SEMIOLOGIA 12 - NEFROLOGIA - Diagnóstico sindrômico em nefrologia pdf, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe SEMIOLOGIA 12 - NEFROLOGIA - Diagnóstico sindrômico em nefrologia pdf e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – NEFROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. SEMIOLOGIA DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO EM NEFROLOGIA (Professora Cecília Neta Alves) A nefrologia € uma a especialidade m€dica que se ocupa do diagnstico e tratamento cl‚nico das doenƒas do sistema urin„rio, em especial o rim (a urologia se ocupa, principalmente, do tratamento das doenƒas do trato urin„rio). A origem etimolgica da palavra vem do grego (nephros, rim + logos, tratado ou estudo), sendo nefrologia o estudo dos rins, de sua fisiologia e enfermidades do n€fron, a unidade morfolgica e funcional do rim. A nefrologia se ocupa n…o apenas ao estudo das afecƒ†es dos rins, mas tamb€m analisa uma abordagem geral de todos os outros sistemas. Isso porque, como se sabe, as principais patologias nefrolgicas repercutem no funcionamento dos demais rg…os. De fato, o diagnstico de algumas patologias exige n…o s uma abordagem cl‚nica, como necessita da associaƒ…o de outros exames complementares, o que inclui desde an„lises laboratoriais at€ bipsias renais. Por esta raz…o, € necess„rio ao estudante de medicina a capacidade b„sica de estabelecer um diagnóstico sindrômico em nefrologia, unindo as mais vari„veis caracter‚sticas cl‚nicas de um paciente com suspeita de uma determinada afecƒ…o renal e, em seguida, estabelecer um ou mais prov„veis diagnsticos e excluir outros. CONSIDERA‚ES GERAIS O termo síndrome, por definiƒ…o, diz respeito ao conjunto de sinais e sintomas que caracterizam uma determinada doenƒa. Partindo deste pressuposto, devemos revisar o conceito de sinais e sintomas:  Sinais: manifestaƒ†es cl‚nicas que podem ser verificadas de uma maneira objetiva, avaliada diretamente pelo m€dico.  Sintomas: manifestaƒ†es cl‚nicas que s…o notificadas de maneira subjetiva, a depender da descriƒ…o do paciente. Portanto, a proped‡utica diagnstica em nefrologia deve seguir alguns passos para alcanƒar os seus objetivos terap‡uticos e curativos: (1) Coleta do exame cl‚nico minucioso do paciente  (2) An„lise dos sinais e sintomas apresentados  (3) Diagnstico sindrˆmico  (4) Diagnstico etiolgico  (5) An„lise do grau do dano (acometimento anatˆmico e/ou funcional)  (6) Traƒar plano terap‡utico adequado. SINAIS E SINTOMAS NEFROLƒGICOS De uma maneira geral, os sinais e sintomas que comp†em a maioria das s‚ndromes nefrolgicas s…o inespecíficos, isto €, podem estar presentes em diversas doenƒas, o que dificulta o diagnstico cl‚nico quando eles s…o analisados de forma isolada. Contudo, quando analisados em conjunto e associados a outros dados complementares (laboratoriais ou de imagem), podem estabelecer diagnsticos sindrˆmicos exatos. Os principais sinais e sintomas em nefrologia – e seus respectivos conceitos – s…o:  Anúria: diurese inferior a 100 mL/dia. Ocorre na obstruƒ…o bilateral das art€rias renais ou dos ureteres e na necrose cortical bilateral.  Polaciúria: consiste no aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequ‡ncia urin„ria diurna, com o intervalo entre as micƒ†es inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urin„rio. As principais causas de polaciŠria s…o:  Urina residual (obstruƒ…o infravesical por HPB)  Processos infecciosos/corpo estranho  Tens…o nervosa  Fibrose vesical  Queda da complac‡ncia vesical.  PoliŠria  Poliúria: consiste no aumento do volume urin„rio (volume urin„rio superior a 2500 mL por dia). Como o volume de cada micƒ…o est„ limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior nŠmero de micƒ†es, inclusive ‹ noite. Os dois mecanismos b„sicos de poliŠria s…o por diurese osmótica (decorrente da excreƒ…o de um volume aumentado de solutos, determinando maior excreƒ…o de „gua, como na diabetes mellitus) ou por incapacidade de concentração urinária (diabetes insipidus, hipopotassemia). Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – NEFROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 2  Noctúria/nictúria: embora sejam termos sinônimos para a maioria das literaturas, alguns autores defendem que a noctúria define o aumento da frequência miccional durante a noite, enquanto que a nictúria define apenas a presença de micção noturna além do normal (mais de duas micções por noite). Pode ocorrer na fase inicial da insuficiência renal, insuficiência cardíaca ou em hepatopatias. A presença de noctúria sem polaciúria é bastante sugestivo de falência do ventrículo esquerdo (devido ao retorno do líquido do terceiro espaço para o intravascular, que ocorre quando o paciente se deita para dormir, o que aumenta a taxa de filtração glomerular e a produção de urina). As principais causas são:  Lesão renal grave  Ingestão de irritantes vesicais próximo ao período de dormir  ICC  Obstrução infravesical  Diabetes Mellitus  Disúria: micção associada à sensação de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturinário, irritantes uretrais, reações alérgicas. Consiste no primeiro sintoma de infecção do trato urinário (ITU); a disúria terminal é característica da cistite.  Urgência miccional: a urgência urinária significa a necessidade súbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo, haver esvaziamento involuntário da bexiga. As principais causas são:  Hiperatividade neurogênica  Hiperatividade idiopática  Obstrução infra-vesical (50% dos pacientes)  Processos inflamatórios vesicais  Hematúria: A hematúria é um achado que, independente da manifestação associada, sempre deve ser valorizada. Significa a presença de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscópica. A hematúria pode ser maciça, inclusive com o aparecimento de coágulos. É importante determinar se a hematúria é total (lesões renais ou ureterais), inicial (lesões da uretra distal ou cólon vesical) ou terminal (lesões do trígono vesical). As causas mais importantes são:  ITU  Cálculo  Hematúria silenciosa (até que se prove o contrário, é câncer)  Doenças hemolíticas  HPB  Pós-esforço  Edema: o relato de edema (inchaço) constitui uma manifestação marcante nas doenças renais agudas e crônicas. O edema que surge nas doenças renais resulta de diferentes mecanismos patogênicos e tem características semiológicas próprias.  O edema da glomerulonefrite é generalizado, sendo mais intenso na região periorbitária pela manhã. No final do dia, acomete os membros inferiores. Em crianças, o aparecimento de edema costuma ser súbito, podendo ser acompanhado de manifestações de ICC.  Na glomerulonefrite crônica, a presença e a intensidade do edema são muito variáveis, podendo estar ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitário pela manha.  O edema da síndrome nefrótica é generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar à anasarca, com intenso edema facial. Devido à glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular na síndrome nefrótica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a pressão coloidosmótica do plasma, reduzindo o volume plasmático (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior retenção de H2O, reduzindo ainda mais a pressão coloidosmótica) e aumentando o líquido intersticial (gerando o edema).  O edema da insuficiência renal crônica é muito variável, na dependência da causa determinante.  Na insuficiência renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratação.  Dor lombar: comum em várias afecções renais (principalmente quando elas atingem a cápsula renal), mas que deve ser diferenciada de outras patologias osteomusculares e neurológicas. EXAMES COMPLEMENTARES INICIAIS Como forma de enriquecer ainda mais os dados coletados durante o exame clínico, devemos lançar mão de alguns exames complementares iniciais básicos, seja de urina ou de sangue. Há quem diga que somente através destes dados é que podemos afirmar, com propriedade, que o paciente apresenta uma afecção renal (até porque os sinais e sintomas que constituem as síndromes são, como vimos, muito inespecíficos). Contudo, nunca podemos desvencilhar a clínica dos exames laboratoriais. Os principais exames complementares em nefrologia são: • Exame de urina • Hemograma • Bioquímica:  Uréia, creatinina  Cálcio, fósforo, ácido úrico  Na, K, Cl, CO2 • Ultrassonografia renal: descreve apenas alterações anatômicas que podem reportar algum dado clínico; nunca pode estabelecer um diagnóstico de alteração funcional do rim. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – NEFROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 5 OBS3: Podemos diferenciar a s‚ndrome nefr‚tica e a s‚ndrome nefrtica por alguns parmetros cl‚nico-laboratoriais que podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferenƒas semiolgicas de cada uma das afecƒ†es: Síndrome Nefrítica Síndrome Nefrótica ↑ HematŠria ↓ HematŠria ↑ Hipertens…o ↓ Hipertens…o ↓ ProteinŠria ↑ ProteinŠria Edema pouco intenso (+/4) e localizado Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca) Funƒ…o renal diminu‚da Funƒ…o renal normal ↓ Insufici‡ncia renal ↑ Efeitos tromboemblicos e insufici‡ncia renal (rara) ANORMALIDADES URINÁRIAS ASSINTOMÁTICAS ProteinŠria, hematŠria ou piŠria podem ser consideradas anormalidades assintom„ticas, desde que n…o estejam associadas a uma s‚ndrome nefr‚tica, nefrtica, infecƒ…o urin„ria etc. Portanto, as anormalidades urin„rias assintom„ticas caracterizam-se por:  ProteinŠria n…o-nefrtica  HematŠria  LeucocitŠria (piŠria)  Exig‡ncia: aus‡ncia das outras s‚ndromes INFECÇÃO URINÁRIA Œ uma das s‚ndromes mais comuns encontradas na pr„tica nefrolgica. A presenƒa de dor lombar, febre, disŠria e polaciŠria € indicativa de uma infecƒ…o renal. A presenƒa apenas de sintomas de irritaƒ…o vesical (disŠria, polaciŠria) e a aus‡ncia de febre e dor lombar refletem geralmente uma infecƒ…o baixa (vesical) do trato urin„rio. Os crit€rios para diagnstico de uma infecƒ…o urin„ria j„ est…o atualmente bem estabelecidos: presenƒa de mais de 100.000 colˆnias de bact€rias por ml de urina. Em mulheres com disŠria, mesmo 100 colˆnias/ml podem indicar infecƒ…o. O sedimento urin„rio usualmente apresenta numerosos leuccitos ou picitos e bacteriŠria, sendo este diagnstico facilitado com os dados obtidos pelas tiras reagentes. Em resumo, temos:  Dor lombar  Febre  DisŠria  PolaciŠria  >100.000 col/ml OBSTRUÇÃO DO TRATO URINÁRIO A obstruƒ…o do trato urin„rio pode ser causada pela migraƒ…o de um c„lculo at€ um local de estenose fisiolgica, estenoses patolgicas de ureter, tumores, etc. O aparecimento abrupto de anŠria requer sempre a exclus…o de uma obstruƒ…o do trato urin„rio. Œ uma das consideraƒ†es no diagnstico diferencial de insufici‡ncia renal aguda. As obstruƒ†es unilaterais do trato urin„rio, frequentemente por c„lculos, costumam apresentar-se de uma maneira dram„tica, com dor lombar tipo clica, bastante intensa, mas de prognstico bom na maioria das vezes. As obstruƒ†es de aparecimento mais insidioso podem comprometer a parte alta ou baixa do trato urin„rio. • Supravesical: hidronefrose. • Infravesical: retenƒ…o urin„ria e, com o tempo, uretero-hidronefrose bilateral. Na obstruƒ…o alta, o aparecimento de insufici‡ncia renal crˆnica implica um comprometimento bilateral do trato urin„rio, como se verifica numa fibrose retroperitoneal ou por tumores retroperitoneais. O diagnstico € estabelecido atrav€s de ultra-som e urografia excretora, demonstrando dilataƒ…o do sistema coletor acima da obstruƒ…o, ou atrav€s de pielografia retrgrada. Uma obstruƒ…o baixa do trato urin„rio € habitualmente secund„ria a hipertrofia prost„tica, manifesta atrav€s de res‚duo ps-miccional, diminuiƒ…o do jato urin„rio etc. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – NEFROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 6 SÍNDROMES RENAIS TUBULARES As anormalidades dos túbulos renais são classicamente divididas em anatômicas e funcionais. Anormalidades anatômicas referem-se às doenças císticas: rins policísticos, doença medular cística e rim espongiomedular. As nefropatias císticas talvez sejam uma das principais causas de doença renal crônica, pois os cistos múltiplos promovem uma compressão e morte das células renais. Geralmente, o diagnóstico é estabelecido através de urografia excretora, pielografia retrógrada ou arteriografia renal. As tubulopatias funcionais referem-se a alterações seletivas nos mecanismos na função tubular renal (função de secreção ou reabsorção tubular) ou a um comprometimento na concentração ou diluição urinária. Por exemplo, uma anormalidade na secreção de H+ pelo nefro distal. Distúrbios no mecanismo de reabsorção podem causar hipouricemia, hipofosfatemia, aminoacidúria ou glicosúria. São estas manifestações, como acidose, glicosúria, poliúria ou anormalidades bioquímicas, que permitem o diagnóstico. OBS4: A síndrome de Fanconi caracteriza-se por uma alteração tubular completa, causando glicosúria, proteinúria, aminoacidúria, etc. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) O diagnóstico baseia-se na observação, pelo menos por três vezes consecutivas, de uma pressão sistólica superior a 140 mm Hg e/ou de uma pressão diastólica acima de 90 mm Hg. Quanto a sua etiologia, a hipertensão arterial pode ser classificada em essencial ou primária (quando é decorrente de causas não-identificáveis, correspondendo a 90% dos casos) e secundária (quando é possível identificar uma etiologia, como na obstrução da artéria renal ou nos tumores da glândula supra- renal). Afecções renais são as principais causas de HAS secundária, uma vez que o rim é um dos principais centros de controle da pressão arterial: através do balanço hidroeletrolítico e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Contudo, no que diz respeito à função renal, a hipertensão arterial pode ser tanto decorrente de uma nefropatia primária, como pode causar uma nefropatia secundária. A investigação inicial procura encontrar causas potencialmente curáveis: estenose de artéria renal, feocromocitoma, ou excesso de mineralocorticóide. Quando uma causa curável não é encontrada (hipertensão arterial essencial), o que ocorre em 90 - 95% dos casos, institui-se uma terapêutica médica farmacológica e não-farmacológica a longo prazo. NEFROLITÍASE É bastante frequente o quadro de cólica nefrética secundária a um cálculo que obstrui o sistema coletor de urina. As causas de urolitíase são múltiplas e vão desde estados hipercalcêmicos (como hiperparatireoidismo primário), estados hipercalciúricos (como hipercalciúria idiopática), hiperuricosúria, cistinúria, até processos inflamatórios do intestino. O diagnóstico é obtido a partir da notificação da eliminação do cálculo, visualização do mesmo por exame de imagem (US, radiografia simples ou tomografia) ou por sua remoção cirúrgica. Uma vez reconhecida a síndrome, procede-se à avaliação funcional e identificação específica da enfermidade. Hidronefrose (dilatação do sistema coletor) por cálculo evidenciada pela US: na junção uretero- piélica, há uma imagem muito ecogênica, o que seria, provavelmente, um cálculo. A espessura do parênquima está conservada.