A Neurologia que todo médico deve saber - Nitrini - 2ª ED

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(Parte 4 de 8)

Recapitulação

Voltando ao exemplo proposto, em que havia monoparesia crural direita, de predomínio distal, discutiremos duas possibilidades.

Síndrome Piramidal

O exame poderia ter evidenciado monoparesia, hipertonia espástica, exaltação dos reflexos e sinal de Babinski em membro inferior direito e abolição dos reflexos cutâneo-abdominais à direita.

Este conjunto de sinais caracteriza a síndrome piramidal.

Mas em que altura ou nível estaria a lesão?

Para que a síndrome piramidal afete todo o membro inferior, causando hiper-reflexia e sinal de Babinski, o comprometimento deve situar-se acima dos segmentos onde se localizam os motoneurônios que inervam o membro inferior. Logo, deve situar- -se acima de L1.

Como os reflexos cutâneo-abdominais são integrados nos segmentos medulares T6 a T12, a lesão dos tratos descendentes deve situar-se acima de T6 para que sejam abolidos.

A ausência de paresia braquial não indicaria que o comprometimento se situa abaixo da medula cervical?

Não, pois é claro que uma lesão acima da medula cervical poderia poupar as fibras que se destinam ao membro superior. Por exemplo, se apenas a porção medial do hemisfério esquerdo fosse afetada, poderia haver monoparesia crural direita, sem que o membro superior fosse envolvido.

Seria possível afirmar apenas que há lesão dos

18 CaPítulo 1 ©Direitos reservados à Editora ATHENEU neurônios motores superiores acima de T6.

Síndrome Motora Periférica

O exame poderia ter evidenciado monoparesia, hipotonia, abolição dos reflexos profundos e atrofia mus- cular em membro inferior direito, reflexos cutâneo-abdominais presentes e cutaneoplantar em flexão.

Esses dados caracterizam a síndrome motora periférica e indicam que a lesão situa-se em músculos ou nos motoneurônios (a possibilidade de afecção da junção neuromuscular seria muito improvável no exemplo proposto).

A razão da atrofia muscular nas miopatias é evidente. Nas lesões dos motoneurônios, a atrofia é algumas vezes muito intensa, como na poliomielite e em alguns casos de neuropatia diabética. Evidentemente, essa atrofia não decorre apenas do desuso, pois neste caso seria igualmente intensa nas lesões dos neurônios motores superiores.

Sabe-se que existe fluxo bidirecional de substâncias ao longo do axônio, denominado fluxo axoplasmático. É provável que substâncias essenciais ao trofismo sejam transportadas até as terminações nervosas e, através da placa motora, às fibras musculares.

A distinção entre moléstia primariamente muscular ou do motoneurônio não seria possível com os dados apresentados até aqui. Sabe-se que nas miopatias o déficit é usualmente proximal e simétrico, o que torna esta possibilidade menos provável no caso em questão.

Nas lesões dos motoneurônios podem surgir fasciculações, que são contrações involuntárias de uma unidade motora. São visíveis e perceptíveis pelo paciente como pequenas contrações arrítmicas de parte de um músculo, mas não provocam deslocamento do segmento afetado porque a tensão desenvolvida é insuficiente. É oportuno distingui- -las das fibrilações que são contrações de fibras musculares desnervadas que também ocorrem nas lesões dos motoneurônios. Como na fibrilação contraem-se apenas fibras musculares isoladas, não há fenômeno visível ou perceptível: fibrilação é um sinal detectado apenas através de eletromiografia.

Uma Situação Particular: o Choque Medular

A distinção entre síndrome piramidal e síndrome periférica pode ser difícil na fase aguda das lesões medulares, quando se verifica o choque medular ou espinal.

Imediatamente após secção transversa da medula, que pode ser causada por trauma, ferimento por arma, compressão ou inflamação, há paralisia completa e abolição de todas as respostas reflexas abaixo da lesão.

A razão da arreflexia não é bem conhecida, mas seguramente está ligada à suspensão abrupta de todo controle supraspinal sobre o arco reflexo.

A distinção da síndrome motora periférica é mais difícil nesta situação, porque em ambas há hipotonia e arreflexia. Há alguns dados que apontam para a lesão do SNC como anestesia completa abaixo do nível da lesão e a presença de retenção urinária e fecal.

A fase de choque medular dura, em média, três semanas, mas pode extinguir-se em poucos dias ou persistir durante meses.

Na fase aguda de uma lesão encefálica também pode ocorrer um período de “choque”, em que há hipotonia e arreflexia do hemicorpo afetado podendo persistir por dois ou três dias. O comprometimento de um hemicorpo, mesmo na ausência de sinais de Tabela 1.1

Síndromes Motoras Deficitárias

Tono Reflexos Trofismo Outros

Síndrome Piramidal

Aumentado Hiperativos Normal (ou pouco S. Babinski afetado) Cutâneo-abdominais abolidos

Síndrome Periférica

lesões de

Reduzido Hipoativos Amiotrofia Fasciculações (em motoneurônios)

Parte 1 19 ©Direitos reservados à Editora ATHENEU liberação piramidal, sugere lesão do SNC.

Topografia Lesional

A diferenciação entre síndrome motora periférica e síndrome piramidal não encerra o diagnóstico topográfico. A síndrome piramidal pode decorrer de lesões situadas desde o córtex até a medula espinal, e a síndrome motora periférica pode ser devida à lesão do motoneurônio, da junção neuromuscular ou dos músculos. Para estabelecer a localização exata do processo patológico, são necessários dados adicionais. Lesões situadas em diversos pontos podem provocar, além do déficit motor, distúrbios de sensibilidade. A presença de tais distúrbios, bem como sua distribuição, pode ajudar muito no diagnóstico topográfico. Passaremos, então, a estudá-los.

dIstúrbIos da sensIbIlIdade

Nosso contato com o meio exterior realiza-se através dos receptores sensoriais. Neles, os estímulos são trans- formados em impulsos nervosos e atingem o SNC.

É possível distinguir três categorias de sensibilidade: exteroceptiva, proprioceptiva e interoceptiva.

Os sistemas exteroceptivos são responsáveis pela sensibilidade a estímulos externos e incluem a visão, a audição, o olfato, o paladar e a sensibilidade cutânea.

Os sistemas proprioceptivos relacionam-se às noções de posição do corpo no espaço e dos segmentos do corpo em relação aos demais.

Os sistemas interoceptivos responsabilizam-se pela sensibilidade a estímulos provenientes de vísceras, vasos sangüíneos e outras estruturas internas.

Cada sistema sensorial é organizado de modo particular e há considerável redundância entre eles.

Por ora, vamos nos interessar apenas pelos sistemas exteroceptivo somático e proprioceptivo.

Sensibilidade Exteroceptiva Somática

O sistema exteroceptivo somático é responsável pela sensibilidade cutânea a estímulos dolorosos, térmicos e por parte da sensibilidade táctil.

Os estímulos aplicados no tronco e membros trafegam como impulsos nervosos através dos prolongamentos periféricos do neurônio do gânglio espinal. São fibras nervosas relativamente finas, com velocidades de condução baixas e que, através do prolongamento central do neurônio do gânglio espinal, entram na constituição da raiz dorsal e espinal.

Os axônios dos neurônios do corno posterior cruzam para o lado oposto e ascendem pela porção anterolateral da medula espinal (Fig. 1.13), como trato espinotalâmico lateral. Após sinapse no tálamo, os impulsos destinam-se às áreas sensitivas somáticas do córtex cerebral.

Os estímulos aplicados na face e mucosas oral, nasal e da conjuntiva acarretam impulsos que trafegam pelo nervo trigêmeo e, após ingressar na ponte, adquirem trajeto descendente até o núcleo do trato espinal do trigêmeo. Após sinapse nesse núcleo, as fibras cruzam para o lado oposto e caminham junto com as do trato espinotalâmico lateral.

O sistema exteroceptivo somático é responsável primordialmente pelas sensibilidades dolorosa e térmica e pelo tato grosseiro, não discriminativo.

A lesão do trato espinotalâmico lateral determina anestesia térmica e dolorosa da região do corpo situada abaixo e contralateralmente à lesão. A sensibilidade táctil é pouco afetada, pois depende também das vias da sensibilidade proprioceptiva.

O trato espinotalâmico lateral é o mais importante entre os tratos ascendentes que conduzem estímulos dolorosos, mas não é o único. Existem fibras que não atingem diretamente o tálamo porque se co- -nectam com neurônios da formação reticular do tronco cerebral. Constituem o trato espino-reticular ou espino-reticulotalâmico. Outras destinam-se a núcleos talâmicos que se projetam de modo difuso sobre o córtex cerebral e não apenas para as áreas sensoriais. Enquanto o trato espinotalâmico lateral parece ser responsável pela sensação de dor aguda e bem localizada, esses outros tratos relacionam-se às sensações de dor difusa e prolongada. Há, ainda, fibras que se projetam sobre partes do sistema límbico ou sobre o hipotálamo e que contribuem para o componente afetivo da dor e para as respostas neurovegetativas.

Sensibilidade Proprioceptiva

Os sistemas proprioceptivos ou da sensibilidade profunda são responsáveis pela sensibilidade cinético- -postural, vibratória, à pressão profunda, dolorosa

20 CaPítulo 1 ©Direitos reservados à Editora ATHENEU à compressão profunda e pela localização e discriminação tácteis. A sensibilidade cinético-postural é responsável pela noção de posição e da velocidade de deslocamento dos segmentos do corpo.

Os receptores situam-se nas cápsulas articulares, músculos, derme e subcutâneo. Os impulsos são conduzidos por fibras grossas, de velocidade de condução alta. As vias da sensibilidade profunda estão esquematizadas na Fig. 1.14. Os impulsos que têm origem no membro inferior e porção inferior do tronco atingem as raízes dorsais e ascendem do mesmo lado da medula até atingirem o núcleo

da porção supe-rior do tronco e do membro

grácil situado no bulbo. Os impulsos provenientes superior ascendem também ipsilateralmente até o núcleo cuneiforme, localizado no bulbo.

Dos núcleos grácil e cuneiforme partem fibras que cruzam para o lado oposto ainda na porção inferior do bulbo e constituem o trato denominado lemnisco (do grego lemnískos, fita) medial que atinge o tálamo. Do tálamo partem axônios que se dirigem às áreas sensitivas somáticas do córtex cerebral.

Fig. 1.13 — Trato espinotalâmico.

Radiação talamop arietal

Mesencéfalo

Ponte

Porção superior do bulbo

Porção inferior do bulbo

Medula espinal

Núcleos talâmicos

Trato ascendente do V nervo

Gânglio de Gasser

Núcleo do trato espinal do V nervo

Gânglio espinal

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Os impulsos que se originam na face trafegam pelo nervo trigêmeo e atingem o núcleo sensitivo principal e o núcleo mesencefálico (não representado na Fig. 1.14). Após sinapse, têm trajeto semelhante ao do lemnisco medial.

A lesão das vias da sensibilidade proprioceptiva causa distúrbios da sensibilidade profunda da região do corpo abaixo e do mesmo lado da lesão quando esta situar-se na medula. Quando a lesão estiver acima do cruzamento das fibras, ou seja, acima da porção inferior do bulbo, o déficit de sensibilidade profunda será contralateral à lesão.

Distúrbios Mais Comuns da Sensibilidade

As alterações de sensibilidade podem ser divididas em subjetivas e objetivas.

Entre as alterações subjetivas estão compreendidas as parestesias, que são sensações espontâneas de dor, adormecimento, formigamento, de picadas de dor ou de queimação, as hiperestesias, que correspondem a aumento da intensidade e/ou da duração da sensação produzida por um estímulo, e a alodínia em que existe sensação de dor produzida por estímulos que normalmente não a provocam.

As alterações objetivas são aquelas detectadas ao exame e incluem as anestesias e hipoestesias. É freqüente que alterações subjetivas e objetivas coexistam.

Vamos apresentar os tipos mais comuns de distúrbios de sensibilidade em função da topografia

Fig. 1.14 — Vias da sensibilidade profunda.

Radiação talamop arietal

Mesencéfalo

Ponte

Porção superior do bulbo

Porção inferior do bulbo

Medula espinal

Núcleos talâmicos

Gânglio de Gasser Gânglio espinal

Núcleo sensitivo principal

Núcleo grácilNúcleo cuneiforme

Lemnisco medial

2 CaPítulo 1 ©Direitos reservados à Editora ATHENEU lesional.

Lesões Periféricas

Na lesão de um nervo periférico ocorre anes- -tesia no território cutâneo sob sua inervação. Por exemplo, uma lesão traumática do nervo fibular no nível do colo da fíbula causa paresia da dorsiflexão do pé e dos artelhos e anestesia ou hipoestesia na face lateral da perna e no dorso do pé. A extensão da área de anestesia pode variar muito entre indivíduos em virtude da intensidade da superposição de territórios entre nervos vizinhos, que é inconstante.

Na lesão de uma raiz nervosa pode-se observar a clássica hipoestesia “em faixa” acometendo parte do dermátomo que corresponde à área cutânea derivada do mesmo somito que a raiz (Fig. 1.15). A anestesia poderá não ser perceptível na lesão de uma única raiz, devido à superposição de territórios, que é ainda mais intensa do que a verificada entre os nervos.

Nas lesões periféricas, o distúrbio de sensibilidade é sempre ipsilateral à lesão, pois não há cruzamento de fibras no sistema nervoso periférico.

Fig. 1.15 — Hipoestesia em faixa (radiculopatia).Fig. 1.16 — Hipoestesia “em bota e luva” (polineuropatia).

O distúrbio mais comum em lesões do sistema nervoso periférico é a hipoestesia “em bota e luva” (Fig. 1.16), característico das polineuropatias. A simetria e a distribuição distal do déficit, que também podem afetar a motricidade, são explicadas pela maior susceptibilidade dos axônios mais longos a distúrbios metabólicos, tóxicos ou carenciais. Como o axônio necessita de substâncias que são transportadas do corpo celular do neurônio até suas terminações, é simples entender por que, em alguns condições desfavoráveis, as porções distais dos nervos mais longos apresentam distúrbios funcionais e anatômicos mais intensos e mais precoces.

Em algumas condições patológicas, as fibras nervosas mais finas que conduzem as sensibilidades térmica e dolorosa são acometidas com maior intensidade. Por exemplo, na amiloidose primária e na hanseníase pode ocorrer predomínio do déficit das sensibilidades exteroceptivas. Em outras condições, são as fibras grossas as mais intensamente comprometidas, como na tabes dorsal, em que a lesão localiza-se nas raízes dorsais, ou em alguns tipos de polineuropatia diabética.

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Lesões do SNC

As lesões da medula espinal ocasionam síndromes sensitivas que são comuns e peculiares.

secção Medular

Na secção medular transversa e completa ocorre anestesia para todas as formas de sensibilidade abaixo da lesão, além de distúrbios motores e neuro-vegetativos (Fig. 1.17). Usamos a denominação “nível de anestesia” para indicar a região de transição entre a ausência e a presen-ça da sensibilidade. Assim, nível de anestesia em T10 indica que há anestesia abaixo da cicatriz umbilical.

HeMIsseção Medular

Quando ocorre secção transversa de uma hemi- -medula há, abaixo da lesão: a) síndrome piramidal do mesmo lado da lesão porque a decussação do trato piramidal ocorre na transição bulboespinal; b) abolição da sensibilidade profunda do mesmo lado da lesão porque suas vias decussam o bulbo e c) anestesia térmica e dolorosa do lado oposto ao da lesão porque suas vias cruzam para o lado oposto logo após penetrarem na medula espinal (Fig. 1.18).

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