Semiologia 02 - roteiro prático de anamnese e exame físico

Semiologia 02 - roteiro prático de anamnese e exame físico

(Parte 1 de 3)

Arlindo Ugulino Netto–CL NICA M DICA –INTERNATO P9 –2011.2

MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino.

O exame clínico engloba a anamnese e o exame físico, cada um compreendendo várias partes que se completam reciprocamente.

A anamneseinclui os seguintes elementos: 1.Identificação 2.Queixa principal 3.História da doença atual 4.Interrogatório sintomatológico 5.Antecedentes pessoais e familiares 6.Hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais

O exame físicopodeser subdividido em: 1.Exame físico geral ou ectoscopia 2.Exame dos aparelhos

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome, idade, sexo, cor (raça), estado civil, profissão(atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, residência. Data da internação, enfermaria e leito.

2. QUEIXA PRINCIPAL

É a principal queixa que levou o paciente a procurar o médico. É a resposta da seguinte pergunta:“Qual o problema que o (a)trouxe ao hospital?”ou “Qual o principal sintoma/sinal que voc gostaria que corrigisse para voc se sentir melhor?”. Repetir as expressões utilizadas pelo paciente;

Inclua sempre a duração da queixa.

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico. Determine o sintoma-guia;

Explore: início do sintoma(época, modo, causa desencadeante), duração, características do sintoma na época em que teve início(caráter do sintoma; localização corporal e irradiação; intensidade; fatores desencadeantes, de pioraou de melhora; relação da queixa com funções do organismo), evolução, repercussões do problemasobre a vida do paciente, relação com outras queixas, situação do sintoma no momento atual;

Use o sintoma-guia como fio condutor da históriae estabeleça as relações das outras queixas com ele. Use a ordem cronológica;

As perguntasformuladas devem ser simples, acessíveis e de acordo com o nível cultural de cada doente; As informações prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos técnicos(médicos), mas, em certas ocasiões, será lícito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente; Anote também nomes e resultados de exameslaboratoriais realizados no decurso da doença;

Quando possível, permita que o paciente conte sua história como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A história deve ser narrada pelo próprio doente, sempre que possível, ou por intermédio de um responsável, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que deverá ser anotado.

4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

Constitui um complemento da história da doença atual. Permite levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Também ajuda a confirmar ou afastar possibilidades diagnósticas sugeridas pelos sintomas presentes. Sugere-se a sistematização proposta a seguir:

Arlindo Ugulino Netto–CL NICA M DICA –INTERNATO P9 –2011.2

Sintomas gerais: febre, astenia, altera es do peso(ganho ou perda, tempo), sudorese, calafrios, prurido, altera es do revestimento cut neo, altera es do desenvolvimento f sico;

Cabeça e pescoço:dor, altera es dos movimentos, tumora es cervicais; Olhos:acuidade visual, dor, sensa o de corpo estranho, queima oou ard ncia, lacrimejamento, sensa o de olho seco, diplopia,fotofobia, escotomas, secre o. Ouvidos:acuidade auditiva, dor, otorr ia, otorragia, zumbidos, vertigem.

Nariz e seios paranasais:obstru o nasal, dor, rinorr ia, espirros, prurido, epistaxe, altera es do olfato(hiposmia, anosmia, parosmia, cacosmia), drenagem nasal posterior.

Cavidade oral e faringe:sialorr iaou ptialismo (secre o abundante de saliva), xerostose(sensa o de boca seca), halitose, dor, gengivorragias, les es de mucosa, glossod nea, odinofagia, disfagia, pigarro.

Sistema cadiorrespiratório:precordialgia, palpita es, dispn ia, cianose, edemas, dor tor cica, tosse, expectora o, disfonia, hemoptise, chiado.

Sistema gastrintestinal:disfagia(dificuldade para deglutir), odinogafia(dor ao deglutir), epigastralgia, dor, pirose(“azia”), regurgita o, eructa o, solu o, hemat mese, n usease v mitos, dispepsia(conjunto de sintomas constitu do de desconforto epig strico, empanzinamento), h bito intestinal(n mero de evacua es di rias, aspecto das fezes –cor e consist ncia, presen a de elementos anormais –sangue, muco e/ou pus), diarr ia, esteatorr ia, c licas, distens o abdominal, flatul ncia, hemorragia digestiva, icter cia, obstipa o intestinal, sangramento anal.

Sistema genitourinário:dor, incontin ncia, reten o, modifica es do jato urin rio, dis ria, altera es da cor e odor da urina(urina turva, hemat ria, mau cheiro), altera es do volume e do ritmo urin rio: an ria(diurese inferior a 100 mL/dia) olig ria, poli ria(aumento do volume urin rio –volume urin rio superior a 2500 mL por dia), noct ria(necessidade de esvaziar a bexiga noite), polaci ria(aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequ ncia urin ria diurna), urg ncia miccional(necessidade s bita e imperiosa de urinar). Para homens: presen a de les es genitais, corrimento uretral, disfun es sexuais(impot ncia, ejacula o precoce, diminui o da libido).

Para mulheres:corrimento, prurido, disfun es sexuais(dispareunia, frigidez, diminui o da libido), menopausae climat rio, dist rbios menstruais: polimenorr ia(ciclo menstrual com intervalos menores que 21 dias), oligomenorr ia(menstrua o ocorre com intervalos maiores que 35 dias), amenorr ia(falta de menstrua o por um per odo de tempo maior do que tr s ciclos pr vios), hipermenorr ia(menstrua o dura mais de 8 dias), hipomenorr ia(menstrua o dura menos de 2 dias), menorragia(excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual), dismenorr ia(conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstrua o, como dor), metrorragia(perda de sangue excessiva sem rela o com o per odo menstrual).

Sistema hemolinfopoiético: palidez, hemorragias, adenomegalias.

Sistema endócrino e metabólico:hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminui o da sudorese, tremores, irritabilidadeou apatia, ins niaou sonol ncia, parestesiaou tetania, c ibras, convuls es, poli ria, polifagia, polidipsia.

Sistema musculoesquelético:artralgias, sinais inflamat rios(edema, calor, rubor e dor), limita o de movimentos, deformidades,rigidez matinal,fraturas sseas, luxa es.

Sistema nervoso:dist rbios de consci nciaou mem ria, tonturae vertigem, convuls es, aus ncias, dist rbios da motricidade volunt riae da sensibilidade(paresias, paralisias, parestesias, anestesias), dist rbios da marcha, do sonoe das fun es cerebrais superiores, dist rbios visuais(escotomas, diplopia, estrabismo, cegueira), dist rbios da linguagem(afasia motora, afasia de compreens o).

Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: humor, ansiedade, choro frequente, irritabilidade, melancolia, sentimento de culpae perda de interesse, perda de energiae des nimo.

Arlindo Ugulino Netto–CL NICA M DICA –INTERNATO P9 –2011.2

5. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES

4.1 Antecedentes pessoais fisiológicos

Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez; pr -natal; uso de medicamentos ou irradia es sofridas; viroses; condi es de parto (normal, f rceps, cesariana; a termo ou pr -termo?); estado da crian a ao nascer; ordem do nascimento.

Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) Denti o: primeira e segunda denti o; poca emque apareceu o primeiro dente

Engatinhar e andar

Fala

Aproveitamento escolar

Controle dos esf ncteres

Desenvolvimento f sico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; desenvolvimento compat vel com irm os?

Imunizações: vacina o compuls ria na inf ncia (BCG, Hepatite B, DPT, Anti-p lio, Hib, tr plice viral) e na vida adulta (vacina antitet nica, vacina para gripe).

Menarca: nome t cnico para a primeira menstrua o.A idade mais comum do amadurecimento deste eixo em torno de 1-12 anos de idade.

Características do ciclo menstrual: dura o do ciclo; dura o e intensidade do fluxo menstrual, altera o na quantidade (menorragia); data da ltima menstrua o; hist ria obst trica -n mero de gesta o e partos (normais? cir rgicos?); peso dos filhos ao nascer(presen a de macrossomia).

Sexualidade e vida reprodutiva: poca do primeiro contato sexual; n mero de parceiros (as); frequ ncia das rela es sexuais; uso do condom (camisinha); libido;

Climatério: idade da menopausa (natural ou cir rgica); sintomas de insufici ncia estrog nica (fogachos, sensa o de ressecamento vaginal).

4.2 Antecedentes pessoais patológicos

Doenças sofridas pelo paciente: doen as da inf ncia: sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, mol stia reum tica, amigdalites, rub ola; doen as apresentadas na vida adulta: tuberculose (“mancha no pulm o”, radiografiasdo t rax anormais, tratamento para doen as no pulm o por 6 meses); DST (antigamente denominadas doen as ven reas, “doen as do mundo”), incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus; hipertens o arterial; cardiopatias; febre reum tica; asma br nquica; sexo feminino: abortamentos (espont neos? provocados? de repeti o?);

Alergia: ambientais, alimentares e medicamentosas; afec es de fundo al rgico (eczema, urtic ria, rinite al rgica e asma);

(Parte 1 de 3)

Comentários