SEMIOLOGIA 14 - NEONATOLOGIA - Semiologia do recém-nascido pdf

SEMIOLOGIA 14 - NEONATOLOGIA - Semiologia do recém-nascido pdf

(Parte 3 de 3)

Inspeção.

O per metro do abdome cerca de 2-3 cm menor que o cef lico. Al m disso, pode se apresentar com aspecto globoso, devido despropor o do tamanho da cavidade em rela o aos rg os. Distens o pode ser devida presen a de l quido, visceromegalias, tumora es. Entretanto uma condi o importante o leo paral tico,em que o abdome se apresenta liso e brilhante, onde n o se observa peristaltismo de luta, mas sim ru dos hidroa reos diminu dos ou ausentes e, quando administrada sonda nasog strica,drena secre o biliosa. Ocorre principalmente quando o RN se apresenta com infec o grave,sepseou aindaenterocolite necrotizante.

Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy –NEONATOLOGIA –MEDICINA P7 –2010.2

Noabdome distendido por um quadro obstrutivo percebe-se o peristaltismo de luta, com ruídos hidroaéreos exacerbados. Obstrução ou perfuração intestinalsão as principais causas. O abdome escavado por sua vez está presente principalmente nas hérnias diafragmáticas, que está associado com desconforto respiratório.

A diástase de retos abdominais e de observação frequente e sem significado. Examinar o coto umbilical que de início é de coloração branco-azulada e de consistência gelatinosa, passando por um processo de mumificação por volta do 3º e 4º dias, seguida de sua queda entre o 6º e 15º dias de vida. Normalmente, existem duas artériase uma veia no umbigo; artéria umbilical única pode estar associada a anomalias renais ou problemas genéticos. A presença de secreção fétida no coto umbilical, edema e hiperemia de parede abdominal indicam onfalite.

Palpação.

Observar se existem distensão, rigidez, dor e massas ou vísceras palpáveis. Em condições normais, o fígado pode ser palpado cerca de um a dois centímetros do rebordo costal direito. Uma ponta de baço palpável na primeira semana também pode ser normal, entretanto deve-se considerar também causas patológicas, tendo em vista a possibilidade, entre outras, de infecção perinatal. Os rins podem ser palpáveis, principalmente o direito, lembrando que o aumento renal pode ser devido à doença policística, trombose de veia renal e hidronefrose. Pesquisar a existência de outras massas abdominais (tumor de Wilms, cistos ovarianos, cistos mesentéricos, neuroblastoma, etc.)

Percussão.

Através da percussão, é possível delimitarasvísceras, massas abdominais e avaliar com mais precisão a presença de líquido ascítico, pesquisando-se a chamada macicez móvel, com mudança de decúbito.

Ausculta. Permite verificar a presença de ruídos abdominais, conforme se salientou anteriormente.

Masculina.

Presença de fimose é a regra no RN masculino. O pênis normal deve medir mais que 2 cm. A palpação da bolsa escrotal permite verificar a presença ou a ausência, sensibilidade e consistência dos testículos. No RN a termo a bolsa escrotal se apresenta pregueada, enquanto que opré-termo tem uma superfície lisa.

A hidrocele é frequente e, a menos que seja comunicante, se reabsorverá com o tempo. Observar a localização do meato urinário: ventral (hipospadia) ou dorsal (epispadia). A presença de hipospadia associado à criptorquidia implica a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo.

Os pequenos lábios e o clitóris são proeminentes por ação estrogênica materna, dando um aspecto em couveflor. Secreções mais ou menos abundantes e por vezes, hemorragias podem aparecer nos primeiros dias, também por influência estrogênica. Pesquisar imperfuração himenal, hidrocolpos, aderência de pequenos lábios. Fusão posterior dos grandes lábios e hipertrofia clitoriana impõem a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo. Anomalias podem levar à eliminação de mecônio pela vagina ou uretra feminina.

Ânus e Reto.

Verificar cuidadosamente quanto à sua perviedade, posição e tamanho (cerca de 10 m). Se necessário, usar sonda ou realizar toque retal para uma melhor avaliação. A eliminação de mecônio deverá ocorrer até 48 horas de vida.

Verificar inicialmente se os membros são simétricos e proporcionais. Observar anomalias dos dedos e membros: anomalias falangianas, polidactilia, sindactilia, clinodactilias, dismelias, agenesias. Examinar as pregas palmares única em ambas as mais, associada à ausência de uma prega falangiana no 5º quirodáctilo, é observada na síndrome de Down.

Entretanto,deve-se ter uma atenção especial para a articulação coxo-femoral, devendo esta ser avaliada criteriosamente paraafastar a possibilidade de luxação congênita, queécaracterizada por uma displasia no acetábulo, em que a cabeça do fêmur não se fixa de forma correta no acetábulo. Para isso, utilizando-se asmanobras de Ortolani e Barlowcom o RN em decúbito dorsal com membros em flexão:

Manobra de Ortolani: com as duas mãos, o examinador deve segurar as pernas e as coxas da criança, apoiando as mãos sobre o joelho do RN e, com os dedos, tentando alcançar a articulação coxofemural (no intuito de palpar fenômenos vibratórios nesta articulação). As coxas e as penas do RN devem estar flexionadas. Feito isso, realiza-se, simultaneamente, uma rotação externa e abdução da coxa, realizando, ao mesmo tempo,

Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy –NEONATOLOGIA –MEDICINA P7 –2010.2 força contra a articulação coxofemural. Tal manobra é positiva mediante a sensação de deslocamento do quadril e indica, justamente, displasia do quadril com subluxação da cabeça do fêmur com o acetábulo.

Manobra de Barlow: consiste no movimento contrário ao realizado durante a manobra de Ortolani (e, por isso, devem ser realizadas na mesma ocasião). Para isso, aproveitando a abertura já feita durante a primeira manobra, com as mãos na mesma posição, realiza-se a rotação interna e adução da coxa. Tal manobra sensibiliza ainda mais a de Ortolani, e garante que um eventual deslocamento da articulação da coxa não passe despercebido.

OBS1: O exame físico para identificar os casos de DDQ deve ser feito rotineiramente em todos os recém-nascidos. Em resum, a manobra de Ortolani, quando positiva, permite o diagnóstico de displasia de desenvolvimento do quadril (DDQ), porém a negatividade não o afasta, porque alguns quadris são instáveis mas não luxados. A manobra provocativa de Barlowpermite o diagnóstico de instabilidade do quadril. Por outro lado em crianças acima de três meses a manobra de Ortolani pode ser negativa, já que mesmo o quadril permanecendo luxado pode não ser mais possível a colocação da cabeça femoral no acetábulo. Emrelação á manobra de

Barlow deve ser enfatizado que muitos recém-nascidos com positividade no primeiro exame tornam-se negativos após duas ou três semanas.

Portanto, através destas manobras, pode-se realizar o diagnóstico precocede instabilidades na articulação do quadril, garantindo uma recuperação completa através da simples imobilização. Assimetria de pregas das coxas e glúteas e o encurtamento do membro afetado constituem indícios clínicos que reforçam a suspeita diagnóstica.

Na maioria dos casos, quando o diagnóstico é feito antes dos três meses de idade com manobra de Ortolani Positiva ou manobra de Barlow que se mantém positiva, o uso de órtese de abdução (aparelho de Pavlick, cujo uso pode ser estendido para crianças comaté seis meses de idade) oferece resultados excelentes. Quando a indicação é correta, e o aparelho é apropriadamente aplicado, de forma a evitar a reluxação da cabeça femoral excelentes resultados podem ser alcançados em até 95% dos pacientes. Após os três meses de idade o índice de bons resultados com o aparelho de Pavlick decresce para 50% , sendo muitas vezes portanto necessária a intervenção cirúrgica (manipulação sob anestesia geral, tenotomia dos músculos adutores e aparelho gessado pélvicopodálico).Nas crianças acima de seis meses e antes da idade da marcha, em torno de um ano, o tratamento é preferencialmente por redução sob anestesia geral e gesso.

Esta anomalia não é comum no Brasil, entretanto,ocorre com maior frequência em países norte-americanos, sendo mais comum no sexo masculino.

Durante o exame físico geral do RN, é possível iniciar-se simultaneamente a avaliação neurológica, com base na observação da postura, da movimentação espontânea, da resposta ao manuseio, incluindo o choro. Um exame mais acurado deve ser realizado, após 24 horas de vida, a fim de minimizar a influência do estressedo parto sobre sua performance neurológica.

O exame neurológico do RN possui algumas limitações, principalmente devido aos sinais clínicos, por exemplo,

RN tendo um episódio de convulsão, pode ser um problema neurológico, hipocalcemia, hipoglicemia, ou ainda aqueles RN que não tem a capacidade de sucção, pode ser por dano neurológico, ou ainda pode ser sinal de sepse.

Com isso, é importante a realização da anamnese, exemplo, RN com parto laborioso, com APGAR 1, com reanimação ainda na sala de parto. Com isso após 2 a 3 horas entra em convulsão, a principal suspeita diagnóstica é lesão neurológica e não hipoglicemia.

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Entretanto no RN,o exame neurológico pode ser feito com a pesquisa dos reflexos arcaicos que traduzem uma imaturidade, ou falta de mielinização do SNC. Alguns desses sinais desaparecem e alguns outros se modificam, entre os principais são:

Reflexo de Moro: é um movimentoglobal do qual participam os membros superior e inferior; é facilmente provocado por um som ou soltando-se subitamente o RN que estava seguro nos braços. A coluna vertebral arqueia-se para trás, a face mostra surpresa, os braços e mãos se abrem, encurvam-se para frente num movimento que simula um abraço; as pernas se estendem e depois e depois se elevam; pode acompanhar-se de choro. A ausência ou redução deste reflexo indica grave lesão do SNC. Quando assimétrico pode significar paralisia braquial, sífiliscongênita (pseudoparalisia de Parrot) ou fratura de clavícula ou úmero. Desaparece aos 3-4 meses de idade. Sua forma completa consta de 3 componentes: abdução dos braços e extensão dos antebraços sobre os braços, abertura das mãos, choro. Desaparece entre4 e 6 meses.

Sucção:O RN normal apresenta sucção reflexa como resposta a qualquer objeto que lhe toque os lábios

Preensão Palmo-Plantar: obtém-sepor estimulação da palma das mãos ou planta dos pés com um objeto ou o próprio dedo. Entretanto quando o bebê está com a 6 a 8 meses, a preensão já é considerada voluntária e não reflexa.

Marcha Reflexa: sustentando-se o RN sob as axilas em posição supina, encosta-se um dos pés do RN sobre o plano. Este contato vai desencadear uma flexão do outro membro inferior, que se adianta e vai tocar o plano à frente, desencadeando uma sucessão de movimentos que simula a deambulação. Desaparece aos 2 meses.

Fuga ou Asfixia: colocando-se o RN em decúbito ventral, de modo que as narinas fiquem obstruídas pelo plano onde está deitado, o RN faz uma rotação da cabeça para respirar melhor.

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