Semiologia 02 - roteiro prático de anamnese e exame físico

Semiologia 02 - roteiro prático de anamnese e exame físico

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Cirurgias: anotar o tipo da interven o, diagn stico, data, resultados, nome do cirurgi o e do hospital onde foram realizadas;

Traumatismos: data, acidente em si e suas conseq ncias;

Hospitalizações: motivo, diagn stico (s), nome do hospital;

Hemotransfusões: poca, local, causa;

Medicações atuais e passadas

4.3 Antecedentes familiares

Estado de sa de (quando vivos) dos pais e irm os do paciente; c njuge, filhos (?); algu m doente na fam lia(?); falecimento (causa e idade);

Hist rico familiar de enxaqueca, diabetes melito (DM), hipertens o arterial sist mica(HAS), c ncer,doen as da tire ide, tuberculosee outras doen as infecciosas, doen as al rgicas, doen a arterial coronariana(IAM, angina), AVC, dislipidemia, lcera p ptica, colelit ase e varizes, doen a de car ter heredit rio: hemofilia, rins polic sticos etc.

6. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS

Alimentação: anamnese alimentar: h bitos alimentares, alimenta o adequada em fun o do sexo, idade e trabalho desempenhado; avalia o qualitativa e quantitativa. Ex: alimenta o qualitativa e quantitativamente adequada; redu o equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentos; reduzido consumo de carboidratos; alimenta o puramente vegetariana, etc.

Habitação: anotaro tipo de casa (atual e anterior); n mero de moradores e n mero de c modos da casa; se h saneamento b sico (esgoto, fossa s ptica, gua encanada, tratamento da gua consumida); qual o

Arlindo Ugulino Netto–CL NICA M DICA –INTERNATO P9 –2011.2 destino do lixo (lixo acumulado na rea peridomiciliar ou submetido a coleta p blica). Pergunte se o paciente j morou perto de f bricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais sa de.

Ocupações anteriores e atual: natureza do trabalho, caracter sticas do meio ambiente, subst ncias que entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho.

Atividades físicas: sedentarismo; atividades f sicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais.

Padrão de sono:n mero de horas/dia.

Lazer: tipo e frequ ncia.

Hábitos diários oTabagismo: tempo de dura o, natureza e quantidade.Utilizar a unidade: anos/ma o de cigarro.

oConsumo de álcool: abst mios, uso ocasional, uso freq ente, uso di rio. Questionar sobre o tipo de bebida, volume e frequ ncia de ingest o.

oUso de drogas ilícitas: maconha, coca na, anfetaminas, sedativos e estimulantes; oBanhos de rios, açudes e lagoas: questionar sobre localidade, pocae presen a de algum sintoma estranho ap s o banho. oContato com o triatomídeo(“barbeiro”, “procot ”) oContato com animais domésticos(gato, c o, p ssaro)

Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situa o profissional; depend ncia econ mica.

Condições culturais: n vel cultural baixo, m dio ou alto.

Religião

Vida conjugal e ajustamento familiar: relacionamento entre pais e filhos, entre irm os e entre marido e mulher.

1. EXAME FÍSICO GERAL OU ECTOSCOPIA a)Estado geral: a impress o que se tem do doente, descrita da seguinte forma: estado geral bom, regularou ruim.

b)Nível de consciência: avaliar pela perceptividade, reatividade, degluti o e reflexos. Os extremos de varia o s o o estado de vig liae o estado de coma. A partir destes dados, poss vel caracterizar o estado de com

Grau I (coma leve): o comprometimento da consci ncia leve e o paciente capaz de atender a ordens simples do tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado estimula o dolorosa. A degluti o se faz normalmente.

Grau I (coma m dio): perda da consci ncia quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante reduzida. Responde apenas estimula o dolorosa en rgica e o faz desapropriadamente. A degluti o feita com dificuldade. Est o preservados os reflexos tendinosos, cut neos e pupilar.

Grau I (coma profundo): perda da consci ncia completa e o paciente n o responde s solicita es externas por mais intensas que sejam. Sua perceptividade igual a zero. Nem o est mulo doloroso percept vel. Al m disso, observam-se arreflexia tendinosa, cut nea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e incontin ncia esfinct rica.

Grau IV (coma Depassé): al m dos elementos j referidos ao coma de grau I, aqui h ainda o comprometimento das fun es vitais, como parada respirat ria(sendo necess ria a ventila o artificial). quase sempre um estado irrevers vel e o EEG revela silêncio elétrico cerebral.

c)Fala e linguagem: avaliar a presen a de altera es como: disfonia, dist rbios na flu ncia da fala(taquilalia, gagueira), dist rbios fonoarticulat rios(como as substitui es, as adi es e as omiss es de fonemas), disartria, disfasia(de recep o ou de express o).

Disfonia ou afonia: altera o no timbre da voz causada por problema no rg o fonador. Ex: voz rouca, fanhosa ou bitonal.

Dislalia: altera es menores na fala (comum em crian as), como a troca de letras (“casa” por “tasa”).

Disritmolalia: dist rbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia.

Disartria: altera es nos m sculos da fona o, incoordena o cerebral (voz arrastada), de hipertonia do parkinsonismo (voz baixa, mon tona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).

Disfasia: aparece com completa normalidade do rg o fonador e dos m sculos da fona o, mas est relacionada com uma perturba o naelabora o cortical da fala. Representa uma descoordena o da fala e incapacidade de dispor as palavras de modo compreens vel.

Disgrafia: perda da capacidade de escrever

Dislexia: perda da capacidade de ler.

Arlindo Ugulino Netto–CL NICA M DICA –INTERNATO P9 –2011.2 d)Estado de hidratação: deve-se observar o consumo ou ingesta de água: hidratado, hiperidratado e desidratado.

Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, salivação, fontanelas (se estiverem fundas, pode indicar desidratação).

e)Estado de nutrição Desnutrição, subnutrição, má-nutrição protéica; obesidade;

Critério de Gómez: déficit de peso em relação ao padrão normal para a idade e o sexo. Desnutrição de 1º grau: déficit de peso superior a 10%

Desnutrição de 2º grau: déficit de peso superior a 25%

Desnutrição de 3º grau: déficit de peso superior a 40% f)Desenvolvimento físico: desenvolvimento físico normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, hábito grácil, infantilismo.

Hábito grácil: constituição corporal frágil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos níveis normais.

Infantilismo: persistência anormal das características infantis na idade adulta.

Hiperdesenvolvimento: embora confunda-se com gigantismo, não é a mesma coisa. O reconhecimento do gigantismo (assim como o nanismo) tem a altura como fundamento principal.

Acromegálicos:são casos de gigantismo que decorrem da hiperfunção da hipófise anterior na adolescência ou na vida adulta. Além da estatura elevada, apresentam cabeça maior que a média, mento pronunciante, nariz aumentado, pele grossa, mão e pés enormes.

Gigantes infantis:resultado de uma hiperfunção de hipófise anterior que tenha começado antes da soldadura das epífises com o corpo dos ossos longos. Apresentam extremidades inferiores muito longas.

Anão acondroplásico:desigualdade entre o tamanho da cabeça e do tronco e o comprimento dos membros. As pernas são curtas e arqueadas. A musculatura é bem desenvolvida, e os órgãos genitais são normais.

Cretinos:caracterizado pela falta de desenvolvimento em todas as partes do corpo (cabeça, tronco e membros), causado pela hipofunção congênita da glândula tireóide. Os cretinos são sempre de baixo nível mental e chegam, com frequência, à idiotia.

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