Enfermagem Obstétrica - Diretrizes Assistenciais

Enfermagem Obstétrica - Diretrizes Assistenciais

(Parte 4 de 5)

tEstE anti-Hiv/aids

O diagnóstico da infecção pelo HIV, no período pré-concepcional ou no início da gestação, possibilita melhor controle da infecção materna e melhores resultados na profilaxia da transmissão vertical deste vírus. Por este motivo, obrigatoriamente este teste deve ser oferecido, com aconselhamento pré-teste, para todas as gestantes na primeira consulta do pré-natal, independente de sua aparente situação de risco para o HIV. Cabe à mulher a decisão de realizá-lo ou não.

• aconselhamento pré-teste

• O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infecção pelo HIV/AIDS e outras DST e informá-la sobre o que ela não sabe, especialmente acerca de seu agente etiológico, meios de transmissão, sobre a diferença entre ser portador da infecção e desenvolver a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), sobre os conceitos de ”vulnerabilidade” e “situações de risco acrescido”, e sua importância na exposição ao risco para infecção pelo HIV, em ocasião recente e pregressa;

• Explicar o que é o teste anti-HIV, os dois tipos de teste que podem ser realizados (convencional e de rápido diagnóstico), como é feito, o que mede, suas limitações, e o significado dos resultados negativos, indeterminado e positivo;

• Esclarecer os benefícios do diagnóstico precoce na gravidez para mulher e para o bebê, reforçando as chances de reduzir a transmissão vertical pelo acompanhamento especializado e as medidas profiláticas durante a gestação, no parto e pós-parto e controle da infecção materna;

• Garantir o caráter confidencial e voluntário do teste anti-HIV. Durante todo este processo, a gestante deverá ser estimulada a expressar seus sentimentos e dúvidas em relação a essas informações.

• aconselhamento pós-teste Resultado negativo

Deverá ser interpretado em função das situações de vulnerabilidade apresentadas pela gestante. Todo resultado de sorologia anti-HIV reflete situações vividas até 60 dias antes da data da coleta do material para o exame. Esse período, de aproximadamente dois meses, é o que se chama de janela imunológica, ou seja, o tempo entre a infecção pelo HIV e a produção de anticorpos em quantidade suficiente para ser detectada pelos testes. Resultado negativo em gestantes sem situações de maior vulnerabilidade significam que a mulher não está infectada. Entretanto, se ela apresentou alguma situação de risco e foi infectada recentemente, esse exame pode resultar negativo, por estar a gestante em período de janela imunológica. Nesses casos, a necessidade de novo teste anti-HIV poderá ser considerada pelo profissional, devendo ser repetido entre 30 e 60 dias, orientandose a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relações sexuais. O profissional de saúde deverá colocar-se à disposição da mulher para prestar esclarecimentos e suporte durante o intervalo de tempo que transcorrer o novo exame.

Em todos os casos, o profissional deverá:

-discutir o significado do resultado;

-reforçar as informações sobre os modos de transmissão do HIV, de outras DST e as medidas preventivas;

-reforçar as informações de que teste negativo não significa prevenção nem imunidade;

-informar que o teste deve ser repetido no início do terceiro trimestre e a cada nova gestação.

ENFErmaGEm oBStÉtrICa

Resultado indeterminado Esse resultado poderá refletir duas situações:

a) um resultado inconclusivo, decorrente de fatores que interferem com a reação do teste (hormônios, doença autoimune etc.) ou b) uma infecção recente, com produção de anticorpos HIV ainda em quantidade insuficientes para serem detectadas pelo teste utilizado.

Nesta situação, o teste deverá ser repetido em 30 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo em todas as relações sexuais. Diante desse resultado o profissional deverá:

-discutir o significado do resultado;

-encorajar para nova testagem, oferecendo apoio emocional sempre que se fizer necessário;

-orientar para procurar o serviço de saúde, caso surjam sinais e sintomas não atribuíveis à gestação;

-reforçar sobre as medidas para prevenção do HIV e de outras DST.

Resultado positivo

Diante desse resultado, o profissional deverá :

- discutir o significado do resultado, reforçando a informação de que estar infectada pelo HIV não significa portar a síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Informar que existem medicações para controlar a infecção materna e reduzir o risco da transmissão vertical do HIV para o bebê. Encaminhar a gestante aos serviços de referência existentes no município para acompanhamento especializado de gestantes com HIV-Aids.

• observação:

O diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV com uso exclusivo de testes rápidos foi instituído pelo Ministério da Saúde em julho de 2005, por meio da Portaria Ministerial nº 34.

Inicialmente previsto para uso em Centros de Testagem e Aconselhamento e em locais de difícil acesso, o uso de testes rápidos tem sido indi- cado para outras situações em que o diagnóstico precoce da infecção pelo HIV propicia o acesso oportuno aos protocolos assistenciais disponíveis.

No município do Rio de Janeiro, no período de outubro de 2006 a março de 2007, foram implantados dez polos regionais de testagem anti-HIV, com uso exclusivo de testes rápidos. A proposta é garantir o diagnóstico da infecção pelo HIV durante a gestação, antes da admissão para o parto, permitindo o acesso aos protocolos recomendados para a redução da transmissão vertical.

Nos polos, são realizadas ações de aconselhamento coletivo e individual, pré e pós-teste, bem como a testagem com teste rápido, com emissão do resultado em no máximo 1 hora. No polo atuam profissionais capacitados e certificados pelo Ministério da Saúde para a realização da testagem diagnóstica, bem como para as ações de aconselhamento.

Os polos regionais atendem apenas a gestantes encaminhadas das unidades de sua área de abrangência, seguindo critérios de encaminhamento definidos pela Gerência do Programa de DST/AIDS, em parceria com a Gerência do Programa da Mulher, a saber:

- Gestantes com ingresso tardio no pré-natal (após a 28a semana gestacional);

- Gestantes com ingresso precoce no pré-natal, mas que ainda não apresentam resultado da sorologia anti-HIV após a 28a semana gestacional;

- Gestantes com situação de vulnerabilidade aumentada ao HIV identificada pelo serviço de pré-natal (ex: vítima de violência sexual, usuária de droga injetável, parceira de paciente sabidamente soropositivo, entre outras).

Todas as gestantes devem ser encaminhadas com a ficha de referência e contrarreferência devidamente preenchida e após agendamento do atendimento no polo regional.

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• sorologIa para toxoplasmose

Recomenda-se, sempre que possível, a triagem para toxoplasmose por meio de detecção de anticorpos da classe IgM (Elisa ou imunofluorescência) em caso de IgM positiva significa doença ativa e tratamento deve ser instituído, referir esta mulher para o pré-natal de alto risco.

A sorologia para toxoplasmose deve ser repetida entre 28 – 31 semanas em caso de IgM e IgG negativas na sorologia inicial.

Capítulo I

PráticaS educaTivaS

As formas de assistência no pré-natal, sendo este de qualidade, vão bem além da tradicional consulta agendada. Existem outros métodos que complementam e otimizam essa atenção. Entre eles, estão as visitas domiciliares e o trabalho educativo de grupo. A abordagem educativa deve permear toda e qualquer ação desenvolvida na atenção pré-natal.

Há diferentes formas e métodos para a realização do trabalho educativo no pré-natal. São destaques as discussões em grupo, as dramatizações, as oficinas e outras dinâmicas que possibilitem a fala e a troca de experiências entre os componentes. O profissional de saúde que coordena a atividade educativa de grupo deverá atuar como facilitador para o levantamento das questões relevantes e promover o seu esclarecimento de forma reflexiva. Essa possibilidade de intercâmbio de experiências e conhecimentos constitui a melhor forma de promover a compreensão do processo de gestação, parto e puerpério para gestantes e companheiros (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; ENKIN et al 2005).

A maioria das questões que emergem no trabalho educativo de grupo de pré-natal estão, em geral, relacionadas aos seguintes temas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000):

• importância do pré-natal; • sexualidade;

• orientação higienodietética;

• desenvolvimento da gestação;

• modificações corporais e emocionais na gravidez;

• sinais e sintomas do parto;

• importância do planejamento familiar;

• informações acerca dos benefícios legais a que a mãe tem direito;

• impacto e agravos das condições de trabalho sobre a gestação, parto e puerpério;

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• importância da participação do pai durante a gestação; • importância do vínculo pai-filho durante a gestação;

• aleitamento materno;

• importância das consultas puerperais;

• cuidados com o recém-nascido;

• importância do acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da criança, e das medidas de prevenção (vacinação, higiene e saneamento do meio ambiente).

Atualmente, o trabalho educativo no pré-natal, em suas diversas metodologias e práticas, tem ampliado os seus horizontes relativos às temáticas a serem abordadas; porém, o principal ponto de convergência nos seus objetivos é o de se promover o sentimento de segurança da mulher à medida que o parto se aproxima.

Dependendo da abordagem, o trabalho educativo no pré-natal poderá constituir-se em poderosa ferramenta ou veículo para a transformação da cultura e/ou da atitude das pessoas envolvidas: poderá promover mais autoconfiança e questionamentos dos padrões, das rotinas, de normas e recomendações profissionais e institucionais (ação de não reprodução/ transformadora), como também, no extremo oposto, como uma ação de reprodução per si, poderá levar à maior aceitação das normas e convenções institucionais, bem como à maior adesão aos tratamentos médicos prescritos (ENKIN et al, 2005).

As atividades educativas no pré-natal, em suas diferentes modalidades, podem ocorrer dentro ou fora da unidade de saúde, com dinâmicas diferenciadas. Essa estratégia de trabalhar a promoção da saúde no pré-natal, de algum modo contribui para a desejada ruptura da forma dominante de se assistir, promovendo uma nova lógica assistencial no serviço, tal que:

[...] a conformação de uma cultura de reconhecimento da parte dos profissionais da área da saúde, cuja base devam ser as evidências científicas, além de nova relação assistencial, centrada nas necessidades das usuárias e não na conveniência dos profissionais, viria permear um novo modelo comunicacional entre os sujeitos, no qual se pressupõe o respeito às mulheres, enquanto pessoas, e aos seus direitos tanto humanos quanto reprodutivos. (ROCHA, 2004, p.IV)

Nas unidades que prestam serviço de atenção pré-natal da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil (SMSDC-RJ), as práticas educativas são realizadas de formas variadas, de acordo com a dinâmica de cada serviço. Em geral, busca-se trabalhar com uma metodologia participativa e reflexiva, através da realidade dos envolvidos (gestantes, companheiros e familiares), que estimule a construção de um novo conhecimento e cultura acerca da gestação, parto/nascimento e puerpério e que contribua para o resgate da cidadania feminina, por meio da partilha e construção de saberes.

São materiais úteis comumente utilizados: colchonetes; almofadões; papel pardo; canetas coloridas; revistas; cola; tesoura; aparelho de som e CDs diversos; incenso/aroma; álbuns seriados; vários filmes sobre os diversos assuntos; óleo de massagem; espaço privativo; roupas confortáveis. São uttilizados também os seguintes equipamentos: TV e DVD; bola; massageadores; cavalinho de parto ativo; pequenos bancos.

Recomendações:

- Trabalhar com o corpo: deve-se utilizar diversas dinâmicas e/ou oficinas que incluam técnicas corporais de variadas formas, com o objetivo de ampliar e fortalecer o potencial interno das participantes por meio do processo de integração corpo-mente. Ao trabalhar o corpo, há interferência na percepção do indivíduo sobre si e os outros, em níveis de energia, emoções, pensamentos e comportamentos.

- Ênfase nas funções cognitivas (memória, compreensão, concentração, pensamento etc.): o modelo instrutor/aluno é substituído pela busca da expressão dos sentimentos, como forma de explorar o saber.

- Adotar visão holística: o corpo, a mente e a energia fazem parte de um todo que age e reage, expressa e assimila, de forma única e diferenciada dos demais. O corpo, como parte desta totalidade, é um agente ativo, perceptor, tensor, reagente e não apenas um mero veículo de expressão.

- Adotar a perspectiva de gênero: considerar as desigualdades existentes nas relações entre homens e mulheres na sociedade. Questões relacionadas à sexualidade, cidadania, identidade e autoestima precisam ser enfocadas.

- Atividade física: salientar a importância da atividade física para a saúde do corpo e da mente, ensinando às gestantes alguns exercícios diários para que tenham uma gravidez mais saudável e fiquem mais preparadas para o parto normal.

ENFErmaGEm oBStÉtrICa

- Nos encontros: começar sempre com a apresentação do grupo, ressaltar as boas-vindas e estabelecer as regras gerais de participação e convivência. A apresentação é muito importante para integração do grupo. Deve ser feita sem pressa. É fundamental a facilitadora estar atenta a todas as apresentações.

1 - dinâMicaS de aPReSenTação brinCadEira do nomE na roda

OBjETIVOS: A apresentação e memorização do nome de todas as participantes, facilitando a desinibição do grupo nos seus primeiros momentos de contato.

- Forma-se um círculo com as participantes sentadas, de preferência no chão. O facilitador inicia falando da necessidade e importância das pessoas se conhecerem, visto que passarão bastante tempo juntas. Depois disso, sugere a “brincadeira” e se oferece para começar: “Meu nome é Carmen, agora você aqui do meu lado repete o meu nome e diz o seu”. “O nome dela é Carmen, e o meu é Maria”. Então, cada uma começa falando o nome da facilitadora e vai repetindo o nome de todas as colegas que já se apresentaram, até chegar ao seu. Exemplo: “O nome dela é Carmen, Maria, Josefa, e o meu é Paula”.

- Deve ser utilizada em grupos de menor tamanho (10 a 15 pessoas), pois em grandes grupos sua aplicação pode se tornar enfadonha.

aPrEsEntação individual

OBjETIVOS: A apresentação e memorização do nome de todas as participantes, facilitando a desinibição do grupo nos seus primeiros momentos de contato.

- Consiste na confecção de crachás que deverão registrar a forma como a pessoa gosta de ser chamada: nome, sobrenome ou apelido. O crachá poderá ser preparado pelas participantes ou pela equipe, caso algumas não saibam escrever.

- Forma-se um círculo, e à medida que as pessoas colocam o crachá vão falando os seus nomes e onde moram.

OBSERVAçãO: - A técnica pode ser utilizada em grupos maiores.

ConvErsa dE ComadrE

OBjETIVOS: A apresentação e memorização do nome de todas as participantes, facilitando a desinibição do grupo nos seus primeiros momentos de contato e aprofundar os conhecimentos recíprocos.

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