Baixe Arquitetura na prevenção de infecção hospitalar e outras Notas de estudo em PDF para Arquitetura, somente na Docsity! BRASÍLIA - 1995 ARQUITETURA NA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO HOSPITALAR Domingos Marcos Flávio Fiorentini Vera Helena de Almeida Lima Jarbas B. Karman ©1995 - Ministério da Saúde É permitida a reprodução total ou parcial desta obra desde que citada a fonte. Tiragem: 2.000 exemplares Ministério da Saúde Secretaria de Assistência à Saúde Departamento de Normas Técnicas Coordenação Geral de Normas Coordenação de Rede Física, Equipamentos e Materiais Médico-Hospitalares Serviço de Rede Física Esplanada dos Ministérios, Bloco G , 7º andar Telefone: (061) 315-2831 e 315-2290 Fax: (061) 225-0054 CEP: 70058-900 Impresso com recursos do Acordo de Cooperação Técnica Brasil/PNUD - Projeto BRA/90-032 - Desenvolvimento Institucional do Ministério da Saúde - Projeto Nordeste - Acordo de Empréstimo BIRD Nº 3.135 - BR - Julho - 1994 Impresso no Brasil / Printed in Brazil ISBN: 85-334-0036-5 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Série Saúde & Tecnologia – Textos de Apoio à Programação Física dos Estabelecimentos Assisten- ciais de Saúde – Arquitetura na Prevenção de Infecção Hospitalar. – Brasília, 1995. 76 p. pacientes. Este debate poderá ser enriquecido no futuro com novas publicações, sobre os mesmos temas, de outros autores que tenham pensamentos diferentes dos agora publicados. Lizete Castanho Ribeiro Coordenadora-Geral do Grupo de Trabalho da Série Saúde & Tecnologia SUMÁRIO I - Introdução, 9 I.1 - Arquitetura Infecto-Preditiva, 9 II - Evolução do Conceito de Prevenção e Contro- le de Infecção Hospitalar, 13 II.1 - Infecção Hospitalar, 15 II.2 - Atenção Individual e Coletiva, 16 II.3 - Transmissão de Germes, 17 II.4 - Guidelines for Isolations, 18 II.5 - Precauções Universais, 19 II.6 - Novo Isolamento - Substâncias Corporais (ISC), 19 II.7 - Isolamento Hospitalar Simplificado, 20 II.8 - Arquitetura Hospitalar Integrada, 21 III - 1- Classificação das Áreas Físicas, 23 2- Localização do Hospital, 23 IV - Contatos Diretos, Indiretos e Veículo Comum, 27 IV.1 - Recursos Arquitetônicos para a Higienização de Mãos, 29 IV.1.2 - Recursos para Lavagem de Mãos na Internação, 29 IV.1.3 - Recursos para Lavagem de Mãos em Consultório, 31 IV.1.4 - Recursos para a Higienização das Mãos em Contato com Pacientes em Geral, 31 IV.1.5 - Recursos para Lavagem de Mãos em Cozinha, 32 IV.1.6 - Recursos para Escovação Pré-Operatória, 34 V - Roupa Hospitalar Reciclável, 35 V.1.1 - Roupa, 37 V.1.2 - Transporte de Roupa, 38 V.1.3 - Aerosóis e Contaminação, 39 V.1.4 - Ventilador de Tubulão, 39 V.1.5 - Limpeza e Desinfecção de Tubulão, 41 V.1.6 - Prevenção de Incêndio e Acidentes, 42 V.2 - Lavagem de Roupa, 42 V.2.1 - Sala de Recepção e Classificação de Roupa Suja, 42 V.2.2 - Vestiário, 43 V.2.3 - Recepção, 43 V.2.4 - Sistema de Barreira, 43 V.2.5 - Saco Solúvel, 44 V.2.6 - Sistema Enclausurado, 45 V.2.7 - Pré-Classificação, 46 VI - Ambientes Assépticos, 47 VI.1 - Ar Condicionado, 49 VI.2 - Forros, 50 VI.3 - Trilhos e Suportes de Soro, 50 VI.4 - Luminárias, 50 VI.5 - Foco Cirúrgico, 50 VI.6 - Janelas, Sistema de Escurecimento, Portas, 51 VI.7 - Cantos Curvos, 51 VI.8 - Lâmpadas Germicidas, 51 VI.9 - Coluna Retrátil, Coluna Regulável, 52 VI.10 - Acabamentos de Paredes e Pisos, 53 VI.11 - Sistema de Vácuo, 53 VI.12 - Corredor Duplo em Bloco Cirúrgico, 55 VII - Outros Ambientes, 57 VII.1 - Cruzamento de Material Crítico, 59 VII.2 - Centro de Material Esterilizado, 60 VIII - Instalações, 63 VIII.1 - Água, 65 VIII.2 - Reservatório de Água Elevado, 65 VIII.3 - Pressão Negativa, 66 VIII.4 - Chuveiros, 66 VIII.5 - Lavagem de Comadre, 67 VIII.6 - Drenagem de Segurança, 67 IX - Bibliografia, 69 I.1 Arquitetura Infecto-Preditiva A arquitetura-Infecto-Preditiva, em sua luta por hospi- tais mais seguros, defronta-se com preconceitos, tabus, costu- mes e tradições arraigados, nem sempre lastreados em supor- tes científicos, como hospitais pactuando com: salas de cirurgia séptica; bloco cirúrgico de corredor duplo; elevadores e mon- ta-cargas privativos para transporte de material sujo; autoclaves verticais; ar condicionado de janela em áreas assépticas; repú- dio a tubulão de descida de roupa suja e de resíduos sólidos; indiferença com relação a refluxo de ralos e a ocorrência de pressão negativa em rede de água potável; descaso com manu- tenção preventiva e aferição de manômetros e termômetros em equipamentos de esterilização; utilização de óxido de etileno sem o necessário conhecimento de causa; indevido uso e insta- lação de sistema de aspiração e outros. Técnicas, sistemas, procedimentos, espaços e equipamen- tos superados ou errados, muitas vezes desservem e oneram inutilmente as instituições, que persistem em utilizá-los. Estes e outros aspectos e situações dizem respeito à Ar- quitetura-Infecto-Preditiva. I I EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR II.1 Infecção Hospitalar A década de 1980 pode ser tomada como consolidadora dos modernos avanços no controle e prevenção de infecção em instituições de saúde e mesmo da conceituação de Infecção Hospitalar. Segundo o Ministério da Saúde (Portaria no 930 de 27 de Agosto de 1992, Anexo II): “Infecção Hospitalar é qualquer infec- ção adquirida após a internação do paciente e que se manifesta durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser re- lacionada com a internação ou procedimentos hospitalares”. “Infecção Comunitária”, resumidamente, é “a infecção cons- tatada ou em incubação no ato da admissão do paciente, desde que não relacionado com internação anterior no mesmo hospital”. Desde a publicação das orientações dos “Centers for Diseases Control” (CDCs), em 1983, e outros estudos e pes- quisas nacionais e internacionais, substanciais alterações ocor- reram nos conceitos de transmissão, prevenção e controle de infecção hospitalar. O estágio atual apóia-se em bases mais técnicas e denota maior suporte científico e mais conhecimento de causa, relegan- do ao passado preceitos e procedimentos até então tidos como válidos (e ainda hoje sendo perseverados por muitas instituições de saúde); são os “rituais mágicos inúteis que apenas oneram os custos hospitalares”, como enfocado pelo Ministério da Saúde em seu Manual de Controle de Infecção Hospitalar de 1987. Sirva de exemplo o ultrapassado “Isolamento Reverso ou Isolamento Protetor”. O Isolamento Protetor consistia em con- finar o paciente imunodeprimido em quarto privativo; a equipe de tratamento envergava, obrigatoriamente, avental, máscara e luvas esterilizadas. Tais medidas dispendiosas, todavia, não aten- diam à proteção pretendida, pois, grande parte das infecções hospitalares provem da própria flora endógena do paciente (microbiota humana). 18 Arquitetura na Prevenção de Infecção Hospitalar Para tais pacientes, a proteção proposta é a utilização de barreiras ou obstáculos físicos entre pacientes e pessoas, cons- tituídos por: — proteção individual: •luvas; •avental; •óculos de proteção, e •outros. — proteção coletiva: •quarto privativo. Domingos Fiorentini, Vera Helena Lima e Jarbas Karman 19 II.3 - Transmissão de Germes Etapa importante na prevenção e controle de Infecção Hospitalar foi distinguir quatro mecanismos de transmissão: • contato (direto, indireto, gotículas oro-nasais); • veículos comuns (mãos, objetos contaminados e fomites); • mecanismos aéreos (núcleos de gotículas e poeiras contaminadas), e • vetor (artrópodos). 20 Arquitetura na Prevenção de Infecção Hospitalar II.4 - Guidelines for Isolations O guia da CDCs optou por três parâmetros de isolamen- to (que se revelaram de complexa operacionalização): 1o) Isolamento Necessário: — quando se tratar de: • diagnóstico comprovado, ou de • suspeição de doença infecciosa transmissível, ou de • colonização por germe multirresistente, em tais casos, • o mecanismo de transmissão: seleciona a barreira mais adequada, e • o período de transmissibilidade: determina o tempo de isolamento. 2o) Isolamento por Doença Específica (IED): • seleção de barreira: a mais indicada para o caso. • duração do isolamento: de acordo com a transmis- sibilidade 3o) Isolamento Específico por Categoria (IEC): As doenças infecciosas transmissíveis e a colonização por germes multirresistentes foram classificadas em sete categori- as: • isolamento estrito; • isolamento de contacto; • isolamento respiratório; • isolamento para tuberculose; • isolamento para precauções entéricas; • isolamento para precauções com drenagem e secreções, e • isolamento para precaução com sangue e líquidos cor- porais. Domingos Fiorentini, Vera Helena Lima e Jarbas Karman 23 II.7 Isolamento Hospitalar Simplificado Este constitui o último e o mais recente progresso na pre- venção e controle de infecção hospitalar; é o mais simplificado e prático e consta de duas práticas: a) Prática Geral: aplicação das Precauções Universais a todos os pacientes, durante todo o período de interna- ção, independentemente do diagnóstico do paciente. b) Prática Específica: aplica-se sempre que o paciente apresentar doença infecciosa, com possibilidade de transmissão de pessoa a pessoa e/ou colonização por germes multirresistentes (conforme listagem organi- zada pela CDCs, de doenças que requerem PMI); con- siste em suplementar as Precauções Universais com “Isolamento de Bloqueio” (IB) e com “Precauções com Materiais Infectantes” (PMI). O Isolamento de Bloqueio (IB), a exemplo de outros iso- lamentos, obriga à afixação de “Folha de Instruções”, orien- tando quanto a utilização de barreiras e dando ênfase à lava- gem de mãos; relaciona os materiais infectantes e menciona as datas de início e término de aplicação de precauções e, ainda, a necessidade ou não de quarto privativo e outros. A presente descrição constitui apenas um apanhado ge- ral, omitindo detalhes e particularidades, que fogem ao escopo deste resumo de evolução, todavia, na Parte IV - Contatos Di- retos, Indiretos e Veículo Comum - são mencionadas aplica- ções práticas dos procedimentos mais recomendados na pre- venção e controle de infecção hospitalar. II.8 Arquitetura Hospitalar Integrada - Correlacionada à Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar A Arquitetura Hospitalar compõem-se de várias arquite- turas: Arquitetura-Infecto-Preditiva, Arquitetura-Administra- ção-Preditiva, Arquitetura-Manutenção-Preditiva e outras mais, todas testemunhando o papel dinâmico da arquitetura; arqui- tetura hospitalar essa, com várias “dimensões”, todas voltadas à otimização da operacionalização futura, da instituição de saú- de que lhe cabe planejar. Todos os aspectos abordados carecem de suporte da ar- quitetura, da engenharia, da administração hospitalar, da en- genharia clínica, da bio-engenharia e outros. As partes adiante focalizadas dão bem idéia da importân- cia da “Arquitetura Hospitalar Integrada”, auscultando, bem interpretando e indo ao encontro das funções e necessidades do hospital em geral, e da prevenção de infecção em particular. * CLASSIFICAÇÃO DAS ÁREAS FÍSICAS * LOCALIZAÇÃO DO HOSPITAL HI IV CONTATOS DIRETOS, INDIRETOS E VEÍCULO COMUM IV.1- Recursos Arquitetônicos para a Higienização de Mãos IV.1.1 - Recursos para Lavagem de Mãos na Internação Dada a importância das mãos no processo de transferên- cia de agentes potencialmente contaminantes, tanto por con- tato direto, como por contato indireto e veículo comum, não há porque não disseminar, pelo hospital, os recursos de higienização das mãos. Os pacientes internados, bem como a própria equipe hos- pitalar (médicos, enfermagem e outros) e, também, os visitan- tes, teriam proteção mais segura com a universalização da roti- na de lavagem das mãos antes e após o ingresso no quarto, ou, antes e após o atendimento ao paciente acamado. Sem dúvida, a tendência ideal é no sentido de prover cada quarto de paciente com instalações sanitárias próprias, todavia, por isso mesmo, por se tratar de “lavatório do pacien- te”, localizado em “banheiro do paciente”, cria-se barreira psi- cológica inibidora quanto ao seu uso por parte da equipe hos- pitalar; inibição mais acentuada pela habitual presença, em banheiros, de objetos de uso pessoal. A instalação de um lavatório-pia – para uso da equipe hospitalar, (a guisa de ante-câmara) no corredor vestibular do quarto, embutido (esteticamente) na parede correspondente ao banheiro, enriquece tecnologicamente o apartamento e cria condições para otimizar o desempenho profissional, dentro dos últimos conceitos anti-sépticos (instalações para procedimen- tos profissionais); nem por isso, todavia, hospitais desprovidos de lavatório-pia terão seu bom desempenho afetado. Com a conscientização dos “Procedimentos de Seguran- ça” e a adoção de “Barreiras Individuais” (luvas, avental, más- 32 Arquitetura na Prevenção de Infecção Hospitalar cara e óculos de proteção), sempre que uma ou mais barreiras se fizerem necessárias, cabe à Arquitetura Hospitalar dar o seu quinhão de colaboração, para viabilizar a “operacionalização das Precauções Universais”; um lavatório-pia, por quarto, sem dú- vida, constitui sólido suporte à implantação da nova tendência assistencial; assim como: torneira de água acionada por coman- do de pé ou por outro meio, capaz de liberar as mãos e preservá- las de contaminação; e, ainda, a provisão de espaço, sob o lava- tório-pia, para o posicionamento de porta-saco plástico para roupa suja, de porta-saco plástico para resíduos sólidos e de recipiente sólido para o recolhimento seguro de agulhas de in- jeção servidas e, de outros pérfuro-cortantes; completam os apoios requeridos: prateleiras elevadas, sobre o lavatório-pia, para a guarda e pronto-uso, sempre à mão, das “barreiras indi- viduais” (luvas, máscara, avental e outros). A provisão de “quarto privativo”, complementado por instalações sanitárias e “instalações para procedimentos profis- sionais”, oferece, ainda, a muito desejada flexibilidade para, sempre que for requerida “Proteção Coletiva”, poder pronta- mente operar como isolamento. Outra contribuição arquitetônica – para o quarto atuar eficientemente como “Isolamento de Substâncias Corporais” (ISC) e, ainda, se preciso, como “Isolamento de Bloqueio” (IB) – consiste na instalação do “sistema de abertura de porta por comando de pé” ou outro, solucionando a difícil operação de conciliar a abertura de porta sem ter que tocar na maçaneta ou sem o risco de contaminá-la; naturalmente, trata-se de inova- ção opcional. Há ocasiões em que é viável o recurso de sim- plesmente deixar a porta entreaberta, para garantir saída livre e desobstruída. Domingos Fiorentini, Vera Helena Lima e Jarbas Karman 35 semelhante, de contaminação de mãos e dedos, inspiram uso de bidê, lenço, erupção cutânea, tosse, resfriado e outros. O planejamento arquitetônico pode contribuir para a cor- reta operacionalização da cozinha, dentro de elevados padrões de higiene; a começar pela tão incompreendida localização de instalações sanitárias, para ambos os sexos, dentro do próprio âmbito da cozinha. Por razões óbvias, sanitários coletivos, franqueados e dis- poníveis para outros usuários do hospital, não devem ser com- partilhados pelo pessoal que manuseia alimentos. Sanitários fora da cozinha obrigam funcionários a se au- sentar do recinto de trabalho; no seu retorno, podem ser hos- pedeiros de agentes potencialmente contaminantes, alberga- dos particularmente em objetos e mãos; se tiverem saído por- tando avental, terão que trocá-lo por outro limpo. Sanitários no âmbito da cozinha, sob a direta supervisão e controle da nutricionista, têm suas condições de higiene fisca- lizadas e asseguradas; além de ter preservada a sua destinação restrita ao pessoal da cozinha. À saída do sanitário, todo funcionário é obrigado a se uti- lizar do segundo conjunto de lavatórios, e a tornar a higienizar suas mãos, desta vez à vista da nutricionista, cujo escritório, envidraçado e de piso mais elevado, permite observar, de per- to, a entrada e saída dos sanitários e acompanhar se a correta técnica de lavagem de mãos e braços está sendo observada. A tradicional objeção à instalação de sanitário, no âmbito da cozinha, não resiste à análise objetiva; precisamente, por tratar-se de prevenir possível ocorrência de infecção, é que es- tas instalações não devem ficar desvinculadas da cozinha, de sua chefia e de seu controle direto. Acontece que, nem urina e nem material fecal ou outro, têm condições de migrar, de per si, da bacia sanitária ou do mictório, para qualquer outra parte ou setor da cozinha; o que, sim, pode ocorrer e ocorre é a transferência de agentes poten- cialmente contaminantes, através de calçados, roupas e princi- palmente de mãos e braços, para áreas críticas, de trabalho, não importando quão distante se encontre o foco. Cada local de trabalho da cozinha deve ser guarnecido de recurso de higienização das mãos, facilmente acessível, de torneira comandada por pé e de toalheiro com papel descartável, além de receptáculo, forrado com saco plástico, para coleta de lixo. IV.1.5 - Recursos para Escovação Pré-Operatória A antissepsia, pré-intervenção, de mãos e braços, é feita em lavabos individuais ou em “cochos” especiais, localizados próximos às salas operatórias, cuidando-se de prevenir que res- pingos possam atingir mãos ou braços já escovados, por mem- bros da equipe, posicionados lado a lado. O acionamento de água é feito por comando de pé, joe- lho, braço ou por sistema de sensor; a dispensação de sabão- temporizador líquido e de antisséptico é, igualmente, realiza- da por pressão de pé. Prateleiras próximas acomodam gorros, máscaras e toa- lhas, estas usadas na proteção das partes escovadas contra par- tículas expelidas do oro-faringe e outros. * ROUPA HOSPITALAR RECICLÁVEL * LAVAGEM DE ROUPA v Domingos Fiorentini, Vera Helena Lima e Jarbas Karman 41 seio; impossibilidade de desarranjo ou interrupção; economia em espaço e energia humana; independendo de energia elétri- ca, a não ser quanto à exaustão. As desvantagens que lhe são atribuídas cingem-se a: fon- te de aerosóis e contaminação, dificuldade de limpeza e pre- sença de odores; possibilidade de incêndio e acidentes; estra- go nos envoltórios; dificuldade de controle da roupa, todos es- tes aspectos são abaixo apreciados. V.1.3 - Aerosóis e Contaminação A disseminação de aerosóis e a possibilidade de contami- nação são as mais sérias restrições à instalação do sistema de Tubulão, se bem que, nem carros, monta-cargas e elevadores estejam livres de semelhante imputação, em caso de quebra de técnica. O saco, com roupa suja, ao descer, dentro do tubo, faz de êmbolo de uma bomba aspirante-premente, que, além de aspirar o ar que lhe fica acima, comprime o ar subjacente e a si próprio; comprimindo-se, libera, pelas suas aberturas, fia- pos e partículas, que, quando contaminados, se constituem em ameaça potencial, quando não, em disseminadores de microorganismos. Com a compressão do ar contido no duto, esses fiapos ou aerosóis são expelidos, sob pressão, através de aberturas e frestas espraiando-se pelos andares e “colonizando” ambien- tes. V.1.4 - Ventilador de Tubulão Os inconvenientes decorrentes do “efeito pistão”, toda- via, são facilmente sanáveis, recorrendo-se à instalação de um tubo de ventilação, paralelo ao tubo de queda (a exemplo de 42 Arquitetura na Prevenção de Infecção Hospitalar ventilador de esgoto), e ao mesmo ligado, a determinados in- tervalos. O duto ventilador, além de prevenir e impedir a com- pressão do ar, assegura ao duto permanente ventilação; calcu- lado para a tiragem requerida, cria contínua corrente ascen- dente, que aspira e exaure odores, fiapos, aerosóis, umidade e calor, tanto do duto, das ante-câmaras dos pavimentos, como da sala de recepção de roupa suja, localizada ao pé do tubulão. Válvulas instaladas nas junções do tubulão com o ventila- dor, previnem eventual contra-fluxo. Como toda Sala de Recepção deve ser, obrigatoriamen- te, mantida sob pressão negativa, um sistema qualquer de exaustão já lhe é inerente, constituindo a aspiração do tubulão, através do duto de ventilação, apenas um aperfeiçoamento, prático e pouco oneroso. Sem dúvida, o uso de sacos plásticos, em substituição aos antigos, de lona, contribue decisivamente para a higiene do tubo de retorno. Roupa contaminada, protegida por envólucro impermeável, duplo (colorido) facilmente cerrável por nó, ou por atadeira, pode ser transportada impunemente, com toda a segurança, por qualquer dos meios disponíveis: carrinhos, tubo de queda, monta-cargas, sistema pneumático, elevadores ou mesmo braçalmente. Os reparos ao uso do “chute” devem-se à alta “coloniza- ção” de seu interior por agentes patogênicos, decorrente, ape- nas, do seu mau uso. Roupa contaminada – quando lançada em Tubulão, solta e sem estar ensacada ou quando for simplesmente acondicio- nada em fronha ou lençol, fazendo de saco – permite, por falta de proteção impermeável, que sangue, pus, fezes e outros se transfiram à face interna do tubulão; cujas condições de calor e umidade tornam o ambiente propício à proliferação de agentes patogênicos. Domingos Fiorentini, Vera Helena Lima e Jarbas Karman 43 V.1.5 - Limpeza e Desinfecção de Tubulão Se a roupa, devidamente ensacada, permite, com toda a segurança ser transportada horizontalmente (em carros) por que não pode sê-lo verticalmente (por tubulão)? O problema afigura-se mais cultural que técnico. Atualmente, o uso de sacos plásticos apropriados, sim- ples ou duplos, dentro das especificações da ABNT, passou a ser de domínio geral e já consagrado pelas instituições de saú- de, hotéis e outros. São inegáveis as vantagens propiciadas pelo tubulão: é rápido, direto, eficiente, econômico e prescinde de elevador ou de monta-cargas. Razões de sobejo para que seja implanta- do em instituições de saúde. Para tornar a utilização do tubulão totalmente confiável e prevenir as consequências do seu indevido uso e até que seja definitivamente arraigada a necessidade de retornar a roupa devidamente ensacada e ainda, para a implantação e consagração desse eficiente, prático e econômico meio de transporte entre nós, os autores propõem complementar o sis- tema de aspiração proposto com mais o de lavagem e desin- fecção. A higienização é obtida por meio de um sarilho, acionado manualmente ou por motor elétrico, instalado na extremidade superior do tubulão, com a finalidade de baixar e elevar uma escova, com diâmetro e secção do tubulão, de modo a que as suas cerdas, em seu movimento de vai e vem, removam resí- duos eventualmente aderentes na superfície interna do tubo; água, produtos de lavagem e desinfetantes complementam a higienização. Amplo ralo ao pé do tubulão, drena a água de lavagem. 46 Arquitetura na Prevenção de Infecção Hospitalar V.2.3 - Recepção Os sacos de roupa, vindos por carro, são recolhidos à porta de entrada da Sala de Recepção; a pressão negativa do ambiente impede que fiapos contaminados saiam e alcancem o corredor de serviços; os carros não adentram a sala. Os cubículos de classificação de roupa são delimitados por paredes de meia-altura. Os sacos provindos dos pavimentos superiores, pelo tubulão, são agrupados pelas suas cores e inscrições; o tempo e a técnica de lavagem variam conforme o grau de sujidade, tipo de roupa, procedência, cor e tamanho. Pisos e paredes devem ser de material resistente e lavável. V.2.4 - Sistema de Barreira No planejamento do fluxo da roupa: recepção, classificação, carregamento, lavagem, descarregamento, extração, secagem, acabamento, costura, armazenamento e distribuição, o sistema de barreira representa importante divisor de zonas; delimita a área de roupa suja e contaminada, da área de roupa limpa e desinfetada. A máquina de lavar de porta dupla é carregada de um lado com roupa suja, por um operador e, após lavada, é retirada do lado limpo, necessariamente por outro operador. A intercomunicação entre as duas zonas é feita por visores e interfones. A necessidade de guarnecer cada lado da máquina de la- var por operadores distintos traz dificuldades aos hospitais pe- quenos; cujo reduzido volume de roupa não comporta tal dis- pêndio duplo; levando a um procedimento altamente pernici- oso: o mesmo operador, após carregar a máquina, e por ocasião de cada nova descarga, é compelido a sair da área contaminada e transferir-se para a área limpa a fim de retirar a roupa lavada da máquina; operação essa muitas vezes feita com a mesma luva contaminada, usada no manuseio da roupa suja! Domingos Fiorentini, Vera Helena Lima e Jarbas Karman 47 V.2.5 - Saco Solúvel Hospitais com insuficiente volume de roupa por lavar, não estão em condições de justificar a implantação do sistema de proteção por barreira; conseqüentemente terão que abster- se de instalar máquina de lavar de porta dupla. A solução é recorrer à “Técnica do Saco Solúvel” ou ao “Sistema Enclausurado”. Na técnica de saco solúvel, a roupa, acondici- onada em saco fabricado à base de Poli-Vinil-Alcool (*) é posta dentro da máquina de lavar, de porta simples. Durante o processo de lavagem o saco é dissolvido na água e a roupa exposta ao processo de lavagem. Os sacos solúveis em água são importados; ocorrendo a generalização do uso dessa técnica, certamente os sacos passa- rão a ser fabricados no País; só não o foram, ainda, por falta de sanção oficial. V.2.6 - Sistema Enclausurado Na impossibilidade da implantação do sistema de “má- quina de lavar de barreira” ou da técnica “saco-plástico solú- vel”, os autores contemplam a lavanderia com ambientes de lavar subdivididos, que denominam de “Sistema Enclau- surado”, isto é, um compartimento fechado, por máquina de lavar, provido de portas, visores e exaustão; os sacos com roupa suja ou os carros com roupa suja já classificada, são introduzi- dos em cada recinto de lavagem pela sua “porta suja”, ligada à sala de recepção, ou ao “corredor sujo”, diretamente vinculado à recepção. Os fiapos contaminados ou não, que se elevam no ato de carregar a máquina, ficam adstritos ao ambiente respectivo, não (*) Aquafilm Limited - Droitwich Road, Hartlebury, Worcestershire DY10 4ED, Inglaterra podendo se espraiar pela lavanderia, como ocorre em ambien- tes abertos, e nem se depositar sobre roupa já lavada, que esti- ver sendo retirada da ou das máquinas de lavar próximas e nem se acentar sobre roupa passada ou calandrada, pronta para retornar à rouparia. Máquinas de lavar enclausuradas ajudam a romper o cír- culo vicioso da contaminação. Durante o ciclo de lavagem, o exaustor, devidamente dimensionado, terá tempo suficiente para eliminar os fiapos e aerosóis, que o ato de carregar a máquina de lavar tenha intro- duzido no ambiente. O operador, protegido pelos necessários EPI (Equipamen- tos para Proteção Individual), terá que descalçar a luva (ver- melha) contaminada e calçar a limpa (amarela), para proceder à descarga da máquina. O carro com a roupa lavada é retirado pela “porta limpa”, situada na face oposta ao da “porta suja”, para os processamentos subseqüentes. V.2.7 - Pré-Classificação O projeto de carros “Porta-Saco”, duplo ou triplo – dota- dos de tampa acionada por pé, para a pré-classificação de roupa já na origem – e o desenho mais adequado de carros de trans- porte de roupa suja e o de carros de transporte de roupa limpa, ou carros-prateleiras de roupa limpa, são atribuições da Arqui- tetura Hospitalar. Os carros utilizados em hotéis não devem ser introduzi- dos em hospitais, pois, o saco receptor de roupa suja, aberto e a roupa limpa exposta em prateleiras, ambos manuseados indis- tintamente pelo mesmo operador, não atendem às precauções bacteriológicas e outras, requeridas por instituições de saúde. 52 Arquitetura na Prevenção de Infecção Hospitalar Condicionadores de janela, dotados de filtros precários, por imposição construtiva, abrigam patógenos potencialmente contaminantes e oferecem condições de calor e umidade pro- pícios à cultura de microorganismos. VI.2 - Forros Tetos de sala de operação e similares devem ser contínu- os, contra-indicando-se forros falsos removíveis, que possam desprender poeiras e partículas sobre o campo operatório. A laje de forro conviria que fosse maciça, e não mista, a fim de poder comportar as múltiplas aberturas: luminárias, focos, anemostatos e outros. VI.3 - Trilhos e Suportes de Soro Trilhos e suportes de soro, suspensos ao forro, devem ser projetados de forma a impedir acúmulo de pó e o desprendi- mento de poeira ou partículas. VI.4 - Luminárias Embutidas na laje do forro ou sobrepostas devem ofere- cer proteção contra deposição de poeira, inclusive sobre lâm- padas, mas de forma a viabilizar a sua manutenção. VI.5 - Foco Cirúrgico Focos cirúrgicos suspensos ao teto, por constituírem su- perfície propícia ao acúmulo de poeiras, devem ser projetados para ensejar fácil limpeza. Domingos Fiorentini, Vera Helena Lima e Jarbas Karman 53 VI.6 - Janelas, Sistema de Escurecimento, Portas Em Salas de Operação e similares uma das maneiras de eliminar superfícies salientes, coletoras de poeira, consiste em recorrer ao sistema de vidro colado ao caixilho, criando assim superfície totalmente lisa, de fácil limpeza. Para o escurecimento de Salas de Cirurgia, de raio "X" e outras pode-se optar pelo sistema de lâminas externas aciona- das por alavanca interna, ou à persiana de lâminas estreitas ins- taladas de permeio a dois vidros e, ainda, ao sistema de persia- na ou cortina externa, de enrolar, acionado por mini-motor ci- líndrico, com comando elétrico interno; o mesmo sistema de persiana de enrolar, motorizado (de maior custo com relação ao acionado por cadarço convencional), pode ser utilizado em quar- tos de pacientes e outros; a particularidade reside na possibili- dade de higienização da face externa da persiana pela parte interna; bastando para tanto, destravar o painel que fecha a caixa da persiana; a higienização é feita à medida que a persia- na for sendo enrolada (manual ou eletricamente). As portas de sala de operação e parto devem prever aca- bamento liso, resistente (melamínico ou outro) em seu topo, para facilitar a limpeza; a movimentação da folha de porta pode deslocar poeiras e detritos para dentro do ambiente asséptico e campo operatório. VI.7 - Cantos Curvos Graças aos novos conceitos quanto à veiculação de infec- ção hospitalar – mais dependente da microbiota humana, de contatos e de procedimentos invasivos, como: cateterização vascular e vesical, sonda uretral, flebotomia, traqueostomia, atos cirúrgicos, aplicação de injeção e similares, e graças às técnicas e procedimentos vigentes – de muito se atenuou a antiga im- 54 Arquitetura na Prevenção de Infecção Hospitalar portância dada à transferência de germes do ambiente à pes- soa; razão porque, cantos curvos, na junção de paredes, bem como rodapés em “meia-cana”, perderam sua razão de ser; até pelo contrário, pelo fato de nem sempre o rodo poder inscre- ver-se na curva do rodapé, sua limpeza pode ser prejudicada, além do que, cantos curvos são caros e de difícil execução. VI.8 - Lâmpadas Germicidas São contra-indicados em Sala de Operação e outras, pelo falso sentimento de segurança que inspiram; também, não são recomendadas dentro de duto de ar condicionado, na esterili- zação de água e outros. O uso de radiação ultravioleta para fim de desinfecção e esterilização de superfícies ou artigos encontra-se mesmo proi- bido pela Portaria no 930 de 27 de Agosto de 1992 do Ministé- rio da Saúde. VI.9 - Coluna Retrátil, Coluna Regulável A “Coluna Retrátil”, destinada a suprir oxigênio, vácuo, ar comprimido e protóxido de nitrogênio, além de corrente elé- trica, pode, em seu movimento ascendente e descendente cri- ar efeito de pistão e insuflar agentes potencialmente contaminantes no ambiente; atualmente preferem-se “Colu- nas Reguláveis”, que permitem fixar a posição, uma vez esco- lhida a altura preferida. O efeito “pistão” ou de “fole” é provocado, também, por cortinas sanfonadas, utilizadas à guisa de folha de porta e divi- são de ambientes; ao abrir-se, o fole aspira poeira e partículas e, ao ser fechado, insufla-os no recinto. A importância na transmissão de infecção hospitalar de- Domingos Fiorentini, Vera Helena Lima e Jarbas Karman 57 As práticas corretas de prevenção de contaminação apli- cam-se, igualmente, a aspiradores elétricos individuais. VI.12 - Corredor Duplo em Bloco Cirúrgico A concepção de localizar salas de cirurgia entre duas cir- culações internas, uma chamada de “circulação limpa” e outra de “circulação suja” em nada contribue para melhorar a assep- sia do bloco cirúrgico; podendo, pelo contrário, prejudicá-la pela introdução de mais um acesso; é uma solução arquitetônica e operacionalmente onerosa e sem justificativa técnica, a não ser como recurso para compensar circulação principal, sub- dimensionada, do centro cirúrgico. Dentro dessa concepção, terminada a intervenção, o ope- rando - que se constituía em foco central de todas as atenções, convivendo e partilhando da sala, por horas a fio, em compa- nhia de médicos, enfermagem, material esterilizado e material sujo (campos com sangue, gases com pus, líquidos corporais e outros) – repentinamente, concluída a cirurgia, passa a ser “des- pachado” pelo “corredor sujo”, juntamente com o material sujo (destinado ao expurgo do centro de material esterilizado) e rou- pa suja (destinada à sala de recepção da lavanderia). Já médicos e enfermagem, que igualmente coabitavam e partilhavam do mesmo ambiente, têm acesso ao “corredor lim- po”, do centro cirúrgico, pela mesma porta por onde foi intro- duzido o paciente. Ocorre que, sob aspecto bacteriológico, o “corredor sujo” é tão “sujo” ou tão “limpo” como o “corredor restrito” do centro cirúrgico; o transporte de material sujo ou contaminado, uma vez acondicionado dentro da técnica preco- nizada, pode circular por qualquer parte e cruzar com qualquer material esterilizado, sem risco algum, o mesmo com relação ao cruzamento com paciente recém-operado. É preciso levar em consideração que a própria sala de cirurgia apresenta-se com 58 Arquitetura na Prevenção de Infecção Hospitalar diferentes graus de proteção bacteriológica; estéril no entorno imediato à ferida operatória, asséptica em volta da área estéril e, apenas, limpa na parte restante, na qual se movimenta a enfermeira circulante, que por isso é dispensada de “escovação”. Uma vez adequadamente planejada a circulação e o flu- xo do centro cirúrgico, um duplo corredor passa a ser contra- producente, mesmo porque obriga à duplicação de áreas, de portas, de circulação, de limpeza, de iluminação, de controle, de piso condutivo e outros. Domingos Fiorentini, Vera Helena Lima e Jarbas Karman 59 VII OUTROS AMBIENTES Domingos Fiorentini, Vera Helena Lima e Jarbas Karman 63 VII.2 - Centro de Material Esterilizado A Central de Esterilização destina-se, basicamente, a re- ceber e lidar com materiais considerados sujos e contamina- dos, bem como a preparar roupa limpa reciclada pela lavande- ria e ao final do processo, restituí-los esterilizados. O projeto deve selecionar um local, o Expurgo, para a recepção desse material, onde deve ser primeiramente desin- fetado, para possibilitar o seu manuseio com mínimo de risco. A desinfecção é feita por meio de desinfetantes químicos e por “lavadora e esterilizadora de instrumentos”, que opera com vapor a 132oC. Ao final do ciclo de preparo, caixas vão ter à estufa de ar seco, a 170oC e pacotes à autoclave de esterilização, por vapor saturado úmido, a 121oC. O mercado dispõe, basicamente, de três tipos de autoclaves: vertical, horizontal de porta simples e horizontal de porta dupla. A vertical não atende aos requisitos elemen- tares de esterilização, por não permitir a eliminação do ar; a horizontal, de porta dupla, considerada de “barreira”, possibi- lita a carga do material a esterilizar pelo lado “sujo” e a retira- da, pelo lado oposto, já esterilizado e dentro da “Sala de Armazenamento e Distribuição de Material Esterilizado”. É um equipamento mais dispendioso e de manutenção mais one- rosa que a autoclave de uma porta só, sem oferecer benefícios correspondentes; exige duplicação de controles e comandos e a manter, a postos, um operador junto à cada lado; quando com equipe reduzida, o mesmo operador acaba sendo obrigado a zelar pela entrada e saída, com risco de contaminação dos pa- cotes esterilizados. A autoclave de porta simples deve ser mantida em recin- to, se possível próprio, de modo a possibilitar fluxo unidirecional, isto é, idealmente, o pacote esterilizado, ao ser retirado da autoclave, vai diretamente ao “guichê” da Sala de Material Esterilizado, sem cruzamentos ou retornos. O pacote, caso retirado úmido da autoclave, deve ser pro- tegido contra a absorção e/ou adsorção de agentes potencial- mente contaminantes passíveis de adentrar o campo protetor, por capilaridade e outros. O Centro de Material Esterilizado deve ser único e pro- jetado de tal forma que possa receber material “sujo” de toda a instituição e devolvê-lo limpo e esterilizado, sem afetar ou in- terferir com outras áreas ou circulações. VIII INSTALAÇÕES Domingos Fiorentini, Vera Helena Lima e Jarbas Karman 69 VIII.4 - Chuveiros Contrariamente ao que se supõe, a água do chuveiro não é suficientemente quente para debelar transmissão de agentes potencialmente contaminantes; antes, pode constituir-se em meio de cultura e reservatório de bactérias; é o caso da Legionella, que integra as chamadas water bacterias; com o aquecimento da água do chuveiro ela se prevalece precisamente do vapor da água, que se forma, para se disseminar; podendo, assim, facil- mente atingir o aparelho respiratório do banhista, já que o va- por d’água é normalmente aspirado e inalado; todavia, o des- carte de água retirada, antes de iniciar o banho, remove a maior concentração de bactérias. 70 Arquitetura na Prevenção de Infecção Hospitalar VIII.5 - Lavagem de Comadre O “lavador-esterilizador” de comadres é um aparelho que há muito se encontra desacreditado, não só por sua lavagem ser insegura, como por a sua “esterilização” não passar de precária sanitização. Com a atual provisão de instalações sanitárias, em todos os quartos e enfermarias, não há mais sentido em se “pas- sear” comadres mal cheirosas pelos corredores das Unidades de Internação, para depois retorná-las desemparceiradas. A téc- nica atual preconiza o uso da mesma comadre até a alta do pa- ciente e subseqüente esterilização. A lavagem é feita com es- guicho, na própria bacia sanitária do quarto ou enfermaria. Em face às vigentes preocupações com substâncias corporais po- tencialmente contaminantes, seria insegura a ocorrência de troca de comadres, principalmente se não devidamente esteriliza- das ou efetivamente desinfetadas. Domingos Fiorentini, Vera Helena Lima e Jarbas Karman 71 VIII.6 - Drenagem de Segurança Drenos e ralos costumam trazer problemas aos hospitais. O seu transbordamento pode levar agentes patogênicos a aflorar e a contaminar os pisos alagados. Cabe à Arquitetura Manu- tenção-Preditiva introduzir técnicas de instalação que previ- nam esta onipresente ameaça. A causa básica reside na consa- grada ligação do ralo à rede de esgotos; a ocorrência de obstru- ção à jusante, obriga o efluente, provindo de montante, a pres- sionar o selo de água do ralo, que em consequência reflue. Visando proteção contra extravasamentos, os autores cri- aram os sistemas de “ralo crítico”, “semi-crítico” e “não-críti- co”. O “ralo crítico” destina-se a servir a áreas críticas, como: área de Escovação de Centro Cirúrgico e Obstétrico, Câmara Frigorífica, Cozinha, Laboratório, Banco de Sangue e outros. A característica principal do “ralo crítico” é encontrar-se desvinculado de outras ligações, e principalmente de linha de esgoto; de tal forma a nunca poder refluir. O “ralo crítico” é servido por “duto exclusivo”, direto e sem receber nenhuma outra contribuição de qualquer outro aparelho; o “duto exclu- sivo” descarrega a água servida, coletada pelo ralo crítico, na rede principal de esgotos, através de conexão indireta; o duto exclusivo termina em sifão, o qual defronta-se com o sifão re- ceptor, conectado ao duto da rede de esgotos; um “hiato de ar” vertical separa um sifão do outro. Em caso de transbordamen- to do sifão coletor, o efluente, provindo da rede de esgotos, não tem possibilidade de alcançar ou penetrar no “duto exclu- sivo”. “Ralos semi-critícos” são os ralos (mais que um) conectados a um mesmo “duto semi-exclusivo”, sifonado na extremidade e desaguando no sifão coletor, através de hiato de ar a exemplo do ralo crítico. Os “ralos não críticos” são os ralos convencionais, ligados diretamente à rede de esgoto, e portanto, não protegidos con- tra eventual extravasamento.