Enfermagem Obstétrica - Diretrizes Assistenciais

Enfermagem Obstétrica - Diretrizes Assistenciais

(Parte 3 de 5)

É necessário ter em mãos o cartão pré-natal, o prontuário da gestante e balança antropométrica de adulto, tipo plataforma, cuja escala tenha intervalos de até 100 kg. São etapas destas ações:

• pesagem - Oferecer avental, caso a gestante esteja usando roupas pesadas;

- Destravar, zerar e calibrar a balança antes de cada pesagem;
- Orientar a gestante para a remoção do calçado;

- Conduzir a gestante posicionando-a em pé e de frente para o medidor, com os braços estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio;

- Mover o marcador maior (kg) do zero da escala até o ponto em que o braço da balança incline-se para baixo; voltar, então, para o nível imediatamente anterior (o braço da balança inclina-se para cima);

- Mover o marcador menor (g) do zero da escala até o ponto em que haja equilíbrio entre o peso da escala e o peso da gestante (o braço da balança fica em linha reta, e o cursor aponta para o ponto médio da escala);

300 gramas, considerar o primeiro valor

- Ler o peso em kilogramas na escala maior e em gramas na escala menor. No caso de valores intermediários (entre os traços da escala), considerar o menor deles. Por exemplo: se o cursor estiver entre 200 e - Anotar o valor no prontuário e no cartão da gestante para efetuar o

cálculo do ganho de peso2Se o ganho ponderal for maior que 500g por semana, antecipar o retorno e indicar consulta médica e

de nutrição.

ENFErmaGEm oBStÉtrICa

• altura

pesagem ou, quando disponível, usar o antropômetro vertical;

- Posicionar a gestante na plataforma da balança conforme descrito na

- Posicionar a gestante com calcanhares, nádegas e espáduas próximos da haste vertical da balança. Ao usar o antropômetro vertical, posturar a gestante encostada no equipamento;

externo;

- Posicionar a cabeça da gestante erguida de maneira que a borda inferior da órbita fique no mesmo plano horizontal do meato do ouvido

da gestante até que a haste encoste no couro cabeludo;

- Baixar lentamente a haste vertical pressionando suavemente os cabelos

- Realizar a leitura na escala da haste; em caso de valores intermediários (entre os traços da escala), considerar o menor;

- Anotar o valor no prontuário e no cartão da gestante.

CálCulo da idadE GEstaCional

Consiste em calcular o tempo da gravidez, estabelecendo assim condutas baseadas na idade gestacional (IG) obtida, e tem como objetivo estimar o tempo gestacional em semanas. É necessário calendário e gestograma.

São etapas desta ação:

• Quando a data da últIma menstruação é conhecIda

- Usando o calendário: Contar o número de semanas a partir do 1º dia da última menstruação. A data provável do parto corresponde ao final da 40º semana;

- Usando o disco obstétrico ou gestograma - instruções no verso.

• Quando a data da últIma menstruação é desconhecIda, mas se conhece o período do mês em Que ela ocorreu

Se o período foi no início, meio ou final do mês, considerar como a data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente, e proceder, então, à utilização de um dos métodos anteriormente descritos.

• Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos Proceder ao exame físico:

Medir a altura uterina e posicionar o valor encontrado na curva de crescimento uterino. Verificar a IG correspondente a esse ponto.

Considerar IG muito duvidosa e assinalar com interrogação na ficha perinatal e no cartão da gestante. A medida da altura uterina não é a melhor forma de calcular a idade gestacional.

Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a IG e a DPP serão inicialmente determinadas por aproximação pela:

- medida da altura do fundo do útero e do toque vaginal; - informação sobre a data de início dos movimentos fetais.

observações:

Pode-se utilizar a altura uterina,mais o toque vaginal, considerando os seguintes parâmetros:

- Até a 6ª semana não ocorre alteração do tamanho uterino; - Na 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal;

- Na 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual;

- Na 12ª semana, enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica;

- Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;

- Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical.

A partir da 20ª semana, existe uma relação aproximada entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel à medida que se aproxima o termo.

Quando não for possível determinar a idade gestacional clinicamente, solicitar o exame de ultrassonografia obstétrica o mais breve possível, pois aquele feito ainda no 1º trimestre é o mais fidedigno para a estimativa da IG em semanas.

ENFErmaGEm oBStÉtrICa mEdida da altura utErina

É a mensuração do espaço que vai da borda superior da sínfise púbica até ao fundo uterino, com o objetivo de identificar o crescimento normal do feto, detectar seus desvios e diagnosticar as causas do desvio de crescimento fetal encontrado e orientar oportunamente para as condutas adequadas a cada caso. O material necessário compõe-se de fita métrica, cartão da gestante, prontuário e um lençol para proteger a gestante ao examiná-la, além de maca ou mesa e uma escadinha.

São etapas da ação:

- posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto; - lavar as mãos;

- aquecer as mãos;

- fixar a extremidade da fita métrica na borda superior do púbis com uma das mãos e, a partir daí, deslizar a fita entre os dedos indicador e médio da outra mão, até alcançar o fundo do útero com a margem cubital dessa mão (técnica-padrão, constituída através dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP));

- anotar a medida, em centímetros, na ficha e no cartão, e marcar o ponto no gráfico da curva da altura uterina/semanas de gestação.

- interpretar o traçado obtido3.

PalPação obstétriCa

Procedimento realizado com a finalidade de avaliar a situação e a apresentação fetal, procurando identificar os polos cefálico ou pélvico, o dorso fetal, o grau de encaixamento e o local de ausculta do foco máximo do batimento cardíaco fetal (BCF). O feto poderá estar em situação longitudinal - a mais comum - ou transversa. As apresentações mais frequentes são as cefálicas e pélvicas. A situação transversa e a apresentação pélvica, ao final da gravidez, podem significar maiores cuidados no parto. Oferecer exercícios para favorecer a mudança da apresentação. Antes de se iniciar o procedimento deve-se lavar as mãos e após secá-las bem, aquecê-las. Deve-se pensar em erro de medidas quando ocorrer queda ou elevação abrupta em curva que vinha evoluindo normalmente.

São etapas da ação: 1º tempo: palpação do fundo uterino, buscando seus limites;

2º tempo: palpação da região lateral do abdômen, buscando identificar as partes fetais e do dorso do feto;

3° tempo: determinação do polo que se apresenta ao canal de parto;

4º tempo: determinação do grau de penetração deste polo no estreito superior da bacia.

ausCulta dos batimEntos CardíaCos FEtais (BCf)

Ausculta com estetoscópio de Pinard ou Sonar Doppler dos batimentos cardíacos do feto. O objetivo é constatar, a cada consulta, a qualidade do BCF, por meio da avaliação de seus ritmo e frequência.

São etapas da ação:

a) Ausculta com o estetoscópio de Pinard - posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto;

- lavar as mãos;

- aquecer as mãos;

- identificar o dorso fetal, exercendo a manobra de palpação fetal; deve-se, também, perguntar à gestante em qual lado ela mais sente os movimentos fetais; o dorso estará no lado oposto4;

- segurar o estetoscópio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal;

- encostar o pavilhão da orelha na outra extremidade do estetoscópio;

- fazer, com a cabeça, uma leve pressão sobre o estetoscópio e só então retirar a mão que segura o tubo;

- procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF, na região do dorso fetal;

- controlar o pulso da gestante, para certificar-se de que os batimentos ouvidos são os fetais, já que as frequências são diferentes;

- contar os batimentos cardiofetais por 1 minuto, observando sua frequência e ritmo. Considerar normal a frequência cardíaca fetal entre 120 e 160 batimentos/minuto.

- registrar os BCF no prontuário e no cartão da gestante. A percepção materna e a constatação objetiva dos movimentos fetais, além do crescimento uterino, são sinais de boa vitalidade do feto.

ENFErmaGEm oBStÉtrICa b) Ausculta com o Sonar Doppler:

- realizar os passos anteriormente descritos; o que difere é que o Sonar, ao ser posicionado no local correspondente ao dorso fetal emitirá o som cardíaco do feto no ambiente através das ondas ultrassônicas.

vEriFiCação da PrEsEnça dE EdEma

É a constatação da presença anormal de líquidos nos tecidos, com o objetivo de detectar precocemente a ocorrência do edema patológico. Ressalta-se que, antes de tal procedimento, deve-se lavar as mãos e aquecê-las.

São etapas da ação:

a) Nos membros inferiores:

- posicionar a gestante de decúbito dorsal ou sentada, sem meias;

- pressionar a pele na altura do tornozelo (região perimaleolar) e na perna, no nível do seu terço médio, face anterior (região pré-tibial); b) Na região sacra: - posicionar a gestante de decúbito lateral ou sentada;

- pressionar a pele, por alguns segundos, na região sacra, com o dedo polegar. O edema fica evidenciado mediante presença de uma depressão duradoura no local pressionado.

c) Na face e em membros superiores: - identificar a presença de edema pela inspeção.

CardiotoCoGraFia

É a avaliação do bem-estar fetal, mediante monitoração e registro de sua frequência cardíaca e dos seus movimentos, seja basal ou intraparto, em gestantes acima da 30ª semana. Utiliza-se o equipamento cardiotocógrafo, que registra o resultado por meio de um traçado em papel milimetrado. Este aparelho possui dois transdutores que são acoplados à gestante - um no foco máximo do BCF e outro no fundo uterino, para captar as ondas contráteis da fibra uterina5. A interpretação do resultado é baseada na decisão do COREN-RJ 1161/1998 (ANEXO D) e deve-se orientar a gestante sobre os encaminhamentos e retorno ao profissional solicitante.

São etapas desta ação:

- orientar a gestante sobre o exame a ser realizado; - certificar-se de que ela tenha se alimentado;

- informar que, em caso de algum desconforto durante o exame, ela poderá mudar de posição;

- lavar as mãos;

- procurar posicionar a gestante em decúbito dorsal com a cabeceira elevada, ou em decúbito lateral;

- realizar manobra para a identificação do fundo de útero e do dorso fetal;

- passar as faixas sobre a região dorsal da gestante;

- posicionar os sensores na altura do fundo de útero (sensor para atividade uterina) e na região do polo máximo de ausculta dos batimentos cardíacos do feto;

- dar à gestante o dispositivo eletrônico que será acionado por ela a cada movimento do feto, orientá-la sobre como fazer (sensor marcador de movimento fetal);

- certificar-se de que há papel suficiente no aparelho para o registro completo do exame;

- ligar o aparelho, estabelecer o ponto de início para os registros do aparelho (frequência cardíaca do feto, seus movimentos e atividade uterina);

- aguardar de 40 a 90 minutos para finalizar o exame, de acordo com os dados apresentados;

- ao término, retirar os sensores, e limpar com papel toalha os resquícios de gel do abdômen da gestante;

- registrar o exame no livro de CTG e no cartão de pré-natal.

ENFErmaGEm oBStÉtrICa

5- EXaMES

A atenção pré-natal deve incluir ações de promoção de saúde e prevenção de agravos, além de diagnóstico e tratamento adequados dos problemas que possam vir a ocorrer neste período. A solicitação dos principais exames laboratoriais é fator fundamental na implementação destas ações. O objetivo é contribuir para a obtenção de resultados obstétricos e perinatais satisfatórios, favorecendo a qualificação da assistência pré-natal, mediante identificação de fatores de risco gestacional, estratificação do risco, prevenção e detecção precoce de doenças e a instituição de medidas necessárias e oportunas.

ExamEs básiCos

- ABO-Rh, hemoglobina/hematócrito (na primeira consulta); - Glicemia de jejum (na primeira consulta e na 28ª semana de gestação);

- VDRL (na primeira consulta e na 28ª semana de gestação);

- Urina tipo1 (na primeira consulta e próximo a 30a semana de gestação);

- Testagem anti-HIV (na primeira consulta e 28ª semana de gestação)

- Sorologia para HepatiteB - HbsAg (na 28ª semana de gestação);

- Sorologia para toxoplasmose (na primeira consulta). Caso seja negativa, repetir na 28ª semana de gestação.

ExamEs ComPlEmEntarEs

Casos específicos segundo indicações clínicas:

Citopatologia cervicouterina (exame Papanicolau) ou preventivo. Muitas mulheres frequentam o serviço de saúde apenas para o pré-natal e nem sempre realizam o exame ginecológico periódico e o exame preventivo do câncer cervicouterino. Assim, é importante a oferta do exame nessa oportunidade. O exame pode ser realizado em qualquer trimestre da gravidez, embora sem coleta endocervical, de acordo com os protocolos do Ministério da Saúde.

- Hemograma completo; - Coombs indireto;

- Cultura de urina c/antibiograma;

- Parasitológico; - Bacterioscópico a fresco do conteúdo vaginal e outros;

- Ultrassonografia;

- Cardiotocografia;

- Sorologia para rubéola, quando houver sintomas sugestivos.

rEsultados E Condutas:

Tipagem sanguíneaRh negativo

Exames de RotinaResultadosConduta e parceiro Rh positivo ou fator Rh desconhecido.

Solicitar o teste de combs indireto: - se negativo, repeti-lo em torno da 30ª semana.

- se positivo, referi-lo ao pré-natal de alto risco.

Sorologia para LUES
VDRL positivoSífilis primária: tratar com Penicilina Benzatina 2.4 milhões de UI,

via IM (1.2milhões em cada glúteo). Dose única.

Sífilis secundária e Latente recente (menos de um ano de evolução): Penicilina Benzatina 2.4 milhões de UI, via IM repetida após uma semana. Dose total:4,8 milhões de UI.

Sífilis tardia, terciária ou com evolução por tempo indeterminado: Penicilina Benzatina 2.4 milhões UI via IM, semanal, por três semanas. Dose total de 7.2 milhões de UI.

Tratar o parceiro sempre. Repetir o exame no 3º trimestre gestacional e no momento do parto.

VDRL negativoRepetir o exame no 3º trimestre e no momento do parto.
Urina tipo I1. Proteinúria a) traços: repetir em 15 dias.

b) traços + hipertensão e/ou edema: referir ao pré-natal de alto risco. c) maciça: referir ao pré-natal de alto risco.

bacteriúria

2. Piúria ou Solicitar urocultura com antibiograma para todas as gestantes entre

23–27 semanas e para controle após o tratamento. Referir à consulta médica, se necessário. (protocolo Casa de Parto: sempre referir à HMAF quando resultado for positivo).

3. Hematúriaa) Se piúria associada solicitar urocultura.

b) Se isolada, excluir do sangramento genital e referir à consulta especializada.

4. CilindrúliaReferir ao pré-natal de alto risco.

5. Outros elementos Não necessitam de condutas especiais.

Dosagem deHemoglobina
Hemoglobina
> 11g/dl

Ausência de anemia: manter a suplementação de 40mg/dia de ferro e 5 mg de ácido fólico (a partir da 20ª semana).

1 g/dl e > 8g/dl

Hemoglobina < Anemia leve e moderada: solicitar exame parasitológico de fezes.

Prescrever sulfato ferroso (120 a 240mg de ferro elementar/dia) de três a seis drágeas, via oral, uma hora antes das refeições.

<8g/dl

Hemoglobina Anemia Grave: referir a gestante ao pré-natal de alto risco imediatamente.

ENFErmaGEm oBStÉtrICa

Em 2007, foi implantado, nos laboratórios municipais que realizam o exame de VDRL, um teste rápido confirmatório (teste treponêmico, marca BIOEASY), que é realizado de forma rotineira em todas as gestantes que apresentam VDRL com títulos menores ou iguais a 1:8. Tal medida visa qualificar o diagnóstico da infecção pela sífilis em gestantes, pois sabe-se que a gestação acarreta exames falso-positivos. Gestantes com VDRL positivo e teste rápido positivo devem ser tratadas conforme estágio da doença (ver quadro anterior), exceto nos casos em que houver comprovação de tratamento adequado anterior. É importante ressaltar que o teste treponêmico não pode ser utilizado como controle de cura, pois não apresenta negativação após o tratamento. Somente por meio da anamnese será possível diferenciar gestantes que apresentam doença em atividade daquelas com cicatriz sorológica (ou seja, gestantes com VDRL positivo, com título baixo, e teste treponêmico positivo, com tratamento adequado anterior).

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