Necessidades em saúde na perspectiva da atenção básica Guia para Pesquisadores

Necessidades em saúde na perspectiva da atenção básica Guia para Pesquisadores

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13. Morais TCP. Necessidades em saúde & trabalho das equipes de saúde da família: a dialética do reconhecimento e enfrentamento [dissertação]. São Paulo: Escola de Enfermagem,

Universidade de São Paulo; 2008.

14. Brasil. Ministério da Saúde. Relatório Final da Comissão Nacional dos Determinantes Sociais da Saúde. Brasília; 2008.

Capítulo 1.3

Perspectivas avaliativas das vulnerabilidades em saúde

Lúcia Yasuko Izumi Nichiata, Renata Ferreira Takahashi

Maria Rita Bertolozzi

Um guia nada mais é que um roteiro, um itinerário possível. Neste capítulo faz-se um convite para que pesquisadores que não conhecem o conceito de Vulnerabilidade possam dele se aproximar, sugerindo um caminho para sua operacionalização. Para aqueles que já vem contribuindo com a produção do conhecimento tomando esta referencia conceitual, espera-se que venha somar ao debate e ao desafio de esclarecer as mediações, entre condições reais em que ocorrem processos de saúde e doença e de desenvolver estratégias de investigação, na perspectiva do aprimoramento das práticas de saúde.

O termo vulnerabilidade é recorrentemente utilizado na linguagem corrente e na literatura científica em saúde, no entanto, possui diferentes significados e aplicabilidade. Derivada do

Latin, do verbo vulnerare, quer dizer “provocar um dano, uma injúria” e, embora se confunda com o conceito de risco, considera-se que são distintos.

O conceito de risco em epidemiologia tem em seu núcleo principal a capacidade de se identificar associações entre eventos ou condições, patológicos ou não. Os estudos nesta perspectiva buscam, o “isolamento fenomenológico”, ou seja, busca-se isolar o fenômeno, associando-se as variáveis dependentes e independentes, através de um controle rigoroso do grau de incerteza acerca do não acaso das associações estabelecidas. Segundo o autor, trata- se, portanto, de um processo analítico, onde se busca produzir um conhecimento objetivo a partir da associação de caráter probabilístico. Assim, o risco é identificado, descrito e analisado segundo a probabilidade de que um indivíduo de qualquer grupo exposto a um determinado

Já a vulnerabilidade tem como propósito a busca da “síntese”, ou seja, trazer os elementos abstratos associados e associáveis aos processos de adoecimentos para planos de elaboração teórica mais concretas e particularizadas, onde os nexos e mediações entre esses fenômenos sejam o objeto do conhecimento sobre vulnerabilidade.

A vulnerabilidade não é só individual, embora atinja pessoas, mas, é de uma lógica em que está presente nas várias formas de relações econômicas, sociais, culturais e políticas da sociedade.

A vulnerabilidade quer expressar os potenciais existentes nos processos saúde e doença relacionados à indivíduos e grupos que vivem em um certo conjunto de condições históricas e sociais . Enquanto os fatores de risco indicam probabilidades, a vulnerabilidade é um indicador da iniqüidade e da desigualdade social. Nesse sentido, a vulnerabilidade antecede ao risco e determina processos diferenciados de saúde e doença e as possibilidades para o seu

Capítulo 1.4

Dito de outra maneira, na perspectiva da vulnerabilidade, a exposição e o enfrentamento dos agravos de saúde e mesmo acometimentos que levam a morte, resulta tanto de aspectos individuais como de contextos ou condições coletivas que produz maior suscetibilidade aos agravos e morte em questão. A operacionalização da vulnerabilidade possibilita um modo de avaliar objetiva, ética e politicamente as condições de vida que tornam indivíduos e grupos expostos ao problema e os elementos que favorecem a construção de alternativas reais para o seu enfrentamento . É importante destacar que no sentido da vulnerabilidade está contido, simultaneamente, a resistência e capacidade criadora dos indivíduos e grupos para superação. A relação vulnerabilidade/empoderamento (empowerment) é indissolúvel, uma e outra são necessariamente interdependentes . Alguém ou algum grupo social está mais ou menos vulnerável na medida em que há condições de empowerment.

Tomando como exemplo a análise da infecção pelo HIV/aids, um estudo sugere que seja analisada segundo três dimensões de determinação: individual e coletiva, esta última compondo aspectos programático e social .

A dimensão individual refere-se ao grau e à qualidade da informação que os indivíduos possuem sobre os problemas de saúde, a elaboração dessas informações e sua aplicação na prática. Busca-se avaliar o grau de vulnerabilidade individual à agravos e doenças questionando-se as pré-condições para que se possa diminuí-la e quais delas ainda não foram atendidas; até que ponto é possível diminuir esta vulnerabilidade; o que é possível fazer para gerar mudanças sociais necessárias à diminuição da vulnerabilidade; como as atitudes individuais e coletivas podem facilitar essas mudanças.

A dimensão coletiva, no plano programático ou institucional, diz respeito à avaliação dos programas para responder ao controle dos agravos, além do grau e a qualidade do compromisso das instituições, dos recursos, da gerência e do monitoramento dos programas nos diferentes níveis de atenção. Diz respeito às políticas públicas de enfrentamento dos agravos e doenças, das metas e ações propostas nos programas, da organização e da distribuição dos recursos para prevenção e controle.

Busca-se responder neste plano se há reconhecimento pelas autoridades governamentais sobre o problema; a existência em ações efetivamente propostas e coerentes com uma política geral para o problema; existência de parcerias entre Estado e sociedade civil; definição de objetivos, metas estratégicas, critérios de avaliação; alocação, formação e supervisão, recursos e mecanismos para o enfrentamento do problema; existência de bases racionais e democráticas para a definição dos conteúdos dos programas; existência de serviços e insumos com cobertura e qualidade adequadas; presença de fonte de financiamento suficiente, estável; condições de garantias e estratégias de continuidade; monitoramento e avaliação do desenvolvimento do programa.

Por fim, a dimensão social que avalia dados gerais de condições de vida de uma dada população, tais como acesso a meios de comunicação, grau de escolaridade, poder de participar nas decisões políticas e nas instituições, possibilidade de enfrentar barreiras culturais, etc. Pode ser avaliado segundo indicadores de acesso à informação; gastos com serviços sociais e de saúde; acesso aos serviços de saúde; mortalidade infantil e antes dos cinco anos; situação da mulher; autonomia; relação entre as despesas militares e gastos com educação e saúde; índices de desenvolvimento humano e outros.

Como sugere Richard Parker , no caso do HIV/aids, talvez a mais importante transformação na maneira de pensar sobre este agravo tenha sido o esforço de superar a noção de grupo de risco, risco individual para uma nova compreensão de vulnerabilidade social, coletividade, passagem crucial para compreender a epidemia e para qualquer estratégia capaz de conter o seu avanço.

No âmbito das práticas exige-se a adoção de um marco referencial diverso do utilizado historicamente pela saúde pública, que se apóia no conceito de risco, tradicionalmente tratado pela Epidemiologia Clássica . Sem negar o modelo biológico tradicional, na perspectiva da vulnerabilidade privilegia-se como unidade analítica o plano do coletivo, cuja estrutura é marcada por um referencial ético-filosófico, (que busca a interpretação crítica dos fenômenos). A vulnerabilidade amplia o horizonte para além da abordagem que se restringe à responsabilidade individual, que é empregada, tradicionalmente nos estudos que analisam o papel da pessoa na trama de causalidade do processo saúde e doença. Ademais, incorpora exatamente a autonomia dos indivíduos e grupos, ou pelo seu empowerment, que possam ser de fato, “sujeito de sua vida” .

Além disso, esta abordagem pode ser especialmente útil para a formulação das políticas de saúde, necessariamente um convite no sentido da renovação das práticas de saúde através do trabalho com diferentes setores da sociedade e de diferentes áreas do conhecimento .

Na análise da vulnerabilidade, sugere-se considerar os seguintes questionamentos: a) Qual é a vulnerabilidade dos indivíduos e famílias às doenças e agravos num dado território? b) O que fazer para diminuir a vulnerabilidade dos indivíduos e famílias às doenças e agravos num dado território? c) O que vem sendo realizado para diminuir esta vulnerabilidade? d) Como podemos diminuir a vulnerabilidade às doenças e agravos num dado território, mediante ações que provoquem mudanças nos serviços de saúde? e) Como podemos diminuir a vulnerabilidade mediante ações que provoquem o reconhecimento dos indivíduos e famílias em relação a sua vulnerabilidade com vistas a sua proteção? f)Como podemos diminuir a vulnerabilidade às doenças e agravos num dado território, mediante ações que provoquem mudanças sociais no seu território e comunidade?

Uma síntese dos marcadores que se sugere considerar na análise da vulnerabilidade, em suas três dimensões, encontram-se reunidas no Quadro 1 .

Capítulo 1.4

Quadro 1. Marcadores da vulnerabilidade às doenças e agravos num dado território.

Individual (individuo /famílias)

• Perfil demográfico;

• Estrutura e dinâmica familiar;

• Condições de vida

• Condições de trabalho;

• Relações sociais (amizade, afetivas, sexuais, profissionais, de suporte e apoio etc);

• Perfil morbi-mortalidade;

• Conhecimento e significados

• Comportamentos e atitudes.

• Crenças e valores.

Programático

• Política de Saúde;

• Planejamento e avaliação das metas e ações;

• Sustentabilidade da política;

• Controle social e participação na execução da política;

• Sustentabilidade política, institucional e material;

• Estrutura e organização dos serviços de saúde;

• Operacionalização das ações;

• Práticas inter e multi setoriais;

• Enfoque multidisciplinar;

• Busca pela efetivação dos princípios inscritos na política.

Social

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