SEMIOLOGIA 07 - REUMATOLOGIA - Semiologia reumatológica pdf

SEMIOLOGIA 07 - REUMATOLOGIA - Semiologia reumatológica pdf

(Parte 1 de 5)

Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy–REUMATOLOGIA –MEDICINA P6–2010.1

MED RESUMOS 2011 NETTO, ArlindoUgulino; ELOY, Yuri Leite.

SEMIOLOGIA REUMATOLÓGICA (Professora Alessandra Braze Professor Marcus Ivanovith)

A Reumatologiaé a especialidade médica que pesquisa, diagnostica, investiga e trata de doenças relacionadas com os ossos, colágeno e articulações. Podemos resumir a atuação da reumatologia como a área da medicina que aborda as doenças do tecido conjuntivo. Entre essas patologias, as mais popularmente conhecidas são as doenças reumáticas ou reumatismos.

Entre algumas doenças comumente abordadas pelo reumatologista podemos citar: Lupus Eritematoso Sistêmico

, Espondilite Anquilosante, Esclerose Sistêmica, Fibromialgiaou dermatomialgia, Osteoartrite, Doença de Paget do osso, Artrite Reumatóide, Osteoporose, Gota, Febre Reumática, Síndrome de Sjögren, Poliarterite Nodosa, Granulomatose de Wegener, Doença de Behçet, Arterite de Células Gigantes, Arterite de Takayasu, Síndrome de Anticorpo Antifosfolipídeo , Tendinites e bursites,Síndrome do túnel do carpo,doenças que acometem a coluna vertebral, etc.Em especial, a reumatologia trata de uma linha clássica de doenças inflamatórias e auto-imunes (que podem ser comuns à ortopedia), mesmo sendo doenças que, aparentemente, exijam um tratamento de outras especialidades médicas.

Para chegarmos à um tratamento correto do problema apresentado pelo paciente, primeiro faz-se necessário uma abordagem minuciosa dos sintomas, a qual será realizada pelo reumatologistaque investigará todo o quadro clínico do paciente, e então fará sua avaliação e posterior diagnóstico, prescrevendo então o tratamento específico e adequado à cada caso e realizandoum acompanhamento.

A semiologia reumatológica é, assim como nas demais áreas da medicina, um importante estágio na abordagem do paciente com queixas reumáticas.A anamnese e exame físico bem feitos são de sumaimportância em reumatologia, uma vez que nesta especialidade não existe nenhum exame laboratorial que isoladamente forneça um diagnóstico. Aqui, os exames são meramente elementos contribuintes, e não têm valor se não estiverem embasados em uma história e exame físico de acordo.

Cada componente da anamnese tem um valor semiológico significante que contribui na elaboração das hipóteses diagnósticas.A abordagem ao paciente com queixa relacionada ao aparelho locomotor que devemos focar nossa atenção é baseada nos seguintes parâmetros: Identificação, Queixa principal,História da Moléstia Atual, Antecedentes Mórbidos Pessoais, Antecedentes Mórbidos Familiares e Queixas Referentes a Outros Aparelhos.

A identificação possui múltiplos interesses. O primeiro deles é de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber o nome de uma paciente é indispensável para que se comece um processo de comunicação em nível afetivo. São obrigatórios os seguintes interesses:

“Nome, idade, sexo, cor (ra a: branca, parda, preta), estado civil, profiss o (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, resid ncia. Data da interna o, enfermaria, leito, Hospital.”

Idade. Interessa no que diz respeito à frequência de certas enfermidades. A febre reumáticaaparece preferentemente em crianças e jovens; a artrite reumatóide da criança é uma doença totalmente diferente da artrite do adulto. A espondilite anquilosante inicia-se em indivíduos jovens. A gota aparece em homens em qualquer idade; na mulher, sua incidência aumenta após a menopausa.A dermatomiosite da criança pode ser uma doença mais grave do que a do adulto se estiver associada a vasculite do aparelho digestivo.

Sexo. É interessante observar que existem doenças que incidem mais comumente em um dos sexos, como, por exemplo, atrite reumatóide, osteoporose elúpus eritematoso nas mulheres. Já espondilite anquilosante e gota preferem o sexo masculino. Além disso, dentro de uma mesma doença, podem existir variações clínicas dependendo do sexo do paciente: a artrose primária na mulher é vista maiscomumente em coluna cervical, dedos e joelhos; já no homem, incide mais em coxofemorais e coluna lombar.

Raça.A artrite reumatóide e osteoporose incidemmais em brancos que em negros.Os negros têm mais predisposição para desenvolver artrose de quadril.As doenças de Behçet e de Kawasaki são mais comuns na raça amarela.

Profissão.É importante porque o tipo de atividade física do indivíduo pode estar intimamente relacionado com o tipo de doença apresentada. São alguns exemplos: cotovelo de tenista; epitrocleíte de golfista; esclerodermia em pessoas que se expõem a solventes de tinta, tricloroetileno e sílica; lombalgia nos indivíduos com profissão sedentária.

Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy–REUMATOLOGIA –MEDICINA P6–2010.1

Na anamnese do paciente reum tico, a queixa mais frequente , sem d vida, a dorarticular. De qualquer forma, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o m dico, repetindo se poss vel as express es por ele utilizadas. N o se deve esquecer de p r,como informa o essencial, a dura o do sinal/sintoma.

A queixa principal deve ser explorada sob v rios aspectos, como localiza o, in cio e cronologia, padr o de envolvimento articular (presen a ou n o simetria), intensidade, irradia o, ritmo, car ter, ciclo.

Localização anatômica da dor. O paciente deve identificar o local da dor. Se a dor est exatamente na articula o, uma desordem articular est presente; j se a dor est entre as articula es, sugere um processo sseo ou muscular. Dor em localiza es de tend es, f scias ou bursas sugerempatologias destas estruturas superficiais.

Início e cronologia.A dor caracterizada como agudaquando dura at 2 semanas; a subaguda aquela que dura entre 2 e 4 semanas; e a crônicadura por mais de um m s.

Padrão de envolvimento articular. A simetria da dor um dado que auxilia bastante no diagn stico etiol gico.

A artrite reumat ide, por exemplo, envolve grandes e pequenas articula es de maneira sim trica. J as espondilites soronegativcas ocasionam preferentemente um envolvimento assim trico em articula es de membros inferiores. A gota inicial frequentemente afeta a primeira articula o metatarsofalangiana (podagra), evoluindo em padr o monoarticular e, medida que progride, toma padr o poliarticular. importante, tamb m, que se verifique se o envolvimento se faz de maneira aditiva ou migrat ria. A artrite reumat ide um bom exemplo de envolvimento aditivo (no qual novas articula es v o sendo afetadas, somando-se s anteriormente j envolvidas). A febre (ou mol stia) reum tica um bom exemplode envolvimento migrat rio, no qual medida que uma segunda articula o envolvida, a primeira melhora.

Quantidade de articulações envolvidas. A dor ou rigidez pode ser referida como monoarticular(uma articula o apenas); oligoarticular (2 a 4 articula es); e poliarticular (5 ou mais articula es).

Intensidade. Dores muito intensas s o vistas em pacientes com crises agudas de gota, h rnia de disco e nas bursites. J a artrose e as doen as do tecido conjuntivo trazem dor com menor intensidade. N o se deve esquecer que dor um dado subjetivo extremamente sujeito a varia es individuais.Em resumo, temos: Intensidade leve: osteoartrite (artrose).

Intensidade moderada: artrite reumat ide em crise, l pus em atividade.

Dor intensa: neoplasias, met stases sseas, artrite s ptica.

Irradiação.Resulta, em geral, de compress o de ra zes nervosas, como, por exemplo, discopatia cervical causando cervibraquialgia; h rnia de disco lombar causando lombociatalgia, s ndrome do t nel do carpo, promovendo dor e parestesias nos tr s dedos m dios da m o.

Ritmo.Diz respeito ao comportamento di rio da dor. importante aqui verificar o aparecimento ou agravamento da dor em rela o ao uso da articula o, bem como a sua presen a emrepousoou com a protocin tica (in cio do movimento). Um processo inflamatório(como a artrite reumat ide) caracterizado por dorque se manifesta mesmo em repouso. Os processos mecânicos(como a artrose), por sua vez,apresentam dor ao uso da articula o, melhorando com o repouso. Veja um exemplo: um paciente com dor lombar por espondilite anquilosante (processo inflamat rio) costuma ter dor noturna que melhora medida que “o corpo esquenta”. J um paciente com discopatia lombar (processo mec nico) tende a ter dor medida que o dia passa, melhorando com o repouso. A rigidez de inutilidade tamb m uma caracter stica fundamental entre algumas patologias reum ticas: a osteoartrite, por exemplo, apresenta uma rigidez matinal que se manifesta logo depois de 30 minutos que os movimentos s o iniciados(dor protocin tica); processos inflamat rios cr nicos (como a artrite reumat ide) apresenta rigidez matinal que se manifesta em no per odo compreendido entre 30 a 90 minutos depois que se exige das articula es.

Caráter.Embora este tipo de descri o seja extremamente vari vel, a dor tipo “surda” sugere envolvimento articular. Uma dor tipo queima o ou em pontadas sugere neuropatia. Podemos ainda caracterizar a dor como remitente(que melhora com o uso de medicamentos, como a dor da artrite reumat ide), intermitente(dor em crises, como a dor da gota), lancinante, puls tilouconstante(como a dor da osteoartrite).

Ciclo.A maioria dos processos articulares evolui de maneira c clica, podendo, nos casos mais graves, tomar um aspecto continuado. O tempo de dura o e frequ ncia desses ciclos s o fatores importantes na determina o da agressividade do tratamento.

Al m da dor, o paciente reum tico pode ter outros sinais e sintomas sist micos e manifesta es extra-articulares fundamentais para o diagn stico.

Oedema um elemento importante na separa o de uma artrite de uma simples artralgia. Contudo, n o raro uma pessoa obesa descrever como edema as cole es adiposas que se formam aos lados do joelho, devendo o examinador reconhecer este fator. Edema que ocorre em rea confinada e de maneira aguda se faz acompanhar de sintomatologia dolorosa importante, por causa da press o exercida pelo l quido nas paredes; j o edema cr nico mais bem tolerado, por dar tempo que ocorra estiramento das paredes da sin via.

Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy–REUMATOLOGIA –MEDICINA P6–2010.1

O calor é uma característica incomum das articulações. Normalmente, as juntas são mais frias que a pele adjacente (principalmente nos membros inferiores) e, se apresentam calor, podem indicar um processo inflamatório. Para comprovar o processo inflamatório, o paciente relata dor mesmo no repouso.

Outra queixa comum é a de limitação do movimento. O tempo e a extensão em que a limitação está presente são importantes na tentativa de predizer a sua reversabilidade. Um início agudo para limitação de movimento sugere ruptura de tendão.

A rigidez matinalé descrita pelo paciente como desconfortoao tentar mexer as articulações após um período de imobilidade, e traduz existência de processo inflamatório. Essa queixa pode aparecer como pródromo de uma artrite e é um dos critérios diagnósticos para a artrite reumatóide. A rigidez matinal de uma doença não-inflamatória (chamada de gelling) é de curta duração: menos de meia hora.

Finalmente, o paciente pode queixar-se de fraqueza. Quando presente, a perda de força motora deveser confirmada ao exame físico. Em desordens musculares, observa-se uma perda de força em musculatura proximal; nas neuropatias, a fraqueza é mais distal. Deve ser separado do sintoma fadiga, que, embora muitas vezes proeminentes, tem conotação totalmentediferente.

OBS1: Conhecendo estes aspectossemiológicos, já é possível reconhecer algumas das principais doenças reumatológicas e frisar, através de exemplos, as suas características semiológicas:

A artrite gotosa aguda (gota) é uma doença reumatológica, inflamatóriae metabólica, que cursa com hiperuricemia (elevação dos níveis de ácido úricono sangue) e é resultante da deposição de cristais do ácido nos tecidos e articulações. Caracteriza-se por dor intermitente que acomete uma articulação isolada. Geralmente manifesta-se como uma artrite iniciada de modo súbito (durante a madrugada, por exemplo), caracterizada por uma inflamação articular acompanhada de calor, rubor, edema (inchaço) e extrema dor. Mais frequentemente, acomete uma única articulação, de preferência, a primeira metatarsofalangeana (a articulação do dedão), dorso do pé e tornozelo, mas com a evolução da doença qualquer articulação pode ser acometida. A dor piora com a ingestão de bebidas alcóolica, carne vermelha e frutos do mar. A chamada "crise" de gota geralmente tem duração de 5 a 7 dias com resolução espontânea, entrando num período intercrítico (assintomático), até a próxima crise (período 3 meses a 2 anos). Nos pacientes sem tratamento esse período intercrítico tende a se tornar progressivamente menor e as crises mais duradouras; nesses casos pode haver acometimento de mais de uma articulação.

A artrite reumatóideé uma doençaauto-imune sistêmicae crônica, caracterizada pela inflamaçãodas articulações(artrite), e que pode levar a incapacitação funcional dos pacientes acometidos.Ocorre uma hiperplasia e hipertrofia do tecido sinovial. Acomete mais os indivíduos do sexo feminino (de 3 a 5 vezes mais do que os do sexo masculino), tendo seu pico de incidência entre 35 e 5 anos. Frequentemente acomete inúmeras articulações tais como punhos, mãos, cotovelos, ombros, e pescoço; podendo levar à deformidades e limitações de movimento permanentes. É geralmente simétricae as articulações afetadas podem apresentar sinais inflamatórios intensos, tais como: edema, calor, rubor e dor, além de rigidez matinal(que se manifesta com cerca de 1 horas após a exigência da articulação). A dor, que, comumente, dura mais de um mês,melhora com o uso de medicamentos. Os sintomas extra-articulares mais comuns são: anemia, cansaço extremo, perda de apetite, perda de peso, pericardite, pleuritee nódulossubcutâneos.A artrite da febre reumática, diferentemente da artrite reumatóide, acomete mais crianças e tem caráter migratório (acometendo uma articulação por vez, de forma assimétrica). A osteoartrite (osteoartrose ou, simplesmente, artrose) é uma perturbação crônica das articulaçõescaracterizada pela degeneração da cartilageme do ossoadjacente, que pode causar dor articular e rigidez. Afeta em algum grau muitas pessoasa partir dos 40 anos, tendo seu picopor volta dos 70 anos de idade, tanto homens como mulheres. Contudo, a doença tende a desenvolver-se nos homens numa idade mais precoce. A dor é caracterizada como crônicae constante, de intensidade leve, mas quese manifesta e piora com determinados movimentos. Em geral, os sintomas desenvolvem-se gradualmente e afetam inicialmente uma ou várias articulações (as dos dedos, a base dos polegares, o pescoço, a zona lombar, o hálux, o quadril e os joelhos). Em alguns casos, a articulação pode estar rígida depois que o paciente dorme (rigidez de inatividade)ou de qualquer outra forma de inatividade; contudo, a rigidez costuma desaparecer 30 minutosdepois de se iniciar o movimento da articulação. A cartilagem áspera faz com que as articulações ranjam ou crepitem ao mover-se. O quadro típico é aquele paciente que refere dor ao levantar de uma cadeira (dor protocinética) mas que melhora quando começa a andar no corredor. A dor à palpação na face medial do joelho também é bastante indicativo. A osteoporoseé uma doença que acomete os ossos, sendo caracterizada por diminuição substancial da massa óssea. Faz parte do processo normal de envelhecimentoe é mais comum em mulheres que em homens. Diferentemente do que muitos pensam, a osteoporose não cursa com dor,a não ser que haja fraturas. De fato, a doença progride lentamente eraramente apresenta sintomas. Se não forem feitos exames sanguíneos e de massa óssea, é percebida apenas quando surgem as primeiras fraturas, acompanhadas de dores agudas. A osteoporose pode, também, provocar deformidades e reduzir a estatura do doente.

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