadores .

Na Saúde Coletiva, portanto, as contradições da realidade objetiva são motores para a transformação. E é na explicitação delas e na intervenção para superá-las que se realizam os trabalhos nesse campo. Assim, como projeto político tem o fortalecimento e a emancipação dos sujeitos, por viver e tomar posição em relação ao mundo social. A compreensão de um determinado fenômeno a fim de transformá-la só é possível por meio da consciência crítico-reflexiva que os profissionais passam a ter sobre o fenômeno . Isso se dá pelo exercício de perceber as contradições das dimensões estruturais, particulares e singulares em que está imerso o processo de trabalho, dentro da estrutura de uma dada sociedade, permeada pelas categorias de gênero, geração e etnia.

Para o desenvolvimento da consciência critíco-reflexiva, ou seja, para a desalienação, é preciso entender o significado da alienação. De acordo com István Mézáros , a alienação humana num modo de produção capitalista se desdobra em quatro aspectos principais: a) o homem está alienado da natureza; b)está alienado de si mesmo (de sua própria atividade); c)de seu ‘ser genérico’ (de seu ser como membro da espécie humana); d)e do homem (dos outros homens).

Em relação ao pensamento marxiano

, István Mészáros pontua que necessidades materiais e espirituais não podem ser consideradas em separado na formação do ser humano, embora reconheça o primado das primeiras: O ponto de partida ontológico de Marx é o fato auto-evidente de que o homem, parte específica da natureza (isto é, um ser com necessidades físicas historicamente anteriores a todas as outras), precisa produzir a fim de se manter, a fim de satisfazer essas necessidades. Contudo, ele só pode satisfazer essas necessidades primitivas criando necessariamente, no curso de sua satisfação por meio da sua atividade produtiva, uma complexa hierarquia de necessidades não-físicas, que se tornam assim condições igualmente necessárias à satisfação de suas necessidades físicas originais. As atividades e necessidades humanas de tipo ‘espiritual’ têm, assim, sua base ontológica última na esfera da produção material como expressões específicas de intercâmbio entre o homem e a natureza, mediado de formas e maneiras complexas .

Capítulo 1.1

Ao falar em Saúde Coletiva, é preciso conhecer o coletivo. No período de transição do feudalismo para o capitalismo (final do século XVIII), a Medicina participou na transformação para a nova ordem social. A prática médica rompeu o modelo de atenção à saúde com foco no corpo individual para pensar a atenção à saúde do ‘corpo coletivo’, não por razões puramente humanitárias, mas, porque naquele momento a classe trabalhadora passou a ter significado para o modo de produção capitalista. Para tanto, organizam-se as políticas públicas, em diversos âmbitos: saúde, educação, trabalho, etc. Nesse período, duas matrizes epistemológicas tomam corpo no campo da saúde: o Sanitarismo e a Patologia Social .

A primeira corrente acabou sendo tomada como referência para as ações de controle que os

Estados adotaram, ao instaurar medidas de higiene, visando à preservação e aumento da força de trabalho. A segunda representou, inicialmente, uma preocupação com as condições de vida da população e com medidas para a promoção da saúde, porém, logo as medidas sanitárias foram direcionadas às populações carentes, alinhando-se aos projetos sociais de assistência à pobreza, próprios das sociedades de classe. Resalta-se que por um dado período histórico, as práticas da medicina voltaram-se às condições sociais, ressaltando as situações de vida das populações. Isto se deu, sobretudo, na

Inglaterra do século XIX, com a chamada Medicina Social . O predomínio da ideologia liberal individualizante, afinada com a lógica da produção capitalista, fez com que o projeto da Medicina Social acabasse por se comprometer com os interesses das classes dirigentes, limitando-se à recuperação dos corpos para o trabalho (a produção), ou seja, priorizando as ações curativas. Os avanços no campo da microbiologia vieram a fortalecer o desenvolvimento de um modelo curativista, tendo isto beneficiado duplamente a lógica da acumulação, pois a tecnologia na medicina também cresceu, retroalimentando a crescente mercantilização do setor.

Hoje, a Saúde Coletiva no Brasil quase vinte anos após a constituição do Sistema Único de Saúde (SUS), embora tenha ampliado o espectro das ações, alinhando-se às suas bases teóricas e filosóficas e acumulado conhecimentos e avanços em termos dos princípios do SUS (integralidade, equidade, acessibilidade e participação popular), construindo instrumentais capazes de intervenções mais efetivas no processo saúde-doença na perspectiva do coletivo, ainda tem muito a caminhar. O caminho que se mostra mais fértil, é a realização de processos de trabalho – assistir, gerenciar, pesquisar, educar – cada vez mais participativos, na busca de superação de suas contradições.

Referências

1. Breilh J. Reprodução social e investigação em saúde coletiva: construção do pensamento e debate. In: Costa DC, organizador. Epidemiologia: teoria e objeto. São Paulo: Hucitec/Abrasco; 1990. p.128-65.

2. Egry EY. Saúde coletiva: construindo um novo método em enfermagem. São Paulo: Ícone; 1996.

3. Carvalho AI. Da saúde pública às políticas saudáveis: saúde e cidadania na pós-modernidade. Cienc & Saúde Coletiva. 1996; 1(1):104-21.

4. Lacaz FAC. O sujeito n(da) saúde coletiva e pós-modernismo. Cienc & Saúde Coletiva. 2001; 6(1):233-42.

5. Perna PO, Chaves MMN. O materialismo histórico-dialético e a Teoria de Intervenção Práxica da Enfermagem em Saúde Coletiva: a demarcação do “coletivo” para a Ação da enfermagem. Rev Trabalho Necessário. 2008; 6(6).

6. Nunes ED (org.). Juan César Garcia: pensamento social em saúde na América Latina. São Paulo: Cortez; 1989.

7. Marx K. Manuscritos econômico-filosóficos. São Paulo: Boitempo Editorial; 2004. 8. Lenin apud Hahn E, Kosing A. A filosofia marxista-leninista: curso básico. Lisboa: Avante; 1983.

9. Fonseca RMGS, Egry EY, Bertolozzi MR. O materialismo histórico e dialético como teoria da cognição e método para a compreensão do processo saúde-doença. In: Egry EY, Cubas MR, organizadores. O trabalho da Enfermagem em saúde coletiva no cenário CIPESC. Curitiba: Mult- Graphic; 2006. p.19-61.

10. Queiroz V, Egry EY. Bases metodológicas para a enfermagem em saúde coletiva, fundamentadas no materialismo histórico e dialético. Rev Bras Enferm. 1988; 41(1):26-3.

1. Mészáros I. A teoria da alienação em Marx. São Paulo: Boitempo; 2006.

12. Salum MJL, Bertolozzi MR, Oliveira MAC. O coletivo como objeto da enfermagem: continuidades e descontinuidades da histórica. In: La enfermería en las Américas. Washington: Organización Panamericana de La Salud; 1999. p.101-18.

Capítulo 1.1

O trabalho em saúde e o processo de produção: Uma questão para a enfermagem

Lislaine Aparecida Fracolli Maria Rita Bertolozzi

Nas últimas décadas, a sociedade vem sofrendo profundas transformações no mundo do trabalho. Como exemplos de tais transformações, destacam-se o enorme desemprego estrutural, um crescente contingente de trabalhadores em condições precárias de trabalho e crescimento do capital especulativo em razão da internacionalização da maior concentração de capital graças às fusões de empresas monopolistas e oligopolistas, crise do “Estado de bemestar social”, com retração de gastos públicos, além da progressiva degradação da natureza, conduzida pela lógica de produção de mercadorias e pela valorização do capital .

Paradoxalmente ao que se almeja, a introdução de novos instrumentos para os diferentes processos de produção, como frutos do crescente desenvolvimento tecnológico, tem sido utilizada mais para exploração e alienação dos indivíduos em relação ao trabalho do que para melhoria das condições de vida e trabalho. As novas tendências de organização do trabalho, baseadas nas técnicas da lean production, just-in-time, qualidade total, team work, têm sido responsáveis pela intensificação do trabalho, com o consequente aumento da insegurança no emprego, do estresse e das enfermidades decorrentes da atividade laborativa. Além disso, o trabalho feminino é cada vez mais frequente, obrigando as mulheres a realizar jornadas duplas de trabalho, que se iniciam no domicílio, mas se estendem como força de trabalho em outros processos de produção . Nesta realidade, na segunda metade da década de 1970, começou a se estruturar o campo do saber e atuação da Saúde Coletiva, questionando as formas pelas quais a dominação do capital se concretiza. Esse campo requer vertentes teóricas e fundamentos filosóficos e o conhecimento constitutivo das ciências humanas: sociais e políticas, ademais dos aportes da Epidemiologia, da Clínica, da Estatística e da Matemática, sobretudo.

A deterioração das condições de vida de contingentes expressivos da população, aglomerados nos centros urbanos, alvos da expulsão da zona rural em decorrência da ausência de emprego, em especial pela introdução progressiva da mecanização da agricultura, paralelamente ao acúmulo de enfermidades decorrentes dos crescentes processos de exclusão social, mais e mais apresentados pelos países periféricos que sofriam a exploração dos países desenvolvidos, suscitou a emergência de questões e a exigir respostas mais amplas que a definição apenas biológica da doença não consegue expressar e uma crescente consciência social de que a luta pela saúde integra a construção da cidadania.

A concepção de que a saúde não representa apenas ausência de doença, mas condições apropriadas e dignas de vida, de moradia, de educação e de trabalho começou a expandir-se.

O indivíduo e a coletividade passam a ser compreendidos como partes de uma totalidade determinada pelo modo de produção, pela economia adotada e processos de reprodução social. Assim, a saúde e a doença concebidas de forma hegemônica como estados biológicos

Capítulo 1.2

Professora-Associada do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo restritos aos indivíduos ou às massas, nas quais perde-se a identidade de sujeitos pertencentes a determinados grupos sociais que passam a ser interpretadas como um processo, como uma unidade dialética na qual constituem partes sempre referentes a uma totalidade.

Nessa perspectiva, o trabalho constitui uma categoria fundamental que define a posição dos sujeitos na sociedade e as condições de trabalho determinam o poder de consumo e o acesso às condições dignas de vida. “(...) O trabalho constitui-se como categoria intermediária que possibilita o salto ontológico das formas pré-humanas para o ser social. Ele está no centro do processo de humanização do homem. Só podemos falar em ser social quando entendemos sua gênese, seu elevar-se em relação à sua própria base e à aquisição de autonomia, e estas se baseiam no trabalho” .

Ricardo Bruno Mendes-Gonçalves , pautado na teoria marxiana, concebe o trabalho como um processo de transformação, operado pelo ser humano para atender às necessidades humanas que são constituídas social e historicamente. Os meios e instrumentos e a finalidade

material ou um serviço

do trabalho permitem a transformação do objeto que pode se caracterizar como um bem

A partir da década de 1970, evidenciam-se importantes transformações nos processos produtivos e novas tendências para a reorganização da produção, dentre elas, pode-se citar a associação do padrão taylorista e fordista com formas produtivas flexibilizadas e desregulamentadas. Paralelamente, verifica-se a destruição do modelo de regulação social- democrático pelo modelo de regulação neoliberal – centrado no mercado e privatizante. Nesse processo, as principais mudanças ocorridas podem ser apontadas como: estruturação da produção muito vinculada às demandas, caracterizando-se pela sua variedade e heterogeneidade, eliminando, com isso, a concentração de excedentes. O processo produtivo passa a fundamentar-se no trabalho operário em equipe, com multivariedade de funções e que tem no princípio do just in time (o melhor aproveitamento possível do tempo de produção) sua base, incluindo, nessa lógica, a terceirização de muitos processos de trabalho. Essas mudanças produtivas têm como consequências, dentre outras, a crescente redução do trabalhador estável no emprego e o incremento dos trabalhadores informais; o aumento do trabalho feminino, sobretudo precarizado; o incremento dos assalariados no setor de serviços; a exclusão dos jovens e idosos do mercado de trabalho; e a inclusão precoce de crianças no mercado de trabalho (informal). Ainda como consequencia de tais mudanças ocorre a expansão do “trabalho social combinado” que se caracteriza por envolver trabalhadores de diversas partes do mundo, participando de um mesmo processo de produção .

A América Latina integra-se a essa “mundialização” do capital e, nesta “opção”, destrói-se socialmente, dado que a lógica societal que se instaura com esse modelo, é aquela que valoriza o capital e considera a força humana de trabalho apenas como parcela para a reprodução do capital. Como o capital é incapaz de se autovalorizar sem a utilização do trabalho humano, observa-se a diminuição trabalho vivo (em ato), mas, não sua eliminação. Sob o capitalismo não se constata o fim do trabalho como medida de valor, mas percebe-se a mudança qualitativa do trabalho. Por um lado, verifica-se um peso crescente de sua dimensão mais qualificada e, por outro, a intensificação das formas de exploração do trabalho. Ao invés do fim do valor-trabalho, constata-se uma inter-relação acentuada das formas de extração da mais valia relativa e absoluta, evidenciando-se a mundialização da exploração.

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