Baixe Câncer da próstata - 2002 (19 pág - ministério da saúde) e outras Notas de estudo em PDF para Farmácia, somente na Docsity! CONSENSO CÂNCER DA PRÓSTATA 2002, Ministério da Saúde É PERMITIDA A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTA OBRA, DESDE QUE CITADA A FONTE. Instituto Nacional de Câncer (INCA) Coordenação de Prevenção e Vigilância (Conprev) o Rua dos Inválidos, 212 - 3 andar Centro - Rio de Janeiro - RJ CEP: 20.231-020 Tel.: (21) 3970-7400 Fax: (21) 3970-7505 E-mail: conprev@inca.gov.br Divisão de Comunicação Social do INCA Ficha Catalográfica CRIAÇÃO, REDAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO PROJETO GRÁFICO E EDITORAÇÃO B823c BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância - Conprev. Câncer da próstata: consenso - Rio de Janeiro: INCA, 2002. 20p. Bibliografia ISBN 85-7318-081-1 1. Neoplasias prostáticas - prevenção & controle. 2. Neoplasias prostáticas - diagnóstico. 3. Neoplasias prostáticas - terapia. 4. Cuidados a doentes terminais. I. Título CDD-616.99463 precoce do câncer da próstata poderia reduzir os altos custos decorrentes do tratamento do câncer em estádios avançados ou da doença metastática. Porém, um dos maiores desafios no tocante à detecção precoce deste câncer é a falta de conhecimentos sobre a sua história natural. Estudos nos Estados Unidos mostram que uma elevada proporção de necrópsias apresentam câncer da próstata histologicamente evidenciado, embora a maioria seja microscópico, intracapsular e de tipo bem diferenciado. Até o momento não há evidências ou conhecimento suficientes que permitam prever quais destes tumores pequenos evoluirão para câncer invasivo. Deste modo, ao detectar-se precocemente o câncer da próstata microscópico e de tipo bem diferenciado pelo rastreamento, não há dados que permitam determinar o seu prognóstico. Com exceção de dois ensaios clínicos em andamento atualmente na Europa e nos Estados Unidos, os estudos existentes na literatura para avaliação da efetividade do rastreamento do câncer da próstata apresentam problemas metodológicos em seu desenho. O baixo valor preditivo positivo dos testes de rastreamento levam a uma elevada proporção de resultados falso-positivos, e, conseqüentemente, um alto índice de realização de biópsias desnecessárias. O toque retal é o teste mais utilizado, apesar de suas limitações, uma vez que somente as porções posterior e lateral da próstata podem ser palpadas, deixando 40% a 50% dos tumores fora do seu alcance. As estimativas de sensibilidade variam entre 55% e 68%. O valor preditivo positivo é estimado entre 25% e 28%. Quando utilizado em associação à dosagem do PSA com valores entre 1,5 ng/ml e 2,0 ng/ml, sua sensibilidade pode chegar a 95%. A dosagem do PSA surgiu como teste promissor na detecção precoce do câncer da próstata, porém a relação custo-benefício deve ser cuidadosamente avaliada. A primeira dificuldade na avaliação da sensibilidade e especificidade do teste é a falta de consenso sobre o ponto de corte ideal e clinicamente significativo, com autores propondo valores que vão de 3 a 10 ng/ml. Considerando um ponto de corte em 4,0 ng/ml, a sensibilidade estimada varia de 35% a 71% e a especificidade de 63% a 91%. Estudos que estimaram seu valor preditivo positivo apontam para valores em torno de 28%, o que significa que cerca de 72% dos pacientes com dosagem do PSA alterada são submetidos a biópsias desnecessárias. Como o antígeno dosado é produzido pelas células epiteliais da próstata e não especificamente pela célula cancerosa, a dosagem do PSA pode estar alterada em outras patologias que não o câncer, como na prostatite e na hiperplasia benigna da próstata, assim como após a ejaculação e a realização de uma cistoscopia. As recomendações de diversas sociedades profissionais e forças-tarefa que estudam este câncer não são inteiramente consistentes. As forças-tarefa americana e canadense (U.S. Preventive Services Task Force e Canadian Task Force on Preventive Health Care) classificam a evidência científica para rastreamento do câncer de próstata como de tipo D, isto é, existe razoável evidência para a exclusão do procedimento. De modo semelhante, o Instituto Nacional de Câncer americano aponta que as evidências são insuficientes para estabelecer se há diminuição na mortalidade por câncer da próstata com o rastreamento pelo toque retal ou dosagem do PSA. Por outro lado, a American Cancer Society, que em geral adota recomendações mais agressivas, postula o rastreamento populacional para o câncer da próstata pelo toque retal em conjunto com a dosagem do 3 PSA, com periodicidade anual, em homens com idade igual ou superior a 50 anos e com expectativa de vida de pelo menos 10 anos e a partir dos 45 anos em homens pertencentes a grupos de risco. Levando-se em consideração as evidências científicas até o momento e partindo-se do preceito ético que o conjunto das estratégias de detecção precoce e tratamento de um câncer deva resultar em mais benefício do que dano, tanto na perspectiva do indivíduo quanto da população, recomenda-se: não indicar o rastreamento populacional, baseado na ausência de evidências da efetividade das modalidades terapêuticas propostas para o câncer em estádios iniciais e do risco de seus efeitos adversos. Esta posição será reavaliada após os resultados dos ensaios clínicos atualmente em andamento nos Estados Unidos (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial PLCO) e Europa (European Randomized Screening for Prostate Cancer Trial ERSPC); sensibilizar a população masculina para a adoção de hábitos saudáveis de vida (dieta rica em fibras e frutas e pobre em gordura animal, atividade física e controle do peso) como uma ação de prevenção de câncer; indicar o rastreamento oportunístico (case finding), ou seja, a sensibilização de homens com idade entre 50 e 70 anos que procuram os serviços de saúde por motivos outros que o câncer da próstata sobre a possibilidade de detecção precoce deste câncer por meio da realização dos exames do toque retal e da dosagem do PSA total, informando-os sobre as limitações, os benefícios e os riscos da detecção precoce do câncer da próstata. Para tanto, foi apontada a necessidade de se propor alterações na Lei 10.289, para que se adeqüe aos critérios técnico- científicos. Com as correções propostas, o Parágrafo II do Art. 4º tomaria a seguinte redação: “parcerias com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, colocando-se à disposição da população masculina, acima de cinqüenta anos, exames para a detecção precoce do câncer da próstata;” sensibilizar os profissionais de saúde (generalistas e especialistas), capacitando-os e reciclando- os quanto a novos avanços nos campos da prevenção, detecção precoce, diagnóstico, tratamento e cuidados paliativos no câncer da próstata; estabelecer parcerias com instituições universitárias visando ao melhor conhecimento de temas relacionados à prevenção, detecção precoce, tratamento e cuidados paliativos no câncer da próstata e sua inclusão no currículo das escolas biomédicas. diagnóstico de certeza do câncer da próstata é feito pelo estudo histopatológico do tecido obtido pela biópsia da próstata, que deve ser considerada sempre que houver anormalidades no toque retal ou na dosagem do PSA. O relatório anatomopatológico deve fornecer a graduação histológica do sistema de Gleason, cujo objetivo é informar sobre a provável taxa de crescimento do O 4 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DO CÂNCER DA PRÓSTATA tumor e sua tendência à disseminação, além de ajudar na determinação do melhor tratamento para o paciente. Na graduação histológica, as células do câncer são comparadas às células prostáticas normais. Quanto mais diferentes das células normais forem as células do câncer, mais agressivo será o tumor e mais rápida será sua disseminação. A escala de graduação do câncer da próstata varia de 1 a 5, com o grau 1 sendo a forma menos agressiva: G Grau 3 – As células variam ainda mais em tamanho e forma, constituindo glândulas muito pequenas, uniformes, anguladas ou alongadas, individualizadas e anarquicamente espalhadas pelo estroma. Podem formar também massas fusiformes ou papilíferas, com bordas lisas. Grau 4 - Muitas das células estão fusionadas em grandes massas amorfas ou formando glândulas irregulares, que são distribuídas anarquicamente, exibindo infiltração irregular e invadindo os tecidos adjacentes. As glândulas podem apresentar, ainda, células pálidas e grandes, com padrão hipernefróide. Grau 5 – Tumor anaplásico. A maioria das células estão agrupadas em grandes massas que invadem os órgãos e tecidos vizinhos. As massas de células podem exibir necrose central, com padrão de comedocarcinoma. Muitas vezes, a diferenciação glandular pode não existir: padrão de crescimento infiltrativo tipo cordonal ou de células soltas. Para se obter o escore total da classificação de Gleason, que varia de 2 a 10, o patologista gradua de 1 a 5 as duas áreas mais freqüentes do tumor e soma os resultados. Quanto mais baixo é o escore de Gleason, melhor será o prognóstico do paciente. Escores entre 2 e 4 significam que o câncer provavelmente terá um crescimento lento. Escores intermediários, entre 5 e 7, podem significar um câncer de crescimento lento ou rápido e este crescimento vai depender de uma série de outros fatores, incluindo o tempo durante o qual o paciente tem o câncer. Escores do final da escala, entre 8 e 10, significam um câncer de crescimento muito rápido. Gleason de 2 a 4 – existe cerca de 25% de chance de o câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida. Gleason de 5 a 7 - existe cerca de 50% de chance de o câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida. Gleason de 8 a 10 - existe cerca de 75% de chance de o câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida. É sempre recomendável e também fundamental no estadiamento da doença, bem como para definição do tratamento. rau 1 – As células são, geralmente, uniformes e pequenas e formam glândulas regulares, com pouca variação de tamanho e forma, com bordos bem definidos, densamente agrupadas, distribuídas homogeneamente e com muito pouco estroma entre si. Grau 2 – As células variam mais em tamanho e forma e as glândulas, ainda uniformes, mostram- se frouxamente agrupadas e com bordos irregulares. 1. TOQUE PROSTÁTICO (TP) 5 1. VISÃO DO CUIDADO PALIATIVO 2. PRINCÍPIOS PARA O BOM CONTROLE DE SINTOMAS Abordagem multidisciplinar Conhecimento da história natural desta doença Comunicação com o binômio paciente-familiares 3. CONDUTAS PARA O CONTROLE DE SINTOMAS A despeito dos esforços no diagnóstico e na excelência do tratamento oncológico, o câncer da próstata segue como patologia que, se detectada tardiamente, já com disseminação metastática estabelecida, progride para estágios avançados com refratariedade a todas as formas de bloqueio androgênico. O resultado final nestes casos, em determinado tempo, é a morte. Felizmente, nos últimos anos, observou-se também um avanço nos conceitos sobre Medicina Paliativa. Entende-se como cuidado paliativo todos os esforços despendidos no intuito de: aliviar a cascata de sintomas associados à evolução final do câncer; promover o bem-estar do paciente, dignificando-lhe a fase terminal da doença; proporcionar conforto aos seus familiares e cuidadores. Evidentemente, o bom controle de sintomas depende de mudanças, em toda política de saúde, que favoreça a captação de recursos e a dispensação, inclusive, de medicamentos básicos no alívio da dor, como os opióides e outras drogas controladas e de difícil disponibilidade. As mazelas socioeconômicas em nosso país dificultam o acesso da população ao arsenal de medicamentos utilizados no controle dos sintomas nesses pacientes e interferem, inclusive, com a política de desospitalização e controle domiciliar, adotado com muito sucesso em outros países. Neste campo, o apoio e a boa avaliação de um profissional do Serviço Social nos auxiliam no processo de acompanhamento dos doentes e seus familiares. Melhores resultados serão alcançados com a otimização na formação médica, que privilegie os cuidados paliativos como módulo necessário no currículo de nossas faculdades da área biomédica e ressalte a importância da antecipação dos sintomas para que o produto final possa ser uma morte digna, livre de sofrimento, com maior autonomia por parte do paciente. Para a grande maioria dos pacientes com significativo impacto no estado geral e com condições clínicas desfavoráveis, refratárias ao uso das terapias preconizadas é imprescindível o a) b) c) que contemple todas as competências necessárias ao bom acompanhamento do paciente, destacando-se o papel da Enfermagem, Serviço Social, Nutrição, Psicologia e Fisioterapia. que favoreça a adequada avaliação de fatores prognósticos, tais como idade, performance status, estado mental e patologias associadas que possam influir na adoção de medidas paliativas. no momento da execução das ações. 8 CUIDADOS PALIATIVOS EM CÂNCER AVANÇADO DA PRÓSTATA alívio do sofrimento imposto pela evolução letal da doença. A miscelânea de sintomas que caracteriza esta fase reflete o comportamento biológico do tumor com taxa de crescimento acelerada, produção de citoquinas e neuropeptidases envolvidas na modulação da dor e metabolismo intermediário. Nestes pacientes, os são o alívio da dor óssea, a correção e prevenção de fraturas patológicas, a abordagem da astenia/caquexia, da uropatia obstrutiva, do delírio e dos distúrbios metabólicos, bem como o entendimento dos distúrbios psicossociais tão característicos nesta fase final da vida e que influem, de forma dramática, no controle dos sintomas, alterando o produto final que deveria ser a “boa morte”. A metástase óssea com dor não controlada é uma condição devastadora, propiciada pelo ambiente ósseo favorável à disseminação da doença prostática e pela relativa resistência à terapia. Grande consumo de opióides. Maior número de complicações graves (fraturas) associadas a outras co-morbidades, com significativa redução do tempo de sobrevida. Maior tempo de hospitalização e grande procura das unidades de emergência para controle álgico. Reduzir o número de hospitalizações. Biópsias podem ser necessárias para esclarecimento diagnóstico de áreas suspeitas. Incluem-se três terapias que, somadas ao uso de medicação analgésica, são a base do controle da dor óssea, sendo que a adoção de qualquer uma delas pressupõe o conhecimento dos vários mecanismos de dor encontrados nesta situação. Segue como a melhor forma de paliação da dor para metástases dolorosas isoladas. Na grande maioria dos pacientes recomenda-se a abordagem em campos localizados, de principais objetivos 3a. Controle da dor óssea Implicações Objetivos do controle Diagnóstico da metástase óssea Abordagens terapêuticas Radioterapia externa (RXT) Permitir a manutenção de atividades e morte livre de dor, com conforto e independência para o paciente. Reduzir o consumo de opióides. A telerradiografia simples e a cintilografia óssea são os exames mais acessíveis e de maior acurácia, ressaltando-se um significativo número de resultados falso-positivos encontrados no exame cintilográfico, extremamente sensível, mas pouco específico. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética devem ser resguardadas para áreas com maior interposição óssea (coluna vertebral e bacia), sempre avaliando-se o risco benefício na indicação das mesmas. 9 acordo com sintomatologia. Em pacientes com comprometimento ósseo disseminado, advoga-se, eventualmente, o uso da radioterapia de hemi-corpo, que tem indicação limitada devido aos efeitos colaterais inerentes e à necessidade absoluta de internação, além da necessidade de uma infra-estrutura hospitalar adequada. As A dose e o fracionamento a serem utilizados ficam condicionados à expectativa de vida e Têm papel definido no tratamento da hipercalcemia e como terapia primária em algumas populações de células tumorais prostáticas. Nos últimos anos, novas drogas vem sendo desenvolvidas e utilizadas com boa resposta e alívio da dor causada por metástases de caráter osteoblástico. O seu emprego definitivamente melhora a qualidade de vida, diminuindo a possibilidade de ocorrência de fraturas e eventos hipercalcêmicos. São de fácil aplicação e não interagem com outras drogas, inclusive os quimioterápicos. A fratura patológica é um evento dos mais freqüentes na evolução do câncer da próstata avançado, sendo o fêmur proximal e arcos costais os mais acometidos. Os a intervenção ortopédica tem sua indicação definida em lesões de ossos longos, por meio da utilização de haste intramedular, quando a expectativa de vida é superior a 3 meses. Outras opções a esta modalidade são o tratamento analgésico medicamentoso e a radioterapia em campos localizados. recomenda-se a utilização de haste intramedular ou endoprótese, seguida de radioterapia, de acordo com performance status do doente. 153 Outra modalidade nestas condições pode ser a utilização de radiofármacos (Samara ) mais seletivos para áreas metastáticas e que produzem respostas satisfatórias com efeitos colaterais menos significativos e sem a necessidade de internação hospitalar prolongada. Mesmo nos casos de tratamento sistêmico, a radioterapia em campos localizados pode ser usada conjuntamente em situações individualizadas. de radioterapia externa no controle de dor óssea metastática são a , o (coluna, fêmur, etc.) e o , na impossibilidade de tratamento cirúrgico prévio. performance status do paciente. da intervenção ortopédica são a do paciente, a a e o Levam-se em consideração a expectativa de vida, performance status e o sítio da fratura na definição da técnica de correção (se fixação interna ou externa). principais indicações refratariedade da dor ao uso dos opióides comprometimento dos ossos de sustentação risco iminente de fratura óssea Bifosfonados Intervenção ortopédica objetivos melhoria da qualidade de vida estabilização da fratura com retorno da função e controle da dor manutenção do cuidado em domicílio favorecimento à desospitalização. Indicações: (i) Lesões poliostóticas: (ii) Lesão única com fratura: , 10 Avaliação criteriosa de hemotransfusão e eventual indicação de RXT paliativa, condicionada à tolerância dos tecidos envolvidos (ex.: RXT prévia). Idade. Performance status elevado. Sítios metastáticos numerosos. Insuficiência renal ou hepática. Fadiga. Letargia. Vômitos. Constipação. Poliúria. Agitação psicomotora. o desestímulo à inatividade; a descontinuação de drogas (cálcio, vitaminas D e A, retinóides); vigorosa hidratação venosa; o uso de diuréticos; o uso de corticóides; o uso dos bifosfonados; o uso do gálio nitroso e da calcitonina; O uso dos ácidos tranexâmico e aminocapróico é contra-indicado. É uma das desordens metabólica mais comum no paciente terminal em suas duas últimas semanas de vida. De forma geral é mais freqüente no câncer de mama e no mieloma, mas, em alguns centros, é observada em até 48% dos pacientes como câncer da próstata, com doença não controlada e na evolução final de vida, propiciada pela liberação de mediadores e como parte do caos metabólico total que precede o óbito. É mediada pela liberação do hormônio paratireóidde relacionado à proteína (PTH-RP), prostaglandinas e citoquinas (interleucina 6 e FNT-B). Clinicamente, o paciente apresenta-se com uma variedade de sinais e sintomas cuja severidade não se correlaciona com elevação sérica do cálcio. Direcionado para a diminuição do cálcio sérico, o aumento da excreção do cálcio urinário e a diminuição da reabsorção óssea, promovendo-se: a definição de tratamento ambulatorial ou domiciliar X internação. Outros distúrbios como a hiponatremia e a hiperpotassemia merecem também menção devido a sua alta freqüência. 3g. Distúrbios metabólicos/hidroeletrolíticos Hipercalcemia Fatores de risco Sintomas Tratamento (i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii) (viii) 13 3h. Delírio 3i. Outras situações É uma disfunção global cerebral, não específica, associada com mudanças na atenção, percepção, memória, função psicomotora, emoção e sono. Tem início abrupto e é caracterizada pela desorientação com flutuação de sintomas, devendo ser diferenciada da ansiedade, depressão e demência, comuns em pacientes masculinos idosos. Na grande maioria dos casos é originado por severos distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos. Nos seu tratamento, impõe-se a interrupção ou adequação de medicamentos, vigorosa hidratação, correção das anormalidades metabólicas, cuidados com ambientação (iluminação, ventilação) e suporte familiar. Na abordagem medicamentosa, ressaltamos a necessidade de rotatividade dos opióides e associação de antipsicóticos. Ainda nos deparamos com alguns desafios, tais como a prevenção e a correção das úlceras de decúbito aliadas à hipoproteinemia e à imobilização ou restrição ao leito que se impõem nesta fase da doença, bem como os distúrbios psicológicos e a disfunção sexual freqüentemente vistos. 14 1. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa: Canadian Communication Group, 1994. 2. Beemsterboer PM, Kranse R, de Koning HJ, Habbema JD, Schröder FH. Changing role of 3 screening modalities in the European randomized study of screening for prostate cancer (Rotterdam). Int J Cancer, 84(4):437-41, 1999. 3. Beemsterboer PM, de Koning HJ, Kranse R, Trienekens PH, Vander Maas PJ, Schröder FH. Prostate specific antigen testing and digital rectal examination before and during a randomized trial of screening for prostate cancer: European randomized study of screening for prostate cancer, Rotterdam. J Urol, 164(4):1216-20, 2000. 4. 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