Baixe Tabela - Preços de Serviços Detran MT e outras Notas de estudo em PDF para Cultura, somente na Docsity! Ministério da Saúde - MS Secretaria de Atenção à Saúde Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS Procedimento x CID Competencia: 01/2015 Filtros Utilizados Grupo: SubGrupo: Competencia: Situação do Procedimento: 06 - Medicamentos 04 - Componente Especializado da Assitencia Farmaceutica Publicado 01/2015 Consultar: Todos 0604010010 - MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) K500 - Doença de crohn do intestino delgado K501 - Doença de crohn do intestino grosso K508 - Outra forma de doença de crohn K510 - Enterocolite ulcerativa (crônica) K511 - Ileocolite ulcerativa (crônica) K512 - Proctite ulcerativa (crônica) K513 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica) K514 - Pseudopolipose do cólon K515 - Proctocolite mucosa K518 - Outras colites ulcerativas 0604010028 - MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) K500 - Doença de crohn do intestino delgado K501 - Doença de crohn do intestino grosso K508 - Outra forma de doença de crohn K510 - Enterocolite ulcerativa (crônica) K511 - Ileocolite ulcerativa (crônica) K512 - Proctite ulcerativa (crônica) K513 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica) K514 - Pseudopolipose do cólon K515 - Proctocolite mucosa K518 - Outras colites ulcerativas 0604010036 - MESALAZINA 800 MG - POR COMPRIMIDO K500 - Doença de crohn do intestino delgado K501 - Doença de crohn do intestino grosso K508 - Outra forma de doença de crohn K510 - Enterocolite ulcerativa (crônica) K511 - Ileocolite ulcerativa (crônica) K512 - Proctite ulcerativa (crônica) K513 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica) K514 - Pseudopolipose do cólon K515 - Proctocolite mucosa 63Pagina 1 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 K518 - Outras colites ulcerativas 0604010044 - MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITORIO) K500 - Doença de crohn do intestino delgado K501 - Doença de crohn do intestino grosso K508 - Outra forma de doença de crohn K510 - Enterocolite ulcerativa (crônica) K511 - Ileocolite ulcerativa (crônica) K512 - Proctite ulcerativa (crônica) K513 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica) K514 - Pseudopolipose do cólon K515 - Proctocolite mucosa K518 - Outras colites ulcerativas 0604010052 - MESALAZINA 500 MG (POR SUPOSITORIO) K500 - Doença de crohn do intestino delgado K501 - Doença de crohn do intestino grosso K508 - Outra forma de doença de crohn K510 - Enterocolite ulcerativa (crônica) K511 - Ileocolite ulcerativa (crônica) K512 - Proctite ulcerativa (crônica) K513 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica) K514 - Pseudopolipose do cólon K515 - Proctocolite mucosa K518 - Outras colites ulcerativas 0604010060 - MESALAZINA 1000 MG (POR SUPOSITORIO) K500 - Doença de crohn do intestino delgado K501 - Doença de crohn do intestino grosso K508 - Outra forma de doença de crohn K510 - Enterocolite ulcerativa (crônica) K511 - Ileocolite ulcerativa (crônica) K512 - Proctite ulcerativa (crônica) K513 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica) K514 - Pseudopolipose do cólon K515 - Proctocolite mucosa K518 - Outras colites ulcerativas 0604010079 - MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE K500 - Doença de crohn do intestino delgado K501 - Doença de crohn do intestino grosso K508 - Outra forma de doença de crohn K510 - Enterocolite ulcerativa (crônica) K511 - Ileocolite ulcerativa (crônica) K512 - Proctite ulcerativa (crônica) K513 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica) 63Pagina 2 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 0604040032 - FORMOTEROL 12 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) J440 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecção respiratória aguda do trato respiratório inferior J441 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificada J448 - Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônica J450 - Asma predominantemente alérgica J451 - Asma não-alérgica J458 - Asma mista 0604040040 - FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) J440 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecção respiratória aguda do trato respiratório inferior J441 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificada J448 - Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônica J450 - Asma predominantemente alérgica J451 - Asma não-alérgica J458 - Asma mista 0604040059 - FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) J440 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecção respiratória aguda do trato respiratório inferior J441 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificada J448 - Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônica J450 - Asma predominantemente alérgica J451 - Asma não-alérgica J458 - Asma mista 0604040067 - FORMOTEROL 6 MCG + BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) J440 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecção respiratória aguda do trato respiratório inferior J441 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificada J448 - Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônica J450 - Asma predominantemente alérgica J451 - Asma não-alérgica J458 - Asma mista 0604040075 - FORMOTEROL 6MCG + BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) J440 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecção respiratória aguda do trato respiratório inferior J441 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificada J448 - Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônica J450 - Asma predominantemente alérgica J451 - Asma não-alérgica J458 - Asma mista 0604040091 - SALMETEROL 50 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO DE 60 DOSES) J440 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecção respiratória aguda do trato respiratório inferior J441 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificada J448 - Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônica J450 - Asma predominantemente alérgica 63Pagina 5 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 J451 - Asma não-alérgica J458 - Asma mista 0604050011 - CODEINA 3 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML) R521 - Dor crônica intratável R522 - Outra dor crônica 0604050020 - CODEINA 30 MG/ML (POR AMPOLA DE 2 ML) R521 - Dor crônica intratável R522 - Outra dor crônica 0604050038 - CODEINA 30 MG (POR COMPRIMIDO) R521 - Dor crônica intratável R522 - Outra dor crônica 0604050046 - CODEINA 60 MG (POR COMPRIMIDO) R521 - Dor crônica intratável R522 - Outra dor crônica 0604050054 - MORFINA 10 MG/ML (POR AMPOLA DE 1 ML) R521 - Dor crônica intratável R522 - Outra dor crônica 0604050062 - MORFINA 10 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 60 ML) R521 - Dor crônica intratável R522 - Outra dor crônica 0604050070 - MORFINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) R521 - Dor crônica intratável R522 - Outra dor crônica 0604050089 - MORFINA 30 MG (POR COMPRIMIDO) R521 - Dor crônica intratável R522 - Outra dor crônica 0604050097 - MORFINA DE LIBERACAO CONTROLADA 30 MG (POR CAPSULA) R521 - Dor crônica intratável R522 - Outra dor crônica 0604050100 - MORFINA DE LIBERACAO CONTROLADA 60 MG (POR CAPSULA) R521 - Dor crônica intratável R522 - Outra dor crônica 0604050119 - MORFINA DE LIBERACAO CONTROLADA 100 MG (POR CAPSULA) R521 - Dor crônica intratável R522 - Outra dor crônica 0604060017 - COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO MENOR DE 1 ANO - FORMULA DE AMINOÁCIDOS ISENTA DE FENILALANINA (POR GRAMA) E700 - Fenilcetonúria clássica E701 - Outras hiperfenilalaninemias 0604060025 - COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO MAIOR DE 1 ANO - FORMULA DE AMINOÁCIDOS ISENTA DE FENILALANINA (POR GRAMA) E700 - Fenilcetonúria clássica 63Pagina 6 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 E701 - Outras hiperfenilalaninemias 0604070012 - TRIEXIFENIDIL 5 MG (POR COMPRIMIDO) G20 - Doença de Parkinson 0604080018 - CLOROQUINA 150 MG (POR COMPRIMIDO) L930 - Lúpus eritematoso discóide L931 - Lúpus eritematoso cutâneo subagudo M050 - Síndrome de Felty M053 - Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas M058 - Outras artrites reumatóides soro-positivas M060 - Artrite reumatóide soro-negativa M068 - Outras artrites reumatóides especificadas M080 - Artrite reumatóide juvenil M321 - Lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] com comprometimento de outros órgãos e sistemas M328 - Outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] 0604080026 - HIDROXICLOROQUINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) L930 - Lúpus eritematoso discóide L931 - Lúpus eritematoso cutâneo subagudo M050 - Síndrome de Felty M053 - Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas M058 - Outras artrites reumatóides soro-positivas M060 - Artrite reumatóide soro-negativa M068 - Outras artrites reumatóides especificadas M080 - Artrite reumatóide juvenil M321 - Lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] com comprometimento de outros órgãos e sistemas M328 - Outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] M330 - Dermatomiosite juvenil M331 - Outras dermatomiosites 0604090013 - CICLOFOSFAMIDA 50 MG (POR DRAGEA) D590 - Anemia hemolítica auto-imune induzida por droga D591 - Outras anemias hemolíticas auto-imunes D600 - Aplasia pura adquirida crônica da série vermelha D693 - Púrpura trombocitopênica idiopática L930 - Lúpus eritematoso discóide L931 - Lúpus eritematoso cutâneo subagudo M321 - Lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] com comprometimento de outros órgãos e sistemas M328 - Outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] M340 - Esclerose sistêmica progressiva M341 - Síndrome cr(e)st M348 - Outras formas de esclerose sistêmica N040 - Síndrome nefrótica - anormalidade glomerular minor N041 - Síndrome nefrótica - lesões glomerulares focais e segmentares 63Pagina 7 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 E280 - Excesso de estrógeno E282 - Síndrome do ovário policístico L680 - Hirsutismo 0604130015 - DONEPEZILA 5 MG (POR COMPRIMIDO) G300 - Doença de alzheimer de início precoce G301 - Doença de alzheimer de início tardio G308 - Outras formas de doença de Alzheimer 0604130023 - DONEPEZILA 10 MG (POR COMPRIMIDO) G300 - Doença de alzheimer de início precoce G301 - Doença de alzheimer de início tardio G308 - Outras formas de doença de Alzheimer 0604130031 - GALANTAMINA 8 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) G300 - Doença de alzheimer de início precoce G301 - Doença de alzheimer de início tardio G308 - Outras formas de doença de Alzheimer 0604130040 - GALANTAMINA 16 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) G300 - Doença de alzheimer de início precoce G301 - Doença de alzheimer de início tardio G308 - Outras formas de doença de Alzheimer 0604130058 - GALANTAMINA 24 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) G300 - Doença de alzheimer de início precoce G301 - Doença de alzheimer de início tardio G308 - Outras formas de doença de Alzheimer 0604130066 - RIVASTIGMINA 1,5 MG (POR CAPSULA) G300 - Doença de alzheimer de início precoce G301 - Doença de alzheimer de início tardio G308 - Outras formas de doença de Alzheimer 0604130074 - RIVASTIGMINA 2,0 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML) G300 - Doença de alzheimer de início precoce G301 - Doença de alzheimer de início tardio G308 - Outras formas de doença de Alzheimer 0604130082 - RIVASTIGMINA 3 MG (POR CAPSULA) G300 - Doença de alzheimer de início precoce G301 - Doença de alzheimer de início tardio G308 - Outras formas de doença de Alzheimer 0604130090 - RIVASTIGMINA 4,5 MG (POR CAPSULA) G300 - Doença de alzheimer de início precoce G301 - Doença de alzheimer de início tardio G308 - Outras formas de doença de Alzheimer 0604130104 - RIVASTIGMINA 6 MG (POR CAPSULA) G300 - Doença de alzheimer de início precoce 63Pagina 10 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 G301 - Doença de alzheimer de início tardio G308 - Outras formas de doença de Alzheimer 0604130112 - PIRIDOSTIGMINA 60 MG (POR COMPRIMIDO) G700 - Miastenia gravis 0604140029 - DANAZOL 100 MG (POR CAPSULA) D693 - Púrpura trombocitopênica idiopática D841 - Defeitos no sistema complemento L930 - Lúpus eritematoso discóide L931 - Lúpus eritematoso cutâneo subagudo M321 - Lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] com comprometimento de outros órgãos e sistemas M328 - Outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] N800 - Endometriose do útero N801 - Endometriose do ovário N802 - Endometriose da trompa de falópio N803 - Endometriose do peritônio pélvico N804 - Endometriose do septo retovaginal e da vagina N805 - Endometriose do intestino N808 - Outra endometriose 0604140037 - DANAZOL 200 MG (POR CAPSULA) D693 - Púrpura trombocitopênica idiopática D841 - Defeitos no sistema complemento L930 - Lúpus eritematoso discóide L931 - Lúpus eritematoso cutâneo subagudo M321 - Lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] com comprometimento de outros órgãos e sistemas M328 - Outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] N800 - Endometriose do útero N801 - Endometriose do ovário N802 - Endometriose da trompa de falópio N803 - Endometriose do peritônio pélvico N804 - Endometriose do septo retovaginal e da vagina N805 - Endometriose do intestino N808 - Outra endometriose 0604150016 - PRIMIDONA 100 MG (POR COMPRIMIDO) G400 - Epilepsia e síndr. epilépt. idiop. def. por sua local. (focal - parcial)c/ crises de iníc. focal G401 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parciais simples G402 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parc. complexas G403 - Epilepsia e síndrome epiléptica generalizadas idiopáticas G404 - Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadas G405 - Síndromes epilépticas especiais G406 - Crise de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal) G407 - Pequeno mal não especificado, sem crises de grande mal G408 - Outras epilepsias 63Pagina 11 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 0604150024 - PRIMIDONA 250 MG (POR COMPRIMIDO) G400 - Epilepsia e síndr. epilépt. idiop. def. por sua local. (focal - parcial)c/ crises de iníc. focal G401 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parciais simples G402 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parc. complexas G403 - Epilepsia e síndrome epiléptica generalizadas idiopáticas G404 - Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadas G405 - Síndromes epilépticas especiais G406 - Crise de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal) G407 - Pequeno mal não especificado, sem crises de grande mal G408 - Outras epilepsias 0604160011 - PAMIDRONATO 30 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) M800 - Osteoporose pós-menopáusica com fratura patológica M801 - Osteoporose pós-ooforectomia com fratura patológica M802 - Osteoporose de desuso com fratura patológica M803 - Osteoporose por má-absorção pós-cirúrgica com fratura patológica M804 - Osteoporose induzida por drogas com fratura patológica M805 - Osteoporose idiopática com fratura patológica M808 - Outras osteoporoses com fratura patológica M810 - Osteoporose pós-menopáusica M811 - Osteoporose pós-ooforectomia M812 - Osteoporose de desuso M813 - Osteoporose devida à má-absorção pós-cirúrgica M814 - Osteoporose induzida por drogas M815 - Osteoporose idiopática M816 - Osteoporose localizada [Lequesne] M818 - Outras osteoporoses M820 - Osteoporose na mielomatose múltipla M821 - Osteoporose em distúrbios endócrinos M828 - Osteoporose em outras doenças classificadas em outra parte M880 - Doença de paget do crânio M888 - Doença de paget de outros ossos 0604160020 - PAMIDRONATO 60 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) M800 - Osteoporose pós-menopáusica com fratura patológica M801 - Osteoporose pós-ooforectomia com fratura patológica M802 - Osteoporose de desuso com fratura patológica M803 - Osteoporose por má-absorção pós-cirúrgica com fratura patológica M804 - Osteoporose induzida por drogas com fratura patológica M805 - Osteoporose idiopática com fratura patológica M808 - Outras osteoporoses com fratura patológica M810 - Osteoporose pós-menopáusica M811 - Osteoporose pós-ooforectomia M812 - Osteoporose de desuso 63Pagina 12 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 G401 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parciais simples G402 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parc. complexas G403 - Epilepsia e síndrome epiléptica generalizadas idiopáticas G404 - Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadas G405 - Síndromes epilépticas especiais G406 - Crise de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal) G407 - Pequeno mal não especificado, sem crises de grande mal G408 - Outras epilepsias 0604200013 - AMANTADINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) G20 - Doença de Parkinson 0604210019 - ZIPRASIDONA 40 MG (POR CAPSULA) F200 - Esquizofrenia paranóide F201 - Esquizofrenia hebefrênica F202 - Esquizofrenia catatônica F203 - Esquizofrenia indiferenciada F204 - Depressão pós-esquizofrênica F205 - Esquizofrenia residual F206 - Esquizofrenia simples F208 - Outras esquizofrenias F250 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco F251 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo F252 - Transtorno esquizoafetivo do tipo misto 0604210027 - ZIPRASIDONA 80 MG (POR CAPSULA) F200 - Esquizofrenia paranóide F201 - Esquizofrenia hebefrênica F202 - Esquizofrenia catatônica F203 - Esquizofrenia indiferenciada F204 - Depressão pós-esquizofrênica F205 - Esquizofrenia residual F206 - Esquizofrenia simples F208 - Outras esquizofrenias F250 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco F251 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo F252 - Transtorno esquizoafetivo do tipo misto 0604220014 - ETOSSUXIMIDA 50 MG/ML (FRASCO DE 120 ML) G400 - Epilepsia e síndr. epilépt. idiop. def. por sua local. (focal - parcial)c/ crises de iníc. focal G401 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parciais simples G402 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parc. complexas G403 - Epilepsia e síndrome epiléptica generalizadas idiopáticas G404 - Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadas G405 - Síndromes epilépticas especiais G406 - Crise de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal) 63Pagina 15 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 G407 - Pequeno mal não especificado, sem crises de grande mal G408 - Outras epilepsias 0604230010 - OLANZAPINA 5 MG (POR COMPRIMIDO) F200 - Esquizofrenia paranóide F201 - Esquizofrenia hebefrênica F202 - Esquizofrenia catatônica F203 - Esquizofrenia indiferenciada F204 - Depressão pós-esquizofrênica F205 - Esquizofrenia residual F206 - Esquizofrenia simples F208 - Outras esquizofrenias F250 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco F251 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo F252 - Transtorno esquizoafetivo do tipo misto 0604230028 - OLANZAPINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) F200 - Esquizofrenia paranóide F201 - Esquizofrenia hebefrênica F202 - Esquizofrenia catatônica F203 - Esquizofrenia indiferenciada F204 - Depressão pós-esquizofrênica F205 - Esquizofrenia residual F206 - Esquizofrenia simples F208 - Outras esquizofrenias F250 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco F251 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo F252 - Transtorno esquizoafetivo do tipo misto 0604230036 - QUETIAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) F200 - Esquizofrenia paranóide F201 - Esquizofrenia hebefrênica F202 - Esquizofrenia catatônica F203 - Esquizofrenia indiferenciada F204 - Depressão pós-esquizofrênica F205 - Esquizofrenia residual F206 - Esquizofrenia simples F208 - Outras esquizofrenias F250 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco F251 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo F252 - Transtorno esquizoafetivo do tipo misto 0604230044 - QUETIAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) F200 - Esquizofrenia paranóide F201 - Esquizofrenia hebefrênica F202 - Esquizofrenia catatônica 63Pagina 16 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 F203 - Esquizofrenia indiferenciada F204 - Depressão pós-esquizofrênica F205 - Esquizofrenia residual F206 - Esquizofrenia simples F208 - Outras esquizofrenias F250 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco F251 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo F252 - Transtorno esquizoafetivo do tipo misto 0604230052 - QUETIAPINA 200 MG (POR COMPRIMIDO) F200 - Esquizofrenia paranóide F201 - Esquizofrenia hebefrênica F202 - Esquizofrenia catatônica F203 - Esquizofrenia indiferenciada F204 - Depressão pós-esquizofrênica F205 - Esquizofrenia residual F206 - Esquizofrenia simples F208 - Outras esquizofrenias F250 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco F251 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo F252 - Transtorno esquizoafetivo do tipo misto 0604230060 - QUETIAPINA 300 MG (POR COMPRIMIDO) F200 - Esquizofrenia paranóide F201 - Esquizofrenia hebefrênica F202 - Esquizofrenia catatônica F203 - Esquizofrenia indiferenciada F204 - Depressão pós-esquizofrênica F205 - Esquizofrenia residual F206 - Esquizofrenia simples F208 - Outras esquizofrenias F250 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco F251 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo F252 - Transtorno esquizoafetivo do tipo misto 0604230079 - CLOZAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) F200 - Esquizofrenia paranóide F201 - Esquizofrenia hebefrênica F202 - Esquizofrenia catatônica F203 - Esquizofrenia indiferenciada F204 - Depressão pós-esquizofrênica F205 - Esquizofrenia residual F206 - Esquizofrenia simples F208 - Outras esquizofrenias F250 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco 63Pagina 17 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 D70 - Agranulocitose Z948 - Outros órgãos e tecidos transplantados 0604260016 - SACARATO DE HIDROXIDO FERRICO 100 MG INJETAVEL (POR FRASCO DE 5 ML) D500 - Anemia por deficiência de ferro secundária à perda de sangue (crônica) D508 - Outras anemias por deficiência de ferro N180 - Doença renal em estádio final N188 - Outra insuficiência renal crônica 0604270011 - BEZAFIBRATO 200 MG (POR DRÁGEA OU COMPRIMIDO) E780 - Hipercolesterolemia pura E781 - Hipergliceridemia pura E782 - Hiperlipidemia mista E783 - Hiperquilomicronemia E784 - Outras hiperlipidemias E785 - Hiperlipidemia não especificada E786 - Deficiências de lipoproteínas E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 0604270020 - BEZAFIBRATO 400 MG (POR COMPRIMIDO DE DESINTEGRAÇÃO LENTA) E780 - Hipercolesterolemia pura E781 - Hipergliceridemia pura E782 - Hiperlipidemia mista E783 - Hiperquilomicronemia E784 - Outras hiperlipidemias E785 - Hiperlipidemia não especificada E786 - Deficiências de lipoproteínas E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 0604270038 - CIPROFIBRATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) E780 - Hipercolesterolemia pura E781 - Hipergliceridemia pura E782 - Hiperlipidemia mista E783 - Hiperquilomicronemia E784 - Outras hiperlipidemias E785 - Hiperlipidemia não especificada E786 - Deficiências de lipoproteínas E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 0604270046 - ETOFIBRATO 500 MG (POR CAPSULA) E780 - Hipercolesterolemia pura E781 - Hipergliceridemia pura E782 - Hiperlipidemia mista E783 - Hiperquilomicronemia E784 - Outras hiperlipidemias E785 - Hiperlipidemia não especificada E786 - Deficiências de lipoproteínas 63Pagina 20 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 0604270054 - FENOFIBRATO 200 MG (POR CAPSULA) E780 - Hipercolesterolemia pura E781 - Hipergliceridemia pura E782 - Hiperlipidemia mista E783 - Hiperquilomicronemia E784 - Outras hiperlipidemias E785 - Hiperlipidemia não especificada E786 - Deficiências de lipoproteínas E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 0604270062 - FENOFIBRATO 250 MG (POR CAPSULA DE LIBERACAO RETARDADA) E780 - Hipercolesterolemia pura E781 - Hipergliceridemia pura E782 - Hiperlipidemia mista E783 - Hiperquilomicronemia E784 - Outras hiperlipidemias E785 - Hiperlipidemia não especificada E786 - Deficiências de lipoproteínas E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 0604270070 - GENFIBROZILA 600 MG (COMPRIMIDO) E780 - Hipercolesterolemia pura E781 - Hipergliceridemia pura E782 - Hiperlipidemia mista E783 - Hiperquilomicronemia E784 - Outras hiperlipidemias E785 - Hiperlipidemia não especificada E786 - Deficiências de lipoproteínas E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 0604270089 - GENFIBROZILA 900 MG (POR COMPRIMIDO) E780 - Hipercolesterolemia pura E781 - Hipergliceridemia pura E782 - Hiperlipidemia mista E783 - Hiperquilomicronemia E784 - Outras hiperlipidemias E785 - Hiperlipidemia não especificada E786 - Deficiências de lipoproteínas E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 0604270097 - ÁCIDO NICOTÍNICO 250MG (POR COMPRIMIDO DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) E780 - Hipercolesterolemia pura E781 - Hipergliceridemia pura E782 - Hiperlipidemia mista E783 - Hiperquilomicronemia 63Pagina 21 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 E784 - Outras hiperlipidemias E785 - Hiperlipidemia não especificada E786 - Deficiências de lipoproteínas E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 0604270100 - ÁCIDO NICOTÍNICO 500MG (POR COMPRIMIDO DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) E780 - Hipercolesterolemia pura E781 - Hipergliceridemia pura E782 - Hiperlipidemia mista E783 - Hiperquilomicronemia E784 - Outras hiperlipidemias E785 - Hiperlipidemia não especificada E786 - Deficiências de lipoproteínas E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 0604270119 - ÁCIDO NICOTÍNICO 750 MG (POR COMPRIMIDO DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) E780 - Hipercolesterolemia pura E781 - Hipergliceridemia pura E782 - Hiperlipidemia mista E783 - Hiperquilomicronemia E784 - Outras hiperlipidemias E785 - Hiperlipidemia não especificada E786 - Deficiências de lipoproteínas E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 0604280068 - BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) J440 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecção respiratória aguda do trato respiratório inferior J441 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificada J448 - Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônica J450 - Asma predominantemente alérgica J451 - Asma não-alérgica J458 - Asma mista 0604280076 - BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) J440 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecção respiratória aguda do trato respiratório inferior J441 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificada J448 - Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônica J450 - Asma predominantemente alérgica J451 - Asma não-alérgica J458 - Asma mista 0604280084 - BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 100 DOSES) J440 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecção respiratória aguda do trato respiratório inferior J441 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificada J448 - Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônica J450 - Asma predominantemente alérgica 63Pagina 22 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 D812 - Imunodeficiência combinada grave [SCID] com números baixos ou normais de células B D813 - Deficiência de adenosina-deaminase [ADA] D814 - Síndrome de nezelof D815 - Deficiência de purina-nucleosídeo fosforilase [pnp] D816 - Deficiência major classe I do complexo de histocompatibilidade D817 - Deficiência major classe II do complexo de histocompatibilidade D818 - Outras deficiências imunitárias combinadas D820 - Síndrome de Wiskott-Aldrich D821 - Síndrome de di George D830 - Imunodeficiência comum variável com predominância de anormal. do número e da função das células B D832 - Imunodeficiência comum variável com auto-anticorpos às células B ou T D838 - Outras imunodeficiências comuns variáveis G610 - Síndrome de guillain-barré G700 - Miastenia gravis M330 - Dermatomiosite juvenil M331 - Outras dermatomiosites M332 - Polimiosite T861 - Falência ou rejeição de transplante de rim Z940 - Rim transplantado 0604310021 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 1,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) B200 - Doença pelo HIV resultando em infecções micobacterianas B201 - Doença pelo HIV resultando em outras infecções bacterianas B202 - Doença pelo HIV resultando em doença citomegálica B203 - Doença pelo HIV resultando em outras infecções virais B204 - Doença pelo HIV resultando em candidíase B205 - Doença pelo HIV resultando em outras micoses B206 - Doença pelo HIV resultando em pneumonia por Pneumocystis jirovecii B207 - Doença pelo HIV resultando em infecções múltiplas B208 - Doença pelo HIV resultando em outras doenças infecciosas e parasitárias B209 - Doença pelo HIV resultando em doença infecciosa ou parasitária não especificada B220 - Doença pelo HIV resultando em encefalopatia B221 - Doença pelo HIV resultando em pneumonite intersticial linfática B222 - Doença pelo HIV resultando em síndrome de emaciação B227 - Doença pelo HIV resultando em doenças múltiplas classificadas em outra parte B230 - Síndrome de infecção aguda pelo hiv B231 - Doença pelo HIV resultando em linfadenopatias generalizadas (persistentes) B232 - Doença pelo HIV resultando em anomalias hematológicas e imunológicas não classificada em out. parte B238 - Doença pelo HIV resultando em outra afecções especificadas B24 - Doença pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV] não especificada D590 - Anemia hemolítica auto-imune induzida por droga D591 - Outras anemias hemolíticas auto-imunes D600 - Aplasia pura adquirida crônica da série vermelha 63Pagina 25 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 D693 - Púrpura trombocitopênica idiopática D800 - Hipogamaglobulinemia hereditária D801 - Hipogamaglobulinemia não familiar D803 - Deficiência seletiva de subclasses de imunoglobulina G [IGG] D805 - Imunodeficiência com aumento de imunoglobulina M [IGM] D806 - Deficiência de anticorpos com imunoglobulinas próximas do normal ou com hiperimunoglobulinemia D807 - Hipogamaglobulinemia transitória da infância D808 - Outras imunodeficiências com predominância de defeitos de anticorpos D810 - Imunodeficiência combinada grave [SCID] com disgenesia reticular D811 - Imunodeficiência combinada grave [SCID] com números baixos de células T e B D812 - Imunodeficiência combinada grave [SCID] com números baixos ou normais de células B D813 - Deficiência de adenosina-deaminase [ADA] D814 - Síndrome de nezelof D815 - Deficiência de purina-nucleosídeo fosforilase [pnp] D816 - Deficiência major classe I do complexo de histocompatibilidade D817 - Deficiência major classe II do complexo de histocompatibilidade D818 - Outras deficiências imunitárias combinadas D820 - Síndrome de Wiskott-Aldrich D821 - Síndrome de di George D830 - Imunodeficiência comum variável com predominância de anormal. do número e da função das células B D832 - Imunodeficiência comum variável com auto-anticorpos às células B ou T D838 - Outras imunodeficiências comuns variáveis G610 - Síndrome de guillain-barré G700 - Miastenia gravis M330 - Dermatomiosite juvenil M331 - Outras dermatomiosites M332 - Polimiosite T861 - Falência ou rejeição de transplante de rim Z940 - Rim transplantado 0604310030 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 2,5 G INJETAVEL (POR FRASCO) B200 - Doença pelo HIV resultando em infecções micobacterianas B201 - Doença pelo HIV resultando em outras infecções bacterianas B202 - Doença pelo HIV resultando em doença citomegálica B203 - Doença pelo HIV resultando em outras infecções virais B204 - Doença pelo HIV resultando em candidíase B205 - Doença pelo HIV resultando em outras micoses B206 - Doença pelo HIV resultando em pneumonia por Pneumocystis jirovecii B207 - Doença pelo HIV resultando em infecções múltiplas B208 - Doença pelo HIV resultando em outras doenças infecciosas e parasitárias B209 - Doença pelo HIV resultando em doença infecciosa ou parasitária não especificada B220 - Doença pelo HIV resultando em encefalopatia B221 - Doença pelo HIV resultando em pneumonite intersticial linfática 63Pagina 26 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 B222 - Doença pelo HIV resultando em síndrome de emaciação B227 - Doença pelo HIV resultando em doenças múltiplas classificadas em outra parte B230 - Síndrome de infecção aguda pelo hiv B231 - Doença pelo HIV resultando em linfadenopatias generalizadas (persistentes) B232 - Doença pelo HIV resultando em anomalias hematológicas e imunológicas não classificada em out. parte B238 - Doença pelo HIV resultando em outra afecções especificadas B24 - Doença pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV] não especificada D590 - Anemia hemolítica auto-imune induzida por droga D591 - Outras anemias hemolíticas auto-imunes D600 - Aplasia pura adquirida crônica da série vermelha D693 - Púrpura trombocitopênica idiopática D800 - Hipogamaglobulinemia hereditária D801 - Hipogamaglobulinemia não familiar D803 - Deficiência seletiva de subclasses de imunoglobulina G [IGG] D805 - Imunodeficiência com aumento de imunoglobulina M [IGM] D806 - Deficiência de anticorpos com imunoglobulinas próximas do normal ou com hiperimunoglobulinemia D807 - Hipogamaglobulinemia transitória da infância D808 - Outras imunodeficiências com predominância de defeitos de anticorpos D810 - Imunodeficiência combinada grave [SCID] com disgenesia reticular D811 - Imunodeficiência combinada grave [SCID] com números baixos de células T e B D812 - Imunodeficiência combinada grave [SCID] com números baixos ou normais de células B D813 - Deficiência de adenosina-deaminase [ADA] D814 - Síndrome de nezelof D815 - Deficiência de purina-nucleosídeo fosforilase [pnp] D816 - Deficiência major classe I do complexo de histocompatibilidade D817 - Deficiência major classe II do complexo de histocompatibilidade D818 - Outras deficiências imunitárias combinadas D820 - Síndrome de Wiskott-Aldrich D821 - Síndrome de di George D830 - Imunodeficiência comum variável com predominância de anormal. do número e da função das células B D832 - Imunodeficiência comum variável com auto-anticorpos às células B ou T D838 - Outras imunodeficiências comuns variáveis G610 - Síndrome de guillain-barré G700 - Miastenia gravis M330 - Dermatomiosite juvenil M331 - Outras dermatomiosites M332 - Polimiosite T861 - Falência ou rejeição de transplante de rim Z940 - Rim transplantado 0604310048 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 3,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) B200 - Doença pelo HIV resultando em infecções micobacterianas B201 - Doença pelo HIV resultando em outras infecções bacterianas 63Pagina 27 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 D814 - Síndrome de nezelof D815 - Deficiência de purina-nucleosídeo fosforilase [pnp] D816 - Deficiência major classe I do complexo de histocompatibilidade D817 - Deficiência major classe II do complexo de histocompatibilidade D818 - Outras deficiências imunitárias combinadas D820 - Síndrome de Wiskott-Aldrich D821 - Síndrome de di George D830 - Imunodeficiência comum variável com predominância de anormal. do número e da função das células B D832 - Imunodeficiência comum variável com auto-anticorpos às células B ou T D838 - Outras imunodeficiências comuns variáveis G610 - Síndrome de guillain-barré G700 - Miastenia gravis M330 - Dermatomiosite juvenil M331 - Outras dermatomiosites M332 - Polimiosite T861 - Falência ou rejeição de transplante de rim Z940 - Rim transplantado 0604310064 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 6,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) B200 - Doença pelo HIV resultando em infecções micobacterianas B201 - Doença pelo HIV resultando em outras infecções bacterianas B202 - Doença pelo HIV resultando em doença citomegálica B203 - Doença pelo HIV resultando em outras infecções virais B204 - Doença pelo HIV resultando em candidíase B205 - Doença pelo HIV resultando em outras micoses B206 - Doença pelo HIV resultando em pneumonia por Pneumocystis jirovecii B207 - Doença pelo HIV resultando em infecções múltiplas B208 - Doença pelo HIV resultando em outras doenças infecciosas e parasitárias B209 - Doença pelo HIV resultando em doença infecciosa ou parasitária não especificada B220 - Doença pelo HIV resultando em encefalopatia B221 - Doença pelo HIV resultando em pneumonite intersticial linfática B222 - Doença pelo HIV resultando em síndrome de emaciação B227 - Doença pelo HIV resultando em doenças múltiplas classificadas em outra parte B230 - Síndrome de infecção aguda pelo hiv B231 - Doença pelo HIV resultando em linfadenopatias generalizadas (persistentes) B232 - Doença pelo HIV resultando em anomalias hematológicas e imunológicas não classificada em out. parte B238 - Doença pelo HIV resultando em outra afecções especificadas B24 - Doença pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV] não especificada D590 - Anemia hemolítica auto-imune induzida por droga D591 - Outras anemias hemolíticas auto-imunes D600 - Aplasia pura adquirida crônica da série vermelha D693 - Púrpura trombocitopênica idiopática D800 - Hipogamaglobulinemia hereditária 63Pagina 30 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 D801 - Hipogamaglobulinemia não familiar D803 - Deficiência seletiva de subclasses de imunoglobulina G [IGG] D805 - Imunodeficiência com aumento de imunoglobulina M [IGM] D806 - Deficiência de anticorpos com imunoglobulinas próximas do normal ou com hiperimunoglobulinemia D807 - Hipogamaglobulinemia transitória da infância D808 - Outras imunodeficiências com predominância de defeitos de anticorpos D810 - Imunodeficiência combinada grave [SCID] com disgenesia reticular D811 - Imunodeficiência combinada grave [SCID] com números baixos de células T e B D812 - Imunodeficiência combinada grave [SCID] com números baixos ou normais de células B D813 - Deficiência de adenosina-deaminase [ADA] D814 - Síndrome de nezelof D815 - Deficiência de purina-nucleosídeo fosforilase [pnp] D816 - Deficiência major classe I do complexo de histocompatibilidade D817 - Deficiência major classe II do complexo de histocompatibilidade D818 - Outras deficiências imunitárias combinadas D820 - Síndrome de Wiskott-Aldrich D821 - Síndrome de di George D830 - Imunodeficiência comum variável com predominância de anormal. do número e da função das células B D832 - Imunodeficiência comum variável com auto-anticorpos às células B ou T D838 - Outras imunodeficiências comuns variáveis G610 - Síndrome de guillain-barré G700 - Miastenia gravis M330 - Dermatomiosite juvenil M331 - Outras dermatomiosites M332 - Polimiosite T861 - Falência ou rejeição de transplante de rim Z940 - Rim transplantado 0604320019 - EVEROLIMO 0,5 MG (POR COMPRIMIDO) T861 - Falência ou rejeição de transplante de rim Z940 - Rim transplantado 0604320027 - EVEROLIMO 0,75 MG (POR COMPRIMIDO) T861 - Falência ou rejeição de transplante de rim Z940 - Rim transplantado 0604320035 - EVEROLIMO 1 MG (POR COMPRIMIDO) T861 - Falência ou rejeição de transplante de rim Z940 - Rim transplantado 0604320043 - LEFLUNOMIDA 20 MG (POR COMPRIMIDO) M050 - Síndrome de Felty M053 - Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas M058 - Outras artrites reumatóides soro-positivas M060 - Artrite reumatóide soro-negativa M068 - Outras artrites reumatóides especificadas 63Pagina 31 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 M070 - Artropatia psoriásica interfalangiana distal M073 - Outras artropatias psoriásicas M080 - Artrite reumatóide juvenil 0604320051 - MICOFENOLATO DE MOFETILA 500 MG (POR COMPRIMIDO) T861 - Falência ou rejeição de transplante de rim T864 - Falência ou rejeição de transplante de fígado Z940 - Rim transplantado Z941 - Coração transplantado Z944 - Fígado transplantado 0604320060 - MICOFENOLATO DE SODIO 180 MG (POR COMPRIMIDO) T861 - Falência ou rejeição de transplante de rim T864 - Falência ou rejeição de transplante de fígado Z940 - Rim transplantado Z941 - Coração transplantado Z944 - Fígado transplantado 0604320078 - MICOFENOLATO DE SODIO 360 MG (POR COMPRIMIDO) T861 - Falência ou rejeição de transplante de rim T864 - Falência ou rejeição de transplante de fígado Z940 - Rim transplantado Z941 - Coração transplantado Z944 - Fígado transplantado 0604320086 - SIROLIMO 1 MG (POR DRAGEA) T861 - Falência ou rejeição de transplante de rim Z940 - Rim transplantado 0604320094 - SIROLIMO 2 MG (POR DRAGEA) T861 - Falência ou rejeição de transplante de rim Z940 - Rim transplantado 0604320116 - NATALIZUMABE 300MG (POR FRASCO-AMPOLA) G35 - Esclerose múltipla 0604320124 - ABATACEPTE 250 MG INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA). M050 - Síndrome de Felty M053 - Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas M058 - Outras artrites reumatóides soro-positivas M060 - Artrite reumatóide soro-negativa M068 - Outras artrites reumatóides especificadas M080 - Artrite reumatóide juvenil 0604320132 - FINGOLIMODE 0,5 MG (POR CÁPSULA) G35 - Esclerose múltipla 0604330014 - ILOPROSTA 10 MCG/ML SOLUÇÃO PARA NEBULIZAÇÃO (AMPOLA DE 1 ML) I270 - Hipertensão pulmonar primária I272 - Outra hipertensão pulmonar secundária 63Pagina 32 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 D591 - Outras anemias hemolíticas auto-imunes D600 - Aplasia pura adquirida crônica da série vermelha D610 - Anemia aplástica constitucional D611 - Anemia aplástica induzida por drogas D612 - Anemia aplástica devida a outros agentes externos D613 - Anemia aplástica idiopática D618 - Outras anemias aplásticas especificadas G700 - Miastenia gravis H300 - Inflamação coriorretiniana focal H301 - Inflamação corrorretiniana disseminada H302 - Ciclite posterior H308 - Outras inflamações coriorretinianas K500 - Doença de crohn do intestino delgado K501 - Doença de crohn do intestino grosso K508 - Outra forma de doença de crohn K510 - Enterocolite ulcerativa (crônica) K511 - Ileocolite ulcerativa (crônica) K512 - Proctite ulcerativa (crônica) K513 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica) K514 - Pseudopolipose do cólon K515 - Proctocolite mucosa K518 - Outras colites ulcerativas L400 - Psoríase vulgar L401 - Psoríase pustulosa generalizada L404 - Psoríase gutata L408 - Outras formas de psoríase L930 - Lúpus eritematoso discóide L931 - Lúpus eritematoso cutâneo subagudo M051 - Doença reumatóide do pulmão M052 - Vasculite reumatóide M070 - Artropatia psoriásica interfalangiana distal M073 - Outras artropatias psoriásicas M080 - Artrite reumatóide juvenil M321 - Lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] com comprometimento de outros órgãos e sistemas M328 - Outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] M330 - Dermatomiosite juvenil M331 - Outras dermatomiosites M332 - Polimiosite N040 - Síndrome nefrótica - anormalidade glomerular minor N041 - Síndrome nefrótica - lesões glomerulares focais e segmentares N042 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite membranosa difusa N043 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa mesangial difusa N044 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusa 63Pagina 35 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 N045 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite mesangiocapilar difusa N046 - Síndrome nefrótica - doença de depósito denso N047 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite difusa em crescente N048 - Síndrome nefrótica - outras T861 - Falência ou rejeição de transplante de rim T864 - Falência ou rejeição de transplante de fígado Z940 - Rim transplantado Z941 - Coração transplantado Z942 - Pulmão transplantado Z943 - Coração e pulmões transplantados Z944 - Fígado transplantado Z948 - Outros órgãos e tecidos transplantados 0604340036 - CICLOSPORINA 50 MG (POR CAPSULA) D590 - Anemia hemolítica auto-imune induzida por droga D591 - Outras anemias hemolíticas auto-imunes D600 - Aplasia pura adquirida crônica da série vermelha D610 - Anemia aplástica constitucional D611 - Anemia aplástica induzida por drogas D612 - Anemia aplástica devida a outros agentes externos D613 - Anemia aplástica idiopática D618 - Outras anemias aplásticas especificadas G700 - Miastenia gravis H300 - Inflamação coriorretiniana focal H301 - Inflamação corrorretiniana disseminada H302 - Ciclite posterior H308 - Outras inflamações coriorretinianas K500 - Doença de crohn do intestino delgado K501 - Doença de crohn do intestino grosso K508 - Outra forma de doença de crohn K510 - Enterocolite ulcerativa (crônica) K511 - Ileocolite ulcerativa (crônica) K512 - Proctite ulcerativa (crônica) K513 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica) K514 - Pseudopolipose do cólon K515 - Proctocolite mucosa K518 - Outras colites ulcerativas L400 - Psoríase vulgar L401 - Psoríase pustulosa generalizada L404 - Psoríase gutata L408 - Outras formas de psoríase L930 - Lúpus eritematoso discóide L931 - Lúpus eritematoso cutâneo subagudo M051 - Doença reumatóide do pulmão 63Pagina 36 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 M052 - Vasculite reumatóide M070 - Artropatia psoriásica interfalangiana distal M073 - Outras artropatias psoriásicas M080 - Artrite reumatóide juvenil M321 - Lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] com comprometimento de outros órgãos e sistemas M328 - Outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] M330 - Dermatomiosite juvenil M331 - Outras dermatomiosites M332 - Polimiosite N040 - Síndrome nefrótica - anormalidade glomerular minor N041 - Síndrome nefrótica - lesões glomerulares focais e segmentares N042 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite membranosa difusa N043 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa mesangial difusa N044 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusa N045 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite mesangiocapilar difusa N046 - Síndrome nefrótica - doença de depósito denso N047 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite difusa em crescente N048 - Síndrome nefrótica - outras T861 - Falência ou rejeição de transplante de rim T864 - Falência ou rejeição de transplante de fígado Z940 - Rim transplantado Z941 - Coração transplantado Z942 - Pulmão transplantado Z943 - Coração e pulmões transplantados Z944 - Fígado transplantado Z948 - Outros órgãos e tecidos transplantados 0604340044 - CICLOSPORINA 100 MG (POR CAPSULA) D590 - Anemia hemolítica auto-imune induzida por droga D591 - Outras anemias hemolíticas auto-imunes D600 - Aplasia pura adquirida crônica da série vermelha D610 - Anemia aplástica constitucional D611 - Anemia aplástica induzida por drogas D612 - Anemia aplástica devida a outros agentes externos D613 - Anemia aplástica idiopática D618 - Outras anemias aplásticas especificadas G700 - Miastenia gravis H300 - Inflamação coriorretiniana focal H301 - Inflamação corrorretiniana disseminada H302 - Ciclite posterior H308 - Outras inflamações coriorretinianas K500 - Doença de crohn do intestino delgado K501 - Doença de crohn do intestino grosso K508 - Outra forma de doença de crohn 63Pagina 37 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 N046 - Síndrome nefrótica - doença de depósito denso N047 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite difusa em crescente N048 - Síndrome nefrótica - outras T861 - Falência ou rejeição de transplante de rim T864 - Falência ou rejeição de transplante de fígado Z940 - Rim transplantado Z941 - Coração transplantado Z942 - Pulmão transplantado Z943 - Coração e pulmões transplantados Z944 - Fígado transplantado Z948 - Outros órgãos e tecidos transplantados 0604340060 - TACROLIMO 1 MG (POR CAPSULA) N040 - Síndrome nefrótica - anormalidade glomerular minor N041 - Síndrome nefrótica - lesões glomerulares focais e segmentares N042 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite membranosa difusa N043 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa mesangial difusa N044 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusa N045 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite mesangiocapilar difusa N046 - Síndrome nefrótica - doença de depósito denso N047 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite difusa em crescente N048 - Síndrome nefrótica - outras T861 - Falência ou rejeição de transplante de rim T864 - Falência ou rejeição de transplante de fígado Z940 - Rim transplantado Z944 - Fígado transplantado 0604340079 - TACROLIMO 5 MG (POR CAPSULA) N040 - Síndrome nefrótica - anormalidade glomerular minor N041 - Síndrome nefrótica - lesões glomerulares focais e segmentares N042 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite membranosa difusa N043 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa mesangial difusa N044 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusa N045 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite mesangiocapilar difusa N046 - Síndrome nefrótica - doença de depósito denso N047 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite difusa em crescente N048 - Síndrome nefrótica - outras T861 - Falência ou rejeição de transplante de rim T864 - Falência ou rejeição de transplante de fígado Z940 - Rim transplantado Z944 - Fígado transplantado 0604350015 - SILDENAFILA 20 MG (POR COMPRIMIDO) I270 - Hipertensão pulmonar primária I272 - Outra hipertensão pulmonar secundária 63Pagina 40 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 I278 - Outras doenças pulmonares do coração especificadas 0604350023 - SILDENAFILA 25 MG (POR COMPRIMIDO) M340 - Esclerose sistêmica progressiva M341 - Síndrome cr(e)st M348 - Outras formas de esclerose sistêmica 0604350031 - SILDENAFILA 50 MG (POR COMPRIMIDO) M340 - Esclerose sistêmica progressiva M341 - Síndrome cr(e)st M348 - Outras formas de esclerose sistêmica 0604360010 - ATORVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) E780 - Hipercolesterolemia pura E781 - Hipergliceridemia pura E782 - Hiperlipidemia mista E783 - Hiperquilomicronemia E784 - Outras hiperlipidemias E785 - Hiperlipidemia não especificada E786 - Deficiências de lipoproteínas E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 0604360029 - ATORVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) E780 - Hipercolesterolemia pura E781 - Hipergliceridemia pura E782 - Hiperlipidemia mista E783 - Hiperquilomicronemia E784 - Outras hiperlipidemias E785 - Hiperlipidemia não especificada E786 - Deficiências de lipoproteínas E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 0604360037 - ATORVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) E780 - Hipercolesterolemia pura E781 - Hipergliceridemia pura E782 - Hiperlipidemia mista E783 - Hiperquilomicronemia E784 - Outras hiperlipidemias E785 - Hiperlipidemia não especificada E786 - Deficiências de lipoproteínas E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 0604360045 - ATORVASTATINA 80 MG (POR COMPRIMIDO) E780 - Hipercolesterolemia pura E781 - Hipergliceridemia pura E782 - Hiperlipidemia mista E783 - Hiperquilomicronemia E784 - Outras hiperlipidemias 63Pagina 41 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 E785 - Hiperlipidemia não especificada E786 - Deficiências de lipoproteínas E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 0604360053 - FLUVASTATINA 20 MG (POR CAPSULA) E780 - Hipercolesterolemia pura E781 - Hipergliceridemia pura E782 - Hiperlipidemia mista E783 - Hiperquilomicronemia E784 - Outras hiperlipidemias E785 - Hiperlipidemia não especificada E786 - Deficiências de lipoproteínas E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 0604360061 - FLUVASTATINA 40 MG (POR CAPSULA) E780 - Hipercolesterolemia pura E781 - Hipergliceridemia pura E782 - Hiperlipidemia mista E783 - Hiperquilomicronemia E784 - Outras hiperlipidemias E785 - Hiperlipidemia não especificada E786 - Deficiências de lipoproteínas E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 0604360070 - LOVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) E780 - Hipercolesterolemia pura E781 - Hipergliceridemia pura E782 - Hiperlipidemia mista E783 - Hiperquilomicronemia E784 - Outras hiperlipidemias E785 - Hiperlipidemia não especificada E786 - Deficiências de lipoproteínas E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 0604360088 - LOVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) E780 - Hipercolesterolemia pura E781 - Hipergliceridemia pura E782 - Hiperlipidemia mista E783 - Hiperquilomicronemia E784 - Outras hiperlipidemias E785 - Hiperlipidemia não especificada E786 - Deficiências de lipoproteínas E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 0604360096 - LOVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) E780 - Hipercolesterolemia pura E781 - Hipergliceridemia pura 63Pagina 42 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 M468 - Outras espondilopatias inflamatórias especificadas 0604380062 - ADALIMUMABE 40 MG INGETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) K500 - Doença de crohn do intestino delgado K501 - Doença de crohn do intestino grosso K508 - Outra forma de doença de crohn 0604380070 - CERTOLIZUMABE PEGOL 200 MG/ML INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) M050 - Síndrome de Felty M053 - Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas M058 - Outras artrites reumatóides soro-positivas M060 - Artrite reumatóide soro-negativa M068 - Outras artrites reumatóides especificadas 0604380089 - GOLIMUMABE 50 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA M050 - Síndrome de Felty M053 - Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas M058 - Outras artrites reumatóides soro-positivas M060 - Artrite reumatóide soro-negativa M068 - Outras artrites reumatóides especificadas 0604390017 - ALFAINTERFERONA 2B 3.000.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) B171 - Hepatite aguda C B180 - Hepatite viral crônica B com agente delta B181 - Hepatite crônica viral B sem agente delta B182 - Hepatite viral crônica C D180 - Hemangioma de qualquer localização 0604390025 - ALFAINTERFERONA 2B 5.000.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) B171 - Hepatite aguda C B180 - Hepatite viral crônica B com agente delta B181 - Hepatite crônica viral B sem agente delta D180 - Hemangioma de qualquer localização 0604390033 - ALFAINTERFERONA 2B 10.000.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) B180 - Hepatite viral crônica B com agente delta B181 - Hepatite crônica viral B sem agente delta D180 - Hemangioma de qualquer localização 0604390041 - ALFAPEGINTERFERONA 2A 180MCG (POR SERINGA PREENCHIDA) B171 - Hepatite aguda C B180 - Hepatite viral crônica B com agente delta B182 - Hepatite viral crônica C 0604390050 - ALFAPEGINTERFERONA 2B 80MCG (POR FRASCO-AMPOLA) B171 - Hepatite aguda C B180 - Hepatite viral crônica B com agente delta B182 - Hepatite viral crônica C 0604390068 - ALFAPEGINTERFERONA 2B 100MCG (POR FRASCO-AMPOLA) 63Pagina 45 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 B171 - Hepatite aguda C B180 - Hepatite viral crônica B com agente delta B182 - Hepatite viral crônica C 0604390076 - ALFAPEGINTERFERONA 2B 120MCG (POR FRASCO-AMPOLA) B171 - Hepatite aguda C B180 - Hepatite viral crônica B com agente delta B182 - Hepatite viral crônica C 0604390084 - BETAINTERFERONA 1A 6.000.000 UI (22 MCG) INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) G35 - Esclerose múltipla 0604390092 - BETAINTERFERONA 1A 6.000.000 UI (30 MCG) INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA, SERINGA PREENCHIDA OU CANETA PREENCHIDA) G35 - Esclerose múltipla 0604390106 - BETAINTERFERONA 1A 12.000.000 UI (44 MCG) INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) G35 - Esclerose múltipla 0604390114 - BETAINTERFERONA 1B 9.600.000 UI (300MCG) INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) G35 - Esclerose múltipla 0604400012 - SEVELAMER 800 MG (POR COMPRIMIDO) E833 - Distúrbios do metabolismo do fósforo N180 - Doença renal em estádio final 0604410018 - METADONA 5 MG (POR COMPRIMIDO) R521 - Dor crônica intratável R522 - Outra dor crônica 0604410026 - METADONA 10 MG (POR COMPRIMIDO) R521 - Dor crônica intratável R522 - Outra dor crônica 0604410034 - METADONA 10 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 1 ML) R521 - Dor crônica intratável R522 - Outra dor crônica 0604420013 - FLUDROCORTISONA 0,1 MG (POR COMPRIMIDO) E250 - Transtornos adrenogenitais congênitos associados à deficiência enzimática E271 - Insuficiência adrenocortical primária E274 - Outras insuficiências adrenocorticais e as não especificadas 0604430019 - RALOXIFENO 60 MG (POR COMPRIMIDO) M800 - Osteoporose pós-menopáusica com fratura patológica M801 - Osteoporose pós-ooforectomia com fratura patológica M802 - Osteoporose de desuso com fratura patológica M803 - Osteoporose por má-absorção pós-cirúrgica com fratura patológica M804 - Osteoporose induzida por drogas com fratura patológica M805 - Osteoporose idiopática com fratura patológica M808 - Outras osteoporoses com fratura patológica M810 - Osteoporose pós-menopáusica M811 - Osteoporose pós-ooforectomia 63Pagina 46 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 M812 - Osteoporose de desuso M813 - Osteoporose devida à má-absorção pós-cirúrgica M814 - Osteoporose induzida por drogas M815 - Osteoporose idiopática M816 - Osteoporose localizada [Lequesne] M818 - Outras osteoporoses M820 - Osteoporose na mielomatose múltipla M821 - Osteoporose em distúrbios endócrinos M828 - Osteoporose em outras doenças classificadas em outra parte 0604440014 - ALFADORNASE 2,5 MG (POR AMPOLA) E840 - Fibrose cística com manifestações pulmonares E848 - Fibrose cística com outras manifestações 0604450010 - RIBAVIRINA 250 MG (POR CAPSULA) B171 - Hepatite aguda C B182 - Hepatite viral crônica C 0604460015 - ADEFOVIR 10 MG (POR COMPRIMIDO) B181 - Hepatite crônica viral B sem agente delta 0604460023 - ENTECAVIR 0,5 MG (POR COMPRIMIDO) B181 - Hepatite crônica viral B sem agente delta 0604460031 - LAMIVUDINA 10 MG/ML SOLUCAO ORAL (FRASCO DE 240 ML) B160 - Hepatite aguda B com agente delta (co-infecção), com coma hepático B162 - Hepatite aguda B sem agente delta, com coma hepático B180 - Hepatite viral crônica B com agente delta B181 - Hepatite crônica viral B sem agente delta 0604460040 - LAMIVUDINA 150 MG (POR COMPRIMIDO) B160 - Hepatite aguda B com agente delta (co-infecção), com coma hepático B162 - Hepatite aguda B sem agente delta, com coma hepático B180 - Hepatite viral crônica B com agente delta B181 - Hepatite crônica viral B sem agente delta 0604460058 - TENOFOVIR 300 MG (POR COMPRIMIDO) B181 - Hepatite crônica viral B sem agente delta 0604460066 - ENTECAVIR 1.0 MG (POR COMPRIMIDO) B181 - Hepatite crônica viral B sem agente delta 0604470010 - ALFAEPOETINA 1.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) N180 - Doença renal em estádio final N188 - Outra insuficiência renal crônica Z948 - Outros órgãos e tecidos transplantados 0604470029 - ALFAEPOETINA 2.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) N180 - Doença renal em estádio final N188 - Outra insuficiência renal crônica Z948 - Outros órgãos e tecidos transplantados 63Pagina 47 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 G405 - Síndromes epilépticas especiais G406 - Crise de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal) G407 - Pequeno mal não especificado, sem crises de grande mal G408 - Outras epilepsias 0604500076 - TOPIRAMATO 50 MG (POR COMPRIMIDO) G400 - Epilepsia e síndr. epilépt. idiop. def. por sua local. (focal - parcial)c/ crises de iníc. focal G401 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parciais simples G402 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parc. complexas G403 - Epilepsia e síndrome epiléptica generalizadas idiopáticas G404 - Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadas G405 - Síndromes epilépticas especiais G406 - Crise de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal) G407 - Pequeno mal não especificado, sem crises de grande mal G408 - Outras epilepsias 0604500084 - TOPIRAMATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) G400 - Epilepsia e síndr. epilépt. idiop. def. por sua local. (focal - parcial)c/ crises de iníc. focal G401 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parciais simples G402 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parc. complexas G403 - Epilepsia e síndrome epiléptica generalizadas idiopáticas G404 - Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadas G405 - Síndromes epilépticas especiais G406 - Crise de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal) G407 - Pequeno mal não especificado, sem crises de grande mal G408 - Outras epilepsias 0604510012 - RISPERIDONA 1 MG (POR COMPRIMIDO) F200 - Esquizofrenia paranóide F201 - Esquizofrenia hebefrênica F202 - Esquizofrenia catatônica F203 - Esquizofrenia indiferenciada F204 - Depressão pós-esquizofrênica F205 - Esquizofrenia residual F206 - Esquizofrenia simples F208 - Outras esquizofrenias F250 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco F251 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo F252 - Transtorno esquizoafetivo do tipo misto 0604510020 - RISPERIDONA 2 MG (POR COMPRIMIDO) F200 - Esquizofrenia paranóide F201 - Esquizofrenia hebefrênica F202 - Esquizofrenia catatônica F203 - Esquizofrenia indiferenciada F204 - Depressão pós-esquizofrênica 63Pagina 50 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 F205 - Esquizofrenia residual F206 - Esquizofrenia simples F208 - Outras esquizofrenias F250 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco F251 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo F252 - Transtorno esquizoafetivo do tipo misto 0604510039 - RISPERIDONA 3 MG (POR COMPRIMIDO) F200 - Esquizofrenia paranóide F201 - Esquizofrenia hebefrênica F202 - Esquizofrenia catatônica F203 - Esquizofrenia indiferenciada F204 - Depressão pós-esquizofrênica F205 - Esquizofrenia residual F206 - Esquizofrenia simples F208 - Outras esquizofrenias F250 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco F251 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo F252 - Transtorno esquizoafetivo do tipo misto 0604520018 - GLATIRAMER 20 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA ) G35 - Esclerose múltipla 0604530013 - AZATIOPRINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) D610 - Anemia aplástica constitucional D693 - Púrpura trombocitopênica idiopática G35 - Esclerose múltipla G700 - Miastenia gravis H300 - Inflamação coriorretiniana focal H301 - Inflamação corrorretiniana disseminada H302 - Ciclite posterior H308 - Outras inflamações coriorretinianas K500 - Doença de crohn do intestino delgado K501 - Doença de crohn do intestino grosso K508 - Outra forma de doença de crohn K510 - Enterocolite ulcerativa (crônica) K511 - Ileocolite ulcerativa (crônica) K512 - Proctite ulcerativa (crônica) K513 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica) K514 - Pseudopolipose do cólon K515 - Proctocolite mucosa K518 - Outras colites ulcerativas K754 - Hepatite autoimune L930 - Lúpus eritematoso discóide L931 - Lúpus eritematoso cutâneo subagudo 63Pagina 51 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 M051 - Doença reumatóide do pulmão M052 - Vasculite reumatóide M080 - Artrite reumatóide juvenil M321 - Lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] com comprometimento de outros órgãos e sistemas M328 - Outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] M330 - Dermatomiosite juvenil M331 - Outras dermatomiosites M332 - Polimiosite M340 - Esclerose sistêmica progressiva M341 - Síndrome cr(e)st M348 - Outras formas de esclerose sistêmica T861 - Falência ou rejeição de transplante de rim T864 - Falência ou rejeição de transplante de fígado Z940 - Rim transplantado Z941 - Coração transplantado Z942 - Pulmão transplantado Z943 - Coração e pulmões transplantados Z944 - Fígado transplantado Z948 - Outros órgãos e tecidos transplantados 0604530021 - METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) L400 - Psoríase vulgar L401 - Psoríase pustulosa generalizada L404 - Psoríase gutata L408 - Outras formas de psoríase L930 - Lúpus eritematoso discóide L931 - Lúpus eritematoso cutâneo subagudo M050 - Síndrome de Felty M053 - Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas M058 - Outras artrites reumatóides soro-positivas M060 - Artrite reumatóide soro-negativa M068 - Outras artrites reumatóides especificadas M070 - Artropatia psoriásica interfalangiana distal M073 - Outras artropatias psoriásicas M080 - Artrite reumatóide juvenil M321 - Lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] com comprometimento de outros órgãos e sistemas M328 - Outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] M330 - Dermatomiosite juvenil M331 - Outras dermatomiosites M332 - Polimiosite M340 - Esclerose sistêmica progressiva M341 - Síndrome cr(e)st M348 - Outras formas de esclerose sistêmica 63Pagina 52 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 E830 - Distúrbios do metabolismo do cobre M340 - Esclerose sistêmica progressiva M341 - Síndrome cr(e)st M348 - Outras formas de esclerose sistêmica 0604570015 - CALCITONINA 50 UI INJETAVEL (POR AMPOLA) M800 - Osteoporose pós-menopáusica com fratura patológica M801 - Osteoporose pós-ooforectomia com fratura patológica M802 - Osteoporose de desuso com fratura patológica M803 - Osteoporose por má-absorção pós-cirúrgica com fratura patológica M804 - Osteoporose induzida por drogas com fratura patológica M805 - Osteoporose idiopática com fratura patológica M808 - Outras osteoporoses com fratura patológica M810 - Osteoporose pós-menopáusica M811 - Osteoporose pós-ooforectomia M812 - Osteoporose de desuso M813 - Osteoporose devida à má-absorção pós-cirúrgica M814 - Osteoporose induzida por drogas M815 - Osteoporose idiopática M816 - Osteoporose localizada [Lequesne] M818 - Outras osteoporoses M820 - Osteoporose na mielomatose múltipla M821 - Osteoporose em distúrbios endócrinos M828 - Osteoporose em outras doenças classificadas em outra parte M880 - Doença de paget do crânio M888 - Doença de paget de outros ossos 0604570023 - CALCITONINA 100 UI INJETAVEL (POR AMPOLA) M800 - Osteoporose pós-menopáusica com fratura patológica M801 - Osteoporose pós-ooforectomia com fratura patológica M802 - Osteoporose de desuso com fratura patológica M803 - Osteoporose por má-absorção pós-cirúrgica com fratura patológica M804 - Osteoporose induzida por drogas com fratura patológica M805 - Osteoporose idiopática com fratura patológica M808 - Outras osteoporoses com fratura patológica M810 - Osteoporose pós-menopáusica M811 - Osteoporose pós-ooforectomia M812 - Osteoporose de desuso M813 - Osteoporose devida à má-absorção pós-cirúrgica M814 - Osteoporose induzida por drogas M815 - Osteoporose idiopática M816 - Osteoporose localizada [Lequesne] M818 - Outras osteoporoses M820 - Osteoporose na mielomatose múltipla M821 - Osteoporose em distúrbios endócrinos 63Pagina 55 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 M828 - Osteoporose em outras doenças classificadas em outra parte M880 - Doença de paget do crânio M888 - Doença de paget de outros ossos 0604570031 - CALCITONINA 200 UI/DOSE SPRAY NASAL (POR FRASCO) M800 - Osteoporose pós-menopáusica com fratura patológica M801 - Osteoporose pós-ooforectomia com fratura patológica M802 - Osteoporose de desuso com fratura patológica M803 - Osteoporose por má-absorção pós-cirúrgica com fratura patológica M804 - Osteoporose induzida por drogas com fratura patológica M805 - Osteoporose idiopática com fratura patológica M808 - Outras osteoporoses com fratura patológica M810 - Osteoporose pós-menopáusica M811 - Osteoporose pós-ooforectomia M812 - Osteoporose de desuso M813 - Osteoporose devida à má-absorção pós-cirúrgica M814 - Osteoporose induzida por drogas M815 - Osteoporose idiopática M816 - Osteoporose localizada [Lequesne] M818 - Outras osteoporoses M820 - Osteoporose na mielomatose múltipla M821 - Osteoporose em distúrbios endócrinos M828 - Osteoporose em outras doenças classificadas em outra parte M880 - Doença de paget do crânio M888 - Doença de paget de outros ossos 0604580010 - PANCREATINA 10.000 UI (POR CAPSULA) E841 - Fibrose cística com manifestações intestinais E848 - Fibrose cística com outras manifestações K860 - Pancreatite crônica induzida por álcool K861 - Outras pancreatites crônicas K903 - Esteatorréia pancreática 0604580029 - PANCREATINA 25000 UI (POR CAPSULA) E841 - Fibrose cística com manifestações intestinais E848 - Fibrose cística com outras manifestações K860 - Pancreatite crônica induzida por álcool K861 - Outras pancreatites crônicas K903 - Esteatorréia pancreática 0604580037 - PANCRELIPASE 4500 UI (POR CAPSULA) E841 - Fibrose cística com manifestações intestinais E848 - Fibrose cística com outras manifestações K860 - Pancreatite crônica induzida por álcool K861 - Outras pancreatites crônicas K903 - Esteatorréia pancreática 63Pagina 56 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 0604580045 - PANCRELIPASE 12.000 UI (POR CAPSULA) E841 - Fibrose cística com manifestações intestinais E848 - Fibrose cística com outras manifestações K860 - Pancreatite crônica induzida por álcool K861 - Outras pancreatites crônicas K903 - Esteatorréia pancreática 0604580053 - PANCRELIPASE 18.000 UI (POR CAPSULA) E841 - Fibrose cística com manifestações intestinais E848 - Fibrose cística com outras manifestações K860 - Pancreatite crônica induzida por álcool K861 - Outras pancreatites crônicas K903 - Esteatorréia pancreática 0604580061 - PANCRELIPASE 20.000 UI (POR CAPSULA) E841 - Fibrose cística com manifestações intestinais E848 - Fibrose cística com outras manifestações K860 - Pancreatite crônica induzida por álcool K861 - Outras pancreatites crônicas K903 - Esteatorréia pancreática 0604590016 - ISOTRETINOINA 10 MG (POR CAPSULA) L700 - Acne vulgar L701 - Acne conglobata L708 - Outras formas de acne 0604590024 - ISOTRETINOINA 20 MG (POR CAPSULA) L700 - Acne vulgar L701 - Acne conglobata L708 - Outras formas de acne 0604600011 - ACITRETINA 10 MG (POR CAPSULA) L400 - Psoríase vulgar L401 - Psoríase pustulosa generalizada L404 - Psoríase gutata L408 - Outras formas de psoríase L440 - Pitiríase rubra pilar Q800 - Ictiose vulgar Q801 - Ictiose ligada ao cromossomo x Q802 - Ictiose lamelar Q803 - Eritrodermia ictiosiforme bulhosa congênita Q808 - Outras ictioses congênitas Q828 - Outras malformações congênitas especificadas da pele 0604600020 - ACITRETINA 25 MG (POR CAPSULA) L400 - Psoríase vulgar L401 - Psoríase pustulosa generalizada L404 - Psoríase gutata 63Pagina 57 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 E752 - Outras esfingolipidoses 0604640013 - BOCEPREVIR 200 MG (POR CÁPSULA) B182 - Hepatite viral crônica C 0604640021 - TELAPREVIR 375 MG (POR COMPRIMIDO) B182 - Hepatite viral crônica C 0604650019 - BIMATOPROSTA 0,3 MG/ML SOLUÇÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 3 ML) H401 - Glaucoma primário de ângulo aberto H402 - Glaucoma primário de ângulo fechado H403 - Glaucoma secundário a traumatismo ocular H404 - Glaucoma secundário a inflamação ocular H405 - Glaucoma secundário a outros transtornos do olho H406 - Glaucoma secundário a drogas H408 - Outro glaucoma Q150 - Glaucoma congênito 0604650027 - LATANOPROSTA 0,05 MG/ML SOLUÇÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 2,5 ML) H401 - Glaucoma primário de ângulo aberto H402 - Glaucoma primário de ângulo fechado H403 - Glaucoma secundário a traumatismo ocular H404 - Glaucoma secundário a inflamação ocular H405 - Glaucoma secundário a outros transtornos do olho H406 - Glaucoma secundário a drogas H408 - Outro glaucoma Q150 - Glaucoma congênito 0604650035 - TRAVOPROSTA 0,04 MG/ML SOLUÇÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 2,5 ML) H401 - Glaucoma primário de ângulo aberto H402 - Glaucoma primário de ângulo fechado H403 - Glaucoma secundário a traumatismo ocular H404 - Glaucoma secundário a inflamação ocular H405 - Glaucoma secundário a outros transtornos do olho H406 - Glaucoma secundário a drogas H408 - Outro glaucoma Q150 - Glaucoma congênito 0604660014 - BRINZOLAMIDA 10 MG/ML SUSPENSÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 5 ML) H401 - Glaucoma primário de ângulo aberto H402 - Glaucoma primário de ângulo fechado H403 - Glaucoma secundário a traumatismo ocular H404 - Glaucoma secundário a inflamação ocular H405 - Glaucoma secundário a outros transtornos do olho H406 - Glaucoma secundário a drogas H408 - Outro glaucoma Q150 - Glaucoma congênito 0604660022 - DORZOLAMIDA 20 MG/ML SOLUÇÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 5 ML) 63Pagina 60 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 H401 - Glaucoma primário de ângulo aberto H402 - Glaucoma primário de ângulo fechado H403 - Glaucoma secundário a traumatismo ocular H404 - Glaucoma secundário a inflamação ocular H405 - Glaucoma secundário a outros transtornos do olho H406 - Glaucoma secundário a drogas H408 - Outro glaucoma Q150 - Glaucoma congênito 0604660030 - ACETAZOLAMIDA 250 MG (POR COMPRIMIDO) H401 - Glaucoma primário de ângulo aberto H402 - Glaucoma primário de ângulo fechado H403 - Glaucoma secundário a traumatismo ocular H404 - Glaucoma secundário a inflamação ocular H405 - Glaucoma secundário a outros transtornos do olho H406 - Glaucoma secundário a drogas H408 - Outro glaucoma Q150 - Glaucoma congênito 0604670010 - BRIMONIDINA 2,0 MG/ML SOLUÇÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 5 ML) H401 - Glaucoma primário de ângulo aberto H402 - Glaucoma primário de ângulo fechado H403 - Glaucoma secundário a traumatismo ocular H404 - Glaucoma secundário a inflamação ocular H405 - Glaucoma secundário a outros transtornos do olho H406 - Glaucoma secundário a drogas H408 - Outro glaucoma Q150 - Glaucoma congênito 0604680023 - RITUXIMABE 500 MG INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA DE 50 ML) M050 - Síndrome de Felty M053 - Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas M058 - Outras artrites reumatóides soro-positivas M060 - Artrite reumatóide soro-negativa M068 - Outras artrites reumatóides especificadas 0604690010 - TOCILIZUMABE 20 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA DE 4 ML) M050 - Síndrome de Felty M053 - Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas M058 - Outras artrites reumatóides soro-positivas M060 - Artrite reumatóide soro-negativa M068 - Outras artrites reumatóides especificadas M080 - Artrite reumatóide juvenil 0604700016 - CALCIPOTRIOL 50 MCG/G POMADA (POR BISNAGA DE 30 G) L400 - Psoríase vulgar L401 - Psoríase pustulosa generalizada 63Pagina 61 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272 L404 - Psoríase gutata L408 - Outras formas de psoríase 0604710011 - CLOBETASOL 0,5 MG/G CREME (POR BISNAGA DE 30 G) L400 - Psoríase vulgar L401 - Psoríase pustulosa generalizada L404 - Psoríase gutata L408 - Outras formas de psoríase 0604710020 - CLOBETASOL 0,5 MG/G SOLUÇÃO CAPILAR (POR FRASCO DE 50 G) L400 - Psoríase vulgar L401 - Psoríase pustulosa generalizada L404 - Psoríase gutata L408 - Outras formas de psoríase 0604720017 - NAPROXENO 250 MG (POR COMPRIMIDO) M050 - Síndrome de Felty M053 - Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas M058 - Outras artrites reumatóides soro-positivas M060 - Artrite reumatóide soro-negativa M068 - Outras artrites reumatóides especificadas M070 - Artropatia psoriásica interfalangiana distal M073 - Outras artropatias psoriásicas M080 - Artrite reumatóide juvenil M45 - Espondilite ancilosante M468 - Outras espondilopatias inflamatórias especificadas 0604720025 - NAPROXENO 500 MG (POR COMPRIMIDO) M050 - Síndrome de Felty M053 - Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas M058 - Outras artrites reumatóides soro-positivas M060 - Artrite reumatóide soro-negativa M068 - Outras artrites reumatóides especificadas M070 - Artropatia psoriásica interfalangiana distal M073 - Outras artropatias psoriásicas M080 - Artrite reumatóide juvenil M45 - Espondilite ancilosante M468 - Outras espondilopatias inflamatórias especificadas 0604730012 - PILOCARPINA 20 MG/ML SOLUÇÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 10 ML) H401 - Glaucoma primário de ângulo aberto H402 - Glaucoma primário de ângulo fechado H403 - Glaucoma secundário a traumatismo ocular H404 - Glaucoma secundário a inflamação ocular H405 - Glaucoma secundário a outros transtornos do olho H406 - Glaucoma secundário a drogas H408 - Outro glaucoma 63Pagina 62 de1/5/15 2:05 PMTotal de Procedimentos: 272