Necessidades em saúde na perspectiva da atenção básica Guia para Pesquisadores

Necessidades em saúde na perspectiva da atenção básica Guia para Pesquisadores

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Segundo Emerson Elias Merhy , a categoria trabalho apresenta centralidade na análise da sociedade, especialmente porque o trabalho produz valor de troca e uso. A produção e a reprodução da vida humana realizam-se pelo trabalho: com base neste, o homem apresenta-se como ser social e, no capitalismo, o trabalho configura-se como meio de subsistência.

Estudos sobre a reestruturação produtiva no Brasil mostram que não foi possível encontrar padrão único ou homogeneidade dos diferentes aspectos do processo de trabalho, apontando- se que a marca distintiva do processo de reestruturação produtiva, no País, é a heterogeneidade. Em termos de relações de trabalho, em geral existem congruências entre os estudos: por exemplo, todos apontam a diminuição dos postos de trabalho e de salários; a intensificação da jornada de trabalho e a neutralização da ação sindical. Entretanto, as interpretações sobre tais mudanças são variadas. A maioria dessas investigações aponta para a presença de algumas relações dialéticas nos processos produtivos, tais como: a relação riqueza/pobreza; produção/consumo; trabalho concreto (valor de uso)/ trabalho abstrato; trabalho vivo/trabalho.

Entretanto, cientistas sociais como Offe, Gorz e Habermas (apud Paulo Sérgio Tumollo,

1998) , entre outros: fazem críticas à centralidade do trabalho como fato social e como categoria sociológica de análise, tecendo críticas ao marxismo como arcabouço teórico capaz de explicar a realidade social. Estes autores sugerem a necessidade de se construir um modelo de pesquisa social centrada na vida cotidiana e no mundo vivido, rompendo com a ideia de que a esfera do trabalho tem poder privilegiado para determinar a consciência e a ação social.

Sob outra perspectiva, Paulo Sérgio Tumollo diferencia as categorias analíticas: trabalho concreto, trabalho abstrato e trabalho produtivo. O autor aponta que, ao se analisar a categoria trabalho produtivo, deve-se considerar que a produção capitalista não se restringe apenas à produção de mercadorias, mas amplia-se para a produção de mais valia e que o trabalho produtivo não contém em si simplesmente uma relação entre atividade e efeito útil desta, mas traz implícita uma relação de produção social que converte o operário em um instrumento direto de valorização do capital. O trabalho produtivo pode ser considerado como o que produz mais valia, que produz capital, não importando qual a forma da mercadoria produzida. Assim, não há diferença entre o trabalho que produz mercadorias em forma corpórea ou mercadorias com outra forma qualquer, como não há diferença entre trabalho manual e intelectual: qualquer um desses trabalhos pode ser produtivo ou não.

Para Paulo Sérgio Tumollo , o trabalho concreto (valor de uso) está subsumido pelo trabalho abstrato (valor de troca) que, por sua vez, está subsumido ao trabalho produtivo (mais valia). A produção de mais valia (capital) é a razão última do capitalismo e, por isso, o trabalho produtivo determina tanto o trabalho abstrato como o trabalho concreto. Segundo Paulo Sérgio

Tumollo , Offe dá ao trabalho um caráter muito genérico, deixando de revelar-se como categoria de análise. Aponta que, uma das contradições inerentes ao processo de acumulação do capital, é a tendência ao aumento dos investimentos em capital constante (trabalho morto) em relação ao capital variável (trabalho vivo). Paulo Sérgio Tumollo e Ricardo Antunes advogam a necessidade de superação do trabalho produtivo de capital, em favor do trabalho produtivo de valores de uso (trabalho concreto), passando pela superação do trabalho abstrato.

Capítulo 1.2

Processo de trabalho e o setor Saúde

Conforme lembra Marina Peduzzi , os estudos sobre o processo de trabalho em saúde, no Brasil, tem como marco de referência, a consagrada investigação, conduzida por Maria

Cecília Donnangelo, datada de 1975 . A partir do trabalho de Maria Cecília Donnangelo,

Ricardo Bruno Mendes-Gonçalves desenvolveu ricas interpretações sobre o processo de trabalho em saúde, no final da década de 1970 e nos anos de 1990.

No estudo conduzido por Maria Cecília Donnangelo , a autora aborda as relações entre saúde e sociedade e entre a prática profissional em saúde e a prática social. As práticas sociais são entendidas como práticas constitutivas da sociedade. Assim, as ações, os instrumentos e as técnicas estão intimamente conectadas à forma como a sociedade está organizada, como produz, como é legitimada pela aparato jurídico-político e ideológico, além de incorporar as dimensões culturais e éticas .

No que se refere ao processo de trabalho em saúde, é importante considerar os seguintes aspectos principais: • constitui uma intervenção sobre determinado objeto ou necessidade, o que significa que é como uma prática social;

• não se reduz a uma prática exclusivamente técnico-científica, mas requer outros instrumentos e meios de trabalho, orientados à finalidade do processo de trabalho, finalidade esta orientada na integralidade, na intersubjetividade e na interdisciplinaridade da saúde ;

• há uma consubstancialidade e circularidade entre o processo de trabalho e as necessidades de saúde ;

• é um exemplo de processo de trabalho, em geral, e, portanto, compartilha características comuns a outros processos que ocorrem no setor industrial e outros setores da economia; e

• é um serviço: a assistência à saúde constitui-se como um serviço, fundamentada em relações entre sujeitos. Em geral, espera-se que tais relações sejam muito intensas, tendo em vista que se referem à vida, ao sofrimento, à morte. Na saúde, as relações são decisivas para a eficácia do ato.

Estas dimensões são intercomplementárias e interatuantes mas, para fins didáticos, optou-se aqui por discuti-las separadamente. No que se refere à premissa de que a assistência à saúde é um serviço, há que apontar que esta palavra tem por trás de si uma tradição quase pejorativa: serviço vem de “servo. A economia clássica nunca se preocupou com a análise teórica do que seja serviço, porque dentro da dinâmica da acumulação capitalista no século XIX, esse não era um setor decisivo. Mas ele o é hoje e, sem dúvida, isso é o que caracteriza a modernidade do capitalismo .

O setor saúde é um dos mais peculiares à sociedade atual, baseado na proeminência do trabalho em serviços. Uma característica do setor serviço/saúde é que este não se realiza sobre coisas, sobre objetos, como ocorre, por exemplo, em uma fábrica de automóveis. Ao contrário, realiza-se com e entre pessoas e, mais ainda, com base em uma inter-relação em que o consumidor contribui no processo de trabalho, pois é parte desse processo. O consumidor fornece os valores de uso necessários ao processo de trabalho, não apenas a informação sobre sua queixa ou doença. Dele (consumidor) exige-se uma participação ativa na aplicação das normas e prescrições médicas.

Mais especificamente no processo de trabalho em saúde, o consumidor (usuário) é um fornecedor de valores de uso substantivos, de modo a se tornar copartícipe e corresponsável pelo êxito ou não da terapêutica. A ideia do processo de trabalho em saúde é algo extremamente abstrata porque existem inúmeras formas tecnicamente particularizadas de se realizar atos de saúde. Por exemplo, ações de saneamento e ações de assistência médica são extremamente diferentes entre si, contudo, ambas são ações de saúde . Entretanto, ao discutir no presente capítulo, sobre o processo de trabalho em saúde, remete-se restritamente às ações desenvolvidas nos serviços de saúde. No processo de trabalho em saúde, é fundamental lembrar sempre que: pressupõe atos parcelados, mas não conforma uma linha de produção como na industria; o produto final não se separa do processo de trabalho; é organizado, sobretudo, sob a ótica médico-liberal: o que significa ausência das etapas de planejamento e avaliação; é um serviço que se funda em inter-relações pessoais muito intensas; é marcado por uma direcionalidade técnica, inerente a qualquer processo de trabalho humano; pressupõe uma antevisão dos resultados almejados e uma ação inteligente que requer em sua implementação uma adaptação, conforme as características particulares do indivíduo, com sua história e necessidades .

O serviço de saúde deve traduzir a adequação constante ao particular, no sentido do indivíduo que não se restringe ao ser humano, mas amplia-se para as circunstâncias em que ocorrem seus problemas e necessidades .

A partir da compreensão de que o trabalho define a posição dos sujeitos na sociedade e suas condições de trabalho determinam o poder de consumo, e o acesso às condições que possibilitam a realização da vida com dignidade, pode-se reiterar o que, anteriormente, se apontou, utilizando-se dos ensinamentos de um autor que afirma o trabalho como categoria intermediária, central ao processo de humanização do homem .

A análise do processo de trabalho em saúde, das características e condições de inserção da enfermagem nesse processo, possibilita desenhar com mais clareza qual tem sido o objeto de intervenção da enfermagem, seja ele um indivíduo, uma família ou uma comunidade.

Abordar a enfermagem como trabalho significa compreender que as práticas de saúde são práticas sociais e, portanto, devem ser tomadas para além de sua dimensão profissional e técnica, ou seja, para além de uma aplicação imediata e direta dos conhecimentos técnicocientíficos. É pressupor que esta prática é determinada pela finalidade social do trabalho em saúde e, portanto, não é uma prática estática, mas dinâmica, pois requer a revisão periódica de seus elementos constituintes frente às transformações da sociedade e dos modelos de atenção à saúde. Com esse entendimento, a enfermagem brasileira e a sociedade, de uma forma geral, têm sido instadas a repensar as tecnologias que vêm utilizando para “fazer saúde”.

As propostas tecnológicas para a (re)organização do trabalho em saúde

Segundo Emerson Elias Merhy , em razão do fato de todo serviço de saúde estar vinculado a processos produtivos de “atos cuidadores”, para tentar entender um estabelecimento de saúde é preciso debruçar-se sobre seus processos de trabalho e ações que revelam o jogo de intenções que tais processos de trabalho contêm, além de revelar suas

Capítulo 1.2 redes agenciais protagonistas e as modelagens tecnológicas que as realizam. Isto é, um serviço de saúde constitui-se como um “lugar” de relações e jogos de poder entre “sujeitos” concretos. Segundo o mesmo autor, o trabalho em saúde produz, em uma primeira instância, “atos de saúde” (procedimentos, consultas médicas ou de enfermagem, acolhimento, ações de responsabilização), que sempre são atos e relações intercessoras, entre trabalhadores e usuários. Esses “atos de saúde”, articulados entre si, produzem o “ato cuidador”, isto é, produzem o “cuidado”. O “cuidado” atua sobre os “problemas de saúde” (individuais ou coletivos) de forma a causar impacto (ou supondo-se que cause impacto) nos usuários finais, pelo atendimento de suas necessidades de saúde.

Um importante debate sobre a finalidade do trabalho em saúde concentra-se na forma como o usuário é tratado, no jogo de necessidades/direitos pois, conforme o modelo tecnoassistencial em realização, o usuário pode ser entendido como um mero consumidor de “atos de saúde”, configurados como bens de mercado ou como um sujeito singular que requer “atos cuidadores” que o auxiliem a resgatar, a manter, e fortalecer seu “modo de andar a vida”. Assim, nesse jogo de necessidades que opera no processo de trabalho em saúde, pode-se evidenciar que: • há um encontro entre o agente produtor, com suas ferramentas (conhecimentos, equipamentos e tecnologias, de um modo geral) e o agente consumidor, o que torna este último, em parte, objeto da ação do produtor, sem que, com isso, o consumidor deixe de ser também um agente que, em ato, coloca seus conhecimentos e representações, (inclusive, expressos como modos de sentir e elaborar necessidades de saúde) como utilidade para o trabalho em saúde; • no interior do processo de trabalho em saúde, há uma busca por realizar um produto/ finalidade, expresso por distintos modos pelos agentes (produtor/consumidor) e que, em alguns casos, podem até mesmo coincidir.

Para Emerson Elias Merhy , os agentes do trabalho em saúde são “portadores” de necessidades macro e micropoliticamente constituídas, além se serem determinadores de necessidades singulares que atravessam o modelo instituído, no jogo do trabalho vivo e morto ao qual estão vinculados. Assim, a conformação das necessidades verifica-se em processos sociais e históricos definidos pelos agentes em ato.

Conforme o autor citado , os temas contemporâneos que prevalecem nos debates sobre trabalho nos serviços de saúde, referem-se à necessidade de se criar estratégias de ação para:

• causar impacto sobre os exercícios privados dos profissionais, tornando-os mais controlados e produzindo, com isso, serviços mais centrados ou descentrados das óticas corporativas; e

• atuar nas disputas que ocorrem no cotidiano, procurando impor controle sobre elas, superando interesses particulares de alguns que se apresentam como universais. Nesse sentido, para alterar-se um processo de trabalho, precisa-se muito mais do que mudar estruturas, deve-se, também, modificar as referências epistemológicas dos sujeitos que operam no dia a dia dos serviços. Para tanto, requer-se a destruição do núcleo duro de comportamentos estereotipados e estruturados, em geral presentes na memória instituída do trabalho morto.

Assim, como finalidade do processo de produção em saúde, inclui-se alterar as condições de saúde do território, buscando a diminuição dos riscos, das vulnerabilidades e do sofrimento dos sujeitos que nele vivem. Para tal, é preciso identificar as unidades produtivas e como se dará o novo processo de trabalho, ou seja, como será a divisão técnica do trabalho em função do projeto a ser construído, definindo-se as responsabilidades e os produtos a serem produzidos.

Emerson Elias Merhy e Rosana Onocko entendem que uma unidade de saúde, inscrita na Atenção Básica, assemelha-se a uma arena de disputas em que cada profissional tem seu modo subjetivo de construir seu caminho em busca da missão institucional. O autor defende que uma análise das interfaces entre os trabalhadores/ sujeitos instituídos, seus métodos de ação e o modo como estes se interseccionam, permite realizar uma nova compreensão sobre a tecnologia gerencial em saúde, de forma a tornar o trabalho vivo em ato como eixo norteador.

Ainda que, em outra perspectiva teórica, vale apoiar-se, ainda, na contribuição de

Leonardo Boff que distingue dois modos de ser-no-mundo: o trabalho e o cuidado. O

“modo-de-ser-no-mundo trabalho” é intervencionista, marcado por interações tecnicistas e configura o situar-se sobre as coisas e as pessoas para dominá-las e colocá-las a serviço dos interesses de terceiros. Busca compartimentar a realidade para melhor conhecê-la e, consequentemente, subjugá-la, utilizando-se do poder e, até mesmo, da agressão para alcançar seus objetivos utilitários.

No “modo-de-ser-no-mundo cuidado”, a relação não é mais sujeito-objeto, mas sujeitosujeito, ou seja, não se almeja o domínio sobre, mas a convivência, por meio da interação, da conjunção e não da mera intervenção. Há uma proximidade, há acolhida do outro, sentindo-o dentro, respeitando-o, provendo-lhe sossego e repouso. A experiência que ocorre está centrada no valor intrínseco das pessoas e não em seu valor utilitário.

Estes dois modos-de-ser, como afirma o autor, não se opõem, pelo contrário, complementam-se. O grande desafio, então, é combiná-los, já que ambos constituem a integralidade da experiência humana. As respostas às perguntas sobre como fazê-lo? em que medida lançar mão de cada um? Não se encontram escritas, sendo preciso, dentre outros elementos, a responsabilidade solidária para com o outro.

Na área da saúde, este desafio está expresso na integração entre os procedimentos tecnológicos com a atenção, o respeito, o acolhimento, o compromisso e a preocupação para com os usuários dos serviços de saúde.

Capítulo 1.2

Referências

1. Antunes R. Os sentidos do trabalho: ensaio sobre a afirmação e a negação do trabalho. São Paulo: Boitempo; 1999.

2. Mendes-Gonçalves RB. Medicina e história: raízes sociais do trabalho médico [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 1979.

3. Merhy E, Campos CR, Malta DC. Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o publico. São Paulo: Xamã; 1998.

4. Tumolo PS. Trabalho: categoria sociológica chave? A necessária Continuidade da discussão. Universidade-política-trabalho. 1998; 8(15): 85-93.

5. Peduzzi M. Trabalho em equipe de saúde da perspectiva de gerentes de serviços de saúde: possibilidades da prática comunicativa orientada pelas necessidades de saúde dos usuários e da população [tese Livre-Docência]. São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2007.

6. Donnangelo MCF. Medicina e sociedade: o médico e seu mercado de trabalho. São Paulo: Pioneira; 1975.

7.Schraiber LB. Medicina tecnológica e prática profissional contemporânea: novos desafios, outros dilemas [tese Livre-Docência]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 1997.

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