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MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas Estratégicas

Brasília – DF 2008

Manual de Atenção à Mulher no Climatério / Menopausa

1.ª edição 1.ª reimpressão

Série A. Normas e Manuais Técnicos Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos – Caderno, n.9

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Série A. Normas e Manuais Técnicos. Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos – Caderno, n.9

Tiragem: 1.ª edição – 1.ª reimpressão – 2008 – 115.0 exemplares

Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Área Técnica da Saúde da Mulher Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede, 6.º andar, sala 629 CEP: 70058-900, Brasília – DF Tel.: (61) 3315-2933 / 2082 E-mail: saude.mulher@saude.gov.br Home pages: http://www.saude.gov.br

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfica

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.

Manual de Atenção à Mulher no Climatério/Menopausa / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de

Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2008. 192 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos – Caderno, n.9)

ISBN 978-85-334-1486-0 1. Saúde da Mulher. 2. Climatério. 3. Menopausa. 3. Saúde da Mulher. I. Título. I. Série.

NLM WJ 580 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2008/0588

Títulos para indexação: Em inglês: Handbook on Care of Woman in Menopause Em espanhol: Manual de Atención a la Mujer en la Menopausia

EDITORA MS Documentação e Informação SIA trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Brasília – DF Tels.: (61) 3233-1774 / 2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: w.saude.gov.br/editora

Normalização: Valéria Gameleira da Mota

Revisão: Mara Soares Pamplona Capa, diagramação e projéto gráfico: Alisson Albuquerque

Apresentação 7

Atenção Integral à Saúde da Mulher no Climatério 91

Evolução das políticas para as mulheres no climatério 91.1 A mulher no climatério e a equidade 101.2 Climatério: mais uma fase na vida da mulher 1.3 Alguns aspectos de gestão 131.4

Humanização e Ética na Atenção à Saúde da Mulher no Climatério 152

Atenção humanizada à mulher 162.1 Ética na atenção à saúde 172.2 Alguns dilemas éticos 192.3

Aspectos Psicossociais da Mulher no Climatério 213 Sexualidade 254

Envelhecimento e sexualidade 254.1 Alterações orgânicas no climatério e resposta sexual 264.2 Terapia hormonal e sexualidade 284.3 Recomendações aos profissionais de saúde 294.4

Fisiologia e Manifestações clínicas a curto, médio e longo prazo 315

Manifestações clínicas a curto médio e longo prazo 335.1 Manifestações clínicas transitórias 335.2 Dstúrbios Neurovegetativos 345.3 Manifestações clínicas não transitórias 355.4 Alterações Urogenitais 365.5 Distúrbios Metabólicos 375.6

Abordagem Clínica 396

Anamnese 396.1 Exame físico 406.2 Exames complementares 416.3 Exames laboratoriais 426.4

Promoção da Saúde e Medidas Preventivas Aplicadas ao Climatério 477

Ações de promoção da saúde 497.1 O peso excessivo (sobrepeso e obesidade) 507.2 Promoção da alimentação saudável 517.3

Alimentação saudável: prevenção e controle da osteoporose 517.4 Prevenção do câncer 567.5 Atividade física 577.6 Atividade física na prevenção e melhora de algumas doenças 587.7 Prevenção e tratamento das distopias genitais 607.8 Saúde Bucal – medidas de prevenção 637.9 Autocuidado 647.10 Cuidados com a pele 657.1

Saúde Reprodutiva da Mulher no Climatério 678

Anticoncepção no climatério 698.1 Métodos hormonais 708.2 Métodos de barreira 748.3 Métodos comportamentais 758.4 Esterilização cirúrgica 768.5 Gestação no climatério 778.6

As Doenças Sexualmente Transmissíveis e HIV/Aids no Climatério 799

Doenças sexualmente transmissíveis 799.1 Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – Aids 819.2 Efeitos colaterais dos ARV (anti-retrovirais) em relação aos agravos mais 9.3 comuns no climatério 83

Doenças sexualmente transmissíveis/HIV 849.4 Terapia hormonal e interações medicamentosas com anti-retrovirais 859.5

Agravos à Saúde mais Freqüentes durante o Climatério 8710

Indisposição 8710.1 Hipotireoidismo 8810.2 Doenças Cardiovasculars (DCV) 8810.3 Controle das DCV 8910.4 Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) 9010.5 Obesidade 9110.6 Diabetes Mellitus (DM) 9210.7 Transtornos psicossociais 9310.8 Alterações gastrointestinais 9410.9 Alterações urogenitais 9510.10 Alterações da Saúde Bucal 9610.1 Efeitos do Tabagismo 9710.12

Câncer no Climatério 91 Epidemiologia do Câncer nas Mulheres 91.1

Detecção Precoce de Neoplasias Malignas no Climatério 10011.2 Cãncer de mama 10011.3 Diagnóstico 10411.4 Câncer do Colo Uterino 10611.5 Câncer do Corpo do Útero 10911.6 Hiperplasia Endometrial 1.7 Câncer de Ovário 11411.8 Câncer de Vulva 11611.9 Cânce de Pulmão 11711.10 Câncer do Cólon e Reto 191.1 Câncer de Pele 12011.12

Osteoporose 12312

Incidência e Prevalência 12312.1 Etiologia da Osteoporose 12512.2 Fatores de Risco da Osteoporose 12612.3 Diagnóstico da Osteoporose 12612.4 Interpretação Clínica da Densitometria Mineral Óssea 12812.5 Prevenção e Tratamento da Osteoporose 12912.6 Medicamentos 13112.7 Eficácia no Tratamento 13312.8

Opções Terapêuticas 13513

Introdução 13513.1 Terapia Hormonal 13613.2 Indicações da Terapia Hormonal 13613.3 Efeitos Colaterais 13613.4 Sugestões para prescrição da terapia hormonal 13713.5 Intolerância ou Contra-Indicações aos Estrogênios 13813.6 Tratamento Medicamentoso não Hormonal 14013.7 Medicina Natural e Praticas Complementares 14113.8 Fitoterapia 14113.9 A fitoterapia e o climatério 14313.10 Principais fitoterápicos utilizados no climatério 14313.1 Considerações sobre a fitoterapia 14613.12 Medicina Tradicional Chinesa-Acupuntura 14813.13 Medicina Antroposofica 14913.14

Referências 150 Anexos 173

Anexo A – Dez Passos para uma Alimentação Saudável 173 Anexo B – Escore de Framinghan revisado para mulheres 177

Anexo C – Lista de medicações e insumos essenciais na atenção as mulheres no climatério 178

Anexo D – Agenda da Mulher / História Clínica e Ginecológica 182 Equipe técnica 191

O Manual Atenção Integral à Saúde da Mulher no Climatério/Menopausa elaborado pela Área Técnica de Saúde da Mulher do Ministério da Saúde, concretiza um dos objetivos da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher de qualificar a atenção às mulheres nessa fase da vida.

Este manual contém diretrizes que orientam os profissionais de saúde para a atenção integral e humanizada, considerando as diversidades e especificidades das mulheres brasileiras.

Aborda princípios fundamentais da atenção em saúde, como o acolhimento e a ética nas relações entre profissionais e usuárias, os aspectos emocionais e psicológicos, a sexualidade e as possíveis repercussões clínicas das transformações hormonais que acompanham o climatério/menopausa. Discute também as medidas preventivas e promotoras da saúde, que incluem estímulo ao autocuidado e a adoção de hábitos de vida saudáveis, que influenciam a qualidade de vida e o bem-estar das mulheres nesta fase. A abordagem diagnóstica e as opções terapêuticas preconizadas por este manual conferem uma visão holística da mulher, atualizam dados sobre as indicações corretas da terapia de reposição hormonal e incluem outras possibilidades de tratamento, como a fitoterapia, medicina antroposófica e a homeopatia.

Esta publicação é resultado do trabalho da Área Técnica de Saúde da Mulher e muitas outras áreas do Ministério da Saúde, em parceria com especialistas no tema, advindos de sociedades científicas e do movimento de mulheres pela saúde. Ela possibilita uma visão global das orientações do Ministério da Saúde no que se refere à atenção à saúde da mulher no período do climatério/menopausa, reconhecendo a necessidade de que as ações multiprofissionais sejam colocadas em prática nos serviços de saúde e construindo, dessa forma, uma relação humanizada e respeitosa com as usuárias.

1 ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER NO CLIMATÉRIO

1.1 Evolução das Políticas para as Mulheres no Climatério

A saúde da mulher, no Brasil, foi incorporada às políticas nacionais no início do século X e a atenção à saúde deste grupo populacional vem seguindo um processo de evolução no qual os antecedentes podem ser considerados a partir da década de 70. Neste período o Ministério da Saúde adotava uma concepção mais restrita da saúde da mulher, que se limitava à saúde materna ou à ausência de agravos associados à reprodução biológica.

Na década de 1980 ocorreu o lançamento do documento “Assistência Integral à

Saúde da Mulher: bases de ação programática”, que serviu de apoio para o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, o PAISM, elaborado pelo Ministério da Saúde em 1983 e publicado em 1984.

Esse programa incorporou o ideário feminista para a atenção à saúde da mulher, com ênfase em aspectos da saúde reprodutiva, mas com propostas de ações dirigidas à atenção integral da população feminina, nas suas necessidades prioritárias, significando uma ruptura com o modelo de atenção materno-infantil até então desenvolvido. Nas prioridades estava incluída a atenção ao climatério, já que contemplava uma abordagem geracional da mulher em todas as fases da vida, da adolescente à idosa.

Dentro dessa perspectiva passaram a ser desenvolvidas, em diversos estados da federação, atividades de capacitação em atenção integral à saúde da mulher e em alguns deles, ações de saúde específicas direcionadas às mulheres no climatério. Nesse contexto, em 1994, foi lançada pelo Ministério da Saúde a Norma de Assistência ao Climatério.

Em 1999, a Área Técnica de Saúde da Mulher do Ministério da Saúde incorporou no seu planejamento a atenção à saúde da mulher acima de 50 anos. No entanto, nenhuma ação específica foi implementada naquela oportunidade. Um balanço institucional realizado em 2002 apontou, entre outras, esta lacuna, considerando necessário superá-la.

Em 2003, essa área técnica assumiu a decisão política de iniciar ações de saúde voltadas para as mulheres no climatério e incluiu um capítulo específico sobre esse tema no documento Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher – Princípios e Diretrizes. No Plano de Ação dessa política nacional com relação ao climatério, o objetivo é implantar e implementar a atenção à saúde da mulher no climatério, em nível nacional, que é detalhado na estratégia de ampliar o acesso e qualificar a atenção com ações e indicadores definidos.

1.2 A Mulher no Climatério e a Eqüidade

As mulheres são a maioria da população brasileira e as principais usuárias do Sistema

Único de Saúde. Considerando a saúde numa visão ampliada, diversos aspectos da vida estão a ela relacionados, como a alimentação, o lazer, as condições de trabalho, a moradia, a educação/informação e renda, as relações sociais e familiares, a auto-imagem e a autoestima e o meio ambiente. Nessa perspectiva, a saúde está para além do simples acesso aos serviços de saúde ou à ausência de doença.

Outras variáveis relacionadas à discriminação e aos preconceitos também compõem o processo de saúde-doença e aumentam a vulnerabilidade frente a determinados agravos que estão – para a população feminina – mais relacionados com situações de discriminação que aos fatores biológicos.

A eqüidade é um dos princípios do SUS e significa a garantia de acesso de qualquer pessoa, em igualdade de condições, aos diferentes níveis de complexidade do sistema, de acordo com a suas necessidades. Esse princípio está relacionado com a justiça e a igualdade social e pretende romper as barreiras da discriminação e das desigualdades.

Uma das principais discriminações se refere às relações de gênero. Enquanto o sexo define as características biológicas de cada indivíduo, gênero é uma construção social e histórica dos atributos e papéis da masculinidade e da feminilidade. O gênero delimita campos de atuação para cada sexo e dá suporte à elaboração de leis e suas formas de aplicação.

Na maioria das sociedades as relações de gênero são desiguais e é com base nisso que se distinguem os papéis do homem e da mulher na família, na divisão do trabalho, na oferta de bens e de serviços. Em função da organização social das relações de gênero, homens e mulheres estão expostos a padrões distintos de adoecimento, sofrimento e morte.

A discriminação por raça/cor e por etnia é também determinante para o adoecimento das pessoas. O racismo é uma doença social que repercute nas instituições, inclusive nos serviços de saúde. Apesar de ser crime no nosso país, o racismo é praticado de diversas formas, desde as mais sutis e disfarçadas às violentamente explícitas. Ele se concretiza nos relacionamentos estabelecidos entre as pessoas. A dor e o sofrimento – que não têm visibilidade concreta – geram adoecimento e morte. Segundo dados do “SAÚDE BRASIL 2005”, as mulheres negras têm menos chances de passar por consultas ginecológicas completas, por consultas de pré-natal e de puerpério.

A precariedade das condições de vida das mulheres negras leva-as a apresentar em maiores taxas de doenças relacionadas à pobreza, como o câncer de colo de útero, cuja incidência é duas vezes maior do que entre as mulheres brancas. Além disso, a população negra está mais sujeita a anemia falciforme, a hipertensão arterial, a Diabetes mellitus e a infecção por HIV. É também alta a ocorrência de depressão, estresse e alcoolismo neste grupo populacional. Apesar destes e de outros dados, as políticas públicas historicamente têm ignorado a perspectiva étnico-racial da mesma forma que a existência do racismo institucional na saúde. É necessário, portanto, que medidas sejam implementadas para o seu combate.

Com relação às mulheres índias, a atenção à sua saúde ainda é precária e os dados epidemiológicos disponíveis são insuficientes. Na maioria dos povos indígenas, o envelhecimento é encarado com respeito e as mulheres mais velhas, após a menopausa, tornam-se mais aceitas e valorizadas, pois o significado do sangue menstrual assume conotação diversa da usual entre as não índias. Mas em que pese este melhor espaço social, as iniqüidades na atenção à saúde dos povos indígenas ao longo da vida repercutem na saúde das mulheres índias. Para superá-las são necessárias políticas contextualizadas na perspectiva do etnodesenvolvimento.

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