semiologia 09 - otorrinolaringologia - propedêutica orl pdf

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(Parte 1 de 3)

MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino.

PROPEDÊUTICA OTORRINOLARINGOLÓGICA (Professor Erich Melo)

A otorrinolaringologia(ORL) é considerada uma das mais completas especialidades médicas do mundo, com características clínicas e cirúrgicas. Seu campo de atuação envolve as doenças que acometem o ouvido, o narize seios paranasais, a garganta, a faringe,a laringe,cabeça e pescoço.

De uma forma geral, as principais doenças que acometem estas estruturas são inflamatórias, infecciosas e neoplásicas. As infecções de vias aéreas superiores, por exemplo, são bastante frequentes, acometendo o adulto em torno de 4 vezes ao ano e a criança em torno de 6 vezes ao ano. Mesmo sendo infecções virais e auto-limitadas, podem complicar, trazendo prejuízos ao indivíduo e à sociedade, o que mostra a importância da ORL.

As sub-especialidades da ORL são aquelas que alcançam as áreas de atuações de outras especialidades médicas, tais como: oto-neurocirurgia (para cirurigas específicas da base do crânio), engenharia eletrônica e próteses implantáveis; cirurgia estética da face e tratamento de traumade face; atuação na medicina legal e medicina do tráfego aero-espacial; medicina do sono.

Para um melhor entendimento das patologias que a ORL aborda, é necessário uma breve revisão da anatomia das estruturas que a especialidade está responsável, facilitando a comunicação e a localização de lesões que estudaremos em capítulos subsequentes.

O órgão vestibulococlear, ou simplesmente, orelhaou ouvido, é o complexo morfofuncional responsável pela sensibilidade ao som e aos efeitos gravitacionais,do movimentoe do equilíbrio. A orelha está abrigada na intimidade do osso temporal e consiste em três partes, cada qual com características estruturais e funcionais distintas: a orelha externa, a orelha média e a orelha interna.

A primeira parte, a orelha externa, é formada pelo pavilhão da orelhaou pina, que se projeta lateralmente à cabeça e é responsável pela captação do som; e, também, pelo meato acústico externo, um curto conduto que se dirige do exterior para o interior do órgão e que se apresenta fechado na extremidade interna pela membrana do tímpano.

A segunda parte, a orelha média, é formada principalmente por uma pequena câmara cheia de ar na porção petrosa do ossotemporal denominada de cavidade do tímpano. Essa cavidade comunica-se com a nasofaringe por um canal osteocartilaginoso chamado tuba auditiva. Em direção oposta à tuba, a cavidade do tímpano liga-se também ao antro mastóideo e, assim, com as células do processo mastóide do osso temporal. Uma cadeia de três ossículos articulados, situados na cavidade do tímpano, estende-se da membrana do tímpano até a orelha interna e é responsável pelatransmissão das vibrações provocadas pelas ondas sonoras que incidem sobre a membrana timpânica. Pode-se dizer que o complexo tímpano-ossicular tem a importante função de transferir a energia das vibrações do meio aéreo, elástico e compressível do ouvido externo a fim de modificar a inércia dos líquidos (perilinfa), incompressíveis, que envolvem os receptores especializados do ouvido interno.

A terceira por o, a orelha interna, consiste em um intricado conjunto de cavidades e canais no interior da por o petrosa do osso temporal, conhecidos como labirinto sseo, dentro dos quais existem delicados ductos e ves culas membranosas, designadas, no seu conjunto, labirinto membran ceo, o qual cont m as estruturas vitais da audi o e do equil brio. O labirinto sseo constitu do por: (1) uma cavidade ssea, de dimens es milim tricas, denominada vest bulo, onde existem duas ves culas do labirinto membran ceo:o utr culo e o s culo; tr s canais semicirculares sseos; a c clea ssea, a qual tem forma semelhante de um caracol. Nos canais semicirculares, localizam-se os ductos semicirculares membran ceos e, na c clea ssea, o ducto coclear, tamb m membran ceo. A c clea e –possivelmente tamb m o s culo –s o estruturas associada audi o enquanto o utr culo, o s culo e os ductos semicirculares est o associados ao movimento e ao equil brio.

O temporal um osso bastante importante da base do cr nio.Ele a sede do rg o de audi o e do equil brio e do acet bulo para a mand bula. Portanto, sua estrutura tamb m tem import ncia cl nica. Admite-se que o termo “temporal” se deve ao fato de que, com o envelhecimento, os cabelos come am a embranquecer nesta regi o da cabe a.

O temporal se desenvolve a partir de tr s brotamentos que se fundem, finalmente, em um nico osso. Distinguem-se:

A parte timpânica, que forma a maior parte do meato ac stico externo.

Devido ao seu desenvolvimento, o processo estil ide deriva da parte petrosa e n o da parte timp nica, como sua posi o poderia erroneamente sugerir. J o processo mast ide formado por duas partes do osso temporal: a parte petrosa e a parteescamosa.

ORELHA EXTERNA Pavilhão auricular.

O pavilh o auricular (pina) formado por uma placa irregular de cartilagem el stica coberta de pele, que lhe confere forma peculiar, com depress es e eleva es; no conjunto, exibe uma superf cie lateral deaspecto c ncavo e uma superf cie medial convexa correspondente.As depress es e relevos desta face c ncava recebem nomenclaturas anat micas espec ficas–demonstradas na figura abaixo –e s o importantes no fen meno de ac stica sonora para amplifica o dosom. Tanto que, os antigos gregos constru am seus anfiteatros com formado de pavilh o auricular para melhorar a propaga o sonora.

Estruturalmente, a orelha constitu da por uma fina placa de cartilagem el stica, coberta por pele e unida s partes adjacentes por m sculos e ligamentos. cont nua parte cartilaginosa do meato ac stico externo, que se prende por o ssea por tecido fibroso. Esta cartilagem, por ser avascular, suprida pelos vasos da pele. Quando o pavilh o sofre algum tipo de trauma, a cartilagem pode perder a sua vasculariza o devido ao descolamento do peric ndrio, causando fibrose, fazendo com que ele perca a sua conforma o anat mica, como ocorre com as orelhas de lutadores de jiujitsu, que perde seu relevo natural devido aos microtraumas causados durante as lutas.

Na parte posterior da orelha, existe um pequeno coxim gorduroso que aumenta a maleabilidade da pele nesta regi o. O l bulo, por sua vez, formado por tecido fibroso e adiposo, sem cartilagem.

Meato acústico externo.

O meato ac stico externo estende-se da concha membrana do t mpano e mede, aproximadamente, 2,5 cm de comprimento na parede p stero-superior. Estruturalmente, o meato consiste em um ter o lateral cartilaginoso e dois ter os mediais sseos. O meato tem aforma de S, e sec o transversal apresenta-se de forma ovalada. A extremidade medial do meato sseo mais estreita do que a lateral e marcada por um sulco, o sulco timp nico, onde se insere o nulo fibrocartilaginoso da membrana do t mpano.

No tecido subcut neo da por o cartilaginosa do meato, s o encontradas gl ndulas seb ceas e ceruminosas e fol culos pilosos. Na pele da por o ssea do meato n o existem pelos, exceto na parede superior.

A orelha m dia compreende a cavidade timp nica, o antro mast ideo e a tuba auditiva que, no conjunto, representam uma c mara pneum tica, irregular e cont nua atrav s de passagens, em sua maior parte localizada no osso temporal. A cavidade timp nica uma fenda cheia de ar, comprimida lateralmente, forrada por mucoperi sseo, a qual se estende em um plano obl quo ntero-posterior.

A cavidade timp nica fechada lateralmente pela membrana do tímpano, que serve como limite entre a orelha m dia e o meato ac stico externo.Essa membrana, de formael ptica, fina, semitransparente, e est colocada obliquamente, inclinando-se em sentido medial. Ela exibe aspecto levemente c ncavo na face externa devido tra o do man brio do martelo (o primeiro dos tr s oss culos do ouvido), firmemente fixo face interna da membrana, fazendo com que ela permane acomo uma lona de circo tracionada. Se a orelha m dia estiver repleta por secre o purulenta, esta membrana pode mostrar-se abaulada, perdendo seu formato c nico.

O ponto mais deprimido desta “tenda”, no centro da membrana, chama-se umbigo do t mpano e corresponde extremidade do man brio do martelo. A partir deste ponto, uma linha esbranqui ada, a estria malear, causada pelo brilho do man brio, vista na face externa passando em dire o margem superior. Na extremidade superior da estria aparece uma proje o delgada, a proemin ncia malear, formada pelo processo lateral (curto) do martelo. Da , partem as pregas maleares posterior e anterior, que se dirigem as extremidades do sulco timp nico do anel timp nico do osso temporal.

OBS1: A membrana timp nica normal apresenta cor p rola-acinzentada e reflete um cone de luz no quadrante nteroinferior, usualmente chamado de cone luminoso.

A cavidade timp nica propriamente dita limitada lateralmente pela membrana timp nica; superiormente por uma placa de osso compacto que forma o assoalho da fossa m dia da cavidade craniana; inferiormente pela parede jugular, marcada pela presen a de c lulas timp nicas delimitadas por trab culas sseas irregulares; posteriormente pela parede mast idea; anteriormente pela chamada parede car tica, que contem o chamado m sculo tensor do t mpano e o stio timp nico da tuba auditiva (de Eust quio). A parede anterior separada da art ria car tida interna por uma placa

ssea fina, na qual s o descritas raras deisc ncias. Essa parede perfurada por pequenos pertuitos que d o passagem aos vasos sangu neos e aos nervos caroticotimp nicos para o plexo timp nico.Por fim, a parede medial ou labir ntica apresenta v rias estruturas, a maioria dasquais estreitamente relacionadas com o ouvido interno.

As c lulas a reas localizadas no osso temporal (principalmente no processo mast ide) se abrem na cavidade timp nica, auxiliando na manuten o da press o desta cavidade juntamente tuba auditiva (ver OBS3).

Cruzando a cavidade timp nica existe um delgado ramo nervoso denominado corda do t mpano. Este, que consiste em um ramo do nervo lingual, respons vel por levar as informa es gustat rias dos dois ter os anteriores da l ngua at o nervo facial, al m de levar fibras eferentes viscerais (parassimp ticas) para as gl ndulas submandibular e sublingual.

Os ossículos da orelhamédiaformam uma cadeia articulada suspensa na cavidade do t mpano, respons vel pela condu o e amplifica o das ondas sonoras da orelha externa para a orelha interna.S o eles:

Martelo: derivado da cartilagem de Meckel, o primeiro e maior oss culo da cadeia. Consiste em cabe a, colo, processo lateral, processo anterior e man brio ou cabo. O man brio longo, com a extremidade achatada, em forma de esp tula firmemente presa membrana do t mpano, cuja l mina pr pria se divide para envolver o man brio ao n vel do umbigo. O martelo sustentado pela sua fixa o na membrana timp nica, pelo m sculo tensor do t mpano (inervado pelo nervo do m sculo pterig ideo medial, ramo do mandibular do trig meo; respons vel por modificar os movimentos da cadeia ossicular junto ao pequeno m sculo estap dio), por ligamentos pr prios e por sua articula o com a bigorna.

Bigorna: o mais longo dos tr s oss culos. Consiste em um corpo, um processo curto, um processo longo e no processo lenticular.Assemelha-se a um dente pr -molar, com duas ra zes divergentes compar veis aos processos longo e curto.

Estribo: o menor e mais medial elo da cadeia ossicular. Consiste na cabe a, na base e em dois ramos ou cruras. Nota-se uma rea irregular imediatamente acima do ramo posterior representada pelo local de inser o do tend o do m sculo estap dio (inervado pelo nervo para o m sculo estap dio, ramo do nervo facial).A base, ou platina do estribo, apresenta formas muito vari veis e est acoplado janela oval da c clea.

Os oss culos, por meio de dois mecanismos, promovem a amplifica o do som: (1)a alavanca entre os ossículos;e(2) o mecanismo hidráulico, que concentra na pequena janela oval todo o som que chega na grande membrana timp nica, aumentando a energia sonora. Estes mecanismos garantem a amplifica o do som em torno de 2 vezes, o que importante no que diz respeito mudan a de meio de propaga o do som: este passar de uma propaga o a rea para uma propaga o l quida, onde o som torna-se mais lento e com menor energia. Da a import ncia de ampliar a energia sonora.

OBS2: Admite-se que o m sculo tensor do t mpano e o estap dio (menor m sculo docorpo humano) se contraem simultaneamente e reflexamente, reagindo a sons de alta intensidade e exercendo um efeito protetor pelo amortecimento das vibra es que atingem o ouvido interno. OBS3: A presen a de ar na cavidade timp nica bastante importante na manuten o press rica regional, o que mant m a harmonia no funcionamento dos oss culos da orelha m dia.Se nesta cavidade houver uma press o negativa ou positiva com rela o ao seu padr o normal, ocorre um dist rbio no funcionamento dos oss culos, causando altera es na audi o. A entrada ou sa da de ar na cavidade timp nica e, deste modo, o controle da press o regional, realizada pela tuba auditiva (de Eust quio). Esta promove a comunica o da orelha m dia com a rinofaringe e, a cada degluti o, o ostio far ngeo da tuba auditiva se abre, permitindo o controle adequado desta press o.Quando h uma varia o abrupta da press o atmosf rica, esta diferen a atinge a tuba auditiva e, consequentemente, a cavidade timp nica, causando uma distor o da membrana timp nica, causando um desconforto auditivo.

O som, captado pela concha auditiva no pavilh o auricular, percorre o meato ac stico externo e faz vibrar a membrana timp nica. Esta, por sua vez, propaga o som ao longo dos oss culos que vibram e passam o est mulo sonoro para a orelha interna.Esta, localizada na por o petrosa do osso temporal, cont m as partes vitais dos rg os da audi o e do equil brio, que recebem as termina es dos ramos coclear e vestibular do nervo vestibulococlear.

Consiste em tr s partes principais: o labirinto sseo ou perilinf tico, o labirinto membran ceo ou endolinf tico e a c psula tica ou labir ntica circunjacente.

O labirinto sseo est dentro da parte petrosa do osso temporal, medindo cerca de 20 m de comprimento no seu eixo maior e constitui o estojo que aloja o labirinto membran ceo. Apresenta tr s componentes n o completamente divididos: o vest bulo, os canais semicirculares e a c clea. forrado por fino peri steo, o qual revestido com uma delicada camada epiteli ide e cont m um l quido –a perilinfa –que envolve todo o labirinto membran ceo.

As estruturas que comp em olabirinto membranoso est o contidas nos compartimentos formados pelo labirinto sseo. O labirinto membranoso um sistema de ves culas e ductos preenchidos por um l quido claro, a endolinfa. As partes fundamentais do labirinto membran ceo s o ducto coclear, o utr culo, o s culo, os tr s ductos semicirculares e suas ampolas, e o saco e o ducto endolinf ticos.

A palavra nariz (do latim, nasus; do grego, rhinus) diz respeito ao nariz externo e à cavidade nasal. O nariz tem como funções a olfação, a condução e o condicionamento do ar, por meio da filtração, do aquecimento e da umidificação, e a recepção de secreções dos seios paranasais e de lágrimas provenientes do ducto nasolacrimal.

O narizexterno é uma formação piramidal que se projeta no centro da face, trazendo harmonia a mesma. No crânio seco, observa-se a abertura piriforme, que é delimitada pelos ossos nasais e pelo processo frontal de cada maxila. A raiz do nariz corresponde à área de articulação dos ossos nasais com o frontal. O ápice é a extremidade livre do órgão, e o dorso é a margem que se estende da raiz ao ápice. A face inferior do nariz apresentaduas aberturas ovaladas, as narinas, que dão acesso à cavidade nasal.

A cavidade nasal estende-se das narinas anteriormente, às coanas, posteriormente. O teto dessa cavidade, estreito e encurvado, está associado aos seios esfenoidal e frontal e à fossa anterior e média do crânio, além de apresentar o nervo olfatório. É formado, de diante para trás, pelos ossos frontal, etmóide (lâmina crivosa) e corpo do esfenóide.A cavidade relaciona-se, de cada lado, acima com a órbita e as células aéreas etmoidais; abaixo, com o seio maxilar e com as fossas pterigopalatina e pterigóidea. O assoalho da cavidade nasal, mais largo que o teto, corresponde ao palato duro, formado pelos processos palatinos dos maxilares e pelas lâminas horizontais dos ossos palatinos, que separa a cavidade nasal da oral.

A parede lateral da cavidade nasal bastante acidentada,complexae importante. formada por parte dos ossos nasal, maxilar, lacrimal, etm ide (c lulas a reas e conchas nasais superior e m dia), concha nasal inferior, l mina perpendicular do osso palatino e l mina medialdo processo pterig ide do osso esfen ide.As conchas nasaiseseus respectivos meatos, que s o espa os em forma de fenda entre a curvatura da concha e a parede propriamente dita, s o observados em cortes sagitais da cavidade nasal. As conchas superior e m dia pertencem ao osso etm ide, e a concha nasal inferior um osso isolado, que se articula com o maxilar, lacrimal, etm ide e palatino.

As conchas s o, portanto, estruturas sseas revestidas por mucosa, que apresentam um plexo venoso interno controlado pelo sistema nervoso central, sendo respons vel por filtrar e umedecer o ar. Contudo, estas conchas tornamse edemaciadas ou “turbinadas” seguindo o denominado ciclo nasal, de modo que os vasos, sob comando nervoso, geram um edema que reveza por todas as conchas: a cada seishoras(aproximadamente), uma concha estar sob t nus parassimp tico (fase de limpeza e prepara o do ar), o que causa o edema, a secre o glandular,batimento ciliar e obstru o nasal parcial; enquanto as demais estar o sob t nus simp tico (fase respirat ria).O edema da concha nasal faz com que o ar entre em maior contato com a mucosa, melhorando a fun o de filtrar, umedecer e purificar o ar.Este rod zio, ao longo do dia, quase que impercept vel, uma vez que a resist ncia nasal total n o se altera.O ciclo envolve, principalmente, a concha nasal inferior.

OBS4: Medicamentos que cont m cloridrato de nafazolina ou efedrina (como o Sorine ) s o simpatomim ticos, e atuam causando uma vasoconstric o regional na mucosa nasal, diminuindo o edema respons vel pela obstru o nasal. Contudo, estes medicamentos causam uma vasodilata o rebote para compensar o per odo em que a mucosa sofreu a pequena isquemia.

Como foi comentado, entre as conchas nasais existem fendas denominadas de meatos nasais. Estes espa os s o importantes por marcarem a desembocadura dos stios das principais estruturas anexas cavidade nasal: os seios paranasais e o ducto lacrimal. A rela o entre estas estruturas e os meatos se d da seguinte forma: Meato nasal inferior: ducto nasolacrimal.

Meato nasal m dio: seio frontal, seios etmoidais anteriores e seio maxilar. Desembocam no chamado complexo ostiomeatal, constituindo a estrutura mais importante das doen as paranasais.

Meato nasal superior: seio esfenoidal e c lulas etmoidais posteriores.

OBS5: importante destacar ainda as rela es dos seios etmoidais com a fossa anterior do cr nio e com as rbitas, o que justifica os casos de rinussinusites que acometem as semi-c lulas a reas do osso etm ide causarem quadros de infec es intracranianas. Al m disso, os seios etm ides s o separados das rbitas por meio de uma delgada membrana ssea denominada de l mina papir cea do osso etm ide, o que pode causar uma dissemina o das infec es paranasais para a rbita, comum em crian as, causando, inclusive, amaurose (d ficits visuais).

A faringe dividida, didaticamente, em tr s reas anat micas: partes nasal, oral e lar ngica, sendo constitu da por uma arma o fibrosa (f scia faringobasilar –t nica m dia), m sculos constrictores e levantadores (t nica externa) e um revestimento mucoso (t nica interna). As paredes da faringe s o constitu das de tr s m sculos que est o envolvidos com o ato da degluti o. Esses m sculos s o os constrictores da faringe superior, m dio e inferior. Essas fibras musculares estriadas originam-se na rafe mediana, no meio da parede posterior da faringe, estendem-se lateralmente e se inserem no osso e no tecido mole localizado anteriormente.

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