SEMIOLOGIA 05 - Semiologia Abdominal Aplicada

SEMIOLOGIA 05 - Semiologia Abdominal Aplicada

(Parte 1 de 13)

MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino.

O abdome é a região do tronco situada entre o tórax e a pelve, limitada posteriormente pelas vértebras lombares e discos intervertebrais, e anterolateralmente por paredes músculo-tendíneas. É um recipiente dinâmico e flexível, que abriga a maioria dos órgãos do sistema digestório e parte dos sistemas urinário e genital. O abdome é capaz de encerrar e proteger seu conteúdo enquanto permite e a flexibilidade entre o tórax mais rígido e a pelve, necessária para a respiração, postura e locomoção.

A cavidade abdominal alberga vários órgãos que compõem o sistema digestivoe urinário, sendo eles relacionados com diversas funções,como a manutenção do estado nutricional, garantido um bom metabolismo orgânico. Por esta razão, é necessário uma a avaliação complexa e integradade todas essas estruturas, tomando conta da importância da anamnese, doexame físico geral e doexame físico específicodo sistema digestivo.

Exame físico: informações limitadas para órgãos praticamente inacessíveis comoesôfago, estômago.

Anamnese e exame físico geral: informações mais decisivaspara qualquer órgão do sistema digestivo, até mesmo o esôfago.

Anamnese segmentar: o sistema digestivo,que se inicia na boca e termina no ânus, deve ser avaliado por segmentos, de modo que cada órgão seja individualizado. O estudo segmentar será feito na seguinte abordagem: cavidade oral, esôfago, estomago, duodeno, jejuno e íleo, colos, reto e ânus; fígado e vias biliares, baço e pâncreas.

Para estudo anatômico, a cavidade abdominopélvicaé dividida em duas porções: cavidade abdominal (cavidade peritoneale vísceras abdominais) e cavidade pélvica.O abdome apresenta os seguintes limites:

Aspecto externo: oLimite superior: apêndice xifóide e arcada costal. oLimite inferior: sínfise púbica, cristas ilíacas e pregas inguinais.

Aspecto interno: oLimite superior: diafragma. oLimite inferior: estreito superior do osso do quadril.

A cavidade abdominal apresenta paredes abdominais músculo-aponeuróticas dinâmicas que não apenas se contraem para aumentar a pressão intra-abdominal, mas também se distendem consideravelmente, acomodando as expansões causadas por ingestão, gravidez, deposição de gordura ou patologias. As paredes ântero-laterais do abdome e diversos órgãos situados contra a parede posterior são cobertos em suas faces internas com uma membrana serosa ou peritônio (serosa) que também se reflete (dobrase agudamente econtinua) sobre as vísceras abdominais, como o estômago, intestino, fígado e baço. Assim, se forma uma bolsa ou espaço virtual revestido (cavidade peritoneal) entre as paredes e as vísceras, que normalmente contém apenas líquido extracelular (parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior parte das superfícies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal. Internamente, temos ainda o ângulo de Treitz,ângulo formado ao nível da junção entre o duodeno e o jejuno (ângulo duodeno-jejunal), onde o intestino é fixo, responsávelporlimitaro tubo digestivo alto do baixo. Logo, sangramentos acima deste ligamento serão classificados como hemorragia digestiva baixa e o contrário, é verdadeiro.

Para estudo semiológico externo do abdome, alguns pontos de referência devem ser traçados para designar possíveis achados clínicos consideráveis, tais como: processo xifóide, margem inferior dos arcos costais, espinha ilíaca antero-superior, umbigo, sínfise púbica e linha mediana abdominal (queliga o apêndice xifóide à sínfise púbica).Tais pontos servirão para melhor localizar alterações anatômicas, servindo de referência para descrevê-las.

A cavidade abdominal é dividida em nove regiões por quatro planos: 2 planos horizontais(transversais): plano subcostal(atravessa a margem inferior da reborda costal que cruza com a linha hemiclavicularde cada lado) eoplano transtubercular (que atravessa os tubérculos ilíacos, pontos mais elevados da crista ilíaca,ao nível do corpo de L5); e 2 planos verticais(sagitais): geralmente são o planos medioclaviculares (que seguem do ponto médio das clavículas até os pontos médio-inguinais, que são os pontos médios das linhas que unem a espinha ilíaca ântero-superiore a margem superior dasínfise púbica).

As regi es delimitadas por esses planos s o: Hipocondr aca direita,

Hipocondr aca esquerda, Flanco direito, Flanco esquerdo,Fossa il aca direita (regi o inguinal direita),Fossa il aca esquerda(regi o inguinal esquerda),Regi oEpig strica, Umbilicale Hipog strica.Posteriormente, o abdome dividido, a partir de uma linha mediana, em duas regi es: regi o Lombar Direitae regi o Lombar Esquerda. 1.Hipocôndrio Direito: f gado, ves cula biliar, rim direito, flexura hep tica do c lon. 2.Epigástrio:f gado (lobo esquerdo), piloro, duodeno, c lon transverso e cabe a e corpo do p ncreas. 3.Hipocôndrio Esquerdo:ba o, est mago, flexura espl nica do c lon, p ncreas (cauda), rim esquerdo

4.Flanco Direito:c lon ascendente, jejuno e rim direito 5.Mesogástrio ou umbilical:duodeno, jejuno, leo, aorta abdominal, mesent rio, linfonodos 6.Flanco Esquerdo: c lon descendente, jejuno, leo. 7.Fossa Ilíaca Direita: ceco, ap ndice, ov rio e tubauterinadireita 8.Hipogástrio: bexiga, tero, ureter. 9.Fossa Ilíaca Esquerda:c lon sigm ide, ov rio e tuba esquerda.

A cavidade abdominal pode ser dividida tamb m em quatro quadrantes, apartir de planos como o plano mediano (vertical), seguindo o trajeto da linha alba; e o plano transumbilical (horizontal), ao n vel do disco IV entre L3 e L4. Os quadrantes s o:

Quadrante superior direito: lobo direto do f gado, vesicular biliar,piloro do est mago,duodeno (1 –3 parte), cabe a do p ncreas, gl ndulasupra-renal direita, rim direito, flexura hep ticadireita do colo, parte superior do colo ascendente, metade direita do colo transverso.

Quadrante superior esquerdo: lobo esquerdo do f gado, ba o, estomago, jejuno e leo proximal, corpo e cauda do p ncreas, rim esquerdo, gl ndulasupra-renal, flexura c lica (espl nica) esquerda, metade esquerda do colo transverso, parte superior do colo descendente.

Quadrante inferior direito: ceco, ap ndice vermiforme, maior parte do leo, parte inferior do colo ascendente, ov rio direito, tuba uterina direita, ureter direito (parte abdominal) fun culo esperm tico direito (parte abdominal), tero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia).

Quadrante inferior esquerdo:colo sigm ide, parte inferior do colo descendente, ov rio esquerdo, tuba uterina, ureter esquerdo (parte abdominal) fun culo esperm tico esquerdo (parte abdominal), tero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia).

Como os componentes do sistema digestivo funcionam de forma integrada e organizada, necess rio dar nfase a pontos da anamnese para determinar diagn sticos ou exames complementares mais efetivos.

HISTORIA DA DOENÇA ATUAL E INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO Disfagia: dificuldade na degluti o, mais relacionada com doen as do es fago.

Odinofagia: dor no ato da degluti o.

Solu o: contra es espasm dicas do diafragma, concomitantes com o fechamento da glote, acompanhadas de um ru do rouco. Pode ser isolado ou em crises. Hemat mese: vomito de sangue que, diferentemente da epistaxe e da hemoptise, derivado das vias digestivas.

Dor: pesquisar localiza o e demais caracter sticas semiol gicas.

Dispepsia: conjunto de sintomas constitu do de desconforto epig strico, empanzinamento, sensa o de distens o por gases, n useas, intoler ncia a certos alimentos. Pirose(azia): sensa o de queima o retroesternal.

N useas: sensa o de mal estar que precede o v mito, ou vontade de vomitar. Pesquisar o hor rio em que aparece e rela es com a ingest o de alimentos. V mitos: ato de expelir conte do digestivo pela boca.

Diarr ia: aumento no teor l quido das fezes, frequentemente associado ao aumento no n mero das evacua es e do volume fecal das 24 h. Esteatorr ia: aumento da quantidade de gorduras nas fezes.

Disenteria: tipo de diarr ia.

Distens o abdominal: sensa o de gases no abdome.

Melena: presen a de sangue nas fezes percept vel atrav s da elimina o de fezes negras, semelhante a borra de caf , resultantes da decomposi o bacteriana sofrida pela hemoglobina na luz intestinal.

Hematoquezia: elimina o de sangue vivo pelo nus, indicando, comumente, sangramentos maci os normalmente superiores a 1000 ml, acompanhados de transito intestinal r pido. Enterorragia: elimina o de sangue por meio do nus, tamb m decorrente do sistema digestivo.

Obstipa o: altera o no transito digestivo em que o paciente apresenta uma dificuldade para evacuar.

Tenesmo: sensa o falsa de querer evacuar ou manuten o do desejo de evacuar, mesmo depoisde defecar.

Sangramento anal: sangue oriundo da pr pria regi o anal, e n o de estruturas profundas.

Prurido: coceira que se apresenta como sintoma inespec fico, mas que se manifesta, principalmente, em doen as de obstru o das vias biliares. Icter cia: colora o amarelada da pele secund ria a um aumento de bilirrubina no sangue.

Perda ponderal: sinal inespec fico muito importante para o exame f sico do aparelho digestivo, uma vez que a fun o deste aparelho promover a nutri o do indiv duo. Anemia: perdade sangue que pode ser causada por uma m absor o de alimentos.

Febre: relacionada n o s a processos infecciosos, mas que pode estar presente em afec es neopl sicas do sistema digestivo, bem como nas hemorragias digestivas.

Desorienta o: sinal inespec fico que pode ocorrer por afec es no aparelho digestivo (como por exemplo, nas doen as hep ticas cr nicas descompensadas). Crescimento abdominal: pode se dar por ascite, distens o abdominal ou aumento de qualquer rg o do abdome.

Queixas que direcionem o m dico a um problema do aparelho digestivo devem ser levadas em considera o na abordagem semiol gica deste sistema. Alguns dos principais eventos, s o: Anorexia e perda de peso;

Passado de doen a ulcerosa;

“Angina” mesent rica(isquemia da art ria mesent rica);

Sangramento pelo TGI;

Cardiopatia embolizante;

Cirurgias pr vias;

Antecedentes ginecol gicos;

Antecedentes urol gicos;

Dislipidemias, hepatites;

Doen as familiares;

Etilismo;

Uso de medicamentos;

Banhos de rio.

Durante oexame físico do abdome,deve-se procurar estabeleceruma boa relação médico-paciente,de modo que o paciente depositeconfiança no profissional. Para isso, o médico deveavisarsempre ao paciente, para cada manobra, o procedimento que será realizado. Isto porque, quando o paciente se mostra nervoso ou desconfiado, alguns achados semiológicos podem se mostrar alterados.

É necessário seguir todaasequência da anamnesepara só então darinício aoexame físico geral.Para a realização de um bom exame físico, é sugestivo procurar um ambiente calmo, com boa iluminação e com o abdome do paciente despido.

A principal sequência para o exame físico do abdome é a seguinte; Inspeção

Palpação

Percussão Ausculta

Contudo, esta sequência pode ser alterada, como por exemplo, diante de um paciente com abdome agudo cirúrgico, é aconselhável realizar a ausculta do abdome antes da palpação para que os movimentos peristálticos do paciente ou demais eventos abdominais não sejam alterados de forma iatrogênica.

Por meio da inspeção, que deve ser feitacom o paciente em decúbito dorsal com as pernas estendidas, são observadas as alterações de superfície cutânea, forma e volume do abdome. Dentre as alterações superficiais mais comumente encontradas estão as cicatrizes operatórias, estrias, distribuição anormal dos pêlos, anomalias da cicatriz umbilical e circulação colateral. Os principais pontos semiológicos a serem abordados na inspeção são:

Forma do abdome: é necessário avaliar o caráter do abdome como um todo, avaliando, também, a sua simetria. Um abdome assimétrico é encontrado nas hepatoesplenomegalias, neoplasias, hérnias da parede, megacólon e síndromes obstrutivas. oNormal (atípico): geralmente é plano ou levemente abaulado e simétrico. oGloboso: pode ser fisiológico, como na obesidade; ou patológico, como na ascite, pneumoperitônio, obstrução intestinal, grandes tumores ou hepatoesplenomegalia, oVentre de batráquio:caracteriza a ascite,em que, em decúbito dorsal, o líquido tende a escorrer pelos flancos; oPendular: caracteriza a gravidez; oEm avental: caracteriza a obesidade, oEscavado: como em doença consuptivaou emagrecimento.

Presença de abaulamentos: podem indicar a presençade massas abdominais no abdome superior(pâncreas, fígado, estômago ou cólon transverso) ou no abdome inferior(bexigomas, gravidez, massas ovarianas ou de cólon). O abdome na gravidezé descrito como abaulamento piriforme. Para diferenciar seuma massa ou tumor está localizado (a) na parede abdominal ou na cavidade abdominal, solicita ao paciente para realizar contrações musculares. Se a massa ficar melhor distinguida, significa que está naparede. Caso contrário, está localizada na cavidade abdominal, em algum órgão interno.

Presença de depressões (retrações): oRetração generalizada: abdome escafóide ou escavado (má-nutrição, marasmo, caquexia, peritonite difusa- rigidez muscular). oRetração localizada: bridas pós-cirúrgicas

Movimentos respiratórios: é importante avaliar a movimentação da parede abdominal com a respiração. Nos processos inflamatórios agudos intraperitoneais(peritonite aguda), pode haver contratura muscular, cessando os movimentos respiratórios abdominais. O normal seria: oHomens e crianças: respiração abdominal ou tóraco-abdominal. oMulheres: respiração torácica. oPeritonite aguda: movimentos respiratórios são limitados ou desaparecem.

Circulação colateral: em indivíduos normais, as veias abdominaisgeralmente não são visíveis. Quando há obstrução dosistema venoso porta ou veia cava, os vasos superficiais podem se mostrar distendidos. oObstrução na circulação porta(circulaçãocolateraltipo porta): desenvolvimento da cabeça de medusa (caput medusae), que se irradiam a partir do umbigo.

oObstru o da veia cava inferior (circulação colateral tipo cava inferior): veias evidentes de fluxoascendente (caudalcranial) que surgem devido a uma trombose da veia cava inferior. oObstru o da veia cava superior (circulação colateral tipo cava superior): veias dilatadas e evidentes de fluxo descendente (cr nio-caudal) na superf cie da parede tor cica. oDetermina o da dire o do fluxo: localize

um segmento da veia e a comprime com os dois indicadores, esvaziando-as. Depois, solte um dos dedos para observar se houve enchimento vascular, o que determinar o sentido do fluxo.Repita a t cnica soltando, desta vez, o outro dedo para testar a veracidade.

Ondas peristálticas: os movimentos perist lticos do intestino delgado, que normalmente n o s o observados inspe o,podem tornar-se vis veis em pacientes caqu ticos, com adelga amento da parede abdominal, ou em condi es patol gicas, como nas s ndromes obstrutivas. poss vel observar as contra es perist lticas g stricas na s ndrome de estenose pil rica, e o peristaltismo exacerbado do intestino delgado, quando existe um obst culo ao livre transito em sua luz. oIndiv duosnormais: n o vis vel. oObstru o pil rica: no epig strio, do rebordo costal esquerdo para o direito. oObstru o intestinal: peristalse irregular ao redor do umbigo.

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