SEMIOLOGIA 04 - Semiologia do Aparelho Cardiovascular Aplicada

SEMIOLOGIA 04 - Semiologia do Aparelho Cardiovascular Aplicada

(Parte 1 de 7)

MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino.

SEMIOLOGIA DO APARELHO CARDIOVASCULAR APLICADA (Professor Jorge Garcia)

O aparelho cardiovascular apresenta uma atividade coordenada por uma bomba central, o coração, o qual impulsiona o sanguepara todo o organismo. Ao chegar microcirculação, onde ocorremas trocas metab licas, o sangue realiza a sua fun o de levar oxig nio para as c lulas teciduais e passa a servir como um meio de transporte para excretas do metabolismo das mesmas. Entre os dois extremos do sistema cardiovascular (cora o-microcircula o), estende-se uma intricada rede de vasos –art rias e veias –que serve de leito para o sangue.

O cora o, principal estrutura do mediastino m dio, dividido em duas metades –direta e esquerda –por um septo longitudinal, orientado obliquamente. Cada metade consiste em duas c maras, os trios, que recebem sangue das veias, e em outra, os ventr culos, que impulsionam o sangue para o interior das art rias –aorta(iniciando a grande circula o)e pulmonar(iniciando a pequena circula o).O cora o apresenta tr s faces: a face esterno-costal (composto praticamente pelo ventr culo direito, em contato com o osso esterno e costelas); a face diafragm ticaou nfero-costal(composta principalmente pelos dois ventr culos repousados sobre o diafragma); e a face pulmonar (composta pelo ventr culo esquerdo em contato com o pulm o esquerdo). Como o cora o apresenta um formato de cone, seu pice est voltado inferiormente para o lado esquerdo (relacionando-se principalmente no 5 espa o intercostal esquerdo) e sua base, voltada superiormente, representada pela chegadae sa da das grandes art rias e veias.

A base do cora o formada pelos trios, que se situam atr s e acima dos ventr culos. O trio esquerdo mais posterior, enquanto que o trio direito mais anterior. O pice corresponde ponta do cora o e constitu do pelo ventr culo esquerdo, que mant m contato direto com o gradil costal ao n vel do 5 espa o intercostal esquerdo. Esta particularidade anat mica importante pois, atrav s da inspe o e da palpa o do choque da ponta do ventr culo esquerdo, muitas conclus es cl nicas podem ser tiradas.

O cora o constitu do de tr s camadas: epic rdio, mioc rdio e endoc rdio. O epic rdio ou peric rdio visceral, frequentemente revestida de tecido gorduroso, tem uma camada mesotelial e outra serosa. As art rias coron rias, respons veis pela irriga o do cora o, caminham pelo epicardio antes de atingir o mioc rdio. O peric rdio parietal uma forma o fibrosa, resistente e pouco el stica distens o r pida, mas com capacidade de se distender lenta e gradualmente.

Em condi es fisiol gicas, existem no interior da cavidade peric rdica cerca de 10 a 20mL de l quido, quantidade suficiente para lubrificar as superf cies do peric rdio parietal e visceral.

As fibras musculares card acas que comp em o mioc rdio disp em-se em camadas e feixes complexos. A musculatura dos trios e dos ventr culos separada, cabendo ao sistema de condu o card aca fazer a conex o entre elas. Por ser respons vel por bombear sangue para todo o corpo, a musculatura do ventr culo esquerdo bem mais espessa.

OBS1: Sístole consiste na contra o da musculaturacard aca, enquanto que diástole corresponde ao relaxamento das fibras musculares card acas. A s stole ventricular, portanto, consiste no mecanismo de contra o do ventr culo em que o sangue ejetado do cora o, enquanto que a di stole consiste no per odode relaxamento dos ventr culos, os quais se enchem de sangue oriundo dos trios neste momento.

O coração dispõe de quatro aparelhos valvares: no lado esquerdo, um atrioventricular (a valva mitralou bicúspide) e um ventrículo-aórtico(a valva aórtica); e no lado direito, um atrioventricular (a valva tricúspide) e um ventrículo-pulmonar (a valva pulmonar).

As valvas atrioventriculares consistem em um conjunto de válvulas (duasna mitral e três na tricúspide) presas em um anel fibroso que circunscreve o óstio atriventricular. Cada válvula (as cúspides) é presaaos ventrículos por cordas tendíneas e músculos papilares.

As valvas semilunares da aorta e do tronco pulmonar estão situadas nas origens destes vasos. Cada uma apresenta três válvulas em formato de bolsa que impedem o refluxo do sangue destas artérias durante a diástole.

Durante a sístole ventricular, ocorre o fechamento das valvas atrioventriculares e abertura das valvas aórtica e pulmonar. O fechamento desta valva correspondeà primeira bulha cardíaca (primeiro som do ritmo cardíaco regular em dois tempos). Durante a diástole ventricular, ocorre a abertura das valvas atrioventriculares e o fechamento das valvas aórtica e pulmonar (impedindo o refluxo de sangue para os ventrículos). O fechamento da valva pulmonar e da valva aórtica constituiasegunda bulha cardíaca (segundosom do ritmo cardíaco regular em dois tempos).

O coração é irrigado pelas artérias coronárias, primeiros ramos da artéria aorta, logo na sua origem.

Resumidamente, a artéria coronária direita (ACD), que nasce no seio aórtico direito, envia ramos para o ventrículo direito, cone arterial, nó sinusal, átrio direito e o nó atrioventricular. A artéria coronária esquerda (ACE), que nasce no seio aórtico esquerdo, divide-se no ramo circunflexo e ramo interventricular anterior, suprindo ambos os ventrículos e grande parte do septo atrioventriculare interventricular.

A drenagem venosa do coração é feita por várias veias que desembocam no chamado seio venoso que, por sua vez, chega ao átrio direito por meio do óstio do seio venoso.

O coração é inervado por fibras nervosas autônomas que incluem fibras sensitivas oriundas do nervo vago e dos troncos simpáticos. As células ganglionares que constituem os plexos intramurais do sistema parassimpático localizam-se nos átrios, próximo aos nós-sinusal e atrioventricular e nas vizinhanças das veias cavas. As fibras musculares destes nós, em virtude da função que exercem, são ricamente inervadas; já as fibras musculares cardíacas são desprovidas de terminações parassimpáticas, pois são ativadas pelo sistema específico de condução. Por sua vez, as terminações simpáticas atingem os nós sinusal e atrioventricular e as fibras musculares miocárdicas.

O SN simpático constitui o componente ativador do sistema de comando, provocando o aumento da frequência cardíaca e da força de contratilidade cardíaca. As fibras simpáticas originam-se do 1º ao 4º segmento torácico da medula espinhal, fazendo sinapse nos gânglios cervicais e torácicos.As fibras pós-ganglionares simpáticas são levadas ao coração pelos ramos cardíacos cervical e torácico do tronco simpático.

O estímulo origina-se no nó sinusal (sino-atrialou Keith-Flack); progride na direção do nó atrioventricular através dos tractos inter-nodais (anterior, médio e posterior) e na direção do átrio esquerdo através do feixe de Bachmann; atinge o nó atrioventricular, onde sofre um atraso em sua transmissão, necessário para que a contração atrial se complete antes da ventricular; rapidamente, o estímulo percorre o feixe de His, seus ramos direito e esquerdo e suas subdivisões, para finalmente fechar à rede de Purkinje.

As células P (pacemarker), encontradas nos nós sinusal e atrioventricular, nos feixes internodais e no tronco do feixe de His, apresentam uma função de marca-passo por serem auto-excitáveis.

Tal constituição permite ao sistema excito-condutor a formação e a condução do estímulo necessáriopara a excitação das fibras musculares e consequente contração miocárdica.Este sistema possibilita ao coração apresentar as seguintes propriedades:

Cronotropismo ou automaticidade: o próprio órgão gera o estímulo necessário a sua contração (por meio das células P).

Batmotropismo ou Excitabilidade: capacidade das fibras cardíacas de gerar um potencial de ação após receber um estímulo.

Dromotropismo ou condutibilidade: as fibras têm a capacidade de conduzir os estímulos para fibras vizinhas. Inotropismo ou contratilidade: resposta do coração ao potencial de ação.

Lusitropismo: capacidade de relaxamento do coração

O lado direito do coração recebe o sangue venoso sistêmico por intermédio das veias cavas (superior e inferior) e do seio venoso (que traz sangue do próprio miocárdio) que se conectam ao átrio direito. Daí o sangue flui para o ventrículo direito, passando pela valva tricúspide. O sangue impulsionado pela contração do ventrículo ultrapassa a valva pulmonar, chegando à artéria pulmonar, que o distribui pela rede vascular dos pulmões, onde será oxigenado pelo processo de hematose. Retorna então ao lado esquerdo do coração pelas veias pulmonares que deságuam no átrio esquerdo. Desta câmara, dirige-se ao ventrículo esquerdo passando através da valva mitra. Por fim, ultrapassa a valva aórtica, atingindo a aorta, que constitui o início da circulação sistêmica, responsável pela distribuição do sangue pelo corpo todo.

O trabalho mecânico do coração utiliza duas variáveis: volume do sangue e pressão. A contração das fibras miocárdicas causa uma elevação da pressão intracavitária. Seu relaxamento, de modo inverso, induz uma queda pressórica. Em um dado momento do ciclo cardíaco, ocorre um repouso elétrico e mecânicodo coração. A partir daí, ocorre uma sequência de eventos que serão exemplificados a seguir:

O período do relaxamento isovolumétrico

tem início com a 2ª bulha cardíaca e se acompanha de decréscimo da pressão intraventricular. Neste momento, que sucede a sístole, o ventrículo está sem sangue e as valvas mitral e aórtica estão fechadas.A valva mitral se abre quando existir uma diferença de pressão entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo (o que também vale para as câmaras cardíacas do ladodireito). A entrada do sangue para o ventrículo esquerdo acontece devido aos seguintes mecanismos: (1) uma diferença de pressão entre as duas câmaras; e (2) o relaxamento ativo do ventrículo esquerdo durante a diástole.

Durante esta diástole ventricular, o afluxo de sangue para o átrio esquerdo procedente dos pulmões resulta na elevação passiva da pressão intraatrial. A ocorrência da queda da pressão intraventricular ao mesmo tempo em que está havendo elevação da pressão atrial favorece a abertura da valva mitral (pico máximo da onda V), iniciando o esvaziamento do átrio esquerdo. É um fenômeno passivo que corresponde ao colapso Y da curva atrial, e esta fase da diástole é denominada enchimento ventricular rápido.

Os folhetos da valva mitral, amplamenteabertos durante a fase de enchimento ventricular rápido, vão se colocar em posição semi-aberta no fim dessa fase, devido à pequena diferença de pressão entre o átrio e o ventrículo esquerdos. Este pequeno gradiente de pressão reduz de modo significativo oafluxosanguíneo. É a fase de enchimento ventricular lento.

Neste momento, o coração volta a ficar momentaneamente em repouso elétrico e mecânico, até que um novo estímulo gerado pelo nó sinusal reinicie a sequência de fenômenos que constituem o ciclo cardíaco.

SISTOLE O estímulo elétrico passa pela junção atrioventricular, distribui-se para o feixe de His e pela rede de Purkinje, excitandoa musculatura ventricular. Devidamente despolarizada, esta se contrai e eleva a pressão intraventricular até atingir e ultrapassar o nível pressórico intra-atrial que, por sua vez, estará decrescendo. Neste momento, ocorre o fechamento dos folhetos da valva mitral, constituindo este fenômeno o principal componente da 1ª bulha cardíaca.

A crescente tensão da parede ventricular produz elevação da pressão intraventricular. Esta fase, em que o ventrículo torna-se uma cavidade fechada (pois as valvas mitral e aórtica estão momentaneamente cerradas), é chamada de contração isovolumétrica.

Quando a pressão intraventricular supera a pressão intra-aórtica(que corresponde à pressão diastólica), abrem-se as valvas aórticas, iniciando-se a fase de ejeção ventricular. Esta fase, divide-se em três condições: rápida, lenta e protodiástole de Wiggers.

Nesta fase do ciclo cardíaco, devem ser realçados os seguintes eventos: a constituição elástica da aorta é própria para receber o sangue sob grande impacto pressórico e quando isto acontece, barorreceptores localizados nas paredes destes vasos enviam estímulos via nervo vago para centros bulbares. Estes geram uma vasodilatação periférica que, por sua vez, vai facilitar a saída de um volume de sangue igual ao que aflui da aorta. A queda da pressão intraventricular para nível inferior da aorta propicia o fechamento das válvulas semilunares da valva aórtica, que vai se constituir no primeiro componente da 2ª bulha cardíaca. Neste momento, finda a fase sistólica do ciclo cardíacopara o início da fase diastólica.

A distribuição do sangue bombeado pelo coração é diferente para cada órgão ou sistema, variando estes valores em diferentes situações fisiológicas bem como em condições patológicas.

Todo complexo cardiovascular com suas características específicas (sistema muscular contrátil, aparelhos valvares, irrigação coronariana, sistema de condução) tem como finalidade transportar oxigênio e nutrientes às células de todo organismo, promover a remoção de resíduos metabólicos celulares e também promover a possibilidade de inter-relação entre órgãos de sistemas diversos ao permitir a troca de hormônios e consequentemente também reações neuro-hormonais para que se mantenha, em última análise, a homeostase.

Dependentemente da hierarquia de importância vitalde um determinado tecido ou órgão para aquele momento fisiológico pelo qual está passandoo indivíduo, o débito cardíaco será especialmente destinado. O tecido nervoso,

por exemplo, recebe cerca de 14% de todo o fluxo sanguíneo oriundo do coração, sendo seguido, logo então, pelo tecido hepático e pelo muscular.

O próprio coração recebe um considerável fluxo sanguíneo, quando em relação a sua massa.

É importante conhecer tal distribuição ao avaliar o fato de que indivíduos cardiopatas apresentam sintomas como fraqueza e confusão mental, justificando a falta de perfusão adequada para o sistema muscular e nervoso.

OBS²: O fator(ou peptídio)atrial natriurético (FAN) é um hormônio sintetizado nos átrios que possui potentes propriedades natriurétricas. O FAN desempenha importante papel na homeostasia ao promover a excreção urinária de sódio em virtude de efeito sobre vasodilatação renal e inibindo a secreção de aldosterona pelas suprarrenais. Este hormônio inibe também a liberação de renina.

O aparelho que registra o eletrocardiograma o eletrocardiógrafo. O aparelho registra as altera es de potencial el trico entre dois pontos do corpo. Estes potenciais s o gerados a partir da despolariza o e repolariza o das c lulas card acas. Normalmente, a atividade el trica card aca se inicia no nodo sinusal(c lulas auto-r tmicas) que induz a despolariza o dos trios e dos ventr culos. Esse registro mostra a varia o do potencial el trico no tempo, que gera uma imagem linear, em ondas.

Onda P: representa a despolariza o atrial. A fibrilação atrialrepresentam um defeito na contra o do trio que pode ser registrada por essa onda.

Inervalo PR: retardo do impulso nervoso no n do atrioventricular

QRS:despolariza o dos ventr culos. Se defeituoso, representa casos de asistoliaou parada cardíaca, que incompat vel com a vida. Onda T:repolariza o dos ventr culos.

Estas ondas seguem um padr o r tmico, tendo denomina o particular.Qualquer altera o no ciclo card aco ser convertida em uma anomalia nas ondas no eletrocardi grafo.

Para que o cora o esteja funcionando normalmente, necess rio que as suas conex es com o sistema nervoso central estejam adequadas. Diferentemente de uma m quina mec nica qualquer, o cora o capaz de se adequar instantaneamente a variados est mulos do meio externo gra as a essas conex es, sem que seja necess rio um per do pr vio de prepara o ou uma graduada acelera o at oesfor o necess rio. Antecipando-se a um determinado problema, por exemplo, o cora o passa a bater mais depressa, enquanto que, no repouso, cessa um pouco mais o seu ritmo.

Para realizar estas fun es, o cora o necessita de uma ampla e efetiva reserva de energia. Esta reserva, contudo, pouco faz uso da glicose e de todo seu complexo metabolismo. O sistema de reserva do cora o basicamente composto por fosfocreatina(PCr), umamol cula que transporta uma liga o fosfato de alta energia similar s liga es da adenosina de trifosfato (ATP). Sob est mulo nervoso, a fosfocreatina rapidamente clivada em creatina e ATP, resultante desta clivagem realizada pela enzima creatinoquinase. atrav s deste metabolismo bioqu mico que o cora o garante as suas propriedades de cronotropismo, lusitropismoe inotropismo, isto :

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