Resumo - Clínica Cirúrgica

Resumo - Clínica Cirúrgica

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AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA: identificar fatores de risco →→→→ complicações no intra e pós-operatório BASE: ANAMNESE + EXAME FÍSICO

COLECISTECTOMIA: hoje em dia nos EUA já se faz em consultório particular com anestesia local →→→→ CIRURGIA DE PEQUENO PORTE. Principal causa de MORTALIDADE: DESCOMPENSAÇÃO CARDÍACA (intra e pós-op); Principal causa de MORBIDADE: DOENÇA PULMONAR; CLASSIFICAÇÕES:

GOLDMAN (RISCO CARDÍACO) →→→→ objetividade e reprodutibilidade. Quanto > a classe: > o risco → não leva em conta o tipo de cirurgia ASA (RISCO ANESTÉSICO):

I SAUDÁVEL I Doença sistêmica LEVE ou MODERADA (doença de base compensada) I Doença sistêmica GRAVE COM LIMITAÇÃO FUNCIONAL (doença de base que JÁ agride órgão-alvo (ex: HAS, ICC) IV Doença sistêmica GRAVE e INCAPACITANTE (anterior + agressão de órgão-alvo com RISCO DE VIDA. Ex: IAM ou AVC < 6 m)

V Moribundo, provável óbito em 24 horas COM ou SEM CIRURGIA (Se não operar →→→→ óbito; operando →→→→ pode ainda morrer. Ex: pancreatite aguda + abscesso intracavitário séptico 9COLEÇÃO ABDOMINAL)

LIMITAÇÃO →→→→ NÃO há parâmetros OBJETIVOS de avaliação →→→→ SUBJETIVA. ∴∴∴∴ ANANMENSE É IMPORTANTÍSSIMA. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CIRÚRGICO →→→→ RISCO CARDÍACO REVISADO

1) OPERAÇÃO DE ALTO RISCO

2) HISTÓRICO DE DOENÇA ISQUEMICA DO CORAÇÃO 3) HISTÓRICO DE ICC 4) HISTÓRICO DE DOENÇA CÉREBROVASCULAR 5) TRATAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO COM INSULINA; 6) CREATININA SÉRICA > 2

OBS: PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCOS e ADEQUADA AVALIAÇÃO DE UM ÓRGÃO EM TERMOS DE PRÉ-OPERATÓRIO, DEVE-SE TER EM MENTE →→→→ BASE: RESERVA FUNCIONAL DE UM ÓRGÃO.

Mulher < 45 anos

Homem < 40 anos Pequeno porte, sem queixas clínicas, sem antecedentes → NENHUM exame complementar

Avaliação CLÍNICA NÃO é substituída por EXAME COMPLEMENTAR: Cerca de 0,2% dos pacientes irão se beneficiar de exames laboratoriais de rotina

• ALTO RISCO: grande operação de emergência; aórtica ou vascular arterial grande o GRANDE PERDA SANGUÍNEA (CIRURGIAS CARDÍACAS; PACIENTE QUE ENTRA CHOCADO)

• MODERADO: operação na carótida, cabeça e pescoço, intraperitoneal, intratorácica, ortopédica, próstata o MEIO TERMO

• BAIXO RISCO: as outras(oftalmológicas, otorrinolaringológicas, dermatológicas, ortopédicas de peq articulações.

o PEQUENAS PERDAS SANGUÍNEAS

Mulher > 45 anos

Homem > 40 anos MESMO

ANATÔMICA (sobrecarga, desvio de eixo)

ISQUÊMICA (avaliar história clínica anginosa)

OBS: INDEPENDENTE DA IDADE →→→→ DOENÇA DE BASE ou ANTECEDENTE PESSOAL ou EXAME FÍSICO ALTERADO

EXAMES: VEF1 →→→→ MELHOR PARÂMETRO: quando <0,8L ou <30% do predito →→→→ ALTO RISCO DE COMPLICAÇÃO PULMONAR

RESERVA FUNCIONAL PULMONAR. Rx de tórax →→→→ ANATÔMICO. PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO:

1) PARAR DE FUMAR →→→→ O + RÁPIDO POSSÍVEL (pelo menos 30 dias antes da cirurgia) OBS: ao parar de fumar, paciente fica HIPERSECRETOR →→→→ PIGARRO INSUPORTÁVEL; 2) TERAPIA BRONCODILATADORA →→→→ 3 a 5 dias antes → DE HORÁRIO EM CASA, no preparo pré-anestésico, intra e pós-operatório; 3) ATB para infecções →→→→ DPOC →→→→ tosse constante →→→→ até se provar o contrário →→→→ INFECTADO;

4) PRÉ-TTO COM ESTERÓIDES (EVITADO) →→→→ CORTICÓIDES →→→→ ANTI-INFLAMATÓRIO →→→→ INTERFERE NA CICATRIZAÇÃO OBS: PACIENTES GRAVES DEVEM USAR EM ÚLTIMO CASO E COM CRITÉRIO (ASMÁTICOS ou LÚPICOS);

5) ANESTESIA PERIDURAL (QUANDO POSSÍVEL) →→→→ GERAL abole TOSSE →→→→ RUIM (questão de ATELECTASIA); 6) TOALETE BRÔNQUICA + FISIOTERAPIA PULMONAR →→→→ FISIO PRECOCE →→→→ + IMPORTANTE (começar no POI →→→→ FUNDAMENTAL);

EDEMACIADO). FATOR IDADE EXISTE, MAS É CONTROVERSO: > 45 OU > 50 ANOS →→→→ INDEPENDENTE DO SEXO.

HEPATITE AGUDA: aguardar algumas semanas após NORMALIZAÇÃO de TGO e TGP para cirurgia eletiva. “NÃO EXISTE FATOR IDADE PARA O FÍGADO”. 1º GRUPO:

IMPORTÂNCIA DO HMG COMPLETO: AVALIAR RISCO DE PERDA SANGUÍNEA OCULTA (VARIZES DE ESÔFAGO E HEMORRÓIDAS); 2 CIRURGIAS + FREQUENTES EM CIRRÓTICOS: HÉRNIA UMBILICAL (ROMPIMENTO DO ANEL UMBILICAL) e COLECISTECTOMIA.

ANDAR SUPERIOR DO ABDOME (Supramesocólica →→→→ manipulação do diafragma →→→→ ATELECTASIAS DE BASES PULMONARES; PACIANTES > 60 ANOS (frequentemente comprometimento de função, mesmo

ASSINTOMÁTICOS); DOENÇA PULMONAR PRÉ-EXISTENTE; FUMANTES; OBESO (prensa abdominal leva diafragma “para a axila” →→→→ ATELECTASIA NO DECÚBITO DORSAL).

SEMPRE: HEMOGRAMA, ELETRÓLITOS, TGO, TGP, FA, DHL, Bb (TOTAL E FRAÇÕES), TESTES DE SÍNTESE (ALBUMINA, FIBRINOGÊNIO e TP)

CLASSE A (5 a 6 pts): BOA RESERVA

CLASSE B (7 A 9 pts): +/- (30% MORTALIDADE) →→→→ CLÍNICO: CORREÇÃO DE PARÂMETROS CLASSE C (10 a 15 pts): NENHUMA RESERVA (76% MORTALIDADE): CONTRA-INDICAÇÃO ao procedimento cirúrgico . Somente indicada cirurgia quando procedimento se aproximar do risco inerente ao paciente deste grupo. JAMAIS se opera ELETIVAMENTE.

HEMOGRAMA →→→→ anemia (EPO); COAGULOGRAMA

COMPLETO (TS →→→→ DISFUNÇÃO PLAQUETÁRIA); Na+, K+, Ca2+, fósforo, gasometria venosa

Compensação clínica PRÉ-OPERATÓRIA (Nefrologista ou Clínico Geral)

TGO e TGP NORMAL

(↑↑↑↑) DOENÇA HEPÁTICA AGUDA PROTELAR A CIRURGIA: 80% drogas anestésicas são HEPATOTÓXICAS

1) DIABETES MELLITUS: ANAMNESE + EXAME FÍSICO →→→→ AGRESSÃO EM ÓRGÃOS ALVO. EXAMES: PEDIR SEMPRE: GLICEMIA DE JEJUM, HMG, ECG, ELETRÓLITOS, URINA EAS (PROTEINÚRIA).

• PRÉ e PÓS-OP: HIPERGLICEMIA. Quando glicose > 240 mg/dL: GLICOSILAÇÃO NÃO ENZIMÁTICA de neutrófilos e anticorpos

Suspender HIPOGLICEMIANTE ORAL 2 a 3 dias antes →→→→ EVITAR EFEITO RESIDUAL; INSULINA NPH: não dada no dia da cirurgia; INSULINA RÁPIDA PODE SER DADA NO DIA;

2) ALTERAÇÕES NA GLÂNDULA TIREÓIDE Para relembrar: TSH, T4 livre, T3

Hormônios TIREODIANOS: VÁRIAS FUNÇÕES 2.1) HIPERtireoidismo

Risco: CRISE TIREOTÓXICA →→→→ EXCESSO DE LIBERAÇÃO DE HORMÔNIOS TIREOIDIANOS NO INTRA-OPERATÓRIO

CONDUTA: EUTIROIDISMO COM DROGAS ANTI-TIROIDIANAS + β-BLOQ (EVITAR TAQUIARRITMIAS) TRANSFORMAR HIPER em HIPO (IODOTERAPIA).

* β -BLOQ: PARA UM PACIENTE ESTAR EFETIVAMENTE β –BLOQUEADO →→→→ 2-4 semanas antes da cirurgia INDICADO: ALTA DOSAGEM DE HORM. TIREOIDIANOS; TAQUICARDIA EM EUTIREOIDEOS.

EXAMES BÁSICOS: HEMOGRAMA (DROGAS: APLASIA MEDULAR); TSH e T4 livre. 2.2) HIPOtireoidismo

Operar em EUTIROIDISMO →→→→ REPOSIÇÃO HORMONAL (mantê-los inclusive no dia da cirurgia) Riscos: > sensibilidade medicamentosa (p. Anestésicos e narcóticos), disfunção miocárdica, anormalidades na coagulação, distúrbios eletrolíticos, hipoglicemia.

(METABOLIZAÇÃO A DROGAS + LENTA →→→→ paciente que DEMORA A ACORDAR →→→→ INVESTIGAR HIPOTIREOIDISMO)

3) ALTERAÇÕES NAS ADRENAIS Para relembrar:

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