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Idade :_/_/_

SISTEMA DE MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DO PRÉ-NATAL, PARTO, PUERPÉRIO E CRIANÇA V-1.0.0

FICHA DE CADASTRAMENTO DA GESTANTEData do atendimento _/_/__ Município do atendimentoCódigo do IBGESigla da UF

Nome do Estabelecimento de Saúde

Cartão nacional de saúde - CNS pro ssional

Código CNES5Nº microárea7CBO 46Nº área

Nome do pro ssional89 Nº do cartão nacional de saúde- CNS da gestante

Data nascimento

Municipio de residencia:

Nome: Representante familiar: ( se menor incapaz)

Nome da gestante12

N.º inscrição social - NIS11

Bairro:21

Nome da mãe da gestante14

20Logradouro (Rua avenida):

Nº22 Complemento23 Ponto de referência2430

CEP25

Identidade:38 43 Série CPF:4541 UF: 4 UF:Órgão Emissor40 Carteira de trabalho:42

Certidão: [1] Nascimento [2] Casamento

[3] Separação/Divórcio

Nome do cartório:32 Livro:34 Folha:35 Termo36 Data de emissão:37

Data de emissão:39

Zona :1-urbana/ 2- rural/ 3- periurbana/ 9 ignoradoNacionalidade: 1 - brasileira / 2 - estrangeiraReside no Brasil: 1 - sim / 2 –não

Raça/cor (por autodeclaração):Estado civil/uniãoEscolaridade

[0] Analfabeto [1] 1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau)

[2] 4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)

[3] 5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau)

[4] Ensino Fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau)

[5] Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau )

[6] Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau )

[7] Educação superior incompleta

[8] Educação superior completa [9] Ignorado [10] Não se aplica

[0] Convive com companheiro e lho(s) [2] Convive com companheiro, com laços conjugais e sem lhos

[3] Convive com companheiro, com lho(s) e/outros famíliares

[4] Convive com familiar(es), sem companheiro

[5] Convive com outra(s) pessoa(s), sem laços consanguíneos e/ou laços conjugais

[6] Vive só

[1] branca [2] preta

[3] amarela

[4] parda

[5] indígena

[9] Ignorada

Semanas de gestação, se DUM ignorada.

Final da gestação anterior, < de 1 anos

52Tipo de gravidez:

Diabetes Pré-eclâmpsia

Eclâmpsia Hipertensão Doença Mental

DPP47 Altura/m48 Peso/gramas4953 Precisa de auxílio deslocamento 50

IG (sem./dias pelo ultrassom)54

Data do ultrassom: _ //__
_ //__
_ //__

[1] -1º Trimestre [2] - 2º Trimestre [3] - 3º Trimestre [9] - IgnoradoConsulta do: DADOS DA GESTAÇÃO ATUAL

<2500g

>4500g

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