Baixe SEMIOLOGIA 17 - CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO - Fundamentos pdf e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA DE CABEA E PESCOO – MEDICINA P6 – 2010.1 1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. SEMIOLOGIA FUNDAMENTOS CLÍNICOS E CIRÚRGICOS DA CABEÇA E PESCOÇO (Professor Ademar Benévolo) Cirurgia de cabeça e pescoço é uma especialidade médica que se ocupa da prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação das patologias que acometem estruturas compreendidas desde as clavículas até o crânio, com exceção feita às estruturas intra-cranianas. Esta especialidade se difere da otorrinolaringologia em poucos aspectos; contudo, esta está mais relacionada com o tratamento de patologias de cunho benigno e inflamatório, enquanto a cirurgia de cabeça e pescoço trata, principalmente, de patologias malignas. Em pacientes adultos as neoplasias representam o maior contingente de pacientes. Entre as crianças predominam as anomalias congênitas. A cirurgia de cabeça e pescoço e a otorrinolaringologia apresentam pontos de convergência, mas nada é mais significativo do que a superposição dos recursos propedêuticos. De fato, grande parte do progresso experimentado por estar especialidades é devida ao aprimoramento dos meios de diagnóstico e de monitoramento dos resultados após a instituição de determinado plano terapêutico. ANATOMIA APLICADA DA CABEA FACE E ANATOMIA DE SUPERFÍCIE O conhecimento anatômico é fundamental para entender e saber localizar as estruturas acometidas por determinados processos patológicos. Como se sabe, o pescoço é um segmento anatômico do corpo considerado pequeno, onde existem inúmeras estruturas susceptíveis ao desenvolvimento de patologias. Incluem neste grupo patologias ósseas da região da face e do crânio, tal como o osteossarcoma, tumor maligno comum da região da face e de difícil diagnóstico. Tanto para fundamentos cirúrgicos como para um bom conhecimento semiológico, é necessário ao especialista saber correlacionar estruturas anatômicas com a superfície cutânea. Durante o exame físico semiológico, mais especificamente, durante a palpação, o examinador deve ter sempre uma noção anatômica profunda do que ele avalia superficialmente, sugerindo hipóteses diagnósticas e justificando a solicitação de exames complementares para concretizar o diagnóstico. A glândula parótida, por exemplo, é uma importante estrutura situada no subcutâneo da região pré-auricular e que é percorrida pelo tronco principal e motor do nervo facial. Contudo, em alguns indivíduos, esta glândula pode exceder a sua loja convencional e atingir regiões mais inferiores do pescoço e, inclusive, a região retroauricular. Esta informação é importante para reconhecer casos de nodulações ou tumorações de parótida que se manifestam em regiões não tão comuns, o que podem sugerir diagnósticos equivocados. É necessário ainda ao cirurgião de cabeça e pescoço conhecer detalhes anatômicos da face, como por exemplo, as linhas de tensão da pele. O trajeto das linhas de forças faciais é transversal à direção das fibras dos músculos faciais. As incisões elípticas para remoção de tumores cutâneos devem ser conforme a direção das linhas de força, visando uma cicatrização mais estética e funcional. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA DE CABEA E PESCOO – MEDICINA P6 – 2010.1 2 ÓRBITA A rbita a regio do crnio constituda pelos ossos frontal, asa maior e menor do esfenide, zigomtico, lmina orbital do etmide, face orbital do maxilar, processo orbital do osso palatino e osso lacrimal. Alm destas estruturas sseas, qualquer componente da rbita pode ser atingido por patologias como tumores: o globo ocular, a glndula lacrimal, o conduto nasolacrimal, etc. Seces axiais da rbita deixam evidente a forma desta regio: mais estreita posteriormente e mais larga anteriormente. Ela guarda ntima relao com os seios etmoidais, sendo dividida deles por apenas uma fina lmina orbital do osso etmide. Na sua parte posterior, apresenta ainda relao com a fossa mdia do crnio, tanto por meio de forames e fissuras (por onde transitam nervos e vasos) seja por meio de lminas sseas. A fossa craniana anterior situa- se acima de rbita, sendo separada desta por meio da parte orbital do osso frontal. Conhecendo todas estas relaes anatmicas, torna-se evidente que qualquer tumor que se desenvolva na regio da rbita, por exemplo, produz um conjunto de sinais e sintomas diferentes. Quando o tumor se localiza na regio posterior do globo ocular, como por exemplo, na gordura da rbita, teremos um quadro de proptose ocular, que se caracteriza por uma protruso do globo com desvio do eixo ocular (diferentemente da exoftalmia, que geralmente bilateral – embora a proptose tambm possa ser, com menor frequncia – e que geralmente, mantm o eixo ocular). Exoftalmia uma condio causada, na maioria das vezes, por disfunes hormonais, tal como o hipertireoidismo. Proptose ocular bilateral geralmente causada por tumores grandes, como tumor etmoidal que migrou e atingiu a rbita contralateral. CONDUTO AUDITIVO Embora as principais patologias que acometam o conduto auditivo sejam patologias benignas e inflamatrias, cujo tratamento , preferencialmente, feito pelo otorrinolaringologista, alguns tumores malignos podem acometer estruturas desta regio de forma que a interveno do cirurgio de cabea e pescoo seja necessria. Como se sabe, todo o rgo auditivo pode ser dividido em trs grandes partes: a orelha externa, a orelha mdia e a orelha interna. Na orelha externa encontramos o pavilho auricular, estrutura composta por pele e cartilagem, basicamente, sendo acometida, principalmente, pelo carcinoma basocelular. Esta neoplasia maligna, se no ressecada pelo cirurgio, pode infiltrar e se propagar ao longo do canal auditivo, alcanando a orelha mdia e a interna, como pode migrar para outras regies da face. De fato, os tumores que mais infiltram para a regio temporal so os tumores de pele, sendo, o mais frequente deles, o carcinoma basocelular. FOSSA NASAL E SEIOS PARANASAIS O nariz e os seios paranasais tm mltiplas funes que incluem o suprimento de um canal respiratrio superior, filtragem e umidificao do ar inspirado, olfao, ressonncia vocal, fala e funes nasais reflexas. A principal funo do nariz conduzir, filtrar, aquecer e umidificar o ar inspirado. A cavidade nasal se relaciona com os seios paranasais por meio de stios que se abrem entre as conchas nasais inferior (um osso do crnio a parte), mdia e superior (estas ultimas so componentes das massas laterais do Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA DE CABEA E PESCOO – MEDICINA P6 – 2010.1 5 Os sintomas mais comuns causados por tumores malignos ou mesmo benignos de laringe são rouquidão, disfonia e dispnéia. Por vezes, apenas avaliando o padrão vocal do paciente, tem-se como diagnosticar o grau de agressividade do tumor. Professor, jovem, não-tabagista, com história de disfonia flutuante, que ora melhora e ora piora, por exemplo, pode ser um quadro característico de doença benigna (como um nódulo). Em contrapartida, um senhor de 60 anos, tabagista crônico, com disfonia persistente há cerca de 6 meses que piora gradativamente, sugere um tumor maligno. Todo paciente com história de disfonia que dure mais que 3 semanas ou 1 mês é candidato obrigatório a realizar uma videolaringoscopia ou a laringoscopia com espelho odontológico. GLANDULAS SALIVARES Estruturas bastante acometidas por patologias no que diz respeito ao território da cabeça e pescoço são as glândulas salivares maiores (parótida, submandibular e sublingual) ou menores (centenas, localizadas ao longo de toda cavidade oral e orofaringe). A glândula parótida está presente, mais frequentemente, na região pré-auricular e seu ducto desemboca próximo ao 2º molar. A glândula submandibular está localizada próxima ao ângulo da mandíbula e a sublingual guarda relação com o assoalho da cavidade oral e com a própria língua. ANATOMIA APLICADA DO PESCOO A fáscia cervical consiste em três lâminas (bainhas) fasciais: superficial, pré-traqueal e pré- vertebral. Essas lâminas, além de sustentar vísceras, músculos, vasos e linfonodos profundos, formam compartimentos importantes do ponto de vista anátomo-clínico, além de proporcionar uma condição escorregadia que permite a movimentação de estruturas do pescoço no ato da deglutição e ao virar a cabeça.  Lâmina superficial da fáscia cervical: a lâmina superficial da fáscia cervical circunda todo o pescoço profundamente à pele e ao tecido subcutâneo. Divide-se em partes superficiais e profundas para revestir os músculos esternocleidomastóideo (anteriormente) e o trapézio (posteriormente). Essa lâmina envolve as glândulas parótidas e submandibular. Está fixada, superiormente: linha nucal superior, processos mastóides, arcos zigomáticos, margem inferior da mandíbula, hióide, processos espinhosos cervicais. Inferiormente, fixa-se: manúbrio do esterno, clavículas, acrômio e as espinhas das escápulas.  Lâmina pré-traqueal da fascia cervical: A lâmina pré-traqueal da fascia cervical está situada na porção mais anterior do pescoço. Estende-se inferiormente do hióide até o tórax, onde se funde ao pericárdio fibroso que cobre o coração. Está dividida em duas laminas:  Lâmina muscular: envolve os mm infra-hióideos.  Lâmina visceral: envolve a glândula tireóide, traquéia e esôfago. Continua-se superiormente com a fáscia buco-faríngea (circundando superficialmente a faringe) e, lateralmente, funde-se com as bainhas carotídeas. Seu espessamento ao nível do osso hióide, em forma de polia, forma o tendão intermediário do m. digástrico. Essa lamina aprisiona e redireciona também o músculo omo-hiódeo com dois ventres.  Lâmina pré-vertebral da fascia cervical: A lâmina pré-vertebral é uma bainha tubular que circunda a coluna e seus músculos adjacentes (anteriormente: longo da cabeça, longo do pescoço; lateralmente: escalenos; posteriormente: músculos profundos do pescoço). Ela está fixada superiormente à base do crânio, estendendo- se até o nível de T3, onde se funde à fáscia endotorácica. Estende-se lateralmente como bainha axilar, que circunda os vasos axilares, o plexo braquial e troncos simpáticos. A bainha carotídea é um revestimento fascial tubular que se estende da base do crânio até a raiz do pescoço. Funde-se anteriormente com as lâminas superficial e pré-traqueal e posteriormente com a lâmina pré-vertebral. Seu conteúdo é: artérias carótidas comum e interna; veia jugular interna; nervo vago; alguns linfonodos cervicais profundos; o ramo para o seio carótico do nervo glossofaríngeo e fibras nervosas simpáticas. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA DE CABEA E PESCOO – MEDICINA P6 – 2010.1 6 O espaço retrofaríngeo é o espaço interfascial entre a lâmina pré-vertebral e a fáscia bucofaríngea (circunda a faringe superficialmente) que permite o movimento da faringe, esôfago, laringe e traquéia durante a deglutição. ANATOMIA DE SUPERFÍCIE Assim como é importante para a inspeção e palpação da face, o conhecimento da projeção superficial ou cutânea de estruturas profundas do pescoço também é importante para a semiologia deste segmento. É possível palpar muito facilamente, por exemplo, a eminência laríngea (pomo de adão) na região mais anterior do pescoço. A membrana cricotireóidea, local de acesso para procedimentos de emergência, está logo abaixo desta eminência. Os músculos esternocleidomastóideos cruzam todo o pescoço, dividindo-o em dois grandes trígonos: um anterior e outro posterior. A região anterior, embora seja menor, nos interessa mais do ponto de vista cirúrgico. É aí onde estão localizadas estruturas como a laringe e suas cartilagens, a tireóide, o pedículo vasculo-nervoso principal do pescoço (artéria carótida, veia jugular e nervo vago), etc. Para o pescoço, além do exame físico que já é importante por demonstrar várias patologias, disponibilizamos da ultrassonografia. A localização dos principais músculos do pescoço é fundamental: esternocleidomastóideos, musculatura do assoalho da boca e da região submandibular, musculatura da região anterior do pescoço (que guarda relação com a tireóide, com a traquéia e com a laringe) e o platisma, o músculo mais superficial do pescoço, que está aderido ao plano cutâneo. ARTÉRIA CARÓTIDA Ramo do tronco braquio-cefálico no lado direito ou direto do arco aórtico do lado esquerdo, este vaso é importante para a irrigação do pescoço, da face e de estruturas encefálicas. De fato, a artéria carótida se bifurca em artéria carótida externa (responsável por enviar ramos para o pescoço e face) e artéria carótida interna (responsável por suprir estruturas intracranianas, principalmente). Na região de bifurcação desta artéria (que se faz em nível da proeminência laríngea), temos a presença do glomo carotídeo e do seio carotídeo, que apresentam quimioreceptores e barorreceptores, respectivamente. Tumores nesta região podem trazer uma riqueza de sinais clínicos. Na palpação, tumores nesta região apresentarão mobilidade lateral preservada, mas não apresentarão mobilidade crânio-caudal, uma vez que estão aderidos aos vasos, o que já muda a natureza de investigação. Além disso, há pulsação. GLANDULA TIREÓIDE A glândula tireóide situa-se profundamente aos músculos esternotireóideo e esterno-hióideo, ao nível das vértebras C5 a T1. Consiste em dois lobos (direito e esquerdo) e um istmo unindo-os. Trata-se de uma glândula altamente vascularizada, o que prova que sangramentos nesse nível são intensos. Ela está envolta por uma fina cápsula fibrosa fixada à cartilagem cricóide e tireóide por tecido conectivo denso. Cirurgias que envolvem a tireóide ou estruturas adjacentes a ela exigem uma minunciosa dissecção de vasos e de nervos que se relacionam com ela. O nervo laríngeo recorrente, por exemplo, é um dos nervos que devem ser preservados. Ele é responsável pela inervação de parte dos músculos da laringe. Além de estruturas vásculo-nervosas que devem ser preservadas durante cirurgias da tireóide, devemos identificar e Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA DE CABEA E PESCOO – MEDICINA P6 – 2010.1 7 preservar as paratireides, pequenas glndulas localizadas posteriormente tireide relacionadas com o metabolismo do clcio. Comumente, so 4 (duas superiores e duas inferiores) localizadas posteriormente glndula tireide. As superiores esto ao nvel da margem inferior da cartilagem cricide. As inferiores, localizadas no plo inferior da glndula tireide. DRENAGEM LINFÁTICA DO PESCOÇO importante, alm de conhecer bem o stio especfico de desenvolvimento dos tumores, identificar os locais mais comuns de disseminao linftica tumoral. O carcinoma epidermide, por exemplo, tem grande facilidade de disseminao linftica, diferentemente do basocelular. Para isso, conhecer a rede linftica do pescoo fundamental. Contudo, o tumor mais frequente da pele – o carcinoma basocelular – apresenta pouca incidncia de metstase linftica. Sabe-se que toda a linfa da face e do crnio, relacionada com a disseminao de tumores de pele desta regio, drena para linfonodos parotdeos e intra-parotdeos (recebendo linfa da regio frontal, temporal e orbital), localizados na chamada rea crvico-facial; occipitais (dorso do couro cabeludo); e para alguns linfonodos superficiais do pescoo situados ao longo do msculo esternocleidomastideo. O fato de existir linfonodos intra-parotdeos nos leva a obrigao de saber diferenciar, em casos de tumoraes nesta regio, casos de tumores benignos, malignos ou uma hipertrofia linfonodal. Tumores da regio nasal e oral podem dar metstases para linfonodos da prpria face (mais profundos) e para linfonodos cervicais: desde linfonodos para-farngeos mais profundos aos linfonodos localizados ao longo da veia jugular. Tumores da laringe e da tireide drenam para linfonodos localizados na periferia destas estruturas. Tumores dos lobos da tireide drenam para linfonodos localizados ao longo da veia jugular, enquanto que tumores do istmo drenam para linfonodos localizados na cartilagem tireide ou para linfonodos localizados acima do manbrio do esterno. Conhecendo a base de drenagem linftica do pescoo, convencionou-se dividir o pescoo em 7 nveis relacionados com as cadeias linfticas correspondentes. Estes nveis, contudo, no coincidem com os trgonos do pescoo estudados anteriormente neste captulo e, portanto, no podemos confundi-los.  Nvel I – regio submandibular, que dividida em regio IA (submentoniana, localizada do osso hiide ao mento) e IB (submandibular propriamente dita, localizada abaixo do corpo da mandbula). Os linfonodos desta regio drenam a linfa da parte anterior da cavidade oral e das glndulas submandibulares.  Nveis II, III e IV – linfonodos da cadeia que acompanham a artria cartida e a veia jugular. O nvel II corresponde ao tero superior, o nvel III ao tero mdio e o nvel IV ao tero inferior. Em conjunto, so chamadas de cadeia lateral, importante local de drenagem para estruturas da face, cavidade oral, da laringe, da faringe e tireide.  Nvel V – corresponde ao trgono posterior do pescoo, localizado por traz do msculo esternocleidomastideo e a frente do msculo trapzio. Corresponde rea dos linfondos que acompanham a cadeia espinhal. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA DE CABEA E PESCOO – MEDICINA P6 – 2010.1 10 A avaliação da papila parotídea com o óstio parotídeo dentro da cavidade oral, próximo ao segundo molar superior, é bastante importante para casos de hipertrofia de glândula parótida associada à dor. Geralmente, esta condição é causada por cálculos (sialolitos) que obstruem o ducto parotídeo (de Stensen) e que podem estar próximos à saída pelo óstio, sendo facilmente identificados quando se encontram impactados na papila.  Nas regiões jugais, deve-se avaliar a linha alba na projeção da oclusão dental; na altura do segundo molar superior, encontra-se a abertura do ducto de Stensen; não é raro o encontro dos grânulos de Fordyce nessa região, além de traumas por mordidas voluntárias ou involuntárias. Os grânulos de Fordyce (figura G), são pequenas nodulações amareladas que não caracterizam doenças, mas sim, glândulas sebáceas ectópicas.  Em H, carcinoma epidermóide da mucosa jugal esquerda.  Em I, nodulação ou massa na região direita do palato mole, marcado por hiperemia mas sem lesão de mucosa ou ulceração.  Em J, presença de mais de uma nodulação insuflante, enegrecida, localizada no palato duro à esquerda, ultrapassando a linha média e acometendo a mucosa gengival. Pode caracterizar tumor de glândula salivar menor.  Em L, lesão vegetante e ulcerada no terço posterior da margem esquerda da língua, bastante característica de carcinoma epidermóide. Este pode manifestar-se em qualquer região da cavidade oral, inclusive no seu assoalho. Pode apresentar-se na forma vegetante, infiltrativa ou ulcerada. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA DE CABEA E PESCOO – MEDICINA P6 – 2010.1 11  Lesão enegrecida na mucosa gengival inferior bastante sugestiva de melanoma.  Uma das estruturas mais acometidas por patologias na orofaringe é a tonsila palatina (amígdala). Em N, observamos uma assimetria das tonsilas palatinas, com hipertrofia da tonsila palatina direita. Em pacientes jovens, podemos desconfiar de linfoma ou laringite crônica hipertrófica.  Tumor de parótida infiltrando para o pilar tonsilar anterior (arco palatoglosso), sem ulceração, manifestando-se como um abaulamento visto à oroscopia. Note que nem sempre os tumores da parótida podem se mostrar como abaulamentos pré-auriculares. LARINGE E FARINGE Apesar da enorme tradição de exames da laringe por meio da rinoscopia posterior e da laringoscopia indireta, ambos com espelho de Garcia, não podemos deixar de considerar estes exames complementares como obsoletos nos dias da fibra óptica. A videolaringoscopia é bem mais utilizada que a inspeção direta da laringe por aumentar a imagem em pelo menos 30 vezes. Contudo, a técnica de inspeção da laringe utilizando o espelho de Garcia é descrita na figura ao lado e anatomia da parte superior da laringe na figura abaixo. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA DE CABEA E PESCOO – MEDICINA P6 – 2010.1 12  Nodulação esbranquiçada (leucoplasia) na parte anterior da prega vocal esquerda. O sinal que o paciente apresenta é uma disfonia de longa duração e sempre com piora, caracterizando uma lesão maligna ou pré- neoplásica. Lesões fora da laringe, acometendo regiões como os seios piriformes, causam ao paciente sinais como disfagia, e não disfonia. PESCOÇO A inspeção do pescoço deve ser feita com iluminação direta, se possível frontal, com o paciente com o colarinho aberto ou sem camisa. Em geral, dirigimos o primeiro olhar para a fossa supraclavicular direta, subindo, em seguida, para o triângulo posterior e região retroauricular do mesmo lado. O processo se repete do lado esquerdo, e depois passamos para a região anterior do pescoço e triângulos supra-hióideos bilateralmente. A procura de orifícios e sinais flogísticos pode ajudar a definição de anomalias como cistos do ducto tireoglosso e fístulas branquiais. A manipulação do pescoço e da face é um dos pontos altos no diagnóstico das afecções da região. Devemos palpar inicialmente a região cervical direita, de baixo para cima, sentindo a textura da pele e do tecido subcutâneo e depois agarrando as estruturas profundas avaliando a consistência muscular, os feixes vasculonervosos, as cadeias ganglionares e as glândulas salivares regionais. Devemos procurar por aumentos de volume e modificações de textura das estruturas conhecidas, tentando enquadrá-las nos níveis de drenagem linfática do pescoço. De fato, histórico de tumorações na face associadas à abaulamentos no pescoço deve nos guiar a suspeita de metástases. A palpação da glândula tireóide tem suas particularidades. Para palpá-la, solicitamos que o paciente engula a saliva, o que faz com que a laringe se eleve e exponha a glândula no pescoço. Neste ponto, a glândula é apoiada contra a traquéia à procura de nódulos.