SEMIOLOGIA 18 - CIRURGIA ABDOMINAL - Abdome agudo pdf

SEMIOLOGIA 18 - CIRURGIA ABDOMINAL - Abdome agudo pdf

(Parte 1 de 6)

Arlindo Ugulino Netto –CIRURGIA ABDOMINAL–MEDICINAP7 –2010.2

MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DO ABDOME AGUDO (Professor Felipe Rocha e Semin rios–TURMA FAMENE 2007.2)

O termo abdome agudo indica qualquer distúrbio nãotraumático espontâneo súbito, cuja principal manifestação ocorre na área abdominal,principalmente na forma de dor,e para a qualpode ser necessária uma cirurgia em caráter de urgência. Como existe, com frequência, um distúrbio intraabdominal subjacente progressivo, o retardo indevido no diagnóstico e tratamento afeta de maneira adversa o resultado.

Um abdome agudo deve ser suspeito mesmo quando o paciente apresenta queixas brandas ou atípicas. A história e o exame físico devem sugerir as prováveis etiologias e orientar na escolha dos exames diagnósticos iniciais.Aliás, como veremos ao longo deste capítulo, o exame clínicoé primordial no diagnóstico dos diversos tipos de abdome agudo, ao ponto de fazer dos demais exames, em muitos casos, meros procedimentos complementares.

O médico deve, então, decidir se há exigência de uma observação no hospital; se são necessários exames adicionais; se a operação precoce está indicada; ou se o tratamento não-operatório seria o mais adequado.

A dor é o aspecto mais comume predominante de um abdome agudo. A cuidadosa consideração da localização, modalidade de estabelecimento e de progressão, e o caráter da dor vão sugerir uma lista preliminar de diagnósticos diferenciais. As principais modalidadesde dor são:

Dor visceral verdadeira: é provocada por distensão, inflamação ou isquemia, que estimula os neurônios (fibras

C) dos receptores ou por envolvimento direito (por exemplo, infiltração maligna). A sensação centralmente percebida, geralmente, é lenta em seu estabelecimento, maciça, difusamente localizada, e protraída. Diferentes estruturas viscerais estão associadas a diferentes níveis sensoriais da coluna vertebral. Devido a isso, a tensão aumentada da parede decorrente da distensão luminal ou a contração vigorosa de ummúsculo liso produz a dor difusa, profundamente situada, sentida na porção média do epigástrio, área periumbilical e nos flancos. A dor visceral é mais frequentemente percebida na linha média, por causa do suprimento sensorial e lateral para a medula.

Dorsomática (parietal): decorre devida a irritação direta do peritônio parietal, somaticamente inervado por fibras nervosas C e A-delta, estimuladas por pus, bile, urina ou secreções gastrointestinais, e que levam a dor mais exatamente localizada nos segmentos de T6 a L1. A dor parietal é mais facilmente localizada que a dor visceral, é convencionalmente descrita como ocorrendo em um dos quadrantes abdominais ou na área abdominal epigástrica ou central.

Dor referida: indicam sensações nocivas (usualmente cutâneas) percebidas em um sítio distante daquele de um estímulo primário forte. Por exemplo, a dor decorrente da irritação subdiafragmática por ar, líquido peritoneal, sangue ou uma lesão de massa é referida ao ombro por meio do nervo mediado por C4 (frênico).A dor também pode ser referida a partir de lesões supra-diafragmáticas como a pleurisia ou a pneumonia de lobo inferior. Ainda há a dor biliar referida, que é percebida na região escapular direita, mas que ainda pode mimetizar uma angina do peito, quandoé percebida no tórax anterior ou área do ombro esquerdo.

OBS1: Nas vias que levam à percepção da dor visceral referida, ocorre aparticipação

de elementos componentes da cadeia de neurônios, responsável pela sensibilidade somática. No corno posterior da medula, muitas das fibras aferentes viscerais contraem sinapse com neurônios secundários, que recebem, também, neurônios procedentes de zonas superficiais do corpo. Conseqüentemente, a representação cerebral de estímulos vindos das vísceras pode ser interpretadacomo procedente da superfície, no dermátomo correspondente ao do neurônio somático, que se contactoucom o neurônio secundário, comum a ambas asprocedências. Em outras palavras, há fibras somáticas e fibras viscerais que carreiam impulsos a neurôniossecundários, comuns a ambas, no corno posterior damedula, originando percepção de dor em área que nãocoincide, exatamente, com aquela de origem dos estímulos.

Arlindo Ugulino Netto –CIRURGIA ABDOMINAL–MEDICINAP7 –2010.2

O abdome agudo é, portanto, toda condição dolorosa desta parte do organismo, em geral de início súbito e que requer uma decisão rápida, seja ela clínica ou cirúrgica. Constitui um dos problemas mais importantes para o médico não só pela frequência com que ocorre como também pelas dificuldades diagnósticas que pode vir a apresentar.

O conceito de abdome agudo pode ser simplificado como qualquer dor que acometa o abdome de um indivíduo previamentesadio, durando cerca de 6 horas e sendo necessário uma intervenção cirúrgica ou clínica. O abdome agudo pode ser classificado por meio da sua respectiva fisiopatologia:

Abdome agudo inflamatório: a dor apresenta uma característica variável, apresentandouma progressão de acordo com a causa. Geralmente é associada a náuseas, vômitos, mal-estar geral, febre, sinais de irritação peritoneal (sensibilidade dolorosa à palpação, abdome contraído ou em tábua, ausência da respiração abdominal, etc). As principaiscausas são: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doença inflamatória pélvica, diverticulite aguda.

Abdome agudo obstrutivo: a dor tende a ser do tipo cólica e o paciente tende a apresentar um abdome distendido. O que acontece, geralmente, é uma parada de eliminação de gases e fezes. O paciente pode apresentar ainda náuseas e vômitos. As principais causas são: aderências (PO), neoplasia de cólon, volvo de sigmóide, bolo de áscaris, obstrução pilórica, hérnia encarcerada e estrangulada, bridas, corpos estranhos, cálculo biliar, intussuscepção (entrada de uma alça intestinal dentro da outra). No raio-X, as alças intestinais apresentam-se dilatadas.

Abdome agudo perfurativo: é o tipo de abdome agudo que mais causa peritonite. A dor abdominal é de forte intensidade, fazendo com que apareça o abdome em tábua. É caracterizado, principalmente, pelo pneumoperitônio e história anterior de úlcera. As principais causas são: úlcera péptica, câncer gastrointestinal, febre tifóide, amebíase, divertículosde cólons, perfuração do apêndice, perfuração da vesícula biliar.

Abdome agudo vascular(isquêmico): dor abdominal intensa relacionada com história anterior de arteriopatias crônicas, IAM, AVC, claudicação abdominal (dor após a alimentação). O que acontece é uma eliminação de líquido necrótico causada por trombose arterial periférica, embolia arterial ou trombose venosa mesentérica.As principais causas são: trombose da artéria mesentérica, torção do grande omento, torção do pedículo de cisto ovariano, infarto esplênico.

Abdome agudo hemorrágico: tende a cursar com dor abdominal intensa, síndrome hipovolêmica, sinais de irritação peritoneal. As principais causas são: gravidez ectópica, rotura de aneurisma abdominal, cisto hemorrágico de ovário, rotura de baço, endometriose, necrose tumoral.

Abdome agudo ginecológico: referido por alguns autores como sendo uma modalidade específica da mulher.

Contudo, o tema ainda é discutido na literatura tendo em vista que suas principais causas podem ser, facilmente, enquadradas nas demais classificações de abdome agudo.

Arlindo Ugulino Netto –CIRURGIA ABDOMINAL–MEDICINAP7 –2010.2

Abdome agudo inflamatório é caracterizado pela dor abdominal decorrente da inflamação aguda ou crônica do peritônio causada por agentes diversos (bacterianos, químicos,físicos), e/ousecundária a uma inflamação prévia de vísceras abdominais (apendicite, pancreatite, colecistite, enterites). Neste caso, há disseminação e implantação de células inflamatórias no peritônio, caracterizando o quadro. O abdome agudo inflamatório representa a causa mais frequente de abdome agudo.

Os principais agentes etiológicos do abdome agudo inflamatório sãobactériasaeróbicase anaeróbias. Contudo, não há padrão único,mas sim, variável conforme região, causa, flora hospitalarecentros de cuidados intensivos. De um modo geral, as bactérias mais comuns no que diz respeito ao órgão acometido são: Esôfago: Gram-positivas e cândida;

Estômago: Gram-positivas e cândida;

Vesícula: enterococos, Gram-negativas, anaeróbios e Clostridiumperfringens; Intestino delgado: enterobacteriáceas;

Apêndice: Gram-negativas, E.coli e anaeróbios;

Cólon e reto: anaeróbios (Bacteroides fragilis, clostridium, cocos anaeróbios) e enterobacteriáceas;

Ginecologia: anaeróbios.

As principais causas de abdome agudo inflamatório são: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doença inflamatória pélvica, diverticulite aguda.Podemos considerar a apendicite aguda como o protótipo deste tipo de abdome e, sobre ela, faremos alguns comentários quando necessário.

Consiste no quadro clínico menos dramático, quando comparado a outras causas de abdome agudo. É caracterizado por uma dor branda e contínua, que se torna intensamente centralizada em uma área bem definida dentro de 1 ou 2 horas. Esta modalidade de início émais típica de colecistite aguda e pancreatite aguda. A dor do abdome aguda inflamatório é caracterizada por:

Modo de aparecimento e curso. A dor de uma gastroenterite aguda costuma ser auto-limitada, enquanto, em outras doenças, pode ter caráter progressivo. Considera-se, como uma regra geral, que para a maioria dos pacientes, as dores abdominais fortes, que se apresentam em pessoas que antes estavam bem, com duração de até seis horas, são sugestivas de que o caso exigirá tratamento cirúrgico.

Localização inicial, mudança de local e irradiação. A dor visceral, como regra, localiza-se na linha mediana ou em suas imediações, e estará localizada tanto mais para baixo dessa linha quanto mais distal estiver a lesão no tubo digestivo e em outras víscerasabdominais.

oNa área A da figura 3, correspondente ao epigástrio e imediações, costumam localizar-se as dores da úlceras gástrica e duodenal, das gastrites agudas, das colecistitese pancreatites, das obstruções intestinais altas, da apendicite (fase inicial), dos abscessos subfrênicos, das hepatites agudas e até de afecções supradiafragmáticas, como pneumonias, angina e infartodo miocárdio.

Arlindo Ugulino Netto –CIRURGIA ABDOMINAL–MEDICINAP7 –2010.2 oNa rea B da figura 3, correspondente aomesog strio e adjac ncias, localizam-se as dores de afec es agudas do intestino delgado (infec es, obstru o, isquemia, distens o), da apendicite (fase inicial) e da pancreatite aguda. oNa rea C da figura 3, correspondendo ao hipog strio e zonas lim trofes, e em todo o baixo ventre, situam-se as dores do intestino grosso (obstru o, isquemia, distens o, diverticulite, apendicite), de doen as ginecol gicas (salpingite, gravidez ect pica, afec es dos ov rios) e urol gicas (cistites). oQuando o perit nio parietal atingido por um processo inflamat rio ou irritativo agudo, a dor abdominal tende a migrar e localizar-se na regi o correspondente da les o e ter irradia es mais ou menos caracter sticas (figura 4).

Intensidade e tipo. As dores mais intensas costumam ser provocadas pelas afec es agudas de car ter inflamat rio, isqu mico ou obstrutivo. Entretanto, uma condi o estritamente funcional, como o espasmo de uma v scera oca, pode produzir dor de forte intensidade. A dor “em pontada” ou “em facada” apresenta-se em processos inflamat rios , que envolvem o perit nio.

Fatores agravantes e fatores que aliviam. S o, principalmente, relacionados a posi es que o doente assume.

Pacientes com peritonite movem-se o m nimo poss vel, e a deambula o e a trepida o (por exemplo, no autom vel, ao ser transportado ao hospital) pioram a dor. Nas afec es inflamat rias do retroperit nio, como nas pancreatites, o paciente tende a fletir o tronco em rela o aos membros inferiores ou p r-se em posi o de c coras.

Sinais e sintomas associados. A febre baixa e constante comum nas condi es inflamat rias. A desorienta o e letargia extrema, combinada a uma febre muito alta (maior que 39 C), ou a febre oscilante ou com calafrios, significa o choque s ptico eminente. Esta mais frequente decorrente da peritonite avan ada, colangite aguda e pielonefrite.

Os sinais sist micos acompanhantes (taquicardia, taquipn ia, sudorese, choque) logo suplantam os dist rbios abdominais, e ressaltam a necessidade de reanima o e laparotomia imediata.Isso pois a sudorese, palidez, bradicardia, hipotens o arterial, n useas e v mitos s o sinais de que a dor, efetivamente, tem grande intensidade, mesmo colocando-se parte os componentes ps quicos que estejam interferindo no quadro cl nico.

Al m destes sintomas que sugerem gravidade, outros inespec ficos podem acompanhar a dor abdominal. Entre eles, destacam-se: anorexia, n usea e v mito, constipa o e diarr ia. Estes n o possuem valor diagn stico.

A história e o exame clínicofornecemo diagn stico em mais de 90%dos casos de abdome agudona mulher e em aproximadamente 98% dos casos no homem (os dois sexos somam cerca de 89% dos casos). Contudo, podemos lan ar m o de exames laboratoriais e radiol gicos complementarespara o diagn stico de muitas condi es cir rgicas, para exclus o das etiologias cl nicas ordinariamente n o tratadas por opera o, e para prepara o pr -operat ria.

Exames adicionais s o aconselh veis apenas se eles tiverem a probabilidade de alterar ou melhorar significativamente as decis es terap uticas. No uso mais liberal dos exames diagn sticos est justificada para os pacientes idosos ou gravemente doentes, nos quais a hist ria e os achados f sicos podem ser menos confi veis e um diagn stico precoce pode ser vital para garantir um resultado bem sucedido.

Exame clínico.

O exame cl nico considerado o mais importante e fidedigno(ao ponto de tornar os demais exames insignificantes).Tanto que, na maioria dos casos de abdome agudo inflamat rio, a cirurgia pode ser indicada apenas baseada em par metros cl nicos. importante avaliar os seguintes pontos:

Hist ria pregressa: ginecol gica, medicamentosa, familiar, cir rgica. A hist ria ginecol gica bastante importante: fundamental questionar sobre o per odo do ciclo sexual, atraso menstrual, corrimento vaginal (sinal de doen a inflamat ria p lvica). A doen a inflamat ria p lvica o principal diagn stico diferencial com a apendicite. Sintomas: dor abdominal (caracter sticas), v mitos, constipa o, outros sintomas: anorexia, urin rios.

Exame f sico: oGeral: sinais sist micos, febre. oAbd men: o principal par metro f sico para diagn stico do abdome agudo inflamat rio a palpa o atrav s de sinais semiol gicos especiais como o Blumberg, Rovsing, Murphy, Jobert, Lapinsky (psoas), obturador, Cullen, Grey-Turner, Kehr, Lenander. Contudo, o mais importante achado no exame f sico o sinal de defesa abdominal (sinal da contratura muscular involunt ria). o Exame reto-vaginal.

Exame físico.

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