A Neurologia que todo médico deve saber - Nitrini - 2ª ED

A Neurologia que todo médico deve saber - Nitrini - 2ª ED

(Parte 3 de 8)

Córtex pré-frontal de associação

Corpo caloso

Giro cíngulo Sulco central

Lobo parietal

Sulco parieto-occip ital

Lobo occipital Fissura calcarina

Córtex visual primário

Região para-hipocampalLobo temporal inferior

Uncus do hipocampo

Parte 1 13 ©Direitos reservados à Editora ATHENEU sensoriais que teve início nas áreas primárias ou, no caso da área de associação motora, pela projeção sobre a área motora primária de estímulos responsáveis pela execução de atos motores integrados.

As áreas de associação multimodais recebem aferências de duas ou mais áreas unimodais e estão envolvidas na integração sensorial. São representadas pelo córtex pré-frontal, pelo córtex da encruzilhada parietotêmporo-occipital e pelo córtex límbico de associação (Figs. 1.8 e 1.9).

Deste modo, as informações sensoriais atingem as áreas primárias, sofrem processamento mais completo nas áreas de associação unimodal e são integradas nas áreas de associação multimodal. Na vertente contrária, as áreas de associação multimodal projetam-se sobre as áreas de associação motora, e estas sobre o córtex motor, onde tem origem o trato corticospinal, que atua direta ou indiretamente sobre os motoneurônios.

Trato Corticospinal (ou Piramidal)

Considerando o nosso exemplo, poderíamos seguir o impulso nervoso eferente desde o córtex motor até os motoneurônios espinais.

Outrora imaginava-se que o trato corticospinal originava-se exclusivamente no giro pré-central ou área motora principal. Sabe-se, atualmente, que suas fibras também têm origem no córtex frontal pré-motor, no giro pós-central onde se situa a área sensitiva principal e no córtex parietal.

Partindo do córtex, onde os neurônios dispõem-se segundo padrão somatotópico bem conhecido, em que os relacionados à inervação da face localizam- -se mais lateralmente, os relacionados ao membro inferior mais medialmente, enquanto os vinculados à inervação do membro superior e do tronco ocupam uma posição intermediária, o conjunto de axônios ou fibras entra na substância branca e atravessa o centro semi-oval e a cápsula interna (Fig. 1.10).

As fibras do trato corticospinal ocupam área reduzida do braço posterior da cápsula interna, e em seu trajeto em direção às pirâmides passam pelo pedúnculo mesencefálico e pela base da ponte. A maior parte das fibras cruza para o lado oposto na decussação das pirâmides e se continua como trato corticospinal lateral na medula espinal1 . As fibras que não decussam continuam-se no trato corticospinal anterior e no trato corticospinal lateral ipsilateral (do mesmo lado).

O trato corticospinal lateral localiza-se na porção lateral da substância branca da medula espinal (funí-culo lateral) e atua principalmente sobre moto- -neurô-nios responsáveis pela inervação de músculos distais dos membros2 (Fig. 1.1). As terminações de um axônio do trato corticospinal lateral geralmente conectam-se a poucos motoneurônios, de modo que sua ação pode acarretar movimentos delicados das extremidades.

O trato corticospinal anterior localiza-se no funículo anterior da medula espinal e seus axônios terminam principalmente em motoneurônios localizados em ambos os lados da medula espinal. Esses mo-toneurônios inervam músculos axiais e proximais dos membros de ambos os lados do corpo (Fig. 1.1).

Na fase aguda de lesão extensa do trato piramidal, que quase sempre está associada à lesão de outros tratos situados muito próximos a ele, ocorre hemiplegia contralateral. Com o passar do tempo, há melhora da força muscular nas porções proximais dos membros, persistindo paresia intensa ou plegia das porções mais distais. O predomínio distal de déficit motor na síndrome piramidal é explicado pela inervação quase exclusivamente contralateral das porções distais dos membros e pela inervação bilateral das porções proximais.

Outros Tratos Encefalospinais

Parte dos sinais que são atribuídos à lesão exclusiva do trato corticospinal depende, provavelmente, de comprometimento associado de outros tratos encefalospinais que se situam próximos a ele. Como no ser humano o trato corticospinal é muito mais importante que os demais, a denominação síndrome piramidal tornou-se consagrada pelo uso.

Alguns tratos encefalospinais dispõem-se na medula espinal de modo semelhante ao corticospinal

1 O termo decussação deriva do latim deca, dez. Como em algarismos romanos é representado por X, decussação tem o significado de cruzamento. De modo análogo, a letra grega c (qui) deu origem a quiasma, que também significa cruzamento.

2 Algumas fibras terminam diretamente (monossinapticamente) nos motoneurônios, mas a maioria conecta-se a interneurônios que atuam sobre os motoneurônios.

14 CaPítulo 1 ©Direitos reservados à Editora ATHENEU

Fig. 1.10 — Trato corticospinal. Fig. 1.1 — Terminações dos tratos corticospinais lateral e anterior.

Membro inferior Tronco

Membro superior Face

Núcleo do n. oculomotor (I)

Núcleo do n. facial (VII)

Decussação das pirâmides

Ponte

Mesencéfalo

Músculos axiais proximais Trato corticospinal anterior

Músculos distais Trato corticospinal lateral

Parte 1 15 ©Direitos reservados à Editora ATHENEU anterior, ou seja: seus axônios trafegam pelo funículo anterior da medula e se conectam a motoneurônios localizados de ambos os lados da medula espinal, que são responsáveis pela inervação de músculos axiais e proximais. Alguns desses tratos originam-se de núcleos vestibulares e da formação reticular. A distribuição das terminações dos axônios desses tratos é divergente, de modo que um axônio pode atuar sobre diversos segmentos medulares. Por exemplo, um mesmo axônio pode atuar sobre motoneurônios localizados na medula cervical e lombar.

A distribuição divergente das terminações desses tratos é bastante apropriada para as correções posturais e para os movimentos de orientação reflexa de que geralmente necessitam e contrações simultâneas de músculos relativamente distantes entre si. As projeções corticais sobre os neurônios que dão origem a esses tratos têm pouca importância, de modo que estão relacionados à movimentação involuntária. Não são conhecidas síndromes clínicas que possam ser atribuídas a lesões isoladas desses tratos.

Voltando ao nosso exemplo, a monoparesia crural direita que estamos estudando poderia depender de lesão de neurônios motores superiores, ou seja, poderia fazer parte de síndrome piramidal. Mas poderia ser causada por lesão de motoneurônios. Para verificar se o déficit motor decorre de lesão dos neurônios motores superiores ou dos inferiores, é necessário examinar os reflexos miotáticos e o tono muscular.

Reflexo Miotático (ou Reflexo Profundo)

É a contração brusca do músculo quando este é submetido a um estiramento rápido. Tem por base o arco reflexo (Fig. 1.12).

O estiramento rápido do músculo produzido pela percussão do tendão através do martelo de reflexos estimula receptores situados em seu interior – os fusos musculares. São gerados impulsos que trafegam com grande velocidade por fibras nervosas grossas e bastante mielinizadas, que são os prolongamentos periféricos dos neurônios situados no gânglio espinal3 . Os prolongamentos centrais desses neurônios formam as raízes dorsais e se co- -nectam monossinapticamente a motoneurônios da coluna cinzenta anterior da medula. A estimulação dos motoneurônios provoca a contração do músculo estirado. Concomitantemente, são estimulados inter- -neurônios que inibem motoneurônios destinados a músculos antagonistas e interneurônios que excitam motoneurônios destinados a músculos agonistas ao estirado.

Arreflexia ou hiporreflexia ocorre quando há comprometimento dos elementos que constituem o arco reflexo. São observados nas miopatias, nas lesões dos motoneurônios ou em afecções da alça aferente do arco, formada pelos axônios do neurônio pseudo-unipolar.

Na síndrome piramidal, os reflexos tornam-se exaltados porque os motoneurônios tornam-se hi- -perativos. Portanto, em condições normais alguns dos tratos encefalospinais exercem ação inibitória sobre o arco reflexo4 . A lesão desses tratos ocasiona os denominados sinais de liberação piramidal, entre os quais a hiper-reflexia é o mais marcante.

Existe considerável variação individual na intensidade dos reflexos profundos. Em alguns indivíduos normais os reflexos são muito pouco ativos, sem qualquer valor patológico; em outros, os reflexos são normalmente vivos. A intensidade pode variar bastante no mesmo indivíduo em função do estado emocional. Tem maior valor clínico a presença de assimetrias entre os reflexos ou o encontro de outros sinais patológicos associados.

Na síndrome piramidal é comum constatar-se a presença de clonos e de reflexos policinéticos associados à exaltação dos reflexos profundos.

O reflexo é denominado policinético quando uma única percussão determina contrações repetidas do mesmo grupo muscular.

O clono é observado quando um músculo é alongado passivamente de modo brusco e este alongamento é mantido pelo examinador. Ocorrem contrações repetidas do grupamento muscular alongado que tendem a persistir enquanto o examinador mantiver o alongamento. De fato, o primeiro estiramento provoca a primeira contração reflexa e, como o examinador

3 Um agrupamento de neurônios situado fora do neuro-eixo é denominado gânglio. Quando o agrupamento neuronal localiza-se no interior do SNC, recebe a denominação núcleo.

4 Além dos motoneurônios que se destinam às fibras musculares esqueléticas comuns, denominados alfa, existem motoneurônios menores, denominados gama, que inervam as fibras dos fusos musculares. Em algumas condições clínicas, o aumento ou a diminuição da atividade dos motoneurônios gama pode acarretar hiper ou hiporreflexia, respectivamente.

16 CaPítulo 1 ©Direitos reservados à Editora ATHENEU tenta manter o músculo alongado, existe novo estiramento ao qual se segue nova contração, de modo sucessivo e ritmado. Clonos são mais facilmente provo- cados nos pés, nas rótulas e na mandíbula.

Tono Muscular

Em condições normais, os músculos apresentam certo grau de tono que pode ser examinado pela inspeção, palpação ou pela movimentação passiva.

Na síndrome piramidal freqüentemente há hiper- -tonia porque a mobilização passiva estimula os fusos musculares e, através do arco reflexo, os motoneu- -rônios. Como estes estão hiperativos, a contração reflexa é mais acentuada que em condições normais. A hipertonia que ocorre nas lesões dos neurônios motores superiores é denominada hipertonia espástica ou espasticidade. Como os fusos musculares são mais sensíveis ao estiramento rápido do músculo, a hipertonia é mais evidente quando os músculos são mobilizados com maior velocidade e, inversamente, menos evidente se os músculos forem mobilizados lentamente.

Na espasticidade pode ser constatado o sinal do canivete. O estiramento passivo do músculo es- -pástico encontra grande resistência inicial que cessa bruscamente, de modo semelhante ao que ocorre ao se abrir ou fechar um canivete. A redução brusca de resistência deve-se à estimulação de outro tipo de receptor contido nos fusos musculares e de outros mecanoceptores que provocam a inibição reflexa dos músculos submetidos ao estiramento.

Nas lesões musculares ou dos motoneurônios ocorre hipotonia, pois o reflexo ao estiramento está reduzido ou abolido.

Entretanto, alterações do tono muscular podem ser encontradas em outras condições. Assim, por exemplo, existe hipertonia na moléstia de Parkinson. Nesta doença, a resistência independe da velocidade com que os segmentos são mobilizados, pois não há exaltação dos reflexos profundos. O estiramento lento do músculo encontra resistência aumentada que se reduz e volta a se opor ao movimento sucessivamente, de modo semelhante ao que se observa quando se movimenta uma engrenagem defeituosa. Esta resistência de intensidade oscilante caracteriza o sinal da roda denteada e depende da ação de um receptor situado na junção entre o músculo e o tendão e que é sensível à tensão muscular – o órgão neurotendíneo. Quando o examinador mobiliza o músculo hipertônico há um aumento da tensão muscular, estimulando o órgão neurotendíneo, que, através de reflexo polissináptico, inibe os mo-toneurônios do músculo envolvido, que se relaxa. Este relaxamento é de duração muito curta, de modo que o músculo retorna a seu estado inicial e, se o examinador continuar a mobilizá-lo, irá notar novo aumento da resistência e nova redução em ciclos sucessivos.

A hipotonia também não é exclusiva das lesões do arco reflexo, pois ocorre em síndromes cerebelares, nas fases agudas de lesão dos neurônios motores superiores e em algumas síndromes extrapiramidais.

Além dos reflexos profundos e do tono muscular, o exame dos reflexos superficiais é muito importante em neurologia.

Fig. 1.12 — Vias do arco reflexo.

Raíz dorsal

Raíz ventral Fuso muscular

Parte 1 17 ©Direitos reservados à Editora ATHENEU

Reflexos Superficiais (ou Exteroceptivos)

Nestes reflexos são estimuladas áreas da pele ou de mucosas e observam-se contrações musculares. São reflexos polissinápticos e que se esgotam se pesquisados repetidamente.

Reflexo Cutaneoplantar

A estimulação da planta do pé com um estilete, no sentido póstero-anterior, provoca movimentação do hálux e dos artelhos. Durante o primeiro ano de vida, a resposta observada é a extensão (flexão dorsal) do hálux, acompanhada ou não pela dos outros artelhos.

Após o primeiro ano, a estimulação causa flexão plantar dos artelhos. A resposta é mais nítida quando se estimula a parte medial da planta do pé. Portanto, no indivíduo adulto normal observa-se o reflexo cutaneoplantar em flexão.

Quando ocorre lesão dos neurônios motores superiores, volta a se manifestar padrão semelhante ao observado no primeiro ano de vida: a estimulação da planta do pé, especialmente quando aplicado na margem externa, acarreta extensão (flexão dorsal) lenta do hálux. Este é o reflexo cutaneoplantar em extensão ou sinal de Babinski.

Em condições normais, o trato corticospinal inibe a resposta em flexão dorsal. No primeiro ano de vida, como este trato ainda não está plenamente desenvolvido, devido basicamente à mielinização incompleta, não ocorre inibição. À medida que a mielinização vai se processando, a resposta torna-se inicialmente variável para, no final do primeiro ano, assumir definitivamente o padrão em flexão plantar. É interessante notar que, no momento em que a criança começa a andar, indicando que o sistema motor tem bem adiantado seu desenvolvimento, o reflexo cutaneoplantar adquire o padrão normal do adulto.

O encontro do sinal de Babinski a partir do segundo ano de vida indica lesão do trato corticospinal.

Reflexos Cutâneo-abdominais

A estimulação da pele da parede abdominal acarreta contração dos músculos, causando desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o lado estimulado.

Esses reflexos dependem da integridade do trato corticospinal e não são mais obtidos quando há lesão piramidal. Portanto, comportam-se de modo oposto aos reflexos profundos, pois enquanto estes exaltam-se nas lesões dos tratos descendentes, os cutâneo-abdominais são abolidos.

Como diversas condições comuns podem dificultar a pesquisa desses reflexos, tais como obesidade e cicatrizes cirúrgicas, tem maior valor a presença de assimetria entre os hemicorpos que sua ausência bilateral.

(Parte 3 de 8)

Comentários