1. CONCEITO:

  • 1. CONCEITO:

  • É o conjunto de documentos escritos, agrupados em uma pasta ou prancheta.

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  • 2. CARACTERÍSTICAS:

  • Identificam o paciente,

  • Registram a evolução da doença,

  • Registram os tratamentos prescritos,

  • Registram os exames realizados,

  • Registram as observações e ações dos enfermeiros e outros profissionais.

  • “A comunicação oral, embora necessária, poderá não ser totalmente eficiente, dada a dificuldade de memorizar todos os detalhes que podem ocorrer durante a assistência ao paciente. Torna-se indispensável, portanto o uso da comunicação escrita no prontuário do paciente. Ela deverá ser entendida por quem receber sem o auxílio de quem a emitiu; para tanto, tem que ser clara e concisa, elaborada e redigida em linguagem compreensível e expressa de maneira inteligível” (FÁVERO 1979)

  • Partilha de informações: estabelece uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente;

  • Garantia de Qualidade: serve como fonte de subsídios para a avaliação da assistência prestada (comitê interno hospitalar);

  • Relatório Permanente: registro escrito em ordem cronológica da enfermidade de um paciente e dos cuidados oferecidos; desde o surgimento do problema até a alta /óbito/transferência hospitalar;

  • Evidência Legal: documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe médica e de enfermagem (e outros), referente à assistência prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário de um paciente é responsável pela informação ali anotada;

  • Ensino e Pesquisa: os registros do paciente contêm um grande número de informações, podem constituir uma fonte alternativa de dados;

  • Administrativo Financeiro: Demonstrar gastos referentes a materiais, medicamentos e procedimentos realizados.

Folha de Identificação: nome completo, endereço, estado civil, profissão, data de nascimento, parente responsável, convênio, médico responsável;

  • Folha de Identificação: nome completo, endereço, estado civil, profissão, data de nascimento, parente responsável, convênio, médico responsável;

  • Folha de Evolução Médica: hipótese diagnóstica, diagnóstico, registro cronológico da evolução ou regressão da patologia, resultados de exames, intercorrências, registro de avaliações de outras especialidades médicas;

  • Folha de Prescrição Médica: prescrição de medicamentos, dieta, cuidados específicos, solicitação de outros especialistas;

  • Folha de Anotação de Enfermagem: relatório em ordem cronológica de todas as ações observadas e executadas pela equipe de enfermagem, intercorrências, transferências, alta, exames realizados;

  • Folha de Registro de gastos de materiais (opcional): todo material utilizado é anotado para fins financeiros;

  • Resultados de exames: RX, Ultra-som, laboratório, etc.

  • “As anotações de enfermagem são os registros feitos pela equipe de enfermagem no prontuário do cliente e devem abranger as condições bio-psico-sócio-espirituais, todos os fatos ocorridos e da assistência prestada, permitindo dar condições para a continuidade dos cuidados”. (COREN – SP, 2001)

É uma das etapas que compõe a sistematização da assistência de enfermagem, e que é PRIVATIVO do enfermeiro. ELE REALIZARÁ SEU REGISTRO APÓS A AVALIAÇÃO DO ESTADO GERAL DO PACIENTE DURANTE AS 24 horas ANTERIORES PARA SUBSIDIAR O PLANO DE CUIDADOS PARA AS 24 HORAS SUBSEQÜENTES. Realizada 1 vez ao dia.”

  • É uma das etapas que compõe a sistematização da assistência de enfermagem, e que é PRIVATIVO do enfermeiro. ELE REALIZARÁ SEU REGISTRO APÓS A AVALIAÇÃO DO ESTADO GERAL DO PACIENTE DURANTE AS 24 horas ANTERIORES PARA SUBSIDIAR O PLANO DE CUIDADOS PARA AS 24 HORAS SUBSEQÜENTES. Realizada 1 vez ao dia.”

a) Voltados à Fonte: São organizados conforme a fonte de informação existe registros separados para médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, etc.

  • a) Voltados à Fonte: São organizados conforme a fonte de informação existe registros separados para médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, etc.

  • Documentação fragmentada: Ex: Registro Narrativo: escrita de informações sobre os pacientes e seus cuidados em ordem cronológica, não tem formato estabelecido, seu conteúdo assemelha-se a um diário, mais utilizado quando voltado à fonte.

  • Dependendo das habilidades de quem faz as anotações, podem ser omitidas informações pertinentes ou podem ser incluídas informações insignificantes;

b) Voltados ao Problema: Consiste em uma lista numérica dos problemas de saúde com base nas informações iniciais, identifica os métodos para a solução de cada problema encontrado (plano/meta), e descreve as respostas do paciente ao trabalho desenvolvido.

  • b) Voltados ao Problema: Consiste em uma lista numérica dos problemas de saúde com base nas informações iniciais, identifica os métodos para a solução de cada problema encontrado (plano/meta), e descreve as respostas do paciente ao trabalho desenvolvido.

  • Formulário unificado. Ex: Registro por Exceção: é um método de registro que eliminam achados normais e cuidados de rotina, inclui apenas levantamento de dados anormais e cuidados de enfermagem que se desviam dos padrões escritos, proporciona acesso rápido a achados anormais.

Art. 1 – O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras;

  • Art. 1 – O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras;

  • Art. 2 – Após o registro deve constar a identificação do autor constando nome, COREN e carimbo;

  • Art. 3 – O registro deve constar em impresso devidamente identificado com os dados do cliente ou paciente, e completado com data e hora;

  • Art. 4 – O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional;

  • Art. 5 – O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para a auditoria de enfermagem;

  • Art. 6 – O registro deve fazer parte do prontuário do cliente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa.

  • Art. 64: É proibido assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que outro profissional assine as que executaram;

  • Lei 10.241 de 17 de março de 1999 Direitos do Usuário dos serviços e das ações de saúde:

  • Art. 2 – Acessar, a qualquer momento, o seu prontuário, nos termos do Art 3 da lei Complementar 791 de 9 de março de 1995.

  • As condições gerais do paciente ao iniciar o plantão: estado mental e humor, condições físicas, sinais e sintomas, queixas, uso de drenos, cateteres e curativos, etc..., seguir seqüência céfalo-caudal;

  • Dados referentes às necessidades humanas básicas (durante o plantão): necessidades psicossociais e psicoespirituais;

  • Nutrição: aceitação ou não do alimento, razões de sua rejeição, tipo e quantidade de alimento consumido, formas de administração, jejum, intercorrências;

  • Hidratação: tipo de hidratação (IV / V.O) quantidade, restrição ou não de acordo com a patologia, recusa e motivo;

Sono e repouso: qualidade do sono e repouso. EX: refere ter dormido satisfatoriamente durante a noite toda;

  • Sono e repouso: qualidade do sono e repouso. EX: refere ter dormido satisfatoriamente durante a noite toda;

  • Locomoção e mobilidade: condições de locomoção e mobilidade. Ex: deambula com ou sem auxílio, acamado, movimenta-se no leito, realizada mudança de decúbito (registrar a posição), sentado em poltrona, etc;

  • Eliminações vesico-intestinais: consistência e aspecto, cor, odor, quantidade, volume, freqüência;

  • Cuidado corporal: (higiene e conforto): tipo de banho, estética do leito, higiene oral, couro cabeludo, unhas, narinas, pavilhão auditivo, higiene íntima, horário, freqüência, aceitação ou não dos cuidados, motivo da recusa;

  • Sinais Vitais: T, P, R, PA (registrar os valores numéricos e suas respectivas unidades convencionais);

  • Comunicação: tipo de comunicação verbal ou por sinais;

Integridade cutaneo-mucosa: pele íntegra ou com presença de lesões, tipo (s) de lesão (ões), anotar o aspecto e a localização das mesmas;

  • Integridade cutaneo-mucosa: pele íntegra ou com presença de lesões, tipo (s) de lesão (ões), anotar o aspecto e a localização das mesmas;

  • Acidentes e intercorrências;

  • Recebimento de visitas, saídas e retornos (da unidade ou do hospital), transferências (de leito, de unidade, de hospital), alta, óbito (anotar sempre precedido do horário sem ambigüidade 13:00 hs / 01:00 hs.

Não apague, não use corretor, ou risque os erros cometidos durante os registros.

  • Não apague, não use corretor, ou risque os erros cometidos durante os registros.

  • Coloque entre parenteses e registre NULO e assine seu nome ou rubrica. Então registre corretamente os dados.

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  • Não escreva comentários de crítica ou cuidados prestados por outros profissionais de saúde.

  • Registre descrições objetivas sobre os comportamentos de pacientes. Comentários de pacientes devem ser colocados entre aspas, seguido de (sic).

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  • Corrija todos os erros mediatamente.

  • Erros de registros levam a erros nos cuidados. Evite a pressa, tenha certeza de que a informação está correta.

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  • Registre todos os fatos.

  • Os registros devem ser precisos e confiáveis. Não especule

Não deixe espaços em branco nas anotações de enfermagem.

  • Não deixe espaços em branco nas anotações de enfermagem.

  • Registre em seqüência, linha por linha; se restar algum espaço, trace uma linha e assine o nome no final.

  • Registre todos os dados de forma legível em caneta.

  • Registros ilegíveis podem causar erros e processos; tinta não pode ser apagada.

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  • Se a prescrição não estiver clara, registre que buscou esclarecimentos.

  • Se você implementar prescrição sabendo que elas são incorretas, você estará sujeito a processo da mesma forma que o médico que a prescreveu.

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  • Registre todos os dados de forma legível em caneta.

  • Registros ilegíveis podem causar erros e processos; tinta não pode ser apagada.

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  • Registre dados apenas para si.

  • Você é responsável pelas informações que registra no prontuário. Nunca registre para terceiros. Exceção: se um profissional de saúde telefona relatando informações que precisam ser registradas, inclua o nome da fonte da informação no registro e que a informação foi fornecida por telefone.

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Evite usar generalizações, frases feitas como “estado de saúde inalterado” ou “teve um bom dia”.

  • Evite usar generalizações, frases feitas como “estado de saúde inalterado” ou “teve um bom dia”.

  • Use descrições de cuidados concisas e completas.

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  • Inicie cada registro com a data, hora, e termine com a assinatura e carimbo.

  • Assegura a seqüência correta de eventos, e o responsável pelo cuidado. Não espere o final do turno para realizar os registros. Assine cada registro.

  • Utilizar os termos científicos e por extenso Tais abreviaturas são padronizadas e de e/ou abreviaturas padronizadas e conveniadas. Ex : IM, EV, VO, SC, MMSS, MMII, MMSSII, RX, USS, ECG, ECO, TOT, SNG, SNE , O2, UTI, etc;

  • Tais abreviaturas são padronizadas e de uso rotineiro. Verificar se toda a equipe tem conhecimento do significado delas.

  • Não utilizar o termo “ paciente” ou o “cliente” ou a “criança” no início de cada frase.

  • A folha de anotação é individual e de posse do mesmo

ATENÇÃO!!!!

  • ATENÇÃO!!!!

  • “O Prontuário é um documento que pode ser usado juridicamente em processos para julgamento de nossos procedimentos.”

  • Fim...

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