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BRASÍLIA - 1995

Domingos Marcos Flávio Fiorentini

Vera Helena de Almeida Lima Jarbas B. Karman

©1995 - Ministério da Saúde

É permitida a reprodução total ou parcial desta obra desde que citada a fonte.

Tiragem: 2.0 exemplares

Ministério da Saúde Secretaria de Assistência à Saúde Departamento de Normas Técnicas Coordenação Geral de Normas Coordenação de Rede Física, Equipamentos e Materiais Médico-Hospitalares Serviço de Rede Física

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Impresso com recursos do Acordo de Cooperação Técnica Brasil/PNUD - Projeto BRA/90-032 - Desenvolvimento Institucional do Ministério da Saúde - Projeto Nordeste - Acordo de Empréstimo BIRD Nº 3.135 - BR - Julho - 1994

Impresso no Brasil / Printed in Brazil ISBN: 85-334-0036-5

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Série Saúde & Tecnologia – Textos de Apoio à

Programação Física dos Estabelecimentos Assistenciais de Saúde – Arquitetura na Prevenção de Infecção Hospitalar. – Brasília, 1995. 76 p.

Equipe de Elaboração

Autor

Domingos Flávio Fiorentini

• Arquiteto e Médico, Professor de Arquitetura e Planejamento Hospitalar, de Instrumentação Cirúrgica. Diretor-Geral da Faculdade de Administração Hospitalar do IPH, e membro do escritório Karman Arquitetura de Hospitais

Colaboração

Jarbas Karman Vera Helena de Almeida Lima

Projeto e Coordenação

Flávio de Castro Bicalho Maurício Freire Santiago Malta Regina Maria Gonçalves Barcellos

O Ministério da Saúde, através da Coordenação-Geral de

Normas da Secretaria de Assistência à Saúde, divulga esta série de publicações, consistindo numa coleânea de textos que apresentam ampla análise de critérios para projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Estes critérios são muitas vezes conflitantes entre si e cabe ao arquiteto/planejador optar pelo critério de maior valia nas diversas decisões de projeto, pois um critério válido em uma situação pode não ser em outra.

Espera-se através desta iniciativa, suprir uma grande lacuna na bibliografia especializada disponível para projetos arquitetônicos em funções complexas, específicas para a área de saúde. Este trabalho representa portanto, um marco, trazendo informações complementares, que irão interferir na qualidade final da assistência prestada.

O material aqui apresentado é o resultado de experiências pessoais e estudos de casos feitos pelo autor, com intuito de divulgar esses conhecimentos, objetivando auxiliar os profissionais envolvidos nos projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde.

Esses textos foram desenvolvidos como bibliografia suplementar para o Manual de Orientação para o Planejamento, Programação e Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, que pretende sistematizar conhecimentos que orientem equipes multidisciplinares responsáveis pelo planejamento físico de sistemas de saúde, nos níveis municipal e estadual, quanto a definição de planos e programas.

Pretende-se com esta série de publicações, abrir o debate e o aprimoramento de temas muito pouco estudados na área da saúde, mas de vital importância na assistência prestada aos pacientes. Este debate poderá ser enriquecido no futuro com novas publicações, sobre os mesmos temas, de outros autores que tenham pensamentos diferentes dos agora publicados.

Lizete Castanho Ribeiro
Coordenadora-Geral do Grupo de

Trabalho da Série Saúde & Tecnologia

I-Introdução, 9

SUMÁRIO I.1 -Arquitetura Infecto-Preditiva, 9

I -Evolução do Conceito de Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar, 13 I.1 -Infecção Hospitalar, 15 I.2 -Atenção Individual e Coletiva, 16 I.3 -Transmissão de Germes, 17 I.4 -Guidelines for Isolations, 18 I.5 -Precauções Universais, 19 I.6 -Novo Isolamento - Substâncias Corporais (ISC), 19

I.7 -Isolamento Hospitalar Simplificado, 20 I.8 -Arquitetura Hospitalar Integrada, 21

I -1- Classificação das Áreas Físicas, 23 2- Localização do Hospital, 23

IV -Contatos Diretos, Indiretos e

Higienização de Mãos, 29

IV.1.2 -Recursos para Lavagem de Mãos na

Internação, 29

IV.1.3 -Recursos para Lavagem de Mãos em

Consultório, 31

IV.1.4 -Recursos para a Higienização das Mãos em Contato com Pacientes em Geral, 31

IV.1.5 -Recursos para Lavagem de Mãos em

Cozinha, 32

IV.1.6 -Recursos para Escovação Pré-Operatória, 34

V - Roupa Hospitalar Reciclável, 35

Roupa Suja, 42

VI - Ambientes Assépticos, 47

VI.1 -Ar Condicionado, 49 VI.2 -Forros, 50 VI.3 -Trilhos e Suportes de Soro, 50 VI.4 -Luminárias, 50 VI.5 -Foco Cirúrgico, 50 VI.6 -Janelas, Sistema de Escurecimento,

Portas, 51

VI.7-Cantos Curvos, 51 VI.8-Lâmpadas Germicidas, 51 VI.9-Coluna Retrátil, Coluna Regulável, 52 VI.10-Acabamentos de Paredes e Pisos, 53 VI.1-Sistema de Vácuo, 53 VI.12-Corredor Duplo em Bloco Cirúrgico, 5

VII - Outros Ambientes, 57

VII.1-Cruzamento de Material Crítico, 59 VII.2-Centro de Material Esterilizado, 60

VIII - Instalações, 63

VIII.1-Água, 65 VIII.2-Reservatório de Água Elevado, 65 VIII.3-Pressão Negativa, 6 VIII.4- Chuveiros, 6 VIII.5 -Lavagem de Comadre, 67 VIII.6-Drenagem de Segurança, 67

IX - Bibliografia, 69

Diferentemente do que se vêm supondo, a Arquitetura Hospitalar e a Engenharia Hospitalar muito têm a oferecer na luta contra a infecção hospitalar.

Em boa hora o Ministério da Saúde se propôs aprofundar este tema e pesquisar o quinhão de responsabilidade que cabe à Arquitetura-Infecto-Preditiva na luta contra a ameaça constante e invisível que ronda os hospitais e se atocaia, senão em pisos e cantos, em lavanderias, reservatórios, dutos, equipamentos e locais menos esperados.

O papel da Arquitetura Hospitalar na prevenção de infecção hospitalar pode ser entendido sob os aspectos de:

Barreiras, proteções, meios e recursos - físicos, funcionais e operacionais - relacionados a pessoas, ambientes, circulações, práticas, equipamentos, instalações, materiais e fluídos.

I.1 Arquitetura Infecto-Preditiva

A arquitetura-Infecto-Preditiva, em sua luta por hospitais mais seguros, defronta-se com preconceitos, tabus, costumes e tradições arraigados, nem sempre lastreados em suportes científicos, como hospitais pactuando com: salas de cirurgia séptica; bloco cirúrgico de corredor duplo; elevadores e monta-cargas privativos para transporte de material sujo; autoclaves verticais; ar condicionado de janela em áreas assépticas; repúdio a tubulão de descida de roupa suja e de resíduos sólidos; indiferença com relação a refluxo de ralos e a ocorrência de pressão negativa em rede de água potável; descaso com manutenção preventiva e aferição de manômetros e termômetros em equipamentos de esterilização; utilização de óxido de etileno sem o necessário conhecimento de causa; indevido uso e instalação de sistema de aspiração e outros.

Técnicas, sistemas, procedimentos, espaços e equipamentos superados ou errados, muitas vezes desservem e oneram inutilmente as instituições, que persistem em utilizá-los.

Estes e outros aspectos e situações dizem respeito à Arquitetura-Infecto-Preditiva.

I.1 Infecção Hospitalar

A década de 1980 pode ser tomada como consolidadora dos modernos avanços no controle e prevenção de infecção em instituições de saúde e mesmo da conceituação de Infecção Hospitalar .

Segundo o Ministério da Saúde (Portaria no 930 de 27 de

Agosto de 1992, Anexo I): “Infecção Hospitalar é qualquer infecção adquirida após a internação do paciente e que se manifesta durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares”.

“Infecção Comunitária”, resumidamente, é “a infecção constatada ou em incubação no ato da admissão do paciente, desde que não relacionado com internação anterior no mesmo hospital”.

Desde a publicação das orientações dos “Centers for

Diseases Control” (CDCs), em 1983, e outros estudos e pesquisas nacionais e internacionais, substanciais alterações ocorreram nos conceitos de transmissão, prevenção e controle de infecção hospitalar .

O estágio atual apóia-se em bases mais técnicas e denota maior suporte científico e mais conhecimento de causa, relegando ao passado preceitos e procedimentos até então tidos como válidos (e ainda hoje sendo perseverados por muitas instituições de saúde); são os “rituais mágicos inúteis que apenas oneram os custos hospitalares”, como enfocado pelo Ministério da Saúde em seu Manual de Controle de Infecção Hospitalar de 1987.

Sirva de exemplo o ultrapassado “Isolamento Reverso ou

Isolamento Protetor”. O Isolamento Protetor consistia em confinar o paciente imunodeprimido em quarto privativo; a equipe de tratamento envergava, obrigatoriamente, avental, máscara e luvas esterilizadas. Tais medidas dispendiosas, todavia, não atendiam à proteção pretendida, pois, grande parte das infecções hospitalares provem da própria flora endógena do paciente (microbiota humana).

16Arquitetura na Prevenção de Infecção Hospitalar

Dentro da nova conceituação de “Isolamento Protetor

Modificado” o enfoque é outro e os procedimentos são diferentes: o paciente é instalado em quarto privativo; a equipe lava as mãos antes e após os cuidados; as refeições servidas excluem alimentos crus (saladas, vegetais e frutas); mesmo flores são banidas, pois podem constituir-se em fonte de patógenos aeróbicos.

Domingos Fiorentini, Vera Helena Lima e Jarbas Karman17

I.2 - Atenção Individual e Coletiva

Uma das evoluções levou a dois Grupos de Cuidados:

a)1o Grupo: reúne os procedimentos capazes de impedir ou reduzir a possibilidade de passagem de germes de: •pessoa a pessoa;

•pessoa para ambiente, e

•ambiente para pessoa.

Tais procedimentos são classificados em tipos de atenções: — atenção individual: •cirur gia;

•flebotomia;

•cateterismo vascular;

•cateterismo vesical, e

•outros procedimentos invasivos.

— atenção coletiva: •limpeza;

•roupa;

•alimentação;

•esterilização - desinfecção, e

•outros.

— atenção individual e coletiva: •lavagem de mãos.

b) 2o Grupo: refere-se a procedimentos para o tratamento de pacientes portadores de doenças infecciosas, capazes de: •transmissão de pessoa a pessoa, e

•colonização por germes multirresisten- tes.

18Arquitetura na Prevenção de Infecção Hospitalar

Para tais pacientes, a proteção proposta é a utilização de barreiras ou obstáculos físicos entre pacientes e pessoas, constituídos por: — proteção individual:•luvas; •avental;

•óculos de proteção, e

•outros.

— proteção coletiva:•quarto privativo.

Domingos Fiorentini, Vera Helena Lima e Jarbas Karman19

I.3 - Transmissão de Germes

Etapa importante na prevenção e controle de Infecção

Hospitalar foi distinguir quatro mecanismos de transmissão: • contato (direto, indireto, gotículas oro-nasais); • veículos comuns (mãos, objetos contaminados e fomites); • mecanismos aéreos (núcleos de gotículas e poeiras contaminadas), e • vetor (artrópodos).

20Arquitetura na Prevenção de Infecção Hospitalar

I.4 - Guidelines for Isolations

O guia da CDCs optou por três parâmetros de isolamento (que se revelaram de complexa operacionalização):

• suspeição de doença infecciosa transmissível, ou de

• colonização por germe multirresistente, em tais casos,

• o mecanismo de transmissão: seleciona a barreira mais adequada, e • o período de transmissibilidade: determina o tempo de isolamento.

2o) Isolamento por Doença Específica (IED): • seleção de barreira: a mais indicada para o caso.

• duração do isolamento: de acordo com a transmis- sibilidade

3o) Isolamento Específico por Categoria (IEC): As doenças infecciosas transmissíveis e a colonização por germes multirresistentes foram classificadas em sete categorias: • isolamento estrito;

•isolamento de contacto;

• isolamento respiratório;

•isolamento para tuberculose;

•isolamento para precauções entéricas;

Domingos Fiorentini, Vera Helena Lima e Jarbas Karman21

I.5 - Precauções Universais

As Precauções Universais (PU) datam de 1988 e foram publicadas no vol. 37 da Revista MMWR e constituem significativo avanço e simplificação.

Visam evitar que a equipe hospitalar tenha contacto direto ou indireto com os seguintes líquidos corporais: sangue, sêmen, secreção vaginal, leite humano, líquor, líquido sinovial, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido amniótico, mucosa e pele não íntegra; agulhas, instrumentos e equipamentos encontram-se inclusos nos contactos indiretos.

22Arquitetura na Prevenção de Infecção Hospitalar

I.6 Novo Isolamento - Substâncias Corporais (ISC)

Em 1987, os Annals of Internal Medicine Vol. 107 no 2, publicaram o importante artigo “Repensando o Papel das Práticas de Isolamento na Presença das Infecções Nosocomiais”, propondo novo tipo de isolamento hospitalar, em vista de o Isolamento Específico por Doença e o Isolamento Específico por Categoria, das CDCs, não se terem mostrado adequados.

O novo Isolamento de Substâncias Corporais aplica-se aos seguintes grupos:

a)a todos os pacientes, durante toda a internação; consiste na utilização de barreiras e cuidados com contatos diretos e indiretos.

b) a pacientes com doenças infecciosas transmissíveis por contato com gotículas oro-nasais e/ou pelo mecanismo aéreo (núcleo de gotículas oro-nasais e/ou poeiras contaminadas).

Domingos Fiorentini, Vera Helena Lima e Jarbas Karman23

I.7 Isolamento Hospitalar Simplificado

Este constitui o último e o mais recente progresso na prevenção e controle de infecção hospitalar; é o mais simplificado e prático e consta de duas práticas:

a)Prática Geral: aplicação das Precauções Universais a todos os pacientes, durante todo o período de internação, independentemente do diagnóstico do paciente.

b)Prática Específica: aplica-se sempre que o paciente apresentar doença infecciosa, com possibilidade de transmissão de pessoa a pessoa e/ou colonização por germes multirresistentes (conforme listagem organizada pela CDCs, de doenças que requerem PMI); consiste em suplementar as Precauções Universais com “Isolamento de Bloqueio” (IB) e com “Precauções com Materiais Infectantes” (PMI).

O Isolamento de Bloqueio (IB), a exemplo de outros isolamentos, obriga à afixação de “Folha de Instruções”, orientando quanto a utilização de barreiras e dando ênfase à lavagem de mãos; relaciona os materiais infectantes e menciona as datas de início e término de aplicação de precauções e, ainda, a necessidade ou não de quarto privativo e outros.

A presente descrição constitui apenas um apanhado geral, omitindo detalhes e particularidades, que fogem ao escopo deste resumo de evolução, todavia, na Parte IV - Contatos Diretos, Indiretos e Veículo Comum - são mencionadas aplicações práticas dos procedimentos mais recomendados na prevenção e controle de infecção hospitalar.

I.8Arquitetura Hospitalar Integrada - Correlacionada à Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar

A Arquitetura Hospitalar compõem-se de várias arquiteturas: Arquitetura-Infecto-Preditiva, Arquitetura-Administração-Preditiva, Arquitetura-Manutenção-Preditiva e outras mais, todas testemunhando o papel dinâmico da arquitetura; arquitetura hospitalar essa, com várias “dimensões”, todas voltadas à otimização da operacionalização futura, da instituição de saúde que lhe cabe planejar.

Todos os aspectos abordados carecem de suporte da arquitetura, da engenharia, da administração hospitalar, da engenharia clínica, da bio-engenharia e outros.

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