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Formação ora do sujeito sobre o objeto, ora do objeto sobre o sujeito. O que aqui ganha relevo é a aposta no caráter intervencionista do conhecimento, que se afirma no entendimento de que “todo conhecer é um fazer” (BENEVIDES, 2007).

As atividades do trabalho humano, além dos modos operatórios definidos pelas normas prescritas para as diferentes tarefas, implicam, também, improviso, antecipação. Trabalhar é gerir, é co-gerir (SCHWARTZ, 2000). Portanto, estamos nos referindo a um processo de formação em saúde como possibilidade de produzir novas normas, novas formas de vida/ trabalho.

Com isso afirmamos que os processos de trabalho são campos de produção de saber em que não se aprende por si mesmo, mas onde estão em cena redes de saberes formulados coletivamente. Se reduzimos o trabalho ao emprego, ao desempenho de uma tarefa formulada por outrem (cisão entre planejar e fazer, cuidar e gerir), focalizamos somente uma das formas que o trabalho assumiu em nossa sociedade. Neste caso, gerir seria sinônimo de administrar, e trabalhar seria o correlato de executar meramente prescrições já formuladas. Porém, o trabalho é exercício da potência de criação do humano, é inventar a si e o mundo. Trabalhar é gerir e colocar à prova experiências, saberes, prescrições; é lidar com a variabilidade e imprevisibilidade que permeia a vida, criando novas estratégias, novas normas. Ao gerir o trabalho, os sujeitos criam e recriam saberes sofisticados e necessários ao seu fazer. Desse modo, como afirmou Yves Clot (2000), a análise do processo de trabalho requer perceber não somente o que foi feito, mas como foi feito, o que se deixou de fazer, o que foi desfeito e o que não se conseguiu fazer. Ou seja, há modos de fazer desperdiçados e desqualificados que são fundamentais ao processo de trabalho e sem os quais seria impossível lidar com os imprevistos.

Estamos, portanto, tratando com a dimensão inventiva do trabalho sem, com isso, negligenciar os processos de exploração, de submissão, de violência que aí se presentificam. Mas dizer do caráter de dominação que permeia o processo de trabalho não fala de tudo que o trabalho é, pois deixa exatamente de lado sua dimensão inventora. A ação não está permeada apenas por formas (que são elementos importantes), mas é fabricada em um jogo de forças que não está definido a priori, uma vez que são as forças que delineiam as formas, ao mesmo tempo em que não se esgota nessas formas. Trabalho e formação podem, também, ser campo de produção de novos possíveis, de fabricação de aprendizes-inventores.

O que podemos perceber é que, ao abordar o cuidado em saúde apartado dos processos de gestão do cuidado e dos modos de fazer a formação, sedimentam-se e (re)alimentam-se algumas práticas naturalizadas que só reforçam os impasses que precisamos enfrentar. No que se refere à formação, reforça-se uma perspectiva bancária de produção e transmissão

Cadernos HumanizaSUS do saber, compreendida como processo cumulativo em que saberes são depositados sequencialmente e onde cada conhecimento é hierarquicamente superior aos demais. Seus efeitos nos modos de produzir o cuidado se sacralizam em perspectivas que tomam a saúde como contraponto da doença, como ausência de doença, e o sujeito como objeto das ações de saberes fragmentados e absolutos que definem a verdade sobre o sujeito. No que se refere à gestão aborda-se essa ação como tarefa exclusiva de especialistas (gestor/ administrador) que definem os modos de organizar o processo de trabalho, o modo de dispor as ações nas instituições de saúde, reduzindo o trabalho apenas à sua face prescritiva. Diferentemente disto, entendemos que gestão é sempre de processos de trabalho e… com pessoas.

Objetivamos, portanto, afirmar que formar implica dialogar com redes de saberes e de experiências. Porém, o diálogo firmado não pretende constatar, verificar ou confirmar um dado processo, tampouco observá-lo assepticamente de forma “piedosa”, ou ainda aplicar conhecimentos a uma dada situação. O que se pretende é afirmar uma prática de formação “impiedosa” que não busca observar uma trajetória, mas nela interferir produzindo desvios, desnaturalizando o que parece confortável.

Assim, é num entre-lugar que esta formação se situa, posto que não se coloca numa perspectiva basista que corre o risco de perpetuar naturalizações e, tampouco, visa a fortalecer desqualificações da experiência concreta dos coletivos. O que se deseja é disparar processos de formação-intervenção que se construam por entre as formas dadas, incitando a criação de outros possíveis, mantendo a tensão entre problematização e ação.

A experiência do curso de apoiadores da PNH7: um modo de fazer

Existem momentos na vida onde a questão de saber se se pode pensar diferentemente do que se pensa e perceber diferentemente do que se vê, é indispensável para continuar a olhar e refletir (FOUCAULT, 1994, p. 13).

A Política Nacional de Humanização do SUS realizou, de abril a dezembro de 2006, o curso de Formação de Apoiadores para a Política Nacional de Humanização da Gestão e da Atenção à Saúde, através de uma parceria de cooperação técnica entre Ministério da Saúde/SAS/PNH, UFF e FIOCRUZ/ENSP/EAD. O curso objetivava formar 140 apoiadores institucionais capazes de interferir na complexidade de processos que envolvem o SUS, ou seja, na dinâmica da produção da tríade saúde-doença-atenção e intervir sobre problemas de gestão dos serviços e processos de trabalho em saúde, tomando por referência a Política Nacional de Humanização da Gestão e da Atenção à Saúde – PNH. A finalidade era A Política Nacional de

Humanização – PNH, criada em 2003, é, por um lado, fruto de um debate no campo da Saúde Pública interessado em fazer avançar os princípios do SUS. Por outro, colocase como protagonista nesse debate, contribuindo para a consecução desse objetivo, fazendo propostas voltadas para a mudança dos modelos de gestão e de atenção que, no cotidiano dos serviços, são operados pelos gestores, trabalhadores e usuários.

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Formação ampliar o coletivo da PNH, multiplicando seus atores, por meio da constituição de um grupo de 14 formadores que teriam a função de acompanhar o processo de formaçãointervenção de 120 apoiadores institucionais8. Cada formador foi responsável por um grupo de até dez apoiadores, formando com estes uma Unidade de Produção (UP)9. As UPs foram compostas a partir da seleção de trabalhadores engajados em serviços de saúde prioritários para a implantação e/ou consolidação da PNH local.

A proposta do curso se fez no entendimento de que [...]

[...]as práticas de gestão e de atenção são entendidas como espaços privilegiados para a introdução de mudanças nos serviços, pois são lócus importante para a reorganização dos processos de trabalho, ampliação e qualificação das ofertas em saúde (BRASIL, 2007).

A ênfase do curso se colocou na construção de fundamentos teóricos e metodológicos que permitissem aos profissionais de saúde intervir em problemas complexos presentes no contexto das instituições de saúde e dos coletivos que nela se constituem e atravessam, bem como viabilizar a construção/potencialização de redes de comunicação. Deste modo, realizou um processo de formação que considerava e partia dos lócus de intervenção dos trabalhadores em saúde, ou seja, os sistemas e serviços de saúde. O objetivo era que os profissionais de saúde extraíssem de suas vivências e experiências os elementos disparadores do estudo e da pesquisa, ao mesmo tempo em que pudessem intervir nessas “realidades”, tomando por referência a PNH e seus dispositivos.

Os princípios do curso pautaram-se em uma compreensão da formação como intervenção, ou seja, como política que “articula produção de conhecimento, interferência nas práticas de atenção e gestão, produção de saúde e produção de sujeitos de modo indissociável.” (BRASIL, 2007, p. 5). Neste sentido, as dicotomias ainda presentes no campo da saúde (Saúde Coletiva e clínica, indivíduo e coletivo, etc.), o isolamento e fragmentação dos diversos campos do saber, bem como os especialismos que contribuem para dissociar técnica e política, apontavam como desafio a afirmação de uma compreensão transdisciplinar que potencializasse a conexão entre disciplinas e práticas (BENEVIDES, 2007).

A função de apoio institucional

A função de apoio institucional, conforme proposição de Passos, Neves e Benevides (2006), implica uma ação “entre”, na interface entre produção de saúde e produção de subjetividade, entre análise das demandas e ofertas, entre as instituições de saúde e os movimentos que estranham seus funcionamentos, sejam eles movimentos sociais, analisadores10 sociais ou mesmo os movimentos sensíveis que operam aberturas e alteram os modos de sentir e perceber o mundo. Falamos, então, que o lugar do apoio funcionaria Por Unidade de

Produção se define um coletivo que tem objeto e objetivo claros e definidos, e que desenvolve processos de cogestão.Os formadores foram selecionados de acordo com critérios como vinculação desses profissionais com o SUS, experiência em apoio institucional, trajetória em processos de humanização do SUS e conhecimento da região em que atuam os profissionais de saúde. Os apoiadores foram selecionados entre trabalhadores do SUS vinculados a serviços/sistemas de saúde, indicados por coordenações das políticas de humanização estaduais/ municipais. A partir da indicação dos profissionais, procedeu-se à análise de curriculum vitae que pontuou quesitos como experiência profissional e formação acadêmica, dentre outros.O conceito de analisador foi formulado por

Guattari, no contexto da Psicoterapia Institucional, vindo a ser incorporado pela Análise Institucional Socioanalítica (LOURAU, 1977). Segundo Benevides de Barros (2007), os analisadores são acontecimentos, aquilo que produz rupturas, que catalisa fluxos, que produz análise, que decompõe os modos naturalizados de se lidar com o cotidiano.

Cadernos HumanizaSUS como um “não-lugar” (u-topos), já que ele se dá no movimento de coletivos, como suporte aos movimentos de mudança por eles deflagrados. Sua intervenção funciona como um dispositivo que dispara movimentos e produz movimentos no próprio movimento, ampliando a capacidade de reflexão e análise de coletivos através de suporte textual e tecnologias. Dizemos, então, que seu trabalho é uma tarefa “em ato”, na experimentação da intervenção. É um “fazer com”, em meio ao próprio campo e em suas interferências mútuas, ali mesmo onde se dá, no próprio exercício da produção de novos sujeitos em processos de mudança. No dizer dos coordenadores do curso, Brasil (2006, p. 14) [...]

[...] o apoiador não é simplesmente um consultor, que palpita sobre o trabalho e diz das mazelas do grupo; nem tampouco sua ação se resume à assessoria, indicando caminhos a partir de um suposto saber externo que atua sobre o grupo. Sem negar estas especificidades, o apoiador é alguém que penetra no grupo para acioná-lo como dispositivo, apresentando como um “fora dentro incluído”, alguém que atravessa o grupo não para feri-lo, ou para anunciar suas debilidades, mas para operar junto com o grupo em um processo de transformação na própria grupalidade e nos modos de organizar o trabalho e de ofertar ações e estratégias de saúde.

Modo de funcionamento e efeitos-ressonância do curso

Tendo em vista a abrangência geográfica do curso, dividido em quatro macrorregiões – Sudeste, Norte/Centro-Oeste, Nordeste e Sul –, decidiu-se utilizar a ferramenta EAD, por meio de parceria de cooperação técnica entre Ministério da Saúde/SAS/PNH e FIOCRUZ/ ENSP, como forma de viabilizar a formação de formadores de apoiadores da PNH e de apoiadores para a PNH.

Tendo em vista a complexidade do SUS e das demandas que permeiam os serviços de saúde, o desenho do curso objetivou partir das experiências concretas dos sujeitos, vivenciadas no processo de trabalho, afirmando seu protagonismo no processo de formação. Neste sentido, o curso foi organizado de modo a viabilizar o encontro e compartilhamento das experiências tecidas no cotidiano do SUS a partir da problematização das ações nos serviços/sistemas de saúde e na elaboração de propostas de intervenção a serem desenvolvidas pelos apoiadores institucionais nos serviços/sistemas em que estavam inseridos. As atividades abarcaram encontros presenciais (locais, regionais e nacionais) que objetivaram a apropriação dos princípios, diretrizes e dispositivos da PNH; encontros virtuais, com utilização de ambiente virtual disponibilizado pelo sistema VIASK/EAD/FIOCRUZ, visando a discutir o cotidiano de trabalho no SUS, acompanhar as intervenções efetuadas pelos apoiadores e elaborar

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Formação relato monográfico com análise da experiência vivenciada, que foi apresentado e debatido em encontro nacional.

A partir dos encontros nacionais/regionais, cada UP11 construiu um plano de estudo para discutir os princípios, diretrizes e dispositivos da PNH, e um plano de intervenção que abarcava os planos de intervenção que cada apoiador desenvolveria no sistema/serviço a que se vinculava.

Os planos de estudos e de intervenção dos apoiadores foram acompanhados diretamente pelos formadores, em parceria com apoiadores pedagógicos, função desempenhada pelas autoras, que tinham como função fornecer suporte teórico-metodológico, pedagógico e político aos formadores. Cabe ressaltar que o plano de intervenção de cada apoiador implicou o mapeamento das demandas do sistema/serviço ao qual o apoiador se vinculava, a definição de um dos dispositivos da PNH que nortearia a intervenção, bem como a pactuação da intervenção com o sistema/serviço. O mapeamento configurou-se como um analisador que permitiu dar visibilidade a várias questões que perpassam as políticas públicas de saúde no Brasil: as relações de poder, as dificuldades em efetuar processos de referência e contrarreferência, o modo de lidar com os direitos dos usuários, o controle social, a hierarquização e o patrimonialismo presentes nas práticas de gestão do SUS, a iniqüidade das políticas públicas, as dificuldades na capilarização da Política de Humanização do SUS, dentre outros.

No decorrer do processo de formação, os apoiadores foram estimulados a problematizar seu saber-fazer e a criar estratégias de intervenção frente aos desafios colocados nos sistemas/ serviços de saúde. Ao mesmo tempo, o modo de organização e funcionamento do curso tinha como princípio e desafio a afirmação do protagonismo e corresponsabilização dos sujeitos no processo de formação-intervenção, o que implicou a pactuação coletiva dos modos de funcionar do curso, a efetuação de desvios aos caminhos prescritos de modo a possibilitar que a formação se efetuasse como criação de formas de ação e não como “fôrma” modelar. A construção de redes e o fomento/expansão das redes já existentes foi uma estratégia que permeou todo o processo de formação.

O acoplamento entre plano de estudos e plano de intervenção permitiu aos apoiadores dispararem discussões nos sistemas/serviços de saúde, trazendo para o debate o cotidiano de trabalho no SUS, as experiências de reinvenção do SUS, os impasses vivenciados no cotidiano de trabalho, os limites dos diversos campos de saber e das tecnologias existentes frente à complexidade das demandas atuais que permeiam a saúde, a necessidade de potencializar as redes existentes.

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