SEMIOLOGIA 17 - CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO - Fundamentos pdf

SEMIOLOGIA 17 - CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO - Fundamentos pdf

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Arlindo Ugulino Netto –CIRURGIA DE CABE A E PESCO O –MEDICINA P6–2010.1

MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino.

FUNDAMENTOS CLÍNICOS E CIRÚRGICOS DA CABEÇA E PESCOÇO (Professor AdemarBenévolo)

Cirurgia de cabeça e pescoçoé uma especialidade médicaque se ocupa da prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação das patologiasque acometem estruturas compreendidas desde as clavículas até o crânio, com exceção feita às estruturas intra-cranianas.Esta especialidade se difere da otorrinolaringologia em poucos aspectos; contudo, esta está mais relacionada com o tratamento de patologias de cunho benigno e inflamatório, enquanto a cirurgia de cabeça e pescoço trata,principalmente, de patologias malignas. Em pacientes adultosas neoplasias representam o maior contingente de pacientes. Entre as criançaspredominam as anomalias congênitas.

A cirurgia de cabeça e pescoço e a otorrinolaringologia apresentam pontos de convergência, mas nada é mais significativo do que a superposição dos recursos propedêuticos. De fato, grande parte do progresso experimentado por estar especialidades é devida ao aprimoramentodos meios de diagnóstico e de monitoramento dos resultados após a instituição de determinado plano terapêutico.

O conhecimento anatômico é fundamental para entender e saber localizar as estruturas acometidas por determinados processos patológicos. Como se sabe, o pescoço é um segmento anatômico do corpo considerado pequeno, onde existem inúmeras estruturas susceptíveis ao desenvolvimento de patologias. Incluem neste grupo patologias ósseas da região da face e do crânio, tal como o osteossarcoma, tumor maligno comum da região da face e de difícil diagnóstico.

Tanto para fundamentos cirúrgicos como para um bom conhecimento semiológico, é necessário ao especialista saber correlacionar estruturasanatômicas com a superfície cutânea.

Durante o exame físico semiológico, mais especificamente, durante a palpação, o examinador deve ter sempre uma noção anatômica profunda do que ele avalia superficialmente, sugerindo hipóteses diagnósticas e justificando a solicitação de exames complementares para concretizar o diagnóstico.

A glândula parótida, por exemplo, é uma importante estrutura situada no subcutâneo da região pré-auricular e que é percorrida pelo tronco principal e motor do nervo facial. Contudo, em alguns indivíduos, esta glândula pode exceder a sua loja convencional e atingir regiões mais inferiores do pescoço e, inclusive, a região retroauricular. Esta informação é importante para reconhecer casos de nodulações ou tumorações de parótida que se manifestam em regiões não tão comuns, o que podem sugerir diagnósticos equivocados.

É necessário ainda ao cirurgião de cabeça e pescoço conhecer detalhes anatômicos da face, como por exemplo, as linhas de tensão da pele. O trajeto das linhas de forçasfaciais é transversal à direção das fibras dos músculos faciais. As incisões elípticas para remoção de tumores cutâneos devem ser conforme a direção das linhas de força, visando uma cicatrização mais estética e funcional.

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A rbita a regi o do cr nio constitu da pelos ossos frontal, asa maior e menor do esfen ide, zigom tico, l mina orbital do etm ide, face orbital do maxilar, processo orbital do osso palatino e osso lacrimal. Al m destas estruturas sseas, qualquer componente da rbita pode ser atingido por patologias como tumores: o globo ocular, a gl ndula lacrimal, o conduto nasolacrimal, etc.

Sec es axiais da rbita deixam evidente a forma desta regi o: mais estreita posteriormente e mais larga anteriormente. Ela guarda ntima rela o com os seios etmoidais, sendo dividida deles por apenas uma fina l mina orbital do osso etm ide. Na sua parte posterior, apresenta ainda rela o com a fossa m dia do cr nio, tanto por meio de forames e fissuras (por onde transitam nervos e vasos) seja por meiode l minas sseas. A fossa craniana anterior situase acima de rbita, sendo separada desta por meio da parte orbital do osso frontal.

Conhecendo todas estas rela es anat micas, torna-se evidente que qualquer tumor que se desenvolva na regi o da rbita, por exemplo, produz um conjunto de sinais e sintomas diferentes. Quando o tumor se localiza na regi o posterior do globo ocular, como por exemplo, na gordura da rbita, teremos um quadro de proptose ocular, que se caracteriza por uma protrus o do globo com desvio do eixo ocular (diferentemente da exoftalmia, que geralmente bilateral –embora a proptose tamb m possa ser, com menor frequ ncia –e que geralmente, mant m o eixo ocular). Exoftalmia uma condi o causada, na maioria das vezes, por disfun es hormonais, tal como o hipertireoidismo. Proptose ocular bilateral geralmente causada por tumores grandes, como tumoretmoidalque migrou e atingiu a rbita contralateral.

Embora as principais patologias que acometam o conduto auditivo sejam patologias benignas e inflamat rias, cujo tratamento , preferencialmente, feito pelo otorrinolaringologista, alguns tumores malignos podem acometer estruturas desta regi o de forma que a interven o do cirurgi o de cabe a e pesco o seja necess ria.

Como se sabe, todo o rg o auditivo pode ser dividido em tr s grandes partes: a orelha externa, a orelha m dia e a orelha interna. Na orelha externa encontramos o pavilh o auricular, estrutura composta por pele e cartilagem, basicamente, sendo acometida, principalmente, pelo carcinoma basocelular. Esta neoplasia maligna, se n o ressecada pelo cirurgi o, pode infiltrar e se propagar ao longo do canal auditivo, alcan ando a orelha m dia e a interna, como pode migrar para outras regi es da face.

De fato, os tumores que mais infiltram para a regi o temporal s o os tumores de pele, sendo, o mais frequente deles, o carcinoma basocelular.

O nariz e os seios paranasais t m m ltiplas fun es que incluem o suprimento de um canalrespirat rio superior, filtragem e umidifica o do ar inspirado, olfa o, resson ncia vocal, fala e fun es nasais reflexas.A principal fun o do nariz conduzir, filtrar, aquecer e umidificar o ar inspirado.

Acavidade nasal se relaciona com os seiosparanasais por meio de stios que se abrem entre as conchas nasais inferior (um osso do cr nio a parte), m dia e superior (estas ultimas s o componentes das massas laterais do

Arlindo Ugulino Netto –CIRURGIA DE CABE A E PESCO O –MEDICINA P6–2010.1 osso etmóide), em espaços denominados meatos.Os dois fatores mais importantes a contribuir no sustento da fisiologia normal dos seios paranasais e sua mucosa são a drenagem e a ventilação. Estes processos dependem, basicamente, das comunicações entre os seios e a cavidade nasal que se fazem através dos óstios. Com isso, temos: no meato nasal inferior, se abre o óstio do ducto nasolacrimal; no meato nasal médio, desemboca o chamado complexo osteomeatal (conjunto de óstios do seio frontal, maxilar e etmoidais anteriores); no meato nasal superior, se abrem os ostios do seio esfenoidal edas células etmoidais posteriores.

Anatomicamente, de um modo mais abrangente, a cavidade nasal se relaciona com os seios paranasais, com a cavidade oral, com a órbita e com a fossa craniana anterior. Dependendo de onde tumores se implantem, o paciente poderá apresentar sinais e sintomas diferentes, sejam tumores malignos ou benignos.

Os tumores benignos são caracterizados pela sua evolução mais lenta, acometendo, mais frequentemente, indivíduos mais jovens. Quando se desenvolvem na fossa nasal, o primeiro sinal seria obstrução nasal. Contudo, as poliposes e as rinites, por exemplo, cursam com sinais flutuantes, que ora melhoram e ora pioram de acordo com certas condições, mas sempre seguindo a tendência de progredir com esta obstrução, mas de curso lento.Pacientes mais velhos são, muito comumente, acometidos por tumores malignos, no que diz respeito à cavidade nasal.

Tumores que se desenvolvem no teto desta cavidade (seja ele maligno ou benigno), o sinal esperado é anosmia (por compressão do nervo olfatório), cefaléia e epistaxe (sangramento), mas sem uma obstrução importante. Se o tumor invadir a órbita, pode causar proptose, obviamente. Tumores da cavidade oral (que se manifestam no palato duro, por exemplo) podem se projetar para a cavidade nasal trazendo sinais obstrutivos.

É mandatório, em qualquer especialidade médica, avaliar bem a cavidade oral quando os pacientes referem queixas nesta região, sobretudo em pacientes de idade mais avançada, com história detabagismo ou etilismo. No exame da oroscopia (avaliação da boca e da orofaringe), algumas regiões da cavidade oral devem passar por uma minuciosa inspeção: lábios (pele e mucosa); vestíbulo; mucosa jugal (mucosa da bochecha); cavidade oral propriamente dita;assoalho daboca;dorso, borda e ventre da língua;palato duro e mole; rebordas gengivais;orofaringe;papila parotídea; trígono retromolar;etc.O trígono retromolar é um importante espaço situado por traz do último molar que se torna importante por permitir uma dieta líquida para pacientes que devem manter imóveis os ossos e músculos envolvidos na mastigação.

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Deve-se pesquisar em toda a cavidade oral indícios de doença benignas, inflamatórias ou malignas.O tumor mais comum da cavidade oral é o carcinoma epidermóide ou espinocelular (cerca de 98% dos tumores malignos da mucosa de todo trato digestivo superior),tumor típico dos epitélios não-queratinizados (mucosas),estando relacionado com história de tabagismo.

Devemos saber ainda que e cavidade oral guarda relações com musculaturas mais profundas, tanto com a musculatura da própria língua como a musculatura do assoalho da boca. Tumores malignos que se originam nestas regiões tendem a se disseminar, muito facilmente, para o pescoço.

A faringe pode ser dividida em três terços que, no sentido crânio-caudal, são: nasofaringe (rinofaringe), orofaringe e hipofaringe (laringofaringe). A nasofaringe corresponde ao terço superior da faringe e está localizada posteriormente à cavidade nasal, comunicando-se com esta por meio das coanas; se abre também na nasofaringe o óstio faríngeo da tuba auditiva (Eustáquio), que comunica esta porção faríngea com a orelha média. A orofaringe guarda relação com a cavidade oral, com a qual se comunica por meio do istmo das fauces (garganta). A hipofaringe, por sua vez, corresponde ao terço inferior da faringe e guarda relações com a laringe. Nela, está presente o importante recesso (ou seio) piriforme, onde geralmente se implantam restos de alimentos que causam o engasgo.

A nasofaringe é importante devido as suas comunicações com a cavidade nasal e com a orelha média. Tumores nesta região podem migrar ou infiltrarpara estas estruturas e trazer sinais relacionados com a respiração ou audição, mesmo estando o problema relacionado com a faringe.

A orofaringe é composta pelo palato mole, úvula, os dois pilares amigdalianos (arco palatoglosso e arco palatofaríngeo), a loja (fossa) amigdaliana, a base da língua e a parede posterior da orofaringe.

A laringe é um órgãoenvolvido com a fonação, principalmente. Está localizada na região anterior e média do pescoço, guardando relação com a hipofaringe, com a orofaringe, com a traquéia e com a glândula tireóide.Devido a estas relações anatômicas, tumores de laringe podem afetar estes demais órgãos.

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Os sintomas mais comuns causados por tumores malignos ou mesmo benignos de laringe são rouquidão, disfonia e dispnéia. Por vezes, apenas avaliando o padrão vocal do paciente, tem-se como diagnosticar o grau de agressividade do tumor. Professor, jovem, não-tabagista, com história de disfonia flutuante, que ora melhora e ora piora, por exemplo, pode ser um quadro característico de doença benigna(como um nódulo). Em contrapartida, um senhor de 60 anos, tabagista crônico, com disfonia persistente há cerca de 6 meses que piora gradativamente, sugere um tumor maligno.

Todo paciente com história de disfonia que dure mais que 3 semanas ou 1 mês é candidato obrigatório a realizar uma videolaringoscopia ou a laringoscopia com espelho odontológico.

Estruturas bastante acometidas por patologias no que diz respeito ao território da cabeça e pescoçosãoas glândulas salivares maiores (parótida, submandibular e sublingual) ou menores (centenas, localizadas ao longo de toda cavidade oral e orofaringe). A glândula parótida está presente, mais frequentemente, na região pré-auricular e seu ducto desemboca próximo ao 2º molar. A glândula submandibularestá localizada próxima ao ângulo da mandíbula e a sublingual guarda relação com o assoalho da cavidade oral e com a própria língua.

A fáscia cervical consiste em três lâminas (bainhas) fasciais: superficial, pré-traqueale prévertebral. Essas lâminas, além de sustentar vísceras, músculos, vasos e linfonodos profundos, formam compartimentos importantes do ponto de vista anátomo-clínico, além de proporcionar uma condição escorregadia que permite a movimentação de estruturas do pescoço no ato da deglutição e ao virar a cabeça.

Lâmina superficial da fáscia cervical: a lâmina superficial da fáscia cervicalcircunda todo o pescoço profundamente à pele e ao tecido subcutâneo. Divide-se em partes superficiaise profundaspara revestir os músculos esternocleidomastóideo (anteriormente) e o trapézio (posteriormente). Essa lâmina envolve as glândulas parótidas e submandibular. Está fixada, superiormente: linha nucal superior, processos mastóides, arcos zigomáticos, margem inferior da mandíbula, hióide, processos espinhosos cervicais. Inferiormente, fixa-se: manúbrio do esterno, clavículas, acrômio e as espinhas das escápulas.

Lâmina pré-traqueal da fascia cervical: A lâmina pré-traqueal da fascia cervical está situada na porção mais anterior do pescoço. Estende-se inferiormente do hióide até o tórax, onde se funde ao pericárdio fibroso que cobre o coração. Está dividida em duas laminas: Lâmina muscular: envolve os m infra-hióideos.

Lâmina visceral: envolve a glândula tireóide, traquéia e esôfago. Continua-se superiormente com a fáscia buco-faríngea (circundando superficialmente a faringe) e, lateralmente, funde-se com as bainhas carotídeas.

Seu espessamento ao nível do osso hióide, em forma de polia, forma o tendão intermediário do m. digástrico. Essa lamina aprisiona e redireciona também o músculoomo-hiódeo com dois ventres.

Lâmina pré-vertebral da fascia cervical: A lâmina pré-vertebral é uma bainha tubular que circunda a coluna e seus músculos adjacentes (anteriormente: longo da cabeça, longo do pescoço; lateralmente: escalenos; posteriormente: músculos profundos do pescoço).Ela está fixada superiormente à base do crânio, estendendose até o nível de T3, onde se funde à fáscia endotorácica. Estende-se lateralmente como bainha axilar, que circunda os vasos axilares, o plexo braquial e troncos simpáticos.

A bainha carotídea é um revestimento fascial tubular que se estende da base do crânio até a raiz do pescoço.

Funde-se anteriormente com as lâminas superficial e pré-traqueal e posteriormente com a lâmina pré-vertebral. Seu conteúdo é: artérias carótidas comum e interna; veia jugular interna; nervo vago; alguns linfonodos cervicais profundos; o ramo para o seio carótico do nervo glossofaríngeo e fibras nervosas simpáticas.

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Oespaço retrofaríngeo é o espaço interfascial entre a lâmina pré-vertebral e a fáscia bucofaríngea(circunda a faringe superficialmente) quepermite o movimento da faringe, esôfago, laringe e traquéia durante a deglutição.

Assim como é importante para a inspeção e palpação da face, o conhecimento da projeção superficial ou cutânea de estruturas profundas do pescoço também é importante para a semiologia deste segmento.

É possível palpar muito facilamente, por exemplo, a eminência laríngea (pomo de adão) na região mais anterior do pescoço. A membrana cricotireóidea, local de acesso para procedimentos de emergência, está logo abaixo desta eminência. Os músculos esternocleidomastóideos cruzam todo o pescoço, dividindo-o em dois grandes trígonos: um anterior e outro posterior.

A região anterior, embora seja menor, nos interessa mais do ponto de vista cirúrgico. É aí onde estão localizadas estruturas como a laringe e suas cartilagens, a tireóide, o pedículo vasculo-nervoso principal do pescoço (artéria carótida, veia jugular e nervo vago), etc.

Para o pescoço, além do exame físico que já é importante por demonstrar várias patologias, disponibilizamos da ultrassonografia.

A localização dos principais músculos do pescoço é fundamental: esternocleidomastóideos, musculatura do assoalho da boca e da região submandibular, musculatura da região anterior do pescoço (que guarda relação com a tireóide, com a traquéia e com a laringe) e o platisma, o músculo mais superficial do pescoço, que está aderido ao plano cutâneo.

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