5º semestre.part01 - exames cardiaco

5º semestre.part01 - exames cardiaco

Exames

O objetivo dos exames para angina é distinguir dor torácica não relacionada com o coração (como dor devida a lesão muscular esquelética), angina tratável (sem lesão cardíaca) e infarto do miocárdio. Quando um paciente se apresenta no setor de emergência com uma síndrome coronariana aguda – um grupo de sintomas sugestivos de lesão cardíaca, é avaliado com diversos exames laboratoriais e não laboratoriais, usados para determinar a causa da dor e a gravidade da situação. É necessário um diagnóstico rápido e preciso porque o tratamento do infarto do miocárdio deve ser feito o mais cedo possível para diminuir a lesão cardíaca.

Exames laboratoriaisMarcadores cardíacos são proteínas liberadas no sangue quando há lesão das células cardíacas, e são usados para distinguir angina de infarto do miocárdio. Incluem:

  • Troponina - É o marcador mais usado e mais específico para lesão cardíaca. Os valores aumentam algumas horas após a lesão cardíaca e ficam elevados durante até duas semanas.

  • CK-MB - Uma forma da enzima creatina quinase encontrada principalmente no músculo cardíaco, que se eleva no sangue quando há lesão cardíaca.

  • Mioglobina – Proteína liberada no sangue quando há lesão do músculo cardíaco ou de um músculo esquelético.

  • Albumina modificada por isquemia (IMA) – Marcador cardíaco ainda não usado amplamente, que parece ajudar a excluir isquemia em pacientes com dor torácica. Pode ser pedida com troponina e eletrocardiograma, ou depois.

  • Peptídeo natriurético cerebral – Liberado como uma resposta a insuficiência cardíaca. Níveis elevados não são diagnósticos de infarto, mas indicam problemas cardíacos em pessoas com síndrome coronariana aguda.

Um ou mais desses exames são realizados no setor de emergência quando uma pessoa se apresenta com angina instável e uma ou duas vezes nas 12 a 16 horas seguintes. Se estiverem normais, é improvável que tenha havido lesão cardíaca, e há maior possibilidade de que a dor seja devida a angina estável.

Podem ser pedidos outros exames mais gerais para avaliar outros órgãos, o equilíbrio eletrolítico, a glicemia e as células do sangue, para detectar excessos, deficiências ou disfunções que estejam aumentando os sintomas do paciente.

Avaliações não laboratoriais

Dados não laboratoriais usados para avaliar dor torácica incluem:

  • História clínica, incluindo fatores de risco como idade, doença arterial coronariana, diabetes e fumo.

  • Exame físico.

  • Eletrocardiograma - Exame que avalia a atividade elétrica e o ritmo do coração.

  • Eletrocardiograma continuo – Um monitor mostra o eletrocardiograma do paciente durante algum tempo.

Com base nos achados desses exames, outros procedimentos podem ser necessários, como:

  • Prova de esforço.

  • Radiografia de tórax.

  • Cintilografia cardíaca – Um composto radioativo é injetado no sangue para avaliar o fluxo sanguíneo e vasos estreitados em imagens do coração.

  • Ecocardiograma – Imagens do coração usando ultrassom.

  • Cateterismo cardíaco – Um tubo flexível é inserido em uma artéria da perna até o coração, para avaliar as pressões e os fluxos do coração e das artérias coronárias.

  • Angiografia coronariana – Radiografias das artérias coronárias usando um contraste radiopaco. É feita durante o cateterismo cardíaco.

As enzimas cardíacas, também chamadas de marcadores de necrose miocárdica (sinalizam a morte de células do músculo cardíaco ), são elementos indispensáveis para o diagnóstico definitivo do infarto do miocárdio, também chamado de infarto agudo do miocárdio (ataque cardíaco).

As enzimas cardíacas costumam ser solicitadas em pacientes cujos sintomas (o principal deles é a dor torácica de início recente), o eletrocardiograma ou outro elemento clínico, levantem a suspeita de um infarto do miocárdio.As enzimas cardíacas devem sempre ser solicitadas em ambiente hospitalar, com o paciente internado ou em observação. Estas dosagens não necessitam de jejum.

O infarto do miocárdio  pode cursar com um eletrocardiograma normal ou inespecífico (sem alterações sugestivas da doença) , no entanto, a elevação das enzimas cardíacas  é  obrigatória para esse diagnóstico. No entanto, como essas enzimas costumam se elevar após algumas horas do início do quadro, os pacientes com dor torácica e eletrocardiograma típico de infarto do miocárdio  devem ser encaminhados imediatamente para alguma terapia visando abrir a artéria obstruída (angioplastia coronariana ou o uso de trombolíticos - medicamentos que dissolvem coágulos  sanguíneos ).

As enzimas cardíacas costumam ser dosadas de forma seriada, ou seja , no momento da internação e dentro de alguns intervalos, estabelecidos de acordo com o quadro clínico de cada paciente.

Enzimas cardíiacas: 

- Creatinofosfoquinase (CPK) fração MB:

É a chamada CPK-MB massa .Esta enzima eleva-se no sangue  entre 3 e 6 horas após o início dos sintomas de infarto do miocárdio, com um pico de elevação entre 16 e 24 horas, normalizando-se entre 48 e 72 horas.Essa normalização costuma ser um dos critérios para alta do paciente da unidade de terapia  intensiva. A CPK-MB massa apresenta sensibilidade diagnóstica (capacidade de identificar o infarto do miocárdio) de 50% em três horas após o início dos sintomas  e de 80% cerca de 6 horas após.

- Mioglobina : 

É uma enzima cardíaca cujos  valores de referência  variam com a idade,  sexo e raça. Esta enzima é liberada rapidamente pelo miocárdio lesado, começando a elevar-se entre 1 e 2 horas após o início dos sintomas de infarto do miocárdio, com um pico de elevação entre 6 e 9 horas e normalização entre 12 e 24 horas.

Embora pouco específica pelo seu elevado valor preditivo negativo (o qual varia de 83% a 98% ), é excelente para afastar o diagnóstico de infarto do miocárdio .A sua elevação não confirma o diagnóstico de infarto do miocárdio, mas quando o seu valor é normal,  praticamente afasta o diagnóstico da doença. 

- Troponinas :

São enzimas que estão presentes no sangue sob três formas de apresentação ( troponina C ou TnC, a troponina I ou TnI e a troponina T ou TnT). Estas enzimas se elevam-se entre 4 e 8 horas após o início dos sintomas, com pico de elevação entre 36 e 72 horas e normalização entre 5 e 14 dias. Apresentam a mesma sensibilidade diagnóstica da CK-MB entre 12 e 48 horas após o início dos sintomas do infarto do miocárdio, mas na presença de portadores de doenças que diminuem a especificidade da enzima CPK-MB , elas são indispensáveis.

Embora consideradas específicas para o miocárdio, resultados falso positivos das troponinas, ou seja, que  não são causados pelo infarto do miocárdio ou outras doenças que afetem o musculo cardáiaco, foram observados por causa da presença de fibrina no soro ou por uma reação cruzada com anticorpos humanos.

Exames laboratoriais

Marcadores cardíacos usados no momento no diagnóstico, avaliação e monitoração de pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda:

Marcadores cardíacos adicionais, que podem ser usados para avaliar o risco de eventos cardíacos futuros (prognóstico):

Marcadores ultrapassados, que não são específicos para lesão cardíaca e não são mais recomendados para avaliação de pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda:

Exames mais gerais pedidos com frequência com os marcadores cardíacos:

No futuro:

  • Albumina modificada por isquemia (IMA) - Esse exame foi aprovado pelo Administração de Drogas e Alimentos (FDA, na sigla em inglês), dos EUA, para uso com a troponina e o eletrocardiograma. Não está largamente disponível, mas pode se tornar útil para identificar pacientes com risco de infarto do miocárdio.

Exames não laboratoriaisEsses exames permitem que os médicos vejam o tamanho, a forma e a função do coração enquanto bate. Podem ser usados para detectar alterações do ritmo cardíaco e avaliar lesões de tecidos e artérias bloqueadas.

  • Eletrocardiograma

  • Cintilografia miocárdica

  • Angiografia (ou arteriografia) coronariana

  • Ecocardiograma

  • Prova de esforço

  • Radiografia de tórax

  • Enzimas Cardíacas 

  • Utilizado muito em unidades de terapia intensiva, os marcadores de lesão miocárdica representam um grande avanço no diagnóstico da síndrome coronariana aguda, pois apenas 15% desses apresentam alguma alteração eletrocardiográfica. No diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) recomenda-se a dosagem de pelo menos dois marcadores de necrose cardíaca, sendo um que possa ser detectado precocemente após o início da dor e outro que possa ser detectado mais tardiamente. Os marcadores cardíacos mais utilizados são: Mioglobina, CK-Mb Massa e Troponina

  • Mioglobina: é o marcador mais recente. Está presente no sangue de 1h a 3h após o início da injúria miocárdica. Atinge seu pico máximo entre 6h e 12h e normaliza após 24h. Vale a pena ressaltar que a mioglobina com valores alterados isoladamente pode estar relacionada a várias situações clínicas, como traumas, insufuciência renal etc. Seu valor de referência é 10-92 ng/ml. 

  • CK-MB massa: apresenta-se elevada no sangue após 8h do início da dor.Atinge seu pico em 12h e normaliza após 48h. Seu valor de referência é < 5 ng/ml.

  • Troponina: marcador cardíaco mais exato na lesão miocárdica. Apresenta-se elevado no sangue após 4h, permanecendo elevado por 5 a 9 dias. Seu valor de referência é <0,01 ng/ml

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