Enfermagem Obstétrica - Diretrizes Assistenciais

Enfermagem Obstétrica - Diretrizes Assistenciais

(Parte 2 de 5)

A partir de 1994, ocorre a criação de maternidades municipais que seguiriam os princípios do modelo humanizado de atenção ao parto e nascimento, envolvendo a participação direta de enfermeiros obstetras na assistência à parturiente e puérpera no parto de baixo risco. São elas: Maternidade Municipal Leila Diniz, Maternidade Alexander Fleming e Maternidade Herculano Pinheiro. As duas últimas foram apoiadas por um projeto elaborado em parceria com a ENF-UERJ que, em 1998, contribuiu para a qualificação da atenção pré-natal , além da atenção ao parto na área programática 3.3.

No presente trabalho, intitulado Diretrizes Técnicas da Assistência de Enfermagem Obstétrica, foram descritos os procedimentos, suas justificativas e o material necessário a sua execução, com base em evidências científicas, além das bases legais (Lei do Exercício Profissional de Enfermagem e resoluções do COFEN – Anexo B) e políticas norteadas pelo Ministério da Saúde, tais como: os Manuais Técnicos, o Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento e Pacto para Redução de Mortalidade Materna e Neonatal. Além disso, o material está em consonância com a Agência de Vigilância Nacional de Saúde (ANVISA) que publicou, em junho de 2008 (Diário Oficial da União- Brasília,04/06/2008), a Resolução RDC-36. Este documento dispõe sobre o Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal, com a finalidade de harmonizar e sistematizar os padrões de atenção obstétrica e neonatal, redefinindo normas para avaliação da qualidade desses serviços.

As Diretrizes Técnicas da Assistência de Enfermagem Obstétrica constitui-se em um mapeamento técnico, que percorre o pré-natal, atenção

EnFErMAGEM oBStÉtrICA ao trabalho de parto, parto e nascimento, puerpério e consulta pós-natal. Para descrição dos procedimentos no cuidado à gestante de alto e médio risco foram selecionadas as complicações mais frequentes, que são as principais causas de internação das mulheres: síndromes hipertensivas, síndromes hemorrágicas, amniorexe prematura, diabetes gestacional e infecção puerperal.

Assim, buscamos contribuir para a apresentação das formas de cuidar da enfermagem obstétrica nas Unidades Materno-Infantil da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SMSDC-RJ).

Compreendemos que os procedimentos aqui descritos possuem uma base conceitual na humanização ─ traduzidos por práticas desmedicalizantes ─, na perspectiva de construção de um cuidado com a mulher e não por ou para ela. Por isso, é uma construção inacabada e que deve ser refletida em seus produtos, buscando sempre aproximar-se do melhor resultado perinatal, associado à imensa satisfação, prazer e alegria da mulher, seu filho e sua família ─ que devem acompanhar cada nascimento.

Anima-nos a certeza de que, o que para muitos serviços de saúde no Brasil é um desafio a ser conquistado, na SMSDC-RJ é uma realidade que precisa ser ampliada e garantida.

1. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem UERJ

2. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem em Saúde Pública e Diretora da Faculdade de Enfermagem UERJ, gestão 2008-2010

Parte 1

Pré-Natal O cuidadO á gestaNte

ENFErmaGEm oBStÉtrICa 16

O processo de gravidez é um período de mudanças físicas e emocionais que cada mulher vivencia de forma distinta. Na atenção pré-natal deve-se considerar, prioritariamente, as demandas e a subjetividade das mulheres assistidas. O vínculo com o profissional e consequentemente com a unidade de saúde, será o fio condutor de um processo de acompanhamento que inicia na gestação, que permite identificar os fatores de risco e as potencialiades para construção do nascimento com saúde plena da mulher e de seu filho.

Há evidências suficientes que comprovam o efeito protetor do acompanhamento pré-natal de qualidade, sobre a saúde da gestante e do recémnato, contribuindo para uma menor incidência de mortalidade materna, do baixo peso ao nascer e da mortalidade perinatal. Estas são recomendações do Ministério da Saúde, através do Programa Nacional de Humanização do Pré-Natal e Nascimento, em todo o território nacional.

Uma atenção pré-natal de qualidade é método pouco dispendioso e, em geral, envolve procedimentos bastante simples, podendo o profissional dedicar-se melhor às demandas das gestantes por meio de práticas acolhedoras. No cuidado pré-natal, além dos esforços para uma gestação tranquila e a chegada de uma criança saudável, amplia também um horizonte de oportunidades para a promoção da saúde da mulher a longo prazo, além de ajudá-la a cuidar de toda a família.

No encontro entre a usuária e o profissional do Sistema Único de Saúde (SUS), recomenda-se que a atenção em saúde seja norteada pelo processo de acolhimento. Acolher significa atender, dar ouvidos. Não restringe-se apenas a uma intervenção ─ é uma prática e ação sanitária que supera o modelo hegemônico de produção de serviços de saúde. Com tal prática, o usuário passa a ser o sujeito central e justificador do processo assistencial. Nessa lógica, o acolhimento surge como diretriz operacional básica do sistema e a reorganização do serviço de saúde é proposta, para um atendimento resolutivo e humanizado.

ENFErmaGEm oBStÉtrICa

Na atenção pré-natal, a prática do acolhimento é condição indispensável para o êxito do processo, pois na atenção de qualidade a mulher e seus familiares/acompanhante devem ser acolhidos desde o início da gravidez. O acolhimento no pré-natal, como diretriz operacional, significa a inclusão da mulher grávida no sistema de saúde, como etapa integrante da sua posterior admissão e continuidade desse processo nas maternidade, e ele deve permear todo o contato com a mulher nas diferentes unidades de saúde que a atendem.

Em termos práticos, pode-se dizer que são etapas do acolhimento inicial da gestante no pré-natal:

• acolher a mulher, desde a sua chegada à unidade de saúde, confirmando a gravidez se necessário;

• promover uma escuta ativa das suas demandas;

• prestar atendimento resolutivo (avaliar resoluções e encaminhamentos);

• articular-se a outros serviços para a continuidade da assistência (referências e encaminhamentos);

• discutir os múltiplos significados da gravidez para aquela mulher e sua família, notadamente se ela for adolescente;

• estimular a presença do acompanhante, escolhido pela mulher, e sua participação no pré-natal, trabalho de parto, parto e pós-parto;

• agendar a primeira consulta de pré-natal, orientando-a quanto ao dia, mês e hora; informando-lhe o nome do profissional que irá acompanhá-la e as sequências das demais consultas e reuniões educativas;

• solicitar que, se possível, traga o cartão pré-natal de gestação(ões) anterior(es), quando for o caso.

Capítulo I

1 - RotEIRo Da pRIMEIRa CoNSulta*

História ClíniCa

• IdentIfIcação:

− nome; − idade;

− cor / raça autodeclarada (lei n. 4.930 de 2 de outubro de 2008 - Anexo C);

− naturalidade;

− procedência;

− endereço atual.

• dados socIoeconômIcos:

− grau de instrução; − profissão/ocupação;

− situação conjugal;

− número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico);

− renda familiar per capita; − pessoas da família que participam da força de trabalho;

− condições de moradia (tipo, nº de cômodos);

− condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo).

• motIvos da consulta:

− assinalar se já é usuária do serviço, se foi encaminhada por profissional de saúde ou se procurou diretamente a unidade;

− verificar se existe alguma queixa que a fez procurar a unidade; sendo a resposta positiva, descrever os motivos;

• antecedentes famIlIares - especIal atenção para:

− hipertensão; − diabetes;

− doenças congênitas;

− gemelaridade;

− câncer de mama; * Baseado no protocolo do Ministério da Saúde, 2006 e determinações da SMS DC - RJ

ENFErmaGEm oBStÉtrICa

− hanseníase;

− tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco).

• antecedentes pessoaIs - especIal atenção para:

− hipertensão arterial; − cardiopatias;

− diabetes;

− doenças renais crônicas;

− anemia;

− transfusões de sangue;

− doenças neuropsíquicas;

− viroses (rubéola e herpes);

− cirurgia (tipo e data);

− alergias;

− hanseníase;

− tuberculose.

• antecedentes gInecológIcos:

− menarca; − ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade);

− uso de métodos anticoncepcionais (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);

− infertilidade e esterilidade (tratamento);

− doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive do parceiro);

− cirurgias ginecológicas (idade e motivo);

− mamas (alteração e tratamento);

− última colpocitologia oncótica (Papanicolau, data e resultado).

• sexualIdade:

− início da atividade sexual (idade da primeira relação); − desejo sexual (libido);

− orgasmo (prazer);

− dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);

− prática sexual nesta gestação ou em gestações anteriores;

− número de parceiros;

− ocorrênca de violência doméstica (VD) ou sexual (VS);

• antecedentes obstétrIcos:

− número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme);

− número de partos e suas indicações (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas);

− número de abortamentos (espontâneos, provocados, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento);

− número de filhos vivos;

− idade na primeira gestação;

− intervalo entre as gestações (em meses);

− número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação);

− número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000g;

− mortes neonatais precoces - até sete dias de vida (número e motivos dos óbitos);

− mortes neonatais tardias - entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);

− natimortos (morte fetal intraútero e idade gestacional em que ocorreu);

− recém-nascidos com icterícia neonatal, transfusão, hipoglicemia neonatal, exsanguinotransfusões;

− intercorrência ou complicações em gestações anteriores (especificar);

− complicações nos puerpérios (descrever);

− histórias de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame);

− intervalo entre o final da última gestação e o início da atual.

• gestação atual:

− data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação (DUM) - anotar certeza ou dúvida;

− data provável do parto (DPP);

− data da percepção dos primeiros movimentos fetais;

− sinais e sintomas na gestação em curso;

− medicamentos usados na gestação;

− a gestação foi ou não desejada (pela mulher, pelo pai da criança, pela família);

− hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e uso de drogas ilícitas;

− ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse).

ENFErmaGEm oBStÉtrICa

ExamE FísiCo

− determinação do peso e avaliação do estado nutricional da gestante (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade)1;

− medida e estatura;

− determinação da frequência cardíaca;

− medida da temperatura axilar;

− medida da pressão arterial (considerar hipertensão arterial na gestação quando a PAS ≥ 140 mmHg e a PAD ≥ 90 mmhg em duas aferições e com intervalo de 4 horas entre as medidas);

− inspeção da pele e das mucosas;

− palpação da tireoide;

− ausculta cardiopulmonar;

− exame do abdômen;

− palpação dos gânglios inguinais;

− exame dos membros inferiores;

− pesquisa de edema (face, tronco, membros).

• específIco: gIneco-obstétrIco

− exame de mamas (orientado, também, para o aleitamento materno); − medida da altura uterina;

− ausculta dos batimentos cardiofetais (entre a 7ª e a 10ª semana com auxílio do Sonar Doppler, e após a 24ª semana, com Pinard);

− identificação da situação e apresentação fetal (3º trimestre);

− inspeção dos genitais externos;

− exame especular: a) inspeção das paredes vaginais; b) inspeção do conteúdo vaginal; c) inspeção do colo uterino; d) coleta de material para exame colpocitológico (preventivo de câncer), conforme Manual de Prevenção de Câncer Cervicouterino e de Mama, ou orientar para coleta na próxima consulta;

− toque vaginal;

− outros exames, se necessários;

− educação individual (respondendo às dúvidas e inquietações da gestante);

− solicitação dos exames laboratoriais de rotina e outros, se necessário. As gestantes adolescentes que engravidaram em um período inferior a 2 anos após a menarca, provavelmente serão classificadas como de baixo peso. Tal fato se dá devido ao crescimento e à imaturidade biológica nessa fase da vida.

• ações complementares

− referência para atendimento odontológico;

− referência para vacinação antitetânica, quando a gestante não estiver imunizada;

− referência para serviços especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando indicado;

− agendamento de consultas subsequentes e visita à maternidade.

2 - RotEIRo DaS CoNSultaS SuBSEQuENtES

• Revisão da ficha perinatal e anamnese atual. • Cálculo e anotação da idade gestacional.

• Controle do calendário de vacinação. Em gestantes que já receberam vacinação básica (três doses) nos últimos cinco anos da gestação, recomendase uma dose de reforço da toxoide (ATT) no último trimestre da gestação.

ExamE físiCo

• geral

− determinação do peso inicial;

− calcular o ganho de peso; anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do estado nutricional;

− medida da pressão arterial;

− inspeção da pele e das mucosas.

• gIneco-obstétrIco:

− inspeção das mamas;

− palpação obstétrica e medida da altura uterina – anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do crescimento fetal;

− ausculta dos batimentos cardiofetais;

− pesquisa de edema;

− toque vaginal, exame especular e outros, se necessários.

– interpretação de exames laboratoriais e solicitação de outros, se necessário.

ENFErmaGEm oBStÉtrICa

• Acompanhamento das condutas adotadas em serviços clínicos especializados.

• Realização de ações e práticas educativas individuais e em grupos, dando ênfase ao aleitamento materno e ao parto normal.

• Agendamento de consultas subsequentes.

3 - CalENDÁRIo DaS CoNSultaS

• O calendário de acompanhamento deve ser programado em função da idade gestacional na primeira consulta; dos períodos nos quais se necessita intensificar a vigilância, pela possibilidade maior de incidência de complicações.

• O intervalo entre as consultas deve ser de quatro semanas. Após a 36° semana, deverá se dar a cada 15 dias, visando à avaliação da pressão arterial, da presença de edemas, da altura uterina, dos movimentos do feto e dos batimentos cardiofetais.

• Sob qualquer alteração, ou se o parto não ocorrer até sete dias após a data provável, a gestante deverá ter consulta médica assegurada, ou ser encaminhada para serviço de maior complexidade.

• Não existe alta do pré-natal antes do parto.

4 - aÇÕES REalIZaDaS NaS CoNSultaS DE pRÉ-Natal avaliação do Estado nutriCional E GanHo dE PEso durantE a GEstação

É o procedimento realizado que busca avaliar o estado nutricional e o ganho ponderal da gestante. Tem como objetivo avaliar e controlar o ganho de peso ao longo da gestação. O peso deve ser aferido em todas as consultas do pré-natal. Já a estatura da gestante adulta (idade>19 anos), apenas na primeira consulta - e a da gestante adolescente, pelo menos trimestralmente.

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