SEMIOLOGIA 03 - Semiologia do Aparelho Respiratório Aplicada

SEMIOLOGIA 03 - Semiologia do Aparelho Respiratório Aplicada

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MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino.

SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATÓRIO APLICADA (Professor Agostinho Neto)

O sistema respiratório costuma ser dividido em trato respiratório superior (compartimento nasofaríngeo) e trato respiratório inferior (com os compartimentos traqueobrônquico e alveolar). A estrutura que marca a divisão de ambas as partes é a glote.

Vias respiratórias superiores: fossas nasais, nasofaringe, orofaringee laringe. Estas vias, além de servirem como conduto aéreo, desempenham um papel de condicionador do ar inspirado, fazendo com que ele chegue aos locais das trocas gasosas numa temperatura de aproximadamente 37ºC.

Vias respiratórias inferiores: compreendem a traquéia e a árvore brônquica ou ductos alveolares e alvéolos.A traquéia localiza-se anteriormente ao esôfago e se bifurca, em nível da 4avértebra torácica (nível correspondente ao ângulo de Louis ou sínfise manúbrio-esternal), dando origem aos dois brônquiosprincipais, um direito (mas vertical, menor e mais calibroso) e um esquerdo (mais horizontal, maior e menos calibroso). O esporão formado por essa divisão é chamado de carina da traquéia.Cada brônquio principal se divide em brônquios secundários que correspondem à cada lobo do pulmão (3 lobos no direito e 2 no esquerdo).

Os pulmões são dois órgãos aéreos de parênquima elástico localizados nas cavidades pulmonares, bilateralmente ao mediastino. O pulmão direito apresenta 3 lobos (superior, médio e inferior) e o esquerdo, 2 lobos (superior e inferior).Cada lobo é dividido em segmentos menores: os segmentos broncopulmonares, que apresentam forma piramidal, com a base voltada para a periferia e o vértice para o hilo.

A pleura é uma estrutura única e contínua com dois folhetos. O folheto parietal reveste a face interna da parede torácica aderindo-se aos arcos costais, graças a um tecido músculo-ligamentoso (fáscia endotorácica). Chegando ao hilo, reflete-se sobre si mesma (pleura mediastínica) fixando-se ao pulmão, quando adquire, então, o nome de pleuraou folheto visceral. Este folheto insinua-se entre os lobos formando as cissuras. O espaço entre os dois folhetos pleurais é virtual e é banhado por uma serosidade num ambiente de pressão negativa.

OBS1: Circulação pulmonar. A circulação pulmonar compõe-se de dois sistemas: a grande (circulação geral, realizada pela artéria pulmonar) e pequena circulação (circulação própria, realizada pelas artérias brônquicas). A artéria pulmonar conduz sangue venoso do ventrículo direito aos capilares alveolares. As artérias brônquicas são ramos diretos da aorta torácica e responsáveis pela nutrição dos pulmões, especialmente em suas porções mais centrais.

A respiração compreende quatro processos, cuja finalidade é a transferência de O2do exterior até o nível celular e a eliminação de CO2, transportado no sentido inverso: Ventilação pulmonar: a ventilação pulmonar tem por objetivo levar o ar até os alvéolos, distribuindo-o adequadamente.

Trocas gasosas:por diferença de pressão parcial dos gases envolvidos (O2e CO2), no alvéolo e no sangue, ocorre a passagem dos mesmos através da membrana alvéolo-capilar.

Transporte sanguíneo dos gases:a circulação sistêmica promove a distribuição periférica do oxigênio e a extração do CO2, havendo a participação de múltiplos mecanismos, tais como captação de O2pela hemoglobina, sistema tampões, além de outros.

Respiração celular:é a etapa terminal de todo o processo e sua finalidade maior.

É o processo pelo qual o ar chega até os alvéolos, distribuindo-se adequadamente, para que possa entrar em contato com os capilares pulmonares, onde se farão as trocas gasosas. A ventilação ocorre por ação da musculatura respiratória, que para isso, contraem de forma adequada e coordenada, de modo a aumentar ou reduzir o volume da cavidade

torácica.

A inspiração é um processo ativo que depende fundamentalmente da contração do diafragma e de outros músculos denominados acessórios: intercostais externos, paraesternais, escalenos, esternocleidomastóideo, trapézios, peitorais e os músculos abdominais.

A expiração é passiva, realizada pela força de retração elástica dos pulmões pelo relaxamento dos músculos inspiratórios.

A ventilação normalmente é mantida sob o controle dos centros respiratórios no bulbo. Diferentesdoenças podem afetar a ventilação à medida que: Aumentem a carga de trabalho dos músculos respiratórios repentinamente (Ex: asma brônquica aguda);

Aumentem o trabalho da respiração pela obstrução ao fluxo de ar (Ex: doença pulmonar obstrutiva crônica);

Doençasneuromuscularesem que as funções dos músculos respiratórios estivessem comprometidas (Ex: poliomielite; Guillain-Barré, miastenia grave)

Em um indivíduo normal, na posição ortostática, encontra-se predomínio de perfusãosanguínea nas bases pulmonares, que diminui gradativamente em direção aos ápices. Assim como a perfusão, a ventilação também não é uniforme, havendo evidências de ser menornos alvéolos dos ápices do que nas bases pulmonares. As alterações da relação ventilação/perfusão podem ser:

Efeito shunt: o alvéolo está hipoventilado e normalmente perfundido.

Shunt: o alvéolo não está ventilado, mas continua perfundido.

Efeito espaço-morto: seria o volume de ar alveolar que não participa das trocas gasosas na hipoperfusão do alvéolo, que,no entanto,está normoventilado.

Espaço-morto: alvéolo não-perfundido, porém ventilado.

A soma do espaço-morto anatômico com o efeito espaço-morto e o espaço-morto alveolar e denominada espaço-morto fisiológico, este representandoo volume de ar que inspiramos mas que não participa de trocas gasosas.

Difusãoé um mecanismo pelo qual um gásse movimento de uma região para outra. É um processo passivo, pois os gases respiratórios difundem-se de regiões de pressões mais altas para regiões com pressões mais baixas.O mecanismo da difusão está deficiente em pulmões enfermos.

O estudo da anatomia clínica pulmonar inclui a projeção dos pulmões na parede do tórax, a determinação de linhas e a delimitação de regiões torácicas.

Os ápices pulmonares ultrapassam de 3 a 4 cm a borda superior das clavículas, alcançado assim, a raiz do pescoço. O volume do ápice direito é ligeiramente menor que o do esquerdo e está mais próximo da traquéia. Há alguns pontos de referência no tórax que merecem ser assinalados:

Ângulo de Louis: constituído por uma saliência transversal que se nota na junção do manúbrio do esterno com o corpo do esterno, correspondente à articulação da 2ª costela. No dorso, o ângulo de Louis projeta-se na altura da 4ª vértebra torácica.

Ângulo de Charpy (ângulo epigástrico):formado pelas duas rebordas costais, servindo para caracterizar o biótipo.Corresponde ao encontro das costelas inferiores com a porção inferior do corpo do osso esterno.

Vértebra proeminente:eminência cutânea na face inferior do dorso do pescoço produzida pelo processo espinhoso da 7ª vértebra cervical. Marca o local em que os ápices pulmonares se projetam na parede torácica.

A contagem dascostelas e dos espaços intercostais faz-se de cima pra baixo, seguindo-se a linha paraesternal. Como o ângulo de Loius sempre corresponde à 2ª costela, logo abaixo dele está o 2º espaço intercostal. Além desta referência, como a primeira costela e o 1º espaço intercostal sãoencobertospela clavícula, o 2º espaço intercostal situa-se logo abaixo da clavícula.

Excetuando-se a linha médio-esternal e a linha médio-espinhal ou espondiléia, todas as outras são duplas, havendo uma em cada hemitórax: Linha médio-esternal: traçada no plano mediano, no meio do esterno, dividindo os dois hemitórax;

Linha esternal: direita e esquerda, que tangencia as bordas do osso esterno.

Linha paraesternal: é equidistante entre a linha esternal e a hemiclavicular

Linha hemiclavicular: também denominada linha mamilar, é a vertical traçada a partir do ponto médio da clavícula

Linha axilar anterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega anterior da axila, separando a região anterior do tórax das regiões laterais

Linha axilar média: vertical equidistante entre as linhas axilares anteriores e posteriores Linha axilar posterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega posterior da axila. Separa as regiões laterais do tórax da região posterior.

Linha escapular: é a linha que acompanha a borda medial da escápula, estando o paciente com os membros superiores pendentes. Linha paravertebral: é a tangente à borda lateral das vértebras

Linha espondiléia (linha vertebral ou médio espinhal): passa pelos processos espinhosos das vértebras dorsais.

LINHAS TORÁCIAS HORIZONTAIS Linhas claviculares superiores: correspondem às bordas superiores das clavículas

Linhas claviculares inferiores: correspondem às bordas inferiores das clavículas

Linhas das terceiras articulaçõescondroesternais: linhas horizontais que passam pelas sextas articulações condroesternais, direita e esquerda. Linha escapular superior: tangencia a borda superior da escápula.

Anterior: região supraclavicular; região clavicular; região infraclavicular; região mamaria; região inframamária; região supra-esternal; região esternal superior; região esternal inferior.

Lateral: região axilar; região infra-axilar

Posterior: região supra-escapular; região supra-espinhal; região infra-espinhal; região interescapulovertebral; região infra-escapular.

A anamnese é a parte mais importante da observação clínica. O examinador obtém informações dos sintomas apresentados pelo paciente e em algumas oportunidades, com a precisa coleta de dados ea ajuda do exame físico, pode estabelecer o diagnóstico da doença sem a necessidade de exames complementares.

Durante a anamnese, deve-se evitar citar diagnósticos (exceção aos antecedentes), porque o paciente pode ter sido erroneamente rotulado como portador de alguma doença por informações equivocada prévia e isso pode levar a um falso raciocínio para a elucidação diagnóstica. A anamnese deve ter o seguinte roteiro:

A identificação possui múltiplos interesses. O primeiro deles é de iniciar o relacionamento com o paciente.

Saber o nome de uma paciente é indispensável para que se comece um processo de comunicação em nível afetivo. São obrigatórios os seguintes interesses:

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