5º semestre.part01 - exames lab

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Interpretação de Exames Laboratoriais

Exame de Urina

O exame de urina proporciona ao clinico informações preciosas sobre patologia renal e do trato urinário, bem como sobre algumas moléstias extras renais. Pela sua simplicidade, baixo custo e pela facilidade na obtenção da amostra para análise. È o exame de rotina, já utilizado desde a mais remota antiguidade; talvez aquele a que mais se recorre.

O exame de urina compreende em exame físico, exame químico, exame microscópico, identificação de cálculos e exame bacteriológico.

Colheita

Para se processar o exame completo de urina, deve ser recolhido o jato médio, desprezando o que esta no canal da uretra. Esse cuidado é necessário para se obterem dados quanto à composição quantitativa da urina, como a eliminação da uréia, cloretos, glicose. Para o exame microscópico do sedimento urinário, deve-se utilizar urina recentemente emitida ou conservada em refrigerador.

Para obter a urina de 24h, precede-se da seguinte maneira: esvazia-se a bexiga a dada hora (oito da manha, por exemplo), desprezando-se essa micção; daí por diante coleciona-se toda a urina emitida ate o dia seguinte inclusive à micção das oito horas, (ou da hora que iniciou a colheita do dia anterior).

 A colheita em crianças pode ser feita por meio de coletor de plástico ou da punção suprapúbica.

EXAME FÍSICO

Volume

A unidade funcional do rim é o néfron, cada rim contém cerca de um milhão de néfrons. Aproximadamente 1.200 ml de sangue circula nos rins por minuto e são filtrados. Desde total, aproximadamente 1 ml de urina é formado por minuto. Cerca de 150 litros do filtrado glomerular são reabsorvidos pelos túbulos em 24h.

 

O volume excretado varia com alimentação, com exercícios físicos, com a temperatura ambiente, e particularmente com o volume de liquido ingerido. Em crianças a diurese é proporcionalmente maior do que do adulto.

Nas seguintes condições o volume urinário é aumentado (poliúria): diabetes mellitus, certas afecções do sistema nervoso, amiloidose renal, rim contraído, emoções, frio e ingestão excessiva de líquidos.

Nota-se diminuição de volume (oligúria): nefrite aguda, febre, diarréia, vômito, choque, desidratação, nefropatia tubular tóxica, enfarte hemorrágico do rim, moléstias cardíacas e pulmonares.

Cor

A cor da urina é variável e depende da maior ou menor concentração dos pigmentos urinários, de medicamentos ou elementos patológicos nela eliminados e de certos alimentos.

Normalmente tem coloração entre amarelo-citrino e amarelo-avermelhado. O urocromo é o principal responsável pela cor amarela, e a uroeritrina, pela vermelha.

Em condições patológicas (estado febril, por exemplo) o teor de uroeritrina aumenta e a urina torna-se acentuadamente vermelha. As urinas ácidas em geral são mais escuras do que as alcalinas. Em estados patológicos a urina pode apresentar diversas colorações.

Os glóbulos vermelhos serão verificados ao microscópio, após centrifugação, ou mesmo pela sedimentação espontânea. A hematúria de origem glomerular (glomerulonefrite aguda) jamais apresenta coágulos, ao passo que, em outros tipos de hematúria, como no traumatismo ou tumor, eles frequentemente estão presentes. A urina de aspecto leitoso pode resultar da presença de pus, ou grandes quantidades de cristais de fosfato.

O uso de certos medicamentos (fenazopiridina, pyridium, azul de metileno e outros) e a ingestão de determinados alimentos como a beterraba, fazem com que a urina fique vermelha, azul ou outras.

A coloração amarela-esverdeada geralmente é produzida pela presença de pigmentos biliares, principalmente a bilirrubina.

 

Aspecto

Geralmente a urina recentemente emitida é límpida. Deixada em repouso por algum tempo, pode haver formação de pequeno depósito (constituído por leucócitos) denominado nubécula. Esta é mais acentuada nas mulheres.

As substâncias que mais frequentemente turvam a urina são as seguintes: fosfatos amorfos, uratos amorfos, pus e germes.

Odor

O cheiro característico da urina recentemente emitida tem sido atribuído a ácidos orgânicos voláteis que ela contêm. Com o envelhecimento, o cheiro se torna amonical. Sob a influência de alguns medicamentos a urina adquire odor particular.

Reação de pH

A reação da urina é verificada pelo papel de tornassol ou outro. A urina de reação ácida torna o papel tornassol azul de cor vermelha, inversamente a urina alcalina torna o papel vermelho em azul. Se a cor tanto de um como o outro não se alterar a reação é neutra.

Densidade

É obtida por meio de densímetros, no caso chamado de urinômetro, de refratômetro ou mesmo verificada na própria fita.

Interpretação: normalmente a densidade da urina de um nictêmero oscila entre 1,015 e 1,025. O rim normalmente é capaz de diluir ou concentrar a urina conforme a ingestão de líquidos, se maior ou menor, podendo a densidade variar entre 1,001 e 1,030 ou mais.

A densidade da urina varia também em enfermidades extra renais: diabetes mellitus, diabete insípido e estados febris.

Tornou-se hábito, em nossos meios expressar a densidade da urina em milhar- 1.015 ou 1.020, por exemplo-quando o correto é 1,015 ou 1,020 (um vírgula zero quinze ou um vírgula zero vinte).

 

EXAME QUÍMICO QUALITATIVO

Tiras reagentes

Nos últimos anos, numerosos tipos de tiras reagentes, tem sido idealizado, objetivando tomar a pesquisa e mesmo a dosagem de elementos da urina mais rápida, mais simples e mais econômica. Dispensam conhecimentos teóricos e preparo básico do técnico nos laboratórios de patologia clinica.

Com elas se pesquisam: glicose, corpos cetônicos, bilirrubina, urobilinogênio, proteína, hemoglobina, determinam pH. Algumas indicam a densidade, mas com a precisão discutível.

A Boehringer lançou a tira de reagente para detecção de hCG (gonadotropina coriônica humana) que é o exame de gravidez, na urina, com sensibilidade, segundo os produtores, de 300 UI de hCG/1 e especificidade de 99%. Os resultados são obtidos entre cinco e dez minutos.

Há aparelhos computadorizados, que medem a absorbância nas tiras reagentes e fornecem as diversas taxas dos elementos eliminados na urina. Tais aparelhos, entretanto, são muito dispendiosos.

Proteína (albumina)

Pelo ácido sulfossalicilico (ASS); com cerca de 5 ml de urina, em tubo de ensaio, adicionar algumas gotas de solução de acido sulfossalicilico a 20%. O aparecimento de nuvem branca ou de precipitado, também branco, denuncia a presença de albumina.Cada Interpretação: no estado normal, o glomérulo impede a passagem das moléculas de proteína para a urina. Entretanto, diminutas quantidades são eliminadas, parte é reabsorvida pelo túbulo e pequena porção (na ordem de 100 mg/24 horas; 300 mg, após exercício físico violento) é eliminada na urina, mas em taxas mínimas não reveláveis pelos métodos de pesquisa rotineiramente empregados. Na gravidez normal, pode haver albuminúria; é de pequena intensidade, ocasional e interminente.  

A proteinúria orgânica, é subdividida em: 

1) pré-renal; encontrada nos estados febris; na congestão venosa (insuficiência cardíaca); no mixedema; no mielo múltiplo (proteína Bence Jones); 

2) renal: glomerulonefrite, nefrite lúpica, síndrome nefrótica, toxemia gravídica, nefropatias tóxicas (por chumbo, fósforo, bismuto);  

3) pós renal: (cistite, prostatite, uretrite, infecções da pelve renal ou dos ureteres). Ocorre em 20 a 30% dos casos de macroglobulinemia (doença de Waldenstrom).

Glicose/Bilirrubina/Urobilinogênio

Glicose

Vários hidratos de carbono (glicose, lactose, galactose, frutose) podem ocasionalmente estar presentes na urina. O mais freqüente é a glicose, constituindo a glicosúria

Pesquisa

Tiras Reagentes: estas tiras fornecem rapidamente o resultado da pesquisa. Está prova é específica, uma vez que se baseia na ação de uma enzima (glicoseoxidase) que remove dois íons hidrogênio da molécula da glicose, com formação de ácido glicônico. A vitamina C em grandes doses interfere na reação. Os produtores de tiras reagentes fornecem, junto com o estojo, as instruções e tabela de cores para avaliação do resultado.

Reativo de Benedict: colocar 1,0 ml de reativo de Benedict (qualitativo) em um tubo de ensaio e, adicionar 0,1 ml de urina. Ferver com auxílio de bico de gás ou lamparina a álcool por pelo menos 1 minuto. Caso a urina contenha glicose, processsar-se-á mudança de cor do reativo. Conforme a coloração obtida, pode-se avaliar aproximadamente o teor de glicose presente: solução azul (límpida) - 0 de glicose; precipitado esverdeado - traços de glicose; precipitado amarelado - 10 g de glicose por mil; precipitado vermelho - 20 g por mil ou mais.

Interpretação: a presença de glicose na urina revelada pela tira reagente ou pelo reativo de Benedict, denuncia a condição patológica. A glicosúria persistente indica, na grande maioria dos casos, tratar-se de diabete sacarino.

Bilirrubina

Tiras Reagentes: a urina deve ser recente. As diversas tiras existentes no mercado se baseiam na mudança da coloração, quando imergidas rapidamente na urina.

Interpretação: pelos métodos habituais de pesquisa, a urina normal não encerra bilirrubina. É oriunda do metabolismo da hemoglobina, formada pelas células do sistema retículo-histocitário do baço, da medula óssea. Encontra-se no sangue sob as formas livres (não-conjugada) e combinada (conjugada ao ácido glicurônico). A bilirrubina é observada quando a bilirrubinemia se acha acima de 2 mg/dl, à custa da bilirrubina conjugada, e pode ser notada antes da coloração amarela da pele e mucosas.

Urobilinogênio

Tiras Reagentes: imergir a tira reagente (que é impregnado com p-dimetil-benzaldeído, produz coloração marrom-avermelhada com urobilinogênio), e comparar a coloração obtida com a tabela que acompanha as tiras.

Reativo de Ehrlich: colocar 5 ml de urina em um tubo de ensaio, adicioner 5 ml do reativo. Adicionar 10 ml da solução saturada de acetato de sódio e misturar. O desenvolvimento da coloração rósea ou vermelha indica a presença de urobilinogênio ou de porfobilinogênio.

Interpretação: a urina normalmente encerra traços de urobilinogênio, que rapidamente se oxida para urobilina. A taxa está elevada quando há hemólise (anemia hemolítica) ou em hepatopatias. Acha-se elevada também na policitemia, no cisto hemorrágico do ovário, na doença hemolítica perinatal, em alguns estágios da malária, na insuficiência cardíaca e na cirrose hepática.

EXAME MICROSCÓPICO

Para proceder ao exame microscópico do sedimento urinário, a urina deve ser recente; ao contrário, os elementos organizados (cilindros, hemácias, leucócitos) perdem sua estrutura normal, dificultando ou tornando impossível a identificação. Se o exame não puder ser feito logo após a emissão da urina, torna-se necessário adicionar a ela uma substância conservadora (formol, ácido bórico). Sempre que possível a urina deve ser mantida no refrigerador até o momento da centrifugação.

Para obtenção do sedimento, mistura-se a mostra de urina, de preferência a primeira da manhã e coloca-se 10 ml em um tubo cônico, resistente, levando ao centrigugador, depois de tarado com outro tubo idêntico que ficará em oposição no aparelho. Centrifuga-se, durante 5 minutos, a cerca de 1.500 rpm.

Formado o sedimento, por meio de centrigugação, decanta-se o líquido sobrenadante, agita-se o resíduo que fica no fundo do tubo, tranfere-se pequena porção para lâmina e recobre com lamínula.

Leva-se a lâmina, assim preparada, ao microscópio e examina-se com luz reduzida e pequeno aumento para visão de conjunto e, em seguida com objetiva de 40X, para identificação e contagem dos elementos observados.

COMPOSIÇÃO DO SEDIMENTO

Considerações Importantes:

Coleta: a amostra ideal deve ser coletada após higiene, coletando o jato médio. Estes cuidados afastam toda fonte de contaminação, objetivando resultado seguro.

Tempo: a amostra deve ser processada no prazo de 2 horas.

Conservantes: no prazo de 2 horas não é necessário. Em caso de transporte, ultrapassando este tempo, é aconselhável refrigerar a amostra.

Análise Microscópica

Sua finalidade é detectar e identificar os elementos insolúveis. Esses elementos incluem: eritrócitos, leucócitos, células epiteliais, bactérias, leveduras, parasitas, muco, espermatozóides, cristais e artefatos. Como alguns não tem significado clínico e outros são considerados normais, a menos que presentes em quantidades muito grandes, o exame do sedimento urinário deve compreender tanto a identificação quanto a quantificação dos elementos encontrados.

Existem diferentes técnicas para a realização do exame e, essas variações desempenham papel importante na acurácia deste exame, como o volume da amostra centrifugada, a velocidade e duração da centrifugação, e quanto tempo até a realização do exame desde que a amostra foi coletada (quanto mais longo for o tempo de espera, maiores são as chances de alterações morfológicas no sedimento).

O exame microscópico ainda é um auxiliar valioso no diagnóstico. No sentido de melhorar sua fidedignidade há a padronização das técnicas, do aprimoramento do controle de qualidade e da educação constante do pessoal técnico.

Metodologia

A contagem de Addis, como é chamada, usava um hemocitômetro para contar o número de hemácias, leucócitos, de cilindros e células epiteliais presentes em uma amostra. Raramente é usada hoje, pois existem sistemas comerciais que padronizam o sistema microscópico.

Componentes do Sedimento

O sedimento urinário normal pode conter vários elementos figurados. Até mesmo a presença de pequeno número de elementos comumente considerados patológicos, como hemácias, leucócitos e cilindros, podem ser normais. Os estudantes muitas vezes sentem dificuldade de entender isso, pois geralmente dá ênfase aos sedimentos anormais e aos que têm grande número de elementos.

Hemácias

Como as hemácias não podem entrar no filtrado dos néfrons íntegros, achados de mais que uma hemácia ocasional é considerado anormal. A existência de hemácias na urina tem relação com lesões na membrana glomerular ou nos vasos do sistema urogenital. O seu número também ajuda a determinar a extensão da lesão renal. A observação de hematúria microscópica pode ser essencial para o diagnóstico de cálculos renais. Também é preciso considerar a possibilidade de contaminação menstrual em amostras de urina feminina.

As hemácias aparecem na urina como discos incolores com diâmetro aproximado de sete mícrons. De todos os elementos do sedimento, são as hemácias que os estudantes têm maior dificuldade para identificar, devido a ausência de estruturas características, as variações no tamanho e à grande semelhança com outros componentes da urina.

Leucócitos

Geralmente são encontrados menos de cinco leucócitos por campo de grande aumento na urina normal, mas na urina feminina esse número pode ser maior. Embora os leucócitos, assim como as hemácias, possam passar para a urina através de uma lesão glomerular ou capilar. O número elevado de leucócitos na urina é chamado de piúria e indica a presença de infecção ou inflamação no sistema urogenital.Entre as causas mais freqüentes de piúria estão as infecções bacterianas, tais como pielonefrite, cistite, prostatite e uretrite, mas a presença de leucócitos também pode ser observada em doenças não-bacterianas, como a glomerulonefrite, o lúpus eritematoso e os tumores.

Os leucócitos são maiores que as hemácias, medindo cerca de doze mícrons de diâmetro. São mais facilmente observados e identificados porque contêm grânulos citoplasmáticos e núcleos lobulados.

Células Epiteliais

Não é incomum encontrar células epiteliais na urina, já que elas provêm do tecido de revestimento do sistema urogenital. A menos que estejam presentes em grande número ou em formas anormais, representam uma descamação de células velhas. Na urina, encontram-se três tipos de células epiteliais, que são classificadas de acordo com seu local de origem.

  

  • Células Pavimentosas: são as mais freqüentes e menos significativas. Provêm do revestimento da vagina e das porções inferiores da uretra masculina e feminina, podem ser encontradas em grande número nas amostras de urina de mulheres, colhidas sem usar a técnica de jato médio estéril.

  • CélulasTransicionais: originam-se do revestimento da pelve renal, da bexiga e da porção superior da uretra. São menores que as pavimentosas, esféricas, caudadas ou poliédricas com núcleo central. Raramente têm significado clínico, a menos que sua quantidade seja grande e sua forma anômala.

  • Células dos Túbulos Renais: são as mais importantes porque, quando sua quantidade é grande, há indício de necrose tubular. São especialmente importantes na rejeição do enxerto renal. Sua presença traduz a existência de doenças causadoras de lesão tubular, entre as quais pielonefrite, reações tóxicas, infecções virais, rejeição de transplante e efeitos secundários da glomerulonefrite.

Cilindros

Os cilindros são os únicos elementos exclusivamente renais encontrados no sedimento urinário. Formam-se principalmente no interior da luz do túbulo contorcido distal e do ducto coletor, possibilitando a visão microscópica das condições existentes no interior dos néfrons.

A aparência dos cilindros também é influenciada pelos materiais presentes no filtrado no momento da sua formação e pelo período de tempo em que eles permanecem no túbulo.

  • Cilindros Hialinos: os cilindros mais freqüentes são de tipo hialino. A presença de 0 a 2 desses cilindros por campo de pequeno aumento é considerada normal. Assumem significado clínico quando seu número é elevado, como é o caso de glomerulonefrite, pielonefrite, doença renal crônica e insuficiência cardíaca congestiva.

  • Cilindros Hemáticos: os cilindros celulares podem conter hemácias, leucócitos ou células epiteliais. A presença de cilindros celulares geralmente indica grave doença renal. A existência de cilindros hemáticos é muito mais específica, indicando que o sangramento provém do interior do néfron.

  • Cilindros Leucocitàrios: o aparecimento de cilindros leucocitários na urina significa infecção ou inflamação no interior dos néfrons. São refringentes, têm grânulos e, serão visíveis os núcleos multilobulados.

  • Cilindros Granulares: é freqüente observar cilindros granulares grosseiros e finos no sedimento urinário; podem ter significado clínico ou não. Sua excreção aumenta após estresse e exercício físico rigoroso.

   

Bactérias

 Normalmente a urina não tem bactérias. No entanto, se as amostras não forem colhidas em condições estéreis, pode ocorrer contaminação bacteriana sem significado clínico. As amostras que ficarem à temperatura ambiente por muito tempo, também pode conter quantidades detectáveis de bactérias, que representam apenas a multiplicação dos organismos contaminantes.

Leveduras

As leveduras, geralmente Candida albicans, podem ser observadas na urina de pacientes com diabetes melito e de mulheres com candidíase vaginal. São facilmente confundidas com hemácias e por isso deve-se observar atentamente se há brotamentos.

Parasitas

O parasita encontrado com mais freqüência na urina é o Trichomonas vaginalis, devido à contaminação por secreções vaginais. Esse organismo é flagelado, sendo facilmente identificado por seu movimento rápido no campo microscópico. Contudo, quando não se move, o Trichomonas pode parecer um leucócito.

Espermatozóides

Por vezes encontram-se espermatozóides na urina após relações sexuais ou ejaculação noturna: não têm significado clínico.

Muco

O muco é um material protéico produzido por glândulas e células epiteliais do sistema urogenital. Não é considerado clinicamente significativo e sua quantidade é maior quando há contaminação vaginal. Microscopicamente, é visto como estruturas filamentosas com baixo índice de refração, o que exige observação em luz de baixa intensidade.

 

Cristais Normais

Urina ácida: os cristais mais comumente encontrados na urina ácida são os uratos, constituídos por ácido úrico, uratos amorfos e urato de sódio. Como o nome indica, os uratos amorfos são constituídos por grânulos castanho-amarelados organizados em grumos. Os cristais de oxalato de cálcio também são freqüentes na urina ácida e são facilmente reconhecidos como octaedros incolores em forma de envelope.

Urina alcalina: a maioria dos cristais observados na urina alcalina é formada por fosfatos, como o fosfato triplo, o fosfato amorfo e o fosfato de cálcio. Os cristais de fosfato triplo são talvez os mais facilmente identificáveis, porque costumam ser constituídos por prismas incolores denominados 'tampa de caixão'.

Cristais Anormais

Os cristais anormais mais importantes são: cistina, colesterol, leucina, tirosina, bilirrubina, sulfonamidas, corantes radiográficos e medicamentos.A maioria dos cristais anormais tem formas características, sendo também encontrados em urina ácida ou neutra: existem provas bioquímicas para sua possível identificação.

 

Cálculos Renais

O achado de grumos de cristais em urina quente, recém eliminada indica que existem condições para a formação de cálculos, tendo-se observado aumento da cristalúria nos meses de verão em pessoas que formam cálculos renais. A análise de cálculos renais excretados é importante no tratamento do paciente. Aproximadamente 75% deles contêm oxalato de cálcio, sendo possível evitar formações futuras através de mudanças da dieta.

Artefatos

Podem ser encontrados contaminantes de todos os tipos de urina, principalmente nas amostras colhidas em condições impróprias ou em recipientes sujos. O que mais confunde os estudantes são as gotículas de óleo e os grânulos de amido (pó de talco), por se parecerem com hemácias.

                    

 

Manual de Procedimentos

Em cada setor de trabalho deve estar sempre a mão um manual de procedimentos para aquela parte da análise. Nele deve constar as seguintes informações para cada procedimento: princípios e objetivo da análise, tipo de amostra e método de coleta, reagentes, padrões e parâmetros, ajuste dos instrumentos, normas e cronograma de manutenção dos equipamentos, descrição de todas as etapas da análise, cálculos, freqüência e tolerância das aferições, valores normais e críticos, notas específicas, limitações e validade do método, valores de referência e data.

Resumo

Que o exame de urina pode proporcionar informações preciosas sobre patologia renal e do trato urinário, bem como sobre algumas moléstias extras renais;

Que para proceder ao exame microscópico do sedimento urinário, a urina deve ser recente;

A finalidade do exame microscópico é detectar e identificar os elementos insolúveis.

Parasitologia

É o estudo dos parasitas ou doenças parasitárias, métodos de diagnóstico e controle de doenças parasitárias.

A amostra mais utilizada para a pesquisa de parasitas são as fezes, todavia os parasitas podem estar presentes dentro e sobre todas as partes do corpo (ex: Plasmodium, Trichomonas).

Parasitos são organismos que vivem em ou sobre um hospedeiro e sobrevive às suas custas. Os parasitas dividem-se em:

1. Parasitas comensais: não causam efeitos perigosos óbvios ao hospedeiro. Ex. Piolho.

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