Baixe Casos clinicos de hematologia e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Biomedicina, somente na Docsity! HEMATOLOGÍA: Fisiopatología y Diagnóstico CASOS CLÍNICOS 2005 Editorial Universidad de Talca Editorial Universidad de Talca HEMATOLOGÍA Fisiopatología y Diagnóstico ANEXO: CASOS CLÍNICOS Editores del libro Prof. TM. Dr. Iván Palomo González Unidad de Hematología e Inmunología Departamento de Bioquímica Clínica e Inmunohematología Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Talca Prof. Dr. Jaime Pereira Garcés Departamento de Hematología-Oncología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile Prof. Dra. Julia Palma Behnke Departamento de Pediatría Facultad de Medicina Universidad de Chile Unidad de Trasplante de Médula Ósea Hospital Luis Calvo Mackenna ÍNDICE Anemia aplástica Anemias por alteraciones del metabolismo del hierro y de la síntesis del grupon Hem Anemia ferropriva Caso 1 Caso 2 Hemocromatosis Anemia sideroblástica Anemia perniciosa Anemias hemolíticas Esferocitosis hereditaria Rasgo falciformeHemoglobina Chlile β Talasemia menor Reacción transfusional hemolítica aguda Anemia hemolítica autoinmune Mononucleosis infecciosa Leucemias agudas Leucemia linfática aguda Leucemia mieloide aguda Síndromes mieloproliferativos Leucemia mieloide crónica Policitemia vera Trombocitemia esencial Síndromes linfoproliferativos Leucemia linfática crónica Linfoma de Hodgkin Linfoma no Hodgkin Mieloma múltiple Síndrome mielodisplástico Enfermedad de Gaucher Enfermedades hemorragíparas Enfermedad de Glanzmann Púrpura trombocitopénico inmunológico Caso 1 Caso 2 Hemofilia A Enfermedad de von Willebrand Coagulación intravascular diseminada Trombofilias Déficit de antitrombina III Síndrome antifosfolípido INTRODUCCIÓN El libro HEMATOLOGÍA: FISIOPATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO, editado por la Editorial de la Universidad de Talca (2005) incluía un capítulo Nº33 con casos clínicos. Lamentablemente, debido a que el libro alcanzó casi 800 páginas no fue posible incluirlo. Dada la utilidad que puede prestar en docencia de pregrado, los casos clínicos han sido puestos a disposición de los lectores del libro en el siguiente sitio web: ftp://colbun.utalca.cl/CasosClinicosHematologia/ CCHematologia.pdf Los casos clínicos que se incluyen tienen el propósito de ilustrar, a nivel de pregrado, algunas enfermedades hematológicas descritas en algunos capítulos de las secciones II, III y IV del citado libro. En general, en el desarrollo o revisión de los casos clínicos, participaron autores de los capítulos del libro en los que fueron tratadas las respectivas patologías. Para facilitar su lectura, todos los casos clínicos presentan la misma estructura: antecedentes, examen físico, laboratorio, diagnóstico, y tratamiento y evolución. Salvo alguna excepción, no se incluyó comentarios, y se optó por indicar el número del capítulo del libro en que la patología ha sido descrita, para que el lector pueda revisar allí los aspectos más relevantes de la enfermedad, especialmente fisiopatología y diagnóstico. Al igual que en los capítulos en que son tratadas las patologías, en éste no se hace énfasis en el tratamiento, sino que en los antecedentes clínicos y de laboratorio que permiten realizar el diagnóstico. Algunas abreviaturas utilizadas en los exámenes de laboratorio son las siguientes: TP, Tiempo de protrombina; TTPA, Tiempo de tromboplastina parcial activada; TT, Tiempo de trombina; PDF, Productos de degradación de la fibrina, TIBC, Capacidad total de unión de hierro por la transferrina, y VN, Valor normal. A diferencia del libro, este anexo de casos clínicos, en esta etapa, no ha sido diagramado por un diseñador gráfico. Invitamos a quienes, aunque no hayan sido autores de capítulos del libro, tengan uno o más casos clínicos que desearían fueran incluidos en ese sitio web, los envíen a Iván Palomo: ipalomo@utalca.cl. Pueden ser de otras o las mismas patologías; si tienen la calidad adecuada y formato usado en los casos clínicos aquí presentados, serán incluidos, indicando la autoría. Esperamos que los casos sean de utilidad para los alumnos, permitiéndoles comprender mejor algunas de las patologías hematológicas. ANEMIAS POR ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL HIERRO Y DE LA SÍNTESIS DEL GRUPON HEM Anemia ferropriva (caso 1) (Ver capítulo 6) 1. Antecedentes Lactante de 11 meses de edad de sexo masculino, que en el control de salud de rutina le encuentran palidez de piel y mucosas. Su peso de nacimiento fue de 2400 g. El desarrollo psicomotor y crecimiento son normales. Actualmente recibe pecho materno a libre demanda y dos comidas diarias. No ha recibido alimentos fortificados o suplementación profiláctica con hierro. No ha presentado patologías relevantes ni ha presentado ningún proceso infeccioso en el último mes. 2. Examen físico Palidez de piel y mucosas 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : 32 % I. Ictérico : < 5 U Hemoglobina : 9.2 g/dL Reticulocitos : 0.5 % Glóbulos rojos: 4.200.000 /µL CHCM : 28.8 % Leucocitos : 10.600 /µL VCM : 76.2 fL Plaquetas : 310.000 /µL VHS : 10 mm/Hr Basófilos Eosinófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 0 3 0 0 0 32 59 6 Glóbulos rojos: Anisocitosis moderada, microcitosis moderada, hipocromía marcada, policromatofilia leve. Leucocitos : Normales. Plaquetas : Normales. Ferremia Hierro sérico : 22 µg/dL (VN: 50-150 µg/dL) TIBC : 501 µg/dL (VN: 200-400 µg/dL) Saturación de la transferrina : 4.4 % (VN: 30 ± 15 %) Protoporfirina eritrocitaria libre : 241 µg/dL glóbulos rojos (VN: ≤80 µg/dL glóbulos rojos) Ferritina sérica : 3 µg/dL (VN: 80-180 µg/dL) 4. Diagnóstico Anemia ferropriva de origen nutricional. 5. Tratamiento 15 mg de hierro, como sulfato ferroso, dos veces al día durante 3 meses. 6. Evolución Al mes de tratamiento se realiza nueva evaluación de laboratorio: Hemograma Hematocrito : 35 % I. Ictérico : < 5 U Hemoglobina : 11.6 g/dL Reticulocitos : 0.6 % Glóbulos rojos: 4.670.000 /µL CHCM : 33 % Leucocitos : 7.916 /µL VCM : 77 fL Plaquetas : 270.000 /µL VHS : 8 mm/Hr Basófilos Eosinófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 0 1 0 0 2 25 69 3 Glóbulos rojos : Anisocitosis leve, microcitosisleve poiquilocitosis leve. Leucocitos : Normales. Plaquetas : Normales. Ferremia Hierro sérico : 30 µg/dL (VN: 50-150 µg/dL) TIBC : 344 µg/dL (VN: 200-400 µg/dL) Saturación de la transferrina : 8.7 % (VN: 30 ± 15 %) Protoporfirina eritrocitaria libre : 105 µg/dL glóbulos rojos (VN: ≤80 µg/dL glóbulos rojos) Ferritina sérica : 6 µg/dL (VN: 80-180 µg/dL) En nuevo control realizado a los 3 meses, todos los exámenes de laboratorio se encuentran dentro del rango normal para la edad. Anemia ferropriva (caso 2) (Ver capítulo 6) 1. Antecedentes Mujer de 21 años, sin antecedentes patológicos de interés, que en un control previo a su participación como voluntaria en un estudio, se le detecta una anemia. No presenta otra sintomatología. Sus menstruaciones son regulares (cada 28 días), abundantes y de 7 a 10 días de duración. Como anticonceptivo utiliza un dispositivo intrauterino. 2. Examen físico Leve palidez de piel y mucosas. Resto del examen físico negativo. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : 32 % I. Ictérico : < 5 U Hemoglobina : 9.9 g/dL Reticulocitos : 0.4 % Glóbulos rojos: 4.200.000 /µL Leucocitos : 7.900 /µL CHCM : 30.1 % Plaquetas : 371.000 /µL VCM : 76 fL VHS : 12 mm/Hr Basófilos Eosinófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 1 2 0 0 2 52 37 6 Glóbulos rojos : Anisocitosis moderada, microcitosis marcada, hipocromía moderada, poiquilocitosis moderada. Leucocitos : Normales. Plaquetas : Normales. Ferremia Hierro sérico : 42 µg/dL (VN: 50-150 µg/dL) TIBC : 472 µg/dL (VN: 200-400 µg/dL) Saturación de la transferrina : 8.9 % (VN: 30 ± 15 %) Protoporfirina eritrocitaria libre : 112 µg/dL glóbulos rojos ≤70 µg/dL glóbulos rojos Ferritina sérica : 6 µg/dL (VN: 80-180 µg/dL) 4. Diagnóstico Anemia ferropriva secudaria a hipermenorrea. Como presenta una ferritina inferior a 1000 µg/L y pruebas hepáticas normales, no se juzga necesaria una biopsia hepática. Estudio del DNA mediante la reacción de polimerasa en cadena, demuestra que es doble heterocigoto para mutaciones C282Y/H63D del gen de la hemocromatosis. 4. Diagnóstico Hemocromatosis hereditaria. En el paciente existe una sobrecarga de hierro asintomática. 5. Tratamiento Flebotomía semanal de 500 ml inicialmente y luego más espaciadas. Evitar consumo de suplementos de hierro y de alcohol. 6. Evolución Al cabo de 5 meses de flebotomía la ferritina sérica descendió a 48 ug/dL. Anemia sideroblástica (Ver capítulo 6) 1. Antecedentes Lactante de 10 meses de edad de sexo masculino, que desde los 2 meses de edad presenta anemia persistente que no ha respondido a distintos tratamientos con hierro. En varias ocasiones a requerido transfusión de glóbulos rojos concentrados. No ha presentado patologías relevantes ni ha presentado ningún proceso infeccioso en el último mes. No ha recibido otros medicamentos. Hemorragias ocultas realizadas repetidamente fueron negativas. 2. Examen físico Palidez de piel y mucosas. Leve hepatoesplenomegalia. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : 31 % I. Ictérico : < 5 U Hemoglobina : 8.7 g/dL Reticulocitos : 0.8 % G. Rojos : 4.800.000 /µL CHCM : 28.0 % VCM : 64.5 fL Plaquetas : 280.000 /µL Leucocitos : 8.495 /µL VHS : 10 mm/hora Eosinófilos Basófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 2 0 0 0 1 34 59 4 Glóbulos rojos: Anisocitosis moderada, microcitosis marcada, hipocromía marcada. Leucocitos : Normales. Plaquetas : Normales. Ferremia Hierro sérico : 140 µg/dL (VN: 50-150 µg/dL) TIBC : 350 µg/dL (VN: 200-400 µg/dL) Saturación de la transferrina : 40.0% (VN: 30 ± 15 %) Protoporfirina libre eritrocitaria : 110 µg/dL glóbulos rojos (VN:≤80 µg/dL glóbulos rojos) Ferritina sérica : 70 µg/dL (VN: 80-180 µg/dL) Hb A : 96.8% (VN: 95-98%) Hb A2 : 2.4% (VN: 1,5-3.5%) Hb F : 0.8% (VN: <2%) Mielograma: se apreció una hiperplasia eritroide leve con hipocromía de los precursores eritroides y algunos cambios megaloblásticos. Hemosiderina medular: La tinción con azul de Prusia (tinción de Perl) demostró un 40% de eritroblastos en anillo. 4. Diagnóstico Anemia sideroblástica 5. Tratamiento Se inicia tratamiento con piridoxina oral 50 mg diarios, durante 2 meses. 6. Evolución Al mes de tratamiento se realiza nueva evaluación de laboratorio. Hemograma Hematocrito : 35 % I. Ictérico : < 5 U Hemoglobina : 11.7 g/dL Reticulocitos : 1.0 % G. Rojos : 4.600.000 /µL CHCM : 33.1 % VCM : 74.4 fL. Plaquetas : 270.000 /µL Leucocitos : 7326 /µL VHS : 8 mm/hora Eosinófilos Basófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 1 0 0 0 3 27 64 5 Glóbulos rojos: Anisocitosis leve, poiquilocitosis leve, microcitosis leve. Leucocitos : Normales. Plaquetas : Normales. Ferremia Hierro sérico : 80 µg/dL (VN: 50-150 µg/dL) TIBC : 348 µg/dL (VN: 200-400 µg/dL) Saturación de la transferrina : 22.9 % (VN: 30 ± 15 %) Protoporfirina libre eritrocitaria : 100 µg/dL glóbulos rojos (VN:≤80 µg/dL glóbulos rojos) Ferritina sérica : 48 µg/dL (VN: 80-180 µg/dL) En nuevo control realizado a los 3 meses, todos los exámenes de laboratorio se encuentran dentro del rango normal para la edad. Concluyéndose que el paciente tenía una anemia sideroblástica congénita sensible a la piridoxina. ANEMIAS HEMOLÍTICAS Esferocitosis hereditaria (Ver capítulo 8) 1. Antecedentes Niño de 10 años que es llevado a la consulta médica debido a que, en el colegio, han detectado cierto grado de ictericia. 2. Examen físico Ictericia y leve esplenomegalia. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : 32 % Índice ictérico : 20 U Hemoglobina: 11.4 g/dL Reticulocitos : 8.5 % Glóbulos rojos: 3.800.000 /µL Leucocitos : 9.000 /µL CHCM : 35.6 % Plaquetas : 300.000 /µL VCM : 84.2 fL VHS : 15 mm/Hr Basófilos Eosinófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 0 0 0 0 1 65 28 6 Glóbulos rojos : Anisocitosis leve, poiquilocitosis moderada (esferocitos) Leucocitos : Normales Normales : Normales Prueba de fragilidad osmótica : aumentada. Bilirrubina total : 1.8 mg/dL (VN: 0.1-1.0 mg/dL) Bilirrubina indirecta : 1.50 mg/dL (VN: 0.1-1.0 mg/dL) Ferremia Hierro sérico : 110 µg/dL (VN: 50 -150 µg/dL) TIBC : 215 µg/dL (VN: 200 - 400 µg/dL) Saturación de transferrina : 51.2 % (VN: 30 ± 15 %) Ferritina : 101 µg/dL (VN: 80 - 180 µg/dL) Haptoglobina : < 76 mg/dL (VN: 30 - 80 mg/dL) Electroforesis de hemoglobina : No se observan bandas anormales. Prueba de Coombs directa e indirecta : negativo. Radiografía de tórax : normal. Ecografía abdominal : esplenomegalia homogénea. 4. Diagnóstico Esferocitosis hereditaria. 5. Tratamiento Inicialmente el paciente se mantuvo en observación. Posteriormente, luego que desarrolló algunas crisis hemolíticas, fue sometido a esplenectomía. Su evolución posterior a la cirugía fue favorable; mejoró su nivel de hemoglobina y disminuyó el nivel de bilirrubina sérica. La presencia de esferocitos se mantuvo. Hemoglobina Chile (Nueva hemoglobinopatía estructural descubierta en Santiago de Chile) (Ver capítulo 8) 1. Antecedentes Paciente de 57 años de edad con antecedentes de cianosis crónica desde la infancia. Portador de diabetes mellitus no insulina requirente clase II. Se ingresa al hospital para una cirugía electiva de resolución de estenosis pieloureteral izquierda. Dos semanas previo al ingreso ingirió durante 7 días y cada 12 horas 800 mg de sulfametoxazol y 200 mg de trimetoprim. El padre del paciente y uno de los hijos también cursan con cianosis desde la infancia. 2. Examen físico y cirugía Normal, fuera de la presencia de cianosis tanto central como periférica. Una vez iniciada la cirugía, ésta debe finalizarse precozmente dado el color marrón de la sangre que se obtenía del lecho operatorio. Durante la intervención quirúrgica se comprobó una saturación de O2 (SO2) del 80% (VN: 94-100%) con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) del 100% (VN: 21% a nivel del mar). 3. Laboratorio (Posterior al acto quirúrgico). Metahemoglobinemia : 18% (VN: hasta 3%) Nota. Fue tratado con azul de metileno de acuerdo a esquema durante a lo menos 5 días, no obteniéndose mejoría de la concentración de metahemoglobina ni cambios en la saturación de O2 arterial. Por el contrario evolucionó con una crisis de anemia hemolítica. Haptoglobina : indetectable (VN: 30-180 mg/dL) Cuerpos de Heinz : Positivos (Normal: negativos) Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa: 16 min* (VN: 10-20 min*) * Método electroforético; min de decoloración con azul de metileno. Metahemoglobin reductasa : 12.5 UI/g (VN: 11.1-13.9 UI/g) Estudios de Gases arteriales y parámetros hematológicos: Fecha 31 / 7 / 97 4 / 8 / 97 18 / 8 / 97 17 / 10 / 97 3 / 98 MetaHb (%) 18.0 14.0 11.0 12.0 18.0 SO2 arterial (%) 80.0 88.0 79.0 79.0 N.R FiO2 (%) 100.0 50.0 40.0 29.0 N.R PaO2 (mm Hg) 565.0 156.0 132.0 N.R N.R Hb venosa (g/dL) 12.6 N.R 8.8 12.2 13.2 Glóbulos rojos (106/µL) 4.38 N.R 2.78 4.1 N.R Hematocrito (%) 42 N.R 28 37 40 Nota. El azul de metileno fue administrado antes de los exámenes del 8 de agosto de 1997. N.R., no realizado; PaO2, presión arterial de oxígeno (VN: 85-105 mmHg). Dado la presencia de cianosis familiar y metahemoglobina que no responde a la administración de azul de metileno, se sospecha la presencia de una variante estructural de la Hemoglobina. Electroforesis de hemoglobina (pH alcalino en acetato de celulosa y a pH ácido en agar citrato): No se evidenciaron bandas anormales. Estudio con Cromatografía de alta resolución (HPLC) de fase reversa: Se evidencia una cadena β patológica que eluye por delante (más hidrofílica) de la cadena β normal. Secuenciación de DNA (automática): Se secuenció el primer y segundo exón del gen β. A nivel del codón 28 se encontró una mutación CTG→ATG, lo que codifica para el cambio de Leu →Met. Se denomina a la variante como Hb Chile. Nota. En términos generales las variantes de Hemoglobina Inestable que causan cianosis crónica son bastante raras. El caso aquí descrito es muy similar a otras dos variantes en la posición β28: la Hb St Louis (→Gln) y Hb Genova (→Pro), asociadas con anemia hemolítica crónica, a diferencia de la Hb Chile que se asocia a hemólisis por drogas. Si bien la posición β28 se sabe que no contacta con el hemo, en la hélice de la Hb está muy cerca de β31 que sí posee contacto con el grupo hemo. De este modo la introducción de un aminoácido más polar que el normal (Leu), puede conferir inestabilidad a la molécula de Hb y desarrollo de hemólisis. El desarrollo de metahemoglobina podría estar condicionado por el contacto hemo-hemo entre β28 y la histidina más distal β63, permitiéndose así un enlace con el hierro del hemo, acelerándose la oxidación de Fe +2 a Fe+3, siendo el azul de metileno incapaz de reducir el Fe+3 4. Tratamiento y evolución No tiene tratamiento específico, sólo está basado en la profilaxis para la administración de ciertos medicamentos. El paciente fuera de la cianosis evolucionó en forma asintomática. β Talasemia menor (Ver capítulo 8) 1. Antecedentes Paciente de sexo masculino de 28 años de edad, quien consulta médico por cuadro de contusión lumbar, con importante dolor posterior, que se mantiene por más de una semana. Tiene el antecedente de haber recibido terapia con hierro en su consultorio de salud desde la infancia y hasta los 16 años por la presencia de una leve anemia, aparentemente de etiología ferropénica, luego de lo cual se pierde de control. 2. Examen físico Buen estado general, conjuntivas rosadas sin cianosis ni ictericia. El examen segmentario está dentro de límites normales. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : 36 % Indice ictérico : 5 U Hemoglobina : 11,4 g/dL Leucocitos : 8.300 /µL Glóbulos Rojos : 4.900.000 /µL Plaquetas : 160.000 /µL CHCM : 31.7 g/dL VCM : 73.5 fL Basófilos Eosinófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 0 0 0 0 0 74 23 3 Glóbulos Rojos: Anisocitosis moderada, microcitosis leve a moderada, hipocromía leve a moderada, poiquilocitosis leve, codocitos escasos, policromatofilia leve. Leucocitos: Normales Plaquetas: Normales Ferremia Hierro sérico : 75 µg/dL (V.N: 50-150 µg/dL) TIBC : 270 µg/dL (V.N.: 200-400 µg/dL) Saturación de transferrina : 31% (30±15%) Hemoglobina A2: 4,6% (V.N.: 1,5- 3,5%). Método cromatográfico. 4. Diagnóstico: β Talasemia menor Anemia hemolítica autoinmune (Ver capítulo 8) 1. Antecedentes Mujer de 32 años de edad que se presenta al Servicio de Urgencia del Hospital, con dolor al pecho, y disnea. Su historia médica previa no muestra antecedentes significativos. Tiene 2 hijos, el último hace 4 años. Nunca ha recibido transfusiones. 2. Examen físico Se detecta ictericia. Es hospitalizada para un estudio y control de la actual enfermedad. Durante su hospitalización se le diagnostica Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI). La paciente es transfundida con 3 unidades de eritrocitos grupo B Rh positivo, que eran tan compatibles como la prueba autóloga. La transfusión fue bien tolerada, pero 10 días después presentó fiebre, ictericia en aumento, y alteración en las pruebas de función hepática. 3. Laboratorio 1 Hb 4,5 g/dL (pretransfusional Hb 5,2, subiendo a 9,7 g/dL postransfusión) 2 Grupo sanguíneo : B, Rh positivo, fenotipo Rh: ccDEe 3 Detección de anticuerpos: - Prueba de antiglobulina directa: 4+ - Prueba de antiglobulina directa : 2+ (IgG + C3d) 4 Identificación de anticuerpos : Ver panel de identificación de anticuerpos (tabla 33-1) 4. Diagnóstico Anemía Hemolítica autoinmune Tabla 33-1. Panel de identificación de anticuerpos Nº Nº Don Rh D C E c e Cw M N S s P1 Lea Leb K k Fya Fyb Jka Jkb Xg Nº CI 15’ TA 45’ 37C AGH ZZAP 1 2178 r´r 0 + 0 + + 0 + + 0 + + + 0 0 + 0 0 + 0 0 1 2+ 1+ +/- +/- - 2 2179 R1R1 + + 0 0 + + 0 + 0 + + 0 + 0 + + + + + + 2 1+ 1+ - 2+ 2+ 3 2177 RzR1 + + + 0 + 0 + + + + 0 0 + + + + 0 0 0 + 3 2+ 1+ 1+ 4+ 4+ 4 2102 R2R2 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 0 4 3+ 2+ 1+ +/- - 5 1804 Ro + 0 0 + + 0 + 0 0 0 + 0 0 0 + 0 0 + + / 5 3+ 2+ +/- 3+ 2+ 6 2137 r´´ r 0 0 + + + 0 + 0 + + + 0 + 0 + 0 + + 0 + 6 3+ 3+ +/- 1+ - 7 1911 r r 0 0 0 + + 0 + 0 + + + + 0 + + + 0 + 0 /0 7 3+ 3+ +/- 4+ 4+ 8 1592 r r 0 0 0 + + 0 + + 0 + + + 0 0 + + 0 + + + 8 2+ 1+ - 3+ 3+ 9 2179 r r 0 0 0 + + 0 + + 0 + + 0 + 0 + + 0 0 + + 9 2+ 1+ - 3+ 3+ 10 2180 r r 0 0 0 + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 + + 0 + + + 10 1+ 1+ - 3+ 3+ 11 1693 Ro + 0 0 + + 0 + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 0 + 0 / 11 3+ 3+ +/- 1+ - PA PA 2+ 1+ +/- 2+ - MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (Ver capítulo 11) 1. Antecedentes Varón de 22 años de edad que encontrándose previamente bien, comenzó de forma aguda con un cuadro caracterizado por fiebre de 39ºC, escalofríos y dolor faríngeo. Consulta en un centro hospitalario donde se le diagnostica de faringitis y es tratado con antibióticos y antiinflamatorios sin mejoría. Dos semanas más tarde acude a un servicio de urgencia con un cuadro de astenia y anorexia, sin pérdida de peso, faringitis y molestias abdominales, fundamentalmente en hipocondrio derecho. Además refería febrícula vespertina intermitente, sin prurito ni sudoración y la aparición de adenopatías en región supraclavicular izquierda, dolorosas, que no habían experimentado aumento de tamaño. También refiere la emisión de orinas de color oscuro durante la última semana. 2. Examen físico Se observan varias adenopatías laterocervicales y una axilar de pequeño tamaño. Además se pesquisa leve ictericia. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : 44 % I. Ictérico : < 5 U Hemoglobina : 15.5 g/dL Leucocitos : 15.000 /µL Glóbulos rojos : 5.100.000 /µL Plaquetas : 200.000 /µL CHCM : 35.2 % VCM : 86.2 fL Basófilos Eosinófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 0 1 0 0 0 13 70 16 Glóbulos rojos : Anisocitosis leve. Leucocitos : 21% de linfocitos de mediano tamaño, con citoplasma abundante e hiperbasófilo (linfocitos reactivos). Plaquetas : Normales Citoquímica: Peroxidasa negativo Inmunofenotipo: CD10+, CD 19+ ,CD13-, CD3- 4. Diagnóstico Leucemia linfática aguda de riesgo bajo 5. Tratamiento y evolución Luego de aplicar el tratamiento de quimioterapia (ver capítulo 12) el niño evolucionó favorablemente. Leucemia mieloide aguda (Ver capítulo 12) 1. Antecedentes Paciente varón de 27 años, fumador, sin otros antecedentes personales ni familiares de interés. Acude al servicio médico por la aparición espontánea, una semana antes, de petequias y equímosis en ambas piernas. Además se asocia una baja tolerancia al ejercicio (subir escaleras). No relató fiebre. Nota. El paciente se presenta con un síndrome purpúrico de tipo adquirido. El diagnóstico diferencial es con una trombocitopenia autoinmune o PTI, o con una vasculitis de Schoenlein Henoch. 2. Examen físico Se observó múltiples petequias y equímosis en ambas extremidades inferiores. Además presentaba palidez mucocutánea y una leve hepatoesplenomegalia. Nota. La ausencia de ictericia nos permite además descartar que se trate de una anemia hemolítica asociada a un PTI. Sin duda la sospecha diagnóstica recae sobre una leucemia aguda. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : 23 % I. Ictérico : < 5 U Hemoglobina : 7.7 g/dL Leucocitos : 5.200 /µL Glóbulos rojos: 2.500.000 /µL Plaquetas : 20.000 /µL CHCM : 33.5 % VCM : 92 fL VHS : 64 m/Hr Basófilos Eosinófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 0 0 0 0 0 41 10 2 Glóbulos rojos : Anisocitosis leve. Leucocito : 47% de blastos de tamaño grande, con núcleo regular, 1-2 nucléolos prominentes, regular cantidad de citoplasma granular. Algunos blastos presentan bastones de Auer. Plaquetas : Marcadamente disminuidas. Nota. El hemograma no es diagnóstico; una Leucemia mieloide aguda requiere de 20% de blastos en médula ósea. El estudio complementario permite realizar el diagnóstico de certeza. Con el resultado del hemograma el médico posee la evidencia suficiente para saber que el paciente presenta una leucemia y que debe referir al paciente a un centro especializado. Mielograma: médula ósea hipercelular, extensamente infiltrada (90%) por blastos de aspecto mieloide. Algunos presentan bastones de Auer. Marcada hipoplasia de las series granulocítica, eritroblástica y megacariocítica. Conclusión: Leucemia Mieloide Aguda, FAB M2. Inmunofenotipo (citometría de flujo): la población blástica estudiada expresó los antígenos CD13(+), CD33 (+), CD3 (-), CD7(-), CD20 (-), CD34(+), HLA-DR (+), Mieloperoxidasa (+), TdT (-). Estudio citogenético: 18 de 20 mitosis analizadas presentan t(8;21). 4. Diagnóstico Leucemia mieloide aguda, tipo M2 según FAB. Leucemia mieloide aguda con alteración citogenética específica t(8;21) según OMS. De buen pronóstico. 5. Tratamiento y evolución Como tratamiento se aplicó un protocolo de quimioterapia (Citarabina y Antraciclina en esquema 3+7). Post-remisión se le realizó quimioterapia con altas dosis de citarabina. Nota. El trasplante de médula ósea (Trasplante de células pluripotentes), no está indicado en esta variedad de leucemia en primera línea. Se reserva para casos en segunda remisión. Policitemia Vera (Ver capítulo 13) 1. Antecedentes Paciente de sexo masculino de 68 años de edad, no fumador, que hace 2 años consultó a médico por presentar leves manifestaciones cardiacas. En dicha oportunidad, entre los exámenes de laboratorio destacaba un significativo aumento del hematocrito (60%). 2. Examen físico Buen estado general y signos vitales normales. Los exámenes pulmonar y cardiaco no presentaron alteraciones. El examen abdominal mostró esplenomegalia (bazo palpable 1-3 cm bajo el reborde costal izquierdo). 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : 59 % Indice ictérico : 5 U Hemoglobina : 19,8 g/dL Leucocitos : 9.300 /µL Glóbulos rojos : 7.000.000 /µL Plaquetas : 860.000 /µL CHCM : 33,5 % VCM : 84,3 fL Basófilos Eosinófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 0 0 0 0 1 63 33 3 Glóbulos rojos : Normales Leucocitos : Normales Plaquetas : Normales Nota. El hemograma control de un mes después fue similar, destacando la poliglobulia. Nada justifica pensar en policitemia relativa y no hay sospecha de cáncer. Glicemia : 107,5 mg/dL (VN: 60-110 mg/dL) Proteínas totales : 7,8 g/dL (VN: 6.0-8.0 g/dL) Bilirrubina total : 0,5 mg/dL (VN: hasta 1.0 mg/dL) Ferremia Hierro sérico : 68 µg/dL (VN: 50-150 µg/dL) TIBC : 385 µg/dL (VN: 200-400 µg/dL) Saturación de transferrina : 35% (30±15%) Ecotomografía abdominal: Hígado de aspecto normal y esplenomegalia moderada. Fosfatasas alcalinas de los neutrófilos: 150 (VN: 20-40) Saturación de O2 arterial: 95% (VN: 90-100%) Volumen eritrocitario: 44 mL/Kg (VN: hombres <30 mL/Kg; Mujeres <26 mL/Kg) Vitamina B12: 1.500 pg/mL (VN: 200-950 pg/mL) 4. Diagnóstico Policitemia Vera 5. Tratamiento y evolución Al paciente se le indican flebotomías periódicas hasta reducir el hematocrito (aproximadamente llegar a 45%). Con esto se reduce la viscosidad sanguínea y disminuye la probabilidad de sufrir algún evento trombótico. Trombocitemia esencial (Ver capítulo 13) 1. Antecedentes Paciente de sexo masculino de 68 años de edad que concurre al hospital para realizarse una cateterización cardiaca. Entre las enfermedades que ha sufrido se consignan: enfermedad coronaria, insuficiencia renal y dislipidemia. Hace 10 años se le realizó “bypass” coronario y posteriormente una angioplastía cardiaca. Su ficha clínica registra que hace un tiempo presentó trombocitosis marcada. 2. Examen físico Buen estado general. Al examen físico se encontró esplenomegalia de 2-3 cm bajo el reborde costal izquierdo. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : 45 % Indice ictérico : 5 U Hemoglobina : 15,0 g/dL Leucocitos : 8.300 /µL Glóbulos rojos : 5.200.000 /µL Plaquetas : 1.200.000 /µL CHCM : 33,3 % VCM : 86,5 fL Basófilos Eosinófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 0 0 0 0 0 65 32 3 Glóbulos rojos : Normales Leucocitos : Normales Plaquetas : Normales Nota. El hemograma control de un mes después fue muy similar, destacando la trombocitosis marcada. Glucosa : 98,5 mg/dL (VN: 60-110 mg/dL) Nitrógeno ureico : 10,9 mg/dL (VN: 4.7-22 mg/dL) Creatinina sérica : 1,2 mg/dl (VN: 0.8-1,4 mg/dL) Colesterol : 290 mg/dL (VN: <200 mg/dL) Ecotomografía abdominal: Destaca una esplenomegalia moderada. Mielograma: Médula ósea normocelular. Hiperplasia megacariocítica, con megacariocitos de aspecto maduro. Las otras series normales. 4. Diagnóstico Trombocitemia esencial 4. Diagnóstico Leucemia linfática crónica (diagnóstico más probable) en estado 0 de Rai o A de Binet. 5. Tratamiento y evolución El paciente se mantuvo en observación durante 5 años. Con los antecedentes disponibles no corresponde indicarle tratamiento. Nota. Estos pacientes requieren observación y rara vez tratamiento. La sobrevida media es sobre de 10 años. En cada control es importante consignar: síntomas, adenopatías y parámetros hematológicos. Solo si tienen factores de mal pronóstico (β2microglobulina elevada, genes VH no mutados, cariotipo desfavorable y expresión de Zap70 mayor de 20%) deben ser evaluados en forma frecuente para determinar progresión o necesidad de tratamiento. El uso de agentes alquilantes aumenta la incidencia de neoplasias secundarias y disminuye la sobrevida global. En este caso clínico, dado que el examen físico es normal, se debe plantear la posibilidad de solicitar tomografía axial computarizada de tórax, abdomen y pelvis, o radiografía de tórax y ecografía abdominal. Además sería necesario realizar los siguientes exámenes de laboratorio: • Biopsia de médula ósea: daría información acerca del tipo de compromiso: nodular, intersticial o difuso, lo cual se relaciona con el pronóstico. • Estudio de otros marcadores por citometría de flujo: CD5, CD20 y CD23. Si las células fueran CD20+ indicaría la posibilidad de utilizar Rituximab cuando el paciente requiera tratamiento. • FISH: si bien el cariotipo es normal, se debe considerar que antes de la introducción del FISH como técnica de estudio citogenético hasta 50% de los pacientes tenían cariotipo normal. Se debe solicitar FISH para las 4 alteraciones más comunes en LLC, lo cual está disponible en un kit multisonda. Linfoma de Hodgkin (Ver capítulo 14) 1. Antecedentes Paciente de sexo masculino de 28 años. Desde hace 3 meses presenta diaforesis nocturna y tos agregándose en las últimas 3 semanas, fiebre vespertina, hasta 38º C. 2. Examen físico Paciente normoconstituido, con buena coloración de piel y mucosa y estado de nutrición normal, boca y faringe normales. No existían adenopatías en regiones laterocervicales, supraclaviculares, axilares ni inguinales. La auscultación pulmonar era normal. Tonos cardiacos puros y rítmicos. Abdomen blando y depresible, sin visceromegalia. Extremidades normales. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : 35 % Índice ictérico: < 5 U Hemoglobina : 12,0 g/dL Reticulocitos : Glóbulos rojos: 4.100.000 /µL Leucocitos : 5.200 /µL CHCM : 34.3 % Plaquetas : 162.000 /µL VCM : 85.4 fL VHS : 52 mm/Hr Basófilos Eosinófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 0 1 0 0 0 75 18 6 Glóbulos rojos : anisocitosis leve Leucocitos : normales Plaquetas : normales Glicemia 100 mg/dL (VN: 70-110 mg/dL) Nitrógeno ureico 14 mg/dL (VN: Hasta 20 mg/dL) Uricemia 3.8 mg/dL (VN: 2.4-5.7 mg/dL) Transaminasa glutámica oxalacética 25 U/L (VN: Hasta 40 U/L) Transaminasa glutámica pirúvica 26 U/L (VN: Hasta 40 U/L) Bilirrubina total 0.8 mg/dL (VN: 0.1-1.2 mg/dL) Bilirrubina directa 0.2 mg/dL (VN: 0-0.3 mg/dL) Bilirrubina indirecta 0.6 mg/dL (VN: 0-0.9 mg/dL) Láctico deshidrogenasa 160 U/L (VN: Hasta 140 U/L) Proteína C reactiva 12 (VN: 0-1 mg/dL) Orina completa: normal Electroforesis de proteínas séricas: Hipergamma difusa Radiografía de Tórax: ensanchamiento mediastínico suprahiliar derecho por posible existencia de adenopatías. TAC de tórax: Presencia de masa mediastínica, polilobulada, que ocupa el espacio retrocavopretraqueal con diámetro de hasta 12 cm. TAC abdomen y pelvis: Normal Cintigrama Galio: Positivo en mediastino y supraclavicular derecho. Biopsia de adenopatía mediastínica: Linfoma Hodgkin, esclerosis Nodular, CD 30+, CD 15+, CD20 (-), CD3 (-). Biopsia Médula Ósea: Normal, sin infiltración por Linfoma. 4. Diagnóstico: Enfermedad de Hodgkin, estadio II-B 5. Tratamiento y evolución Paciente con cuadro febril, Proteína C reactiva elevada, cultivos negativos, con Linfoma Hodgkin estadio II- B. Se inicia terapia con esquema ABVD, con desaparición de diaforesis, fiebre y normalización de PCR post primer ciclo de tratamiento. Es frecuente encontrar en caso de síntomas B la PCR elevada, no siendo necesariamente secundaria a infección. El mediador común seria la IL-2. Debe descartarse siempre cuadro infeccioso intercurrente. Post 2 ciclos de ABVD, el paciente estaba en excelentes condiciones, afebril, asintomático. Evaluación demostró masa residual de 3 cm en mediastino y cintigrama de galio negativo. Completo ABVD x 4, reetapificacion nuevamente masa residual de 3 cm con galio negativo catalogándose en remisión completa. Evaluado en comité, completa tratamiento con radioterapia en manto. Mieloma múltiple (Ver capítulo 14) 1. Antecedentes Hombre de 56 años. Desde hace más de un año presenta dolor lumbar y cervical, sin otra sintomatología asociada. Desde hace un mes presenta dolor del tercio distal de brazo derecho que se agudiza con los movimientos y, al interrogatorio dirigido, refiere progresivo cansancio y fatigabilidad que antes no tenía. Por este motivo se realizó una radiografía encontrándose una lesión de aspecto tumoral. Los antecedentes familiares y personales carecen de interés. 2. Examen físico Enfermo con buen estado nutricional y leve palidez mucocutánea. Pares craneales, boca y faringe normales. Ausencia de adenopatías periféricas. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando y depresible, sin visceromegalias. Brazo derecho intensamente doloroso con cualquier tipo de movimiento, aunque los reflejos y la sensibilidad están conservados. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : 26 % I. Ictérico : < 5 U Glóbulos rojos: 3.100.000 /µL Leucocitos : 9.500 /µL Hemoglobina : 8.6 g/dL Plaquetas : 200.000 /µL CHCM : 33.1 % VCM : 83.8 fL VHS : 110 mm/Hr Basófilos Eosinófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 0 1 0 0 1 67 24 7 Glóbulos rojos: Anisocitosis leve. Tendencia a la aglutinación y formación de Rouleaux. Leucocitos : Normales. Plaquetas : Normales. Transaminasa Glutámico Oxaloacética : 25 U (VN: hasta 40 U/L) Transaminasa Glutámico Pirúvica : 30 U (VN: hasta 40 U/L) Fosfatasa alcalina : 55 U (VN: 30-110 U/L) Bilirrubina directa : 0.3 mg/dL (VN: 0-0.3 mg/dL) Bilirrubina indirecta : 0.5 mg/dL (VN: 0-0.9 mg/dL) Bilirrubina total : 0.8 mg/dL (VN: hasta 1mg/dL) TTPA : 39 seg (VN: 35 – 45 seg) TP : 12 seg (VN: 11 - 13 seg) Nitrógeno ureico : 10.5 mg/dL (VN: 8-20 mg/dL) Creatinina : 0,8 mg/dL (VN: 0.7-1.3 mg/dL) Electroforesis de proteínas séricas: Se observa componente monoclonal en región de las γ globulinas Inmunoelectroforesis: En suero y orina se confirma el componente monoclonal, detectándose que se trata de IgG (cadenas pesadas γ) con cadenas livianas kappa (κ) Cuantificación de inmunoglobulinas: IgG: 4.200 mg/dl (VN: 800-1600 mg/dL), IgM: 60 mg/dL (VN: 50-200 mg/dL) y IgA: 110 mg/dL (VN: 140-400 mg/dL). Mielograma: médula ósea levemente hipercelular. Serie granulocítica levemente disminuida, serie eritroblástica moderadamente disminuida y serie megacariocítica conservada. Células plasmáticas 55%, entre éstas se observan, células multinucleadas y otras de aspecto inmaduro. Radiografías: Tórax, abdomen y pelvis, normales. Presencia de abundantes lesiones líticas en la radiografía de cráneo. Aplastamiento vertebral de la primera lumbar. En la radiografía de húmero derecho se observa una lesión lítica de 3 cm de diámetro, a la altura del tercio distal. 4. Diagnóstico Mieloma Múltiple, IgG, kappa (k), estadio IIIA 5. Tratamiento Ciclos de Poliquimioterapia, según el esquema VMCP (vincristina, melfalán, ciclofosfamida y prednisona), administrando un ciclo cada 3-4 semanas. 6. Evolución Se obtuvo una buena respuesta, con desaparición a los 3 meses de la sintomatología clínica y mejorando de forma importante los parámetros de laboratorio. 7. Comentario Dada la edad del paciente (menor de 60 años) la recomendación actual de terapia en un mieloma estadio IIIA es una citorreducción con drogas como las usadas en este paciente, seguido del uso de alta dosis de quimioterapia con trasplante autólogo de médula ósea que, si bien no ha demostrado ser curativo, resulta en una mayor sobrevida libre de enfermedad y en una mayor sobrevida global. Otra alternativa interesante es adicionar al tratamiento de quimioterapia el uso de talidomida, droga en general de buena tolerancia y con un efecto sinérgico en combinación con drogas antineoplásicas, como se comentó en el capítulo 14. SÍNDROME MIELODISPLÁSTICO (Ver capítulo 15) 1. Antecedentes Paciente de sexo femenino de 36 años, acude a la consulta médica por presentar más de 5 días de menorrea severa. No presenta hallazgos ginecológicos que expliquen la abundante pérdida de sangre. 2. Examen físico Presenta palidez y equimosis en las extremidades inferiores. No se observan lesiones en la piel. No presenta hepato ni esplenomegalia. Laboratorio Hemograma Hematocrito : 28 % Hemoglobina : 9.5 g/dL Leucocitos : 13.500 /µL Glóbulos rojos : 2.700.000 /µL Plaquetas : 30.000 /µL CHCM : 33.9 % VCM : 103.7 fL VHS : 25 mm/Hr Basófilos Eosinófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 3 2 0 0 2 74 7 12 Glóbulos rojos : Anisocitosis moderada, macrocitosis leve, poquilocitosis leve. Glóbulos blancos : Normales Plaquetas : Marcadamente disminuidas TTPA : 41 seg (VN: 35 – 45 seg) TP : 12.5 seg (VN: 11 – 13 seg) Mielograma: Médula ósea hipercelularidad. Serie eritroblástica (Displasia con aspecto megaloblástico. Serie megacariocítica disminuida (Megacariocitos pequeños y con núcleos carentes de poliploidía). Blastos aumentados (11%) sin presencia de bastones de Auer. Hemosiderina medular: Sideroblastos y Hemosiderina en el estroma normales. Cariotipo: Sin anormalidades, pero pobre metafase. Inmunofenotipo: CD13+, CD33+. 4. Diagnóstico Enfermedad de Gaucher Nota. La historia clínica característica de compromiso visceral, óseo y hematológico, sumado a una biopsia hepática compatible y una actividad deficiente de glucocerebrosidasa confirman el diagnóstico. 5. Tratamiento La paciente recibió tratamiento sintomático por cerca de 2 años luego de su diagnóstico. Se planteó extraer el bazo ante el exagerado crecimiento y el hiperesplenismo. Se logró incluir a la paciente en un Programa de Uso Compasivo de Terapia de Reemplazo Enzimático. Luego de 6 meses de tratamiento, la paciente presentó una disminución significativa del tamaño del bazo e hígado a la palpación (ver capítulo 18, figura 18-2), no presentó sangrado ni nuevas crisis óseas y los parámetros hematológicos mejoraron significativamente, con valores de hematocrito de 33.6%, hemoglobina de 10.3 g/dL, recuento de blancos de 3.600/µL y recuento de plaquetas de 62.000/µL. 6. Evolución La paciente evoluciona con mejoría progresiva de sus síntomas, se reintegra a su vida escolar y familiar normal. Nota. Paciente que controla la Dra. Mónica González, Gastroenteróloga Infantil del Hospital Roberto del Río. ENFERMEDADES HEMORRAGÍPARAS Enfermedad de Glanzmann (Ver capítulo 21) 1. Antecedentes Paciente de sexo femenino de 14 años. Desde la infancia ha presentado tendencia al sangrado (cuadro purpúrico en extremidades inferiores, hemorragias menstruales frecuentes, sangrados abundantes después de extracción dental). Los padres son primos en segundo grado. La madre presenta tendencia a las hemorragias. 2. Examen físico Epistaxis, gingivorragia, equímosis en tronco y extremidades. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : 35 % I. Ictérico : < 5 U Hemoglobina : 11.0 g/ dL Leucocitos : 6.200 /µL Glóbulos rojos: 4.400.000 /µL Plaquetas : 230.000 /µL CHCM : 31.4 % VCM : 79.5 fL VHS : 7 mm/Hr Basófilos Eosinófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 0 0 0 0 1 64 32 4 Glóbulos rojos : Anisocitosis leve, microcitosis leve e hipocromía leve. Leucocitos : Normales Plaquetas : Normales Exámenes de hemostasia TTPA : 40 seg (VN: 35 – 45 seg) TP : 12 seg (VN: 11 - 13 seg) TT : 18 seg (VN: 15 - 20 seg) Tiempo de sangría (Ivy) : 30 min. (VN: < 7 min) Fibrinógeno : 3,5 g/L (VN: 1.8 – 3.5 g/L) FVW :Ag : 125 % (VN: 70 – 140 %) FVW:Rco : 97 % (VN: 70 – 140 %) Factor VIII:C : 110 % (VN: 70 – 140 %) Multiméros de FVW : normal Perfil bioquímico: Dentro de los límites normales. Agregación plaquetaria: ADP : No se observa agregación plaquetaria, sólo cambio de forma Ácido Araquidónico : No se observa agregación plaquetaria Colágeno : No se observa agregación plaquetaria Adrenalina : No se observa agregación plaquetaria Ristocetina : Normal Estudio de GPIIb-IIIa y GPIb-IX. El estudio de estas glicoproteínas plaquetarias por citometría de flujo mostró marcada disminución de GPIIb-IIIa y normalidad de GPIb-IX. 4. Diagnóstico Enfermedad de Glanzmann 5. Tratamiento Se le indicó a la paciente que ante una próxima intervención quirúrgica o traumatismo debe informar que es portadora de la Enfermedad de Glanzmann. Según el tipo y magnitud del sangramiento el médico podría indicar, entre otras medidas terapéuticas, el uso de antifibrinolíticos y/o transfusión de concentrados plaquetarios. Púrpura trombocitopénico inmunológico (caso 2) (Ver capítulos 21 y 31) 1. Antecedentes Niño de 5 años al que su madre le observó presencia de equímosis y petequias en los últimos 2 días. Hoy día presenta episodio de epistaxis. No ha recibido tratamiento farmacológico. Describe haber presentado faringitis hace unos 15 días. 2. Examen físico Se describen numerosas petequias en el tronco y extremidades, y equímosis aisladas en ambas extremidades. No presenta visceromegalia ni palidez de piel o mucosas. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : 38 % I. Ictérico : < 5 U Hemoglobina : 12.8 g/dL Leucocitos : 8.900 /µL Glóbulos rojos : 4.500.000 /µL CHCM : 33.7 % Plaquetas : 25.000 / µL VCM : 84.4 fL VHS : 9 mm/Hr Basófilos Eosinófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 0 0 0 0 1 40 51 8 Glóbulos rojos : Normales Glóbulos blancos : Normales Plaquetas : Moderada a marcadamente disminuidas. TTPA : 39 seg (VN: 35 – 45 seg) TP : 12 seg (VN: 11 – 13 seg) 4. Diagnóstico Púrpura trombopénico inmunológico (PTI) agudo Nota. En niños con trombocitopenia aislada aguda, al igual que en los adultos (ver PTI, caso 1), está excepcionalmente indicada la realización de exámenes complementarios. 5. Tratamiento y evolución Debido a que se trataba de un niño, en los que la mayoría de los PTI remiten espontáneamente y que la trombocitopenia no era tan marcada, no se inició tratamiento con corticoides y sólo se mantuvo en observación con medidas para evitar el sangrado del paciente. Se controló la evolución; a la semana el recuento de plaquetas había aumentado significativamente (90.000/µL) y a los 15 días éste se había normalizado. Hemofilia A (Ver capítulos 21 y 31) 1. Antecedentes Niño de 2 años que luego de caer mientras jugaba en el patio de su casa, la madre nota que el hombro y la parte superior de su brazo izquierdo aumentan de volumen. Es trasladado al servicio de urgencia a las pocas horas del accidente, por dolor intenso a nivel de la extremidad superior izquierda. En la anamnesis remota la madre relata aparición de equímosis ante traumatismos mínimos y epistaxis ocasional. No ha sido sometido a cirugías previas y no existen antecedentes familiares de fenómenos hemorragíparos importantes. El paciente no ha recibido ningún tipo de medicamentos. 2. Examen físico El médico del servicio de urgencia encontró aumento de volumen e impotencia funcional a nivel de la extremidad superior izquierda, especialmente a nivel del hombro. Una punción demostró la presencia de sangre fresca por lo que el niño fue hospitalizado. 3. Exámenes Hemograma Hematocrito : 28 % I. Ictérico: <5 U Hemoglobina: 9.0 g/dL Leucocitos : 9500 /µL Glóbulos rojos: 3.200.000/µL Plaquetas: 240.000 /µL CHCM : 32,1 % VCM : 82.4 fL VHS : 10 mm/Hr Basófilos Eosinófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 0 1 0 0 0 38 53 8 Glóbulos rojos: Anisocitosis leve Leucocitos : Normales Plaquetas : Normales Tiempo de sangría (Ivy modificado) : 5 min (VN: < 8 min) TP : 12 seg (VN: 11-13 seg) TTPA : 75 seg (VN: 30-40 seg). TTPA con mezcla de plasma normal 1:1 : 38 seg TT : 20 seg (VN: 18-22 seg) Factor VIII : 11% (VN: 80-150%) Factor IX : 95% (VN: 80-150%) 4. Diagnóstico Hemofilia A 5. Tratamiento y evolución Antes de establecer el diagnóstico y debido a que el sangrado continuó después de drenar el hematoma, se le indicó transfusión de 2 unidades de plasma fresco, con lo cual no se observó mejoría clínica. Luego de establecido el diagnóstico de Hemofilia A se le indicó concentrados de factor VIII en dosis suficiente para aumentar el nivel del factor en 30% en forma aguda y luego cada 12 horas por 5 días. Se logró controlar la hemorragia del cuadro agudo y fue dado de alta. La evolución a más largo plazo de los pacientes portadores de Hemofilia A aparece descrita en el capítulo 21. Coagulación intravascular diseminada (Ver capítulo 23) 1. Antecedentes Paciente de sexo masculino, 31 años. Sin antecedentes mórbidos previos que inicia cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por fiebre, baja de peso y mialgias. Consulta médico y se indica manejo sintomático. Por persistencia de la fiebre y agravamiento del paciente, consulta nuevamente constatándose pancitopenia grave. 2. Examen físico Compromiso del estado general, febril 39°C, polipnea y dificultad respiratoria evidente, normotenso y taquicardia 115 x min. Palidez de piel y mucosas, crepitaciones pulmonares difusas, examen cardíaco sin soplos, abdomen normal y púrpura de extremidades. 3. Laboratorio Hemograma Hematocrito : 23 % Hemoglobina : 7.8 g/dL Leucocitos : 550 /µL Glóbulos rojos : 2.800.000 /µL Plaquetas : 38.000 /µL CHCM : 33.9 % VCM : 82.1 fL Glóbulos rojos : Anisocitosis leve. Glóbulos blancos : Se observan algunos linfocitos de aspecto maduro. Nota. La marcada leucopenia impide realizar fórmula leucocitaria. Plaquetas : Marcadamente disminuidas. Mielograma: dos punciones esternales “secas”. No se obtiene material medular para realizar otros estudios. Impronta de médula ósea: se observan algunas células con aspecto de linfoblastos. Ecografía abdominal: esplenomegalia discreta. Lactato deshidrogenasa (LDH): 1410 U/L (VN: 150-450 U/L) Creatinina: 0.9 mg/dl (VN: 0,7-1,5 mg/dL) Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax: múltiples lesiones nodulares difusas, que deben hacer sospechar el diagnóstico de Aspergilosis. Basófilos Eosinófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 0 0 0 0 0 0 0 0 Estudios bacteriológicos: negativos (incluye hemocultivo) Galactomanana para Aspergillus: Negativo (técnica de aglutinación por látex). Nota: La galactomanana corresponde a un polisacárido de la pared de Aspergillus. Su detección ha demostrado ser un indicador de infección por dicho hongo; especificidad (aproximadamente 85%) y sensibilidad (40%). Pruebas de hemostasia TTPA : 106 seg (VN: 30 – 40 seg) TP : 10 % (VN: 80 – 100%) PDF : 500 µg/ml (VN: <10 µg/ml) Fibrinógeno TT Monómeros de fibrina Dímero D : 55 mg/dL : 30 seg : positivos +++ : > 1000 µg/mL (VN: 200-400 mg/dL) (16-22 seg) Negativo Negativo 4. Diagnóstico Pancitopenia severa Leucemia Linfoblástica aguda Sepsis de foco pulmonar Coagulación Intravascular Diseminada (CID), asociada a infección. 5. Tratamiento El paciente es manejado en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se inició terapia con prednisona 100 mg/día, en espera de resultado definitivo de la biopsia de médula. No está en condiciones clínicas de recibir quimioterapia específica por su enfermedad de base. Considerando la gravedad de su cuadro infeccioso en el contexto de una neutropenia severa, inicia terapia empírica de amplio espectro con Vancomicina e Imipenem asociada a Anfotericina y Cancidas por alta sospecha de Aspergilosis pulmonar. El paciente presenta deterioro progresivo de su función respiratoria y requiere ser conectado a ventilación mecánica. En cuanto al manejo de su CID se transfunden plaquetas, crioprecipitados y plasma fresco. No se indica heparina por el alto riesgo de sangrado. 6. Evolución El paciente continúa con agravamiento progresivo, avanzando la falla renal, aumento de ácido láctico y de su cuadro hemorragíparo. Se plantea uso de concentrados de antitrombina III asociado a apoyo transfusional, sin embargo el paciente se agrava y fallece. TROMBOFILIAS Déficit de Antitrombina III (Ver capítulos 24, 25 y 32) 1. Antecedentes Hombre de 22 años que después de un largo viaje en avión, en clase turista, presentó dolor y edema de la extremidad inferior izquierda. Posteriormente, presenta dolor torácico y sensación de dificultad respiratoria. Concurre al servicio de urgencia de un hospital. El paciente no tenía antecedentes mórbidos de importancia y en su historia familiar sólo destaca la existencia de un tío que, cuando tenía 35 años, presentó una trombosis venosa profunda. 2. Examen físico En el miembro comprometido se observó edema distal y aumento de la trama venosa superficial con circulación colateral y signos de congestión venosa. En lo que respecta al compromiso respiratorio y cardiaco se observó taquipnea, taquicardia e hipotensión. En el servicio de urgencia se le solicitó: (a) radiografía de tórax que mostró alteraciones inespecíficas, (b) gases en sangre (arterial) que mostraron hipoxemia con una PO2 71 mmHg (VN: 85-105 mmHg), disminución de la PCO2 31 mm Hg (VN: 35-45 mmHg), sin alteración del pH 7.4 (VN: 7.36-7.43) ni del HCO3 24 mEq/L (VN: 22-28 mEq/L) y (c) electrocardiograma que mostró taquicardia sinusal. Debido a la sospecha de tromboembolismo pulmonar secundario a trombosis venosa profunda se inició tratamiento anticoagulante con heparina y el paciente fue hospitalizado para iniciar el estudio. 3. Exámenes Hemograma Hematocrito : 46 % I. Ictérico: <5 U Hemoglobina: 15.5 g/dL Leucocitos : 8700 /µL Glóbulos rojos: 5.200.000/µL Plaquetas: 290.00 /µL CHCM : 33.7 % VHS : 6 mm /Hr VCM : 88.5 fL Basófilos Eosinófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos 0 1 0 0 2 61 29 7 Glóbulos rojos: Normales Leucocitos : Normales Plaquetas : Normales