SEMIOLOGIA 01 - Anamnese e Ectoscopia

SEMIOLOGIA 01 - Anamnese e Ectoscopia

(Parte 1 de 5)

MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino.

Semiologia médica a parte da medicinarelacionada ao estudo dos sinaise sintomasdas doen ashumanas.

O termo semiologia vem do grego (semeîon, sinal + lógos, tratado, estudo). A semiologia muito importante para o diagn sticoda maioria das enfermidades, tendo como base seus sinais e sintomas:

Sinais: caracter sticasobjetivasda enfermidade, ou seja, que podemser evidenciadas pelo m dico sem ser necess rio a interlocu o do doente. Ex: febre, les es tissulares, edemas,icter cia,etc.

Sintomas:caracter sticassubjetivasda enfermidade, de modo que s o paciente pode informar ao m dico a exist cia e intensidade, sem que o examinador tenha como comprovar. Ex: dor, irrita o,prurido,etc.

A segunda parte da disciplina de semiologiamédica importante por detalhar ainda mais os exames f sicos correspondentes ao sistema cardiovascular, respirat rio e regi o abdominal.Contudo, a pr tica da anamnese e do exame f sico geral (ectoscopia) n o podem ser negligenciados, mas ao contr rio–uma parte complementa a outra, construindo, assim, uma hist ria cl nica completa e eficaz.

Diante desta import ncia, este cap tulo faz um apoio ao estudo semiol gico dos sistemas org nicos trazendo uma revis o geral da parte correspondente anamnese e ectoscopia, isto , o exame clínico. O termo “exame cl nico” compreende, pois, a dois processos fundamentais da observa o m dica: a hist ria cl nica (ou anamnese), relatada pelo doente, e o exame físico, feito pelo m dico.

Anamnese (do gregoana, trazer de novo;e mnesis, mem ria): uma entrevistarealizada por um profissional da rea da sa decom um paciente, que tem a inten o de ser um ponto inicial no diagn sticode uma doen a. a primeira e fundamental pe a do exame cl nico. A anamnese compreende os seguintes t picos, cada um apresentandouma fun o semiol gica espec fica:(1) Identifica o; (2) Queixa principal e dura o; (3) Hist ria da Doen a Atual (HDA); (4) Interrogat rio Sintomatol gico (ou Sistem tico); (5) Antecedentes Pessoais e Familiares (Fisiol gicos e Patol gicos); (6) H bitos de vida e condi es socioecon micas e culturais.

Exame físico: tamb m representa uma pe a importante para o exame cl nico. Sempre realizado depois de uma anamnese, o exame f sico pode utilizar aparelhos m dicos espec ficos, tais como: estetosc pio, esfigmoman metro, term metro, entre outros, ou por meio de manobras (palpa o, auscuta) com o objetivo de melhor avaliar um rg oou sistemana busca de mudan as anat micas ou funcionais que s o resultantes da doen a. A ectoscopia ouexame f sico geral compreende um momento em que o m dico deve avaliar as condi es gerais do paciente, tais como n vel de consci ncia e orienta o, hidrata o e nutri o, fala e linguagem, sinais vitais, etc. O exame f sico dos sistemas org nicos ser detalhado para cada um dos aparelhos nos pr ximos cap tulos.

A anamnese(do grego aná= trazer de novo e mnesis= mem ria) a parte mais importante da cl nica m dica, pois envolve o n cleo da relação médico-paciente, onde se ap ia a parte principal do trabalho m dico.Al m disso, preserva o lado humano da medicina e orienta de forma correta o plano diagn stico e terap utico. A anamnese, em s ntese, uma entrevista que tem por objetivo trazer de volta mente todos os fatos relativos ao doente e doen a. a parte mais dif cil do exame cl nico. Seu aprendizado lento, apenas se conseguido ap s a realiza o de dezenas de entrevistas criticamente avaliadas. A anamnese , para a na maioria dos pacientes, o fator isolado mais importante para se chegar ao diagn stico.

Durante a anamnese,ocorre o momento onde se estabelecem as regras subliminares da rela o m dicopaciente, que poder o vir a determinar o xito futuro: do diagn stico e da ader ncia ao tratamento, alicer adas numa rela o de respeito e amizade que deveria ocorrer j na primeira consulta.

Pode-se abreviadamente descrever que em medicina a anamnese o hist rico que vai desde os sintomas iniciais referidos pelo paciente at o momento da observa o cl nica, realizado com base nas lembran as deste. Representa, a nosso ver, o momento da pr tica m dica hierarquicamente mais importante onde, atrav s dos sinais e Sintomas revelados e detalhados pelo pacientee a experi ncia do m dico que realiza a entrevista s o os instrumentos b sicos capazesde emitir uma hip tese diagn stica e estabelecer uma conduta adequada do ponto de vista laboratorial para comprovar sua hip tese, encaminhar o paciente a um m dico especialista em reas que n o s o de sua compet ncia ou para iniciar uma solu o terap utica.

Temos a inteira convic o que muitos procedimentos invasivos e n o invasivos e erros terap uticos, por vezes onerosos e desnecess rios, n o seriam realizados se o m dico tivesse efetuado parcimoniosamente uma boa anamnese. Existe, pois, uma rela o direta entre uma boa anamnese e uma boa pr tica da medicina.

Os objetivos da anamnese s o, em resumo: Estabelecer condi es para a rela o m dico-paciente;

Fazer a hist ria cl nica e conhecer os fatores pessoais, familiares e s cio-ambientais relacionados com o paciente; Estabelecer os aspectos do exame f sico que merecem mais investiga o;

Definir a estrat gia seguida em cada paciente quanto aos exames complementares. necess rio ao m dico ainda saber optar por exames com alta sensibilidade e especificidade;

Escolher procedimentos terap uticos mais adequados em fun o dos diagn sticos e do conhecimento global do paciente.

Para conseguir tal intento, o m dico deve fazer uso das seguintes t cnicas: facilitação(facilitar o relato do paciente por meio da postura m dica), reflexão, esclarecimento(m dico deve procurar definir de maneira mais clara o que o paciente est relatando), confrontação(mostrar ao paciente algo acerca de suas pr prias palavras ou comportamento), interpretação(observa o do m dico a partir do que vai anotando sobre o relato do paciente) e respostas empáticas(interven o do m dico mostrando “empatia”, ouseja, compreens o e aceita o sobre os relatos).

A anamnese classicamente desdobrada nas seguintes partes: 1. Identifica o 2.Queixa principal 3.Hist ria da doen a atual, doen as preexistentes e medicamentos em uso 4.Interrogat rio sintomatol gico ou anamnese especial 5.Antecedentes pessoais e familiares 6.H bitos de vida e condi es socioecon micas e culturais do paciente

1. Identificação

A identifica o possui m ltiplos interesses. O primeiro deles de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber o nome de uma paciente indispens vel para que se comece um processo de comunica o em n vel afetivo. S o obrigat rios os seguintes interesses:

“Nome, idade, sexo, cor (ra a: branca, parda, preta), estado civil, profiss o (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, resid ncia. Data da interna o, enfermaria, leito, Hospital.”

Ex: Francisco Dantas, 58 anos, masculino, branco, casado, comerciante, natural e residente em Pombal-PB. Data da interna o: 28/01/2009, Enfermaria 01, leito 08, Hospital Edson Ramalho.

2.Queixa Principal

Em poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o m dico, repetindo se poss vel as express es por ele utilizadas. N o se deve esquecer de p r,como informa o,a dura o do sinal.

A queixa principal , portanto, o motivo que levou o paciente a procurar o m dico. a resposta da seguinte pergunta:“Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital? H quanto tempo o(a) senhor(a) sente isso?”. A resposta deve ser reescrita pelo m dico buscando seguir os seguintes pontos: Repetir as express es utilizadas pelo paciente;

Incluir sempre a dura o da queixa.

Ex: Dor no peito h 2 dias; Ex²:Tosse h 15 dias.

3.História da Doença Atual a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagn stico. Tudo que foi dito, quando analisamos o m todo cl nico e a anamnese, encontra sua melhor aplica o na feitura da história da doença atual (HDA).

Para se obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras fundamentais a seguir: Determine o sintoma-guia;

Explore: in cio do sintoma ( poca, modo, fatordesencadeante), dura o, caracter sticas do sintoma na poca em que teve in cio (car ter do sintoma; localiza o corporal e irradia o; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; rela o da queixa com fun es do organismo), evolu o, repercuss es do problema sobre a vida do paciente, rela o com outras queixas, situa o do sintoma no momento atual;

Use o sintoma-guia como fio condutor da hist riae estabele a as rela es das outras queixas com ele. Use a ordem cronol gica; As perguntasformuladas devem ser simples, acess veis e de acordo com o n vel cultural de cada doente;

As informa es prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos t cnicos(m dicos), mas, em certas ocasi es, ser l cito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;

Anote tamb m nomes e resultados de exameslaboratoriais realizados no decurso da doen a; Quando poss vel, permita que o paciente conte sua hist ria como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A hist ria deve ser narrada pelo pr prio doente, sempre que poss vel, ou por interm dio de um respons vel, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que dever ser anotado.

A dura o total de um sintoma refere-se ao intervalo do tempo entre a primeira ocorr ncia do sintoma at a consulta atual e inclui todos os per odosassintom ticos que possam ocorrer numa doen a recorrente. Muitas vezes, a data assinalada como in cio, corresponde, na verdade, exacerba o de um sintoma preexistente.

O in cio refere-se n o somente ocasi o da primeira ocorr ncia do sintoma (ou ocasi o de aparecimento de crise), mas tamb m maneira do in cio e s circunst ncias relacionadas com esse in cio. A data do in cio deve ser obtida com precis o. “Quando sentiu pela primeira vez esse problema?” , com frequ ncia, uma pergunta til, para se fixar a data da primeira ocorr ncia do sintoma. A ocasi o da primeira ocorr ncia deve ser anotada, pelo n mero de dias, semanas, meses ou anos, antes do atendimento atual. Nos casos agudos importante anotar a hora do in cio. O modo de in cio, gradual ou s bito, pode fornecer uma chave quanto ao tipo de processo patol gico respons vel pelo sintoma. importante tamb m o conhecimento de fatores ou eventualidades que precedem (ou coincidem) com o in cio do(s), como, por exemplo, perturba es emocionais, esfor of sico, fadiga, movimentos musculoesquel ticos, traumatismos, fatores ambientais (m s condi es de trabalho ou do ambiente onde vive, altera es clim ticas, etc.), fun es org nicas (sono, alimenta o, evacua o, mic o, per odo menstrual), gravidez, etc.Pergunte ao paciente como estava sua vida quando do in cio dos sintomas.

O curso de um sintoma refere-se natureza cont nua, recorrente ou r tmica do mesmo. Cada sintoma apresenta seu curso, podendo regredir e desaparecer, ou ent o, desenvolver-se, progredir. Algumas doen as caracteristicamente evoluem em crise, por per odos, com surtos e remiss es, outras seguem uma evolu o cont nua, com melhoras ou pioras parciais, ou n o.

Em rela o a epis dios agudos recorrentes, considere seu epis dio mais recente (in cio, caracter sticas, evolu o), visto que este ltimo , em geral, o que mais claramente lembrado (note a frequ ncia e a dura o das crises, bem como a dura o dos per odos livres de sintomas). Pergunte: “Quando esse sintoma surge, ele constante ou altera?” Se as ocorr ncias forem di rias, pergunte quantas vezes o sintoma ocorre durante um per odo de 24 horas. O sintoma assume um padr o r tmico em rela o a alguma fun o org nica? Se as ocorr ncias forem peri dicas, o sintoma ocorre com intervalos de semanas, meses ou anos? E a dura o dos per odos sintom ticos?

Neste momento, deve-se questionar quais s o as caracter sticas do sintoma (esta a an lise do sintoma). A an lise do sintoma principal pode ser feita do seguinte modo: a)Car ter do sintoma: descri o subjetiva da queixa feita pelo paciente, que pode, por exemplo, descrever a sua dor como uma sensa o de queima o, facada press o, c lica, pontada etc. pergunte: “com que a dor se parece? b)Localiza o corporal e irradia o (este ltimo, se osintoma for dor): o paciente pode descrever a sua dor como localizada no meio do peito, irradiando-se (estendendo-se) para o bra o esquerdo. Sugira que o paciente aponte com o dedo a localiza o e a irradia o da dor.Pergunte: “Onde d i?”e “Voc a senteem algum outro lugar?” c)Intensidade: relaciona-se sua severidade como expressa pelo paciente (fraca, moderada, intensa). N o uma medida quantitativa exata do grau de perturba o da fun o, porque, em geral, os indiv duos diferem em seus limiares de rea o aos est mulos, de acordo com a sua personalidade, idade, ra a e n vel social. d)Fatores de melhora e de piora: a origem e o significado do sintoma em estudo podem ser parcialmente determinados dirigindo-se o interrogat rio para fatores que podem agravar ou aliviar o sintoma. Exemplo: dor retroesternal precipitada pelo esfor o f sico e aliviada pela cessa o da atividade um forte ind cio de angina do peito; dor epig strica aliviada por um alcalino ou alimento, sugere doen a ulcerosa; dor tor cica agravada pela tosse e pela inspira o profunda sugere origem pleur tica. e)Sintomas associados: o sintoma em estudo pode estar associado a outros sintomas num mesmo ou em outro sintoma do corpo. Esta associa o pode indicar a origem do sintoma. Exemplo: uma s bita dor tor cica com febre e calafrios sugere infec o pulmonar ou pleural; dor no quadrante superior do abdome associada a icter cia sugere comprometimento biliar;dor no ngulo costovertebral direito ou esquerdo associado mic o (dis ria, polaci ria) sugere comprometimento do aparelho urin rio. f)Efeitos de tratamento (s): considere o nome da medica o usada, se a droga aliviou o sintoma, a dura o do uso e qual foi a dose usada. Se o paciente n o souber informar o nome e/ou a dosagem da medica o em uso, registre o fato. g)Progress o: determine se o sintoma, durante a sua evolu o particular, est melhorando,piorando ou permanece inalterado desde o momento em que surgiu at o est gio atual, ou seja, fa a a an lise atual do sintoma (progress o, regress o, inalterabilidade). Esta informa o de particular valor na an lise dos sintomas caracterizados por crises, de modo a se saber se as crises est o aumentando, diminuindo de freq ncia ou gravidade, ou se est o na mesma intensidade, mas tamb m no problema cr nico e cont nuo relevante determinar se o sintoma permanece inalterado, exacerba-se, regride parcialmenteou torna-se progressivamente pior.

Agora, ao finalizar, indique o efeito da doen a sobre o bem estar geral do paciente, a julgar pela presen a de sintomas gerais ou por uma altera o dos seus h bitos pessoais, isto , alimenta o, sono, trabalho, lazer ou atividades sociais. Registre tamb m a rea o psicol gica do paciente sua doen a, isto , a compreens o que ele tem de sua doen a e a atitude em rela o a ela. O que o paciente pensa sobre seus sintomas? Quais os sentimentos que ele tem em decorr ncia do que ele pensa?

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