SEMIOLOGIA 08 - OFTALMOLOGIA - Anatomia do olho e Exame físico pdf

SEMIOLOGIA 08 - OFTALMOLOGIA - Anatomia do olho e Exame físico pdf

(Parte 1 de 4)

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia –OFTALMOLOGIA–MEDICINA P6 –2010.1

MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino.

ANATOMIAAPLICADAE FISIOLOGIA DO OLHO E EXAME OFTALMOLÓGICO (Professora Isabella Queiroga)

A oftalmologiaé uma especialidade da Medicina que investiga e trata as doenças relacionadas com a visão, com os olhose seus anexos, além dos erros de refração apresentados pelo olho.Assim como várias outras especialidades da medicina, tem várias sub-especialidades, entre elas a oftalmo-pediatria, a plástica ocular, doenças orbitárias, doenças das vias lacrimais, o estrabismo, o glaucoma, a cirurgia refrativa, retina, etc.

Antes de iniciar o estudo das principais doenças envolvidas com a visão, devemos entender a anatomia descritiva das estruturas envolvidas e o seu funcionamento fisiológico. Além disso, é necessário conhecer as bases do exame oftalmológico, para que o nosso estudo e exame clínico seja cada vez mais específico, objetivo e efetivo.

Asórbitas são cavidades ósseas no esqueleto da face que se assemelham a pirâmides quadrangulares ocas com suas bases voltadas ântero-lateralmente e seus ápices, póstero-medialmente, se abrindo para dentro do crânio.As paredes mediais das duas órbitas, separadas pelos seios etmoidais e pelas partes superiores da cavidade nasal, são paralelas, enquanto suas paredes laterais formam um plano que se toca em ângulo quase que reto (90º). Consequentemente, os eixos das órbitas divergem em aproximadamente 45º. Entretanto, os eixos ópticos (eixos do olhar, a direção ou linha da visão) para os dois bulbos dos olhos são paralelos.

As órbitas contêm e protegem os bulbos oculares(globos oculares) e estruturas visuais das vias acessórias, que incluem: Pálpebras, que limitam as órbitas anteriormente, controlando a exposição da região anterior do bulbo do olho.

Músculos extrínsecos do bulbo do olho, que posicionam os bulbos dos olhos e levantam as pálpebras superiores. Fáscia orbital circundando os bulbos dos olhos e os músculos.

Mucosa (conjuntiva) que reveste as pálpebras e a face anterior dos bulbos os olhos e a maior parte do aparelho lacrimal, que a lubrifica.

Todo espaço dentro das órbitas não ocupado pelasestruturas anteriores é preenchido por gordura orbital, assim formando uma matriz na qual estão incrustadas as estruturas da órbita.

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O bulbo ocularcont m o aparelho ptico do sistema visual e ocupa a maior parte da por o anterior da rbita. o bulbo ocular e o seu sistema de lentes e c lulas fotorreceptoras os principais respons veis pela etapa óptica da visão: os raios luminosos que refletiram de um determinado objeto devem passar por todo o sistema de lentes do bulbo ocular para que seja projetado exatamente sobre a retina.Al m desta etapa, no olho que ocorre a etapa fotoquímica da visão, quando o est mulo luminoso

convertido em impulso eletro-qu mico para que, desta forma, seja interpret vel pelo sistema nervoso central (etapa neurossensorial).

Portanto, todo o globo ocular projetado para que estas etapas fundamentais da vis o sejam efetivas, de modo que a imagem seja interpretadade forma adequada e na localiza o precisa. Para isso, o globo ocular disp e de um conjunto de lentes e de meios refringentes internos necess rios para uma adequada proje o da imagem. Tais estruturas ser o bem detalhadas nesta se o.

Todas as estruturas anat micas no bulbo do olho t m uma disposi o circular ou esf rica. O bulbo do olho tem tr s t nicas; entretanto, h outra camada de tecido conjuntivo frouxo que circunda o bulbo do olho (a bainha do bulboou capsula de Tenon), permitindo seu movimento dentro da rbita. As tr s t nicas do olho, que comp em o arcabou o dos meios refringentes do olho, s o:

Túnica fibrosa (camada externa): formada por esclera e c rnea.Histologicamente, rica em col geno, tendo a sustenta o e prote o como suas fun es principais.

Túnica vascular (camada média)ou trato uveal:formada pela cor ide, pelo corpo ciliar e pela ris. a camada mais vascularizada do olho. sede das uveítes, doen as muito relacionadas com transtornos reum ticos.

Túnica interna (camada interna): formada pela retina, que possui partes ptica(visual)euma parte cega (n ovisual).Seus principais elementos histol gicos s o as c lulas nervosas fotossens veis (fotorreceptores): os cones e bastonetes.

Túnica fibrosa do bulbo ocular.

A esclera a parte opacaeresistente da t nica fibrosa (camada externa) do bulbo do olho que cobre os cinco sextos posteriores do bulbo do olho. o esqueletofibroso do bulbo do olho, que confere seu formato e a resist ncia, bem como fixa o para os m sculos extr nsecos (extraoculares) e intr nsecos do bulbo do olho. A parte anterior da esclera vis vel atrav s da conjuntiva bulbar transparente como “a partebranca do olho”. Na parte naso-posterior da esclera, existe uma trama irregular de fibras da esclera que forma uma passagem porosa (chamada de lâmina crivosa) para que as fibras das c lulas ganglionares saiam do globo ocular e formem o N. ptico.

A córneaconstitui a calota transparente de curvatura convexa que cobre a sexta parte anterior do bulbo do olho. Ela se difere da esclera principalmente em termos da regularidade da organiza o das fibras col genas que as comp em e do grau de hidrata o de cada uma. Esta diferen a faz com que a c rnea seja transparente e nos possibilite a vis o ou mesmo reconhecer a cor da ris de um indiv duo (e assim, atribuira“cor do olho” de algu m).A regi o lim trofe entre a c rnea e a esclera conhecida como limbo da córnea.

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OBS1: Revestindo todo o globo ocular e a esclera, existe um tecido conjuntivo denominado de cápsula de Tenon; superficialmente a esta c psula –principalmente, na regi o anterior do bulbo ocular –existe um tecido bastante fino e vascularizado chamadode conjuntiva. O epit lio conjuntival se inicia desde as margens do epit lio da c rnea, recobrindo a superf cie escleraldo olho (na forma de conjuntiva bulbar ou ocular)at a regi o onde se rebate na forma de um ngulo (conhecido como fórnix conjuntival) para se continuar como conjuntiva palpebral, recobrindo a face interna das p lpebras. Este fundo de saco formado pelos dois folhetos da conjuntiva desmistifica o medo que alguns pacientes referem em usar lentes de contato, garantindo que elas podem se perder em regi es mais profundas da rbita.

Túnica vascular do bulbo ocular.

A t nica vascular do bulbo do olho (tamb m denominada de úveaou trato uveal) formada pela cor ide, pelo corpo ciliar e pela ris.

A coróide, uma camada marrom-avermelhada escura situada entre a esclera e a retina, forma a maior parte da t nica vascular do bulbo do olho. Dentro deste leito vascular pigmentado e denso, vasos maiores da lâmina vascular est o localizados externamente (perto da esclera). Os vasos mais finos (presentes na lâminacorióideo-capilar) s o mais internos, adjacentes camada fotossens vel avascular da retina, que supre com oxig nio e nutrientes. Ingurgitada com sangue durante a vida, essa camada respons vel pelo reflexo do “olho vermelho” que ocorre na fotografia com flash que alcance a retina.

O corpo ciliar uma estrutura muscular vascularizada que une a cor ide circunfer ncia da ris. O corpo ciliar fornece fixa o para o cristalino por meio dos ligamentos suspensores; a contra o e o relaxamento do m sculo liso do corpo ciliar controlam a espessurado cristalino(e, portanto, o seu poder refrativo de focaliza o). As pregas na superf cie interna do corpo ciliar –os processo ciliares–secretam humor aquoso, que preenche as c maras anterior e posterior do segmento anterior do olho.Este humor aquoso ser drenado, ent o, na c mara anterior do olho, em n veldo epit lio trabecular e do canal de Schlemm (seio venoso da esclera). A câmara anterior do olho o espa o entre a c rnea anteriormente e a ris/pupila posteriormente; a câmara posterior do olhoest situada entre a ris/pupila anteriormente e a face anterior do cristalino e corpo ciliar posteriormente.

A íris, que literalmente est sobre a superf cie anterior do cristalino, considerada um diafragma contr til fino com uma abertura central, a pupila, para dar passagem luz. A ris constitui aparte mais vis vel e colorida do olho dos vertebrados.

OBS2: Quando um indiv duo est acordado, o tamanho da pupila varia continuamente para controlar a quantidade de luz que entra no olho. Dois m sculos involunt rios controlam o tamanho da pupila: o músculo esfíncter da pupila(que, estimulado pelo sistema nervoso parassimp tico, fecha a pupila) e o músculo dilatador da pupila ou radial da íris (que, estimulado pelo sistema nervoso simp tico, abre a pupila). OBS3: O nguloou seio camerular ( ngulo da c mara anterior),formado pela ris e pela regi o da jun o c rneo-escleral(tamb m conhecidacomo limbo da córnea),apresenta uma importante correla o anat mica com a predisposi o estrutural que alguns indiv duos apresentam a desenvolver glaucoma de ângulo fechado.Na face interna da jun o c rneo-escleral, existe uma malha trabecular

(ou espa o de Fontana) por onde escoa o humor aquoso at o seio venoso da esclera (ou canal de Schlemm), de onde ele ser , finalmente, drenado para veias episclerais. Contudo, em alguns indiv duos, a ris, ao se contrair, pode se projetar sobre este ngulo e cobrir o trabeculado –quando isso acontece, se estabelece um quadro de crise glaucomatosa(ou glaucoma agudo de ângulo fechado). OBS4: Al m dos movimentos realizados pelos m sculos da ris (contribuindo para a varia o do di metro da pupila), existe uma outra fun o muscular bastante importante no olho que promove o processo de acomodação do cristalino. Este nada mais que um recurso de focaliza o, em que o poder positivodo olho aumentado gra as ao aumento da convexidade do cristalino em decorr ncia de uma contra o do músculo ciliar (um constituinte do corpo ciliar): no momento em que este m sculo se contrai, ocorre a diminui o do espa o entre os processos ciliares e o cristalino, fazendo com que os ligamentos suspensores do cristalino relaxem a aumentem o di metro ntero-posterior desta lente. Com isso, poss velfazer com que o foco de nossa vis ose ajuste s diferentes

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia –OFTALMOLOGIA–MEDICINA P6 –2010.1 posições de objetos com relação ao olho. O músculo ciliar também é inervado pelo N. oculomotor (I par craniano), que inerva o músculo esfíncter da pupila. Contudo, a acomodação do cristalino não só depende da integridade do sistema nervoso parassimpático, como também depende da elasticidade da cápsula do cristalino. Por esta razão, a partir dos 40 anos, a capacidade de acomodação cai gradativamente(processo conhecido como presbiopia), uma vez que a cápsula perde a sua elasticidade e o músculo ciliar perde a sua força contrátil, fazendo com que a focalização para perto esteja prejudicada. Por esta razão, indivíduos mais velhos tendem a afastar seus instrumentos de leitura para conseguir focalizar, uma vez que a aproximação não provoca mais uma boa acomodação do cristalino.

Túnica interna do bulbo ocular.

A túnicainterna do bulbo ocular é praticamente compostapela retina.

A retina é composta por 10 camadas distintas, mas que podem ser resumidas

a 3, a depender da presença das células envolvidas com a via óptica: a camada mais externadas células fotorreceptoras; a camada intermediária das células bipolares; e a camada mais profunda, em contato com o humor vítreo, das células ganglionares, cujos axônios compõem o N. óptico.

Macroscopicamente, a retina é formada por duas partes funcionais com locais distintos: uma parte óptica (visual) e uma parte cega (não-visual).

A parte ópticada retina é sensível aos raios luminosos visuais e possui dois estratos: um estrato nervoso e um estrato pigmentoso. O chamado descolamento da retinaconsiste na separação destas duas camadasdevido à presença de líquidos entre elas.

A parte cega da retina é uma continuação anterior do estrato pigmentoso e uma camada de células de sustentação sobre o corpo ciliar (parte ciliar da retina) e a superfície posterior da íris (parte irídica da retina), respectivamente.

OBS5: A retina deve ser entendida como um prolongamento do sistema nervoso central dentro do globo ocular. Asdemais partes do olho apresentam origem embrionária diferente. É por esta razão que as doenças da retina são consideradas graves.

O fundo do olhoé a parte posterior do bulbo do olho, onde podemos encontrar a mácula lútea(bem no pólo posterior do olho)e o disco óptico(mais medial/nasale superior, com relação à mácula lútea).

A área deprimida e circular é denominada de disco do nervo óptico(papila óptica ou, simplesmente, disco óptico), onde os axônios das células ganglionares se unem para constituiro N. óptico e deixar o globo ocularatravés da lâmina crivosa(que atravessa o forame escleral posterior ou canal escleral), conduzindo, além das fibras sensitivas relacionadas com a visão, os vasos que entram no bulbo do olho(como a artéria central da retina, um ramo da artéria oftálmica). É importante ressaltar que, como o disco óptico não contém fotorreceptores, ele é insensível à luz. Consequentemente, esta parte da retina costuma ser denominada de ponto cego. Como as fibras nervosas tendem a ocupar espaços mais periféricos dentro de bainhas, indivíduos normais podem apresentar escavações do disco ópticocomo variação anatômica. Contudo, no glaucoma, na medida em queas fibras mais centraisvão sendo destruídas, a escavação aumenta.

Lateralmente ao disco óptico, ocupando o pólo posterior do globo ocular, encontramos a mácula lútea(do latim, ponto amarelo). A cor amarela da mácula só é visível quando a retina é examinada com luz sem vermelho. A mácula lútea é uma pequena área oval da retina, com cones fotorreceptores especiais e em maior número, sendo assim, uma área especializada para acuidade visual. No centro da mácula lútea, há uma pequena depressão denominada de fóvea central(do latim, depressão central), a área de visão mais aguda e apurada. Os motivos que fazem com que a mácula lútea seja a área de melhor acuidade visual são: Presença de um maior número de cones fotorreceptores especiais.

Proporção de um cone para cada célula ganglionar. Nas demais regiões da retina, existem vários bastonetes convergindo para uma única célula bipolar.

Presença da fóvea, que nada mais é que o afastamento centrífugo das demais camadas retinianas, fazendo com que a luz incida diretamente na camada de células fotorreceptoras.

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia –OFTALMOLOGIA–MEDICINA P6 –2010.1

Meios de refração do bulbo ocular.

No seu trajeto até a retina, as ondas luminosas atravessam os seguintes maios refrativos do bulbo do olho: córnea, humor aquoso, lente ou cristalino e humo vítreo.

A córnea, como vimos anteriormente,é a área circular da parte anterior da túnica fibrosa externa do bulbo ocular, sendo responsável principalmente pela refração da luz que entra no olho. É transparente, devido à organização extremamente regular de suas fibras colágenas e aoseu estado desidratado. A córnea é sensível ao toque; sua inervação é derivada do nervo oftálmico (V1 do trigêmeo). É avascular, e sua nutrição é derivada dos leitos capilares em sua periferia, o humor aquoso e o líquido lacrimal.

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