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Guias e Dicas
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5º semestre.part01 - funcao tireoidiana, Notas de aula de Nutrição

nutrição farmaco

Tipologia: Notas de aula

2013

Compartilhado em 19/07/2013

maiane-zaiade-macedo-10
maiane-zaiade-macedo-10 🇧🇷

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Baixe 5º semestre.part01 - funcao tireoidiana e outras Notas de aula em PDF para Nutrição, somente na Docsity! E Analisa FUNÇÃO TIREOIDIANA PRINCIPAIS TESTES LABORATORIAIS E APLICAÇÕES DIAGNOSTICAS Prof. Homero Jackson de Jesus Lopes Assessor Técnico-Científico da Gold Analisa Diagnóstica Ltda Belo Horizonte - MG Ano 2002 ÍNDICE Página Introdução 2 Glândula Tireóide 2 Hormônios Tireoidianos 3 Tabela-1:Hormônios da Tireóide 3 Tabela 2:Correlação entre Ts e T; 3 Metabolismo e Fisiologia dos Hormônios Tireodianos 4 Biossíntese de Ta e Ts 4-5 Fig.1:Representação Esquemática da Síntese de Ts e Ty 5 Controle da Secreção de Ts e Ty 5-6 Fig.2:Representação Esquemática do Controle da Secreção de Ts e Tu 6 Substâncias ou Drogas que podem afetar a Síntese e a Liberação de T; e Ty 7 Drogas que influenciam a Função Tireoidiana. 7 Transporte dos Hormônios Tireoidianos 8 Catabolismo dos Hormônios Tireoidianos 8 Tabela 3:Condições Associadas com Alterações da TBG 8 Ação Fisiológica dos Hormônios Tireoidianos 9 Tabela 4:Efeitos da Deficiência (Hipotireoidismo) e do Excesso (Hipertireoidismo) 9 de Ts e T, no Organismo Doenças da Tireóide: Tireotoxicose — Hipertireoidismo — Hipotireoidismo - Eutireoidismo 10-14 Esquema proposto para o Diagnóstico do Hipertireoidismo 15 Esquema proposto para o Diagnóstico do Hipotireoidismo 16 Diagnóstico Laboratorial das Doenças Tireoidianas 17 Principais Testes de Avaliação da Função Tireoidiana: 1- Dosagem do Hormônio Estimulante da Tireóide (TSH) 18-19 2- Dosagem da Tiroxina (T4) 20-21 3- Dosagem da Triiodotironina (Ta) 22 4- Determinação dos Hormônios Tireoidianos Livres (T; e Ty Livres) 23-24 5- Dosagem da Tireoglobulina (Tg) 24 6- Pesquisa de Anticorpos Antitireoidianos (Anti-Tg e Anti-TPO) 25 7- Outros Testes de Aplicação na Avaliação da Função Tireoidiana: 25 Dosagem da TBG / Dosagem do Ts Reverso /Teste de Estímulo com TRH / Pesquisa de Anticorpos Anti-Receptor de TSH (TRAB) / Dosagem da Calcitonina Imunoensaios: 1-Competitivos Heterogêneos e Homogêneos 26 2-Imunoensaios Isotópicos Heterogêneos (RIA) 26 3-Imunoensaios Não Isotópicos Heterogêneos (EIA, FIA, ELISA) 27 4-Imunoensaios Não Isotópicos Homogêneos (EMIT, FPIA) 27 5-Ensaios Imunométricos (IRMA, IEMA) 28 Bibliografia 29 METABOLISMO E FISIOLOGIA DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS A ingestão diária de iodo, proveniente dos alimentos e da água, sofre uma variação muito grande nas diversas partes do universo, oscilando de níveis extremamente baixos (20 ug/dia) até valores muito altos (600 ug/dia). Considera-se como ideal para o homem uma ingestão de 150 a 300 ug/dia. Valores muito baixos podem ocasionar o bócio endêmico. Em muitos países é comum a adição de iodo ao sal de cozinha para se evitar o aparecimento do bócio na população. O iodo ingerido é transformado em iodeto (I) no trato gastrointestinal e sob essa forma é absorvido dentro de 30 minutos. As perdas do iodo juntamente com as fezes é muito pequena. No sangue, a maior parte do iodeto é eliminado por via renal e a outra parte é captada pela tireóide para produzir Ta e Ty, havendo eliminação de pequenas quantidades através do ar expirado e da pele. BIOSSÍNTESE DE T; E Ts 1. Captação do iodeto do sangue para dentro da glândula A tireóide capta e concentra o iodeto dentro da glândula através de um mecanismo de bombeamento próprio, dependente de energia e ativado pelo hormônio estimulante da tireóide (TSH). Esse mecanismo consegue manter uma relação de iodeto glandular por iodeto plasmático nos valores de 40 a 50 por 1. A captação do iodeto é acentuadamente estimulada pelo TSH e pelo estimulador do receptor de TSH (TSH-R Ab stim) encontrado na doença de Graves. lodo da dieta — lodeto da circulação sangúínea — lodeto do folículo tireoidiano 2. Síntese da tireoglobulina A tireoglobulina (Tg) é uma glicoproteína de alto peso molecular, produzida pelo folículo tireoidiano sob o estímulo do TSH, contendo em sua estrutura cerca de 140 resíduos de tirosina. A sua produção encontra-se diminuída na hipofisectomia e na terapia com Ts. 3. Oxidação do iodeto e formação de MIT e DIT O iodeto dentro da tireóide é rapidamente oxidado através de peroxidases para iodo elementar que posteriormente, passa por um processo de organificação envolvendo a iodação dos resíduos de tirosina existentes na molécula da tireoglobulina (Tg). A organificação do iodeto compreende portanto, a sua oxidação para iodo elementar e consequente incorporação às tirosinas da tireoglobulina (Tg). Além do iodeto do sangue bombeado para dentro da tireóide, há também o iodeto gerado dentro da própria tireóide por desiodação das iodotirosinas (MIT e DIT) liberadas durante a proteólise da tireoglobulina. As peroxidases tireoidianas ativam tanto a oxidação do iodeto quanto à sua incorporação aos resíduos de tirosinas da tireoglobulina. O intermediário da iodação das tirosinas pode ser um íon |”, um hipoiodato ou um radical livre de iodo. Esta fase da biossíntese é também ativada pelo TSH. 27 —s lo —s f (iodo ativo formado por heterólise que será incorporado às tirosinas) O iodo, na sua forma ativa, promoverá um ataque nucleofílico às hidroxilas das tirosinas formando MIT (monoiodotirosina) e DIT (diiodotirosina) f* (iodo ativo) + HO-Tirosina-Tg —» MIT + DIT 4. Acoplamento de MIT com DIT e de DIT com DIT para formar T; e T; Dentro da estrutura da tireoglobulina duas moléculas de DIT podem se acoplar para formar o T, e, do acoplamento de DIT com MIT resulta o Ta. Essas reações são também catalisadas pelas peroxidases tireodianas. MIT + DIT — Ts DIT + DIT —s Ts 5. Proteólise da tireoglobulina e liberação de T; e T4 Quando há uma demanda metabólica, os hormônios Ta e Ts produzidos pelos folículos tireoidianos e armazenados no coloide, são transportados novamente para o citoplasma folicular ainda ligados à tireoglobulina, onde por ação de enzimas proteolíticos lisossomais são liberados para a corrente sangúínea. A ação do TSH na secreção dos hormônios trieoidianos processa-se através da ativação da adenilciclase na formação do AMP cíclico (AMPc). Juntamente com os hormônios Ts e T, , as moléculas de MIT e DIT são também liberadas no citoplasma folicular, sendo deiodinadas por ação de dehalogenases microssômicas. O iodeto liberado é reutilizado pela glândula para a síntese dos seus hormônios. Uma pequena quantidade de tireoglobulina não hidrolisada é também liberada para o sangue. Figura 1- REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA SÍNTESE Ts e T; PLASMA FOLÍCULO TIREODIANO MIT DIT MIT DIT L Ê 2" — o — |" > |Tireoglobulin Tireoglobulina I I To Tu MIT e DIT. To TBG + Ta To [a Tr TBG + Ts Ts Citoplasma Colóide CONTROLE DA SECREÇÃO DE T; e Tá A biossíntese e a liberação de Ts e T, são controladas por mecanismos reguladores tipo feedback negativo ou retroalimentação que mantêm constante a síntese, o estoque e os níveis dos hormônios no sangue. O controle da secreção dos hormônios tireoidianos envolve as seguintes etapas: 1- Quando há uma diminuição dos níveis de T; e Ts na circulação sangúínea, os estímulos vagais a nível do hipotálamo causam a liberação do TRH (hormônio liberador de tireotrofina). O TRH é um tripeptídeo piroglutamil-histidil-prolinamida. 2- O TRH liberado pelo hipotálamo estimula a hipófise na liberação do TSH (hormônio estimulante da tireóide ou tireotrofina). O TSH é uma glicoproteína de peso molecular 26.000, composto de 2 cadeias polipeptídicas a e p. A cadeia a do TSH é semelhante às do FSH, LH e HCG, já a cadeia p é específica de cada um desses hormônios. 3- O TSH liberado pela hipófise através de ação do TRH hipotalâmico, se liga a um receptor na membrana da célula tireoidiana ativando a adenilciclase e, consequentemente, quase todas as etapas da biossíntese de T; e T, serão ativadas. O TSH é portanto, o principal regulador da função tireoidiana. As principais ações do TSH na tireóide são: * aumentar o tamanho e o número de células foliculares. sativar a “bomba de iodeto”, isto é, a captação do iodeto para dentro da glândula. «ativar a síntese da tireoglobulina (Tg) pelos folículos. sestimular a ação das peroxidases tireoidianas nas etapas de oxidação e acoplamento. e regular a velocidade de proteólise enzimática da tireoglobulina para a liberação de Ts e T, para a corrente sangúínea. e Os hormônios tireoidianos produzidos caem na corrente circulatória e, por mecanismo de feedback negativo, inibem a ação do TSH na hipófise. Acredita-se também que possa haver uma inibição a nível do TRH hipotalâmico. Há portanto, um equilíbrio entre os níveis de T; e T,e do TSH e TRH, de tal modo que o aumento ou diminuição na secreção de um deles pode ativar ou inibir a secreção dos outros. n A secreção dos hormônios tireoidianos pode também ser estimulada ou bloqueada por ação dos autoanticorpos de receptores do TSH. FIGURA 2 - CONTROLE DA SECREÇÃO DE Ts e T; HIPOTÁLAMO TRH HIPÓFISE ANTERIOR TSH Feedback negativo a Toe T4 AÇÃO FISIOLÓGICA DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS Os hormônios tireoidianos circulam no sangue unidos às proteínas carregadoras, mas em equilíbrio com a fração livre. O hormônio livre, através de difusão passiva ou após ligar-se a um receptor específico na membrana celular, atinge o citoplasma e se liga a seu receptor específico no núcleo. No interior das células, o T, sofre a ação das deiodinases, convertendo-se em Ts, a forma ativa do hormônio tireoidiano. Muito embora, ainda não se tenha uma certeza absoluta a respeito do mecanismo de ação dos hormônios tireoidianos a nível molecular, acredita-se que eles agem primariamente sobre a síntese protéica e a partir desta, desencadeiam-se todas as ações e efeitos já comprovados. Outras ações dos hormônios tireoidianos ocorrem a nível das mitocôndrias, regulando a calorigênese e a temperatura corporal. Em síntese, as ações dos hormônios tireoidianos sempre devem ser analisadas em duas situações, isto é, quando se encontram em doses fisiológicas ou em excesso. 1- Em doses fisiológicas ativam a biossíntese das proteínas através da ligação a receptores nucleares específicos. Regulam a calorigênese e a temperatura corporal, promovem o crescimento, a diferenciação e a maturação dos tecidos. São muito importantes para o crescimento e maturação do sistema nervoso central, particularmente na vida intra- uterina. Atuam também como reguladores do metabolismo dos carbohidratos e gorduras. Em relação aos carbohidratos, agem diminuindo a ação da insulina e acelerando a sua degradação. No metabolismo dos lípides promovem a degradação do colesterol em ácidos biliares. 2- Quando em excesso, os hormônios tireoidianos são hiperglicemiantes; aumentam o catabolismo das proteínas e das gorduras; aumentam o consumo de oxigênio e a calorigênese, diminuindo desmineralização óssea. o rendimento energético; produzem também uma Tabela 4- EFEITOS DA DEFICIÊNCIA (HIPOTIREOIDISMO) E DO EXCESSO (HIPERTIREOIDISMO) DE Ts; E T, NO ORGANISMO NÍVEL DE ORGANIZAÇÃO HIPOTIREOIDISMO HIPERTIREOIDISMO CARDIOVASCULAR 2-Diminuição da velocidade circulatória COMPORTAMENTO 1-Lentidão mental 1-Rapidez mental 2-Quietude 2-Inquietação 3-Sonolência 3-Excitabilidade 4-Sensibilidade ao frio 4-Sensibilidade ao calor ORGANISMO 1-Crescimento deficiente ou 1-Crescimento excessivo ou Balanço nitrogenado positivo | Balanço nitrogenado negativo 2-Metabolismo basal baixo 2-Metabolismo basal alto 3-Hipercolesterolemia 3-Hipocolesterolemia 4-Mixedema 4-Exolftalmia SISTEMA 1-Bradicardia 1-Taquicardia, palpitações 2-Aumento da velocidade circulatória 3-Diminuição da absorção de glicose 3-Pulso lento 3-Pulso rápido SISTEMA 1-Hipofagia 1-Hiperfagia GASTRO-INTESTINAL 2-Constipação 2-Diarréia 3-Aumento da absorção da glicose MUSCULOS 1-Hipotonia 2-Fraqueza muscular 1-Fibrilação, tremores 2-Fraqueza muscular IMUNO-MECANISMO 1-Suscetibilidade à infecções 1-Suscetibilidade à infecções TECIDOS 1-Baixo consumo de O, (Oxidação tissular 4) 1-Alto consumo de O» (Oxidação 1) ENZIMAS 1-Diminuição das enzimas oxidativas 1-Aumento das enzimas oxidativas DOENÇAS DA TIREÓIDE As doenças da tireóide são desordens endócrinas muito comuns. Milhões de dólares são gastos para diagnosticar e monitorar os seus tratamentos, sendo que os exames laboratoriais contribuem com um peso considerável nesses custos. Por isso, os testes laboratoriais devem ser analisados considerando: 1- Sua importância clínica. 2- Uma análise criteriosa para identificar qual ou quais testes são mais eficientes para o diagnóstico e o monitoramento terapêutico. As doenças tireoidianas mais comuns que necessitam de testes laboratoriais para se fazer o diagnóstico e monitoramento terapêutico são: 1- Hipotireoidismo 2- Hipertireoidismo 3- Nódulos tireoidianos 4- Bócio 5- Câncer 6- Tireoidite 7- Doença hipofisária causando secreção anormal de TSH 8- Ainda há certas situações especiais em indivíduos normais, sem doença tireoidiana, em que surgem anormalidades na função tireoidiana, tais como na gravidez, pós-parto e recém-natos. Os fatores demográficos que podem influenciar no aparecimento de doenças tireoidianas são: 1- Sexo 2- Idade 3- Excesso ou deficiência de iodo 4- Exposição a raios X ou a radiações 5- Doença factícia 6- História familiar Desordens autoimunes da tireóide como Doença de Graves ou Tireoidite de Hashimoto são de 5 a 8 vezes mais comuns nas mulheres do que nos homens. A Doença de Graves aparece mais após os 30 a 50 anos de vida. A Tireoidite de Hashimoto acomete mais as mulheres jovens (puberdade). A Doença de Plummer atinge mais as pessoas de mais idade. TIREOTOXICOSE Síndrome clínica de hipermetabolismo associado a níveis altos de T; e Ty na circulação, independente da origem do excesso dos hormônios. A concentração sérica de TSH é baixa em todas as causas de tireotoxicose, exceto nos tumores hipofisários secretores de TSH e na resistência hipofisária seletiva aos hormônios tireoidianos. Os anticorpos Anti-Tg e Anti-TPO estão presentes em pacientes com doença autoimune da tireóide, e a Tg sérica está aumentada em todos os pacientes com tireotoxicose, exceto naqueles com tireotoxicose factícia. Valores de TSH sérico diminuídos associados com concentrações normais de Tal e T4L definem um quadro de síndrome de tireotoxicose sub-clínica. As principais causas de tireotoxicose são: 1. Hipertireoidismo 2. Outra importante causa de tireotoxicose é a liberação aumentada de hormônio tireoidiano da glândula (não associado com aumento na síntese) provocado por processos inflamatórios destrutivos da tireóide. Geralmente, esse processo está associado com baixo valor de RAIU. 3. Uma causa muito comum de tireotoxicose é a ingestão consciente ou involuntária de quantidades excessivas hormônios tireoidianos (Tireotoxicose factícia). 1-HIPERTIREOIDISMO O hipertireoidismo constitue-se na principal causa de tireotoxicose provocada pelo aumento na síntese e na secreção dos hormônios tireoidianos pela tireóide. Esses aumentos de T; e Ts, são provocados por estimuladores tireoidianos no sangue ou por nódulos tireoidianos funcionantes autônomos. Geralmente, o hipertireoidismo está associado com um aumento na prova de captação de iodo radioativo (RAIU). O hipertireoidismo (tireotoxicose) resulta da exposição dos tecidos a uma quantidade excessiva e constante dos hormônios tireoidianos devido a uma hiperatividade da glândula. Os principais sinais e sintomas clínicos da doença são: perda de peso com grande apetite, intolerância ao calor (pele quente, sudorese), taquicardia, nervosismo, palpitações, tremores, hiperdefecação, aumento da tireóide (bócio), fraqueza muscular, abilidade emocional e exolftalmia. De acordo com a Associação Americana de Tireóide (ATA), o diagnóstico laboratorial da maioria dos pacientes com hipertireoidismo pode ser feito através das dosagens Ty Livre e do TSH ultrasensível. A combinação de um resultado de Ty Livre alto com um valor de TSH indetectável confirma o diagnóstico de hipertireoidismo. Quando se emprega a dosagem do Ts total em substituição à do Ts Livre, deve-se usar o Índice de Tiroxina Livre (ITL), considerando as variações que o hormônio sofre em função da TBG. Geralmente, o hipertireoidismo ocorre nas seguintes doenças: 1a.Doença de Basedow-Graves (Bócio Difuso Tóxico): é a causa mais comum, correspondendo a cerca de 75% dos casos de hipertireoidismo, e ocorre com maior frequência em pacientes mais jovens (30 a 40 anos). Há uma hiperplasia de toda a glândula que passa a secretar uma quantidade excessiva de hormônios, com consequente aparecimento dos sinais e sintomas clínicos do bócio difuso tóxico, tireotoxicose e exolftalmia. A doença é de origem auto-imune, provocada pelo aparecimento de anticorpos circulantes contra os sítios receptores normais de TSH. Anteriormente, esses anticorpos foram denominados de LATS (Estimulador Tireoidiano de Longa Ação), posteriormente receberam a denominação de TSI (Imunoglobulinas Tireoestimulantes) e atualmente, a denominação mais aceita é a de TRAb (Anticorpos anti-receptores de TSH). Baseado em sua ação fisiológica, os anticorpos anti-receptores de TSH (TRAb) podem ser classificados como estimuladores ou bloqueadores. No hipertireoidismo da doença de Basedow-Graves eles agem estimulando a síntese do AMP cíclico e por conseguinte, aumentando a secreção de Ts e T, pela tireóide. 1b.Adenoma tóxico ou doença de Plummer: compreende cerca de 15% dos casos de hipertireoidismo, provocada por uma hiperplasia de determinada região da tireóide com aumento na secreção dos seus hormônios. A doença é caracterizada pela presença de um ou mais nódulos hiperfuncionantes e é mais frequente nos pacientes mais velhos. Clinicamente, os sinais e sintomas do hipertireoidismo na doença de Plummer são mais discretos do que os da doença de Graves. 1c.Hipertireoidismo iatrogênico ou tireotoxicose factícia: é uma causa rara de hipertireoidismo, podendo ser provocado pela ingestão de quantidades excessivas de T; e de Ta. 1d.Outras causas bem raras de hipertireoidismo são: carcinoma metastático funcionante da tireóide, tumores hipofisários secretantes de TSH, tireoidite sub-aguda, tumores trofoblásticos. SUMÁRIO 1-Hipertireoidismo: tireotoxicose devido a síntese e secreção aumentada de Ts e T, pela tireóide, provocado por estimuladores tireodianos do sangue ou por nódulos tireoidianos funcionantes autônomos (Ts e T, altos com RAIU alta). 2-Tireoidite: tireotoxicose devido a liberação excessiva de Ts e Ty da tireóide provocado por processos inflamatórios destrutivos. Tabela 1. Etiologia do Hipotireoidismo Hipotireoidismo com bócio Tireoidite linfocítica crônica (Hashimoto) Tireoidite pós-parto Tireoidite sub-aguda Inibição farmacológica da função tireoidiana -Drogas anti-tireoidianas (propiltiouracil, metimazol, perclorato) -Deficiência de iodeto (bócio endêmico) -Excesso de iodeto (inibe a liberação do h. tireoidiano e/ou a síntese na tireoidite de Hashimoto, ou em certas situações tal como na Doença de Graves previamente tratada) -Lítio (inibe a liberação) Hipotireoidismo (ablativo) sem bócio -Terapia do hipertireoidismo com iodo radioativo ou câncer da tireóide -Hipotireoidismo cirúrgico -Irradiação externa -Estágio final da Doença de Graves ou da Tireoidite de Hashimoto -Deficiência de TSH (panhipopituitarismo ou deficiência hipotalâmica de TRH) Resistência periférica aos hormônios tireoidianos (autossômica dominante) EUTIREOIDISMO O eutireoidismo inclui aquelas doenças tireoidianas que se manifestam sem alteração nos testes da função tireoidiana, isto é, os valores de T; e T, são normais. Dentre elas temos: bócio (alguns tipos), tumores benignos da tireóide (adenomas foliculares), e também alguns tumores malignos. ESQUEMA PROPOSTO PARA O DIAGNÓSTICO DO HIPERTIREOIDISMO 1. Dosar o Ts Livre (FT,) ou determinar o Índice de Tiroxina Livre (ITL) juntamente com a dosagem do TSH Sensível, TSH Ultrassensível, TSH de 2 , de 3 ou de 4 geração. 2. Comos resultados obtidos, seguir o esquema abaixo. ESQUEMA 1.FT, normal 1.FT, alto 1.FT, normal 2.TSHs normal 2.TSHs baixo 2.TSHs baixo | Dosar T; ouFT; — — Valor alto de Ts Eutireoidismo | | Valor baixo de Ts Bócio nodular tóxico | Doença não tireoidiana Paciente em uso de drogas corticosteróides, dopamina Hipertireoidismo Po To Sinais oculares + Sinais oculares - Sinais oculares - Bócio + Bócio + Bócio - | Doença de Graves Fazer captação de po — Captação baixa Captação alta Tireoidite de Hashimoto (fase aguda) Doença de Graves Tireoidite sub-aguda Bócio nodular tóxico Tratamento com levotiroxina Doença de Graves ou bócio nodular tóxico em paciente com sobrecarga de iodo Estroma ovariano (raro) ESQUEMA PROPOSTO PARA O DIAGNÓSTICO DO HIPOTIREOIDISMO 3. Dosar o Ts Livre (FT,) ou determinar o Índice de Tiroxina Livre (ITL) juntamente com a dosagem do TSH Sensível, TSH Ultrasensível, TSH de 2,3 ou4 geração. 4. Com os resultados obtidos, seguir o esquema abaixo. ESQUEMA 1.FT; normal 1.FT, baixo 1.FT, baixo 2.TSHs normal 2.TSHs alto 2.TSH normal ou baixo Eutireoideo Hipotireoidsmo primário Hipotireoidismo secundário | Fazer o teste do TRH Resposta excessiva Resposta normal Não há resposta Hipotireoidismo primário | Lesão hipofisária Lesão hipotalâmica Metodologias de Análise Os métodos disponíveis são: Imunoensaio por Quimioluminescência (CLIA) Imunoensaio por Fluorescência Polarizada (FPIA) Enzima Imunoensaio (EIA): Ensaio Imunoabsorvente Ligado a Enzima (ELISA) Radioimunoensaio (RIA) Imunoensaios para TSH Todas as metodologias de dosagem do TSH, empregadas hoje no laboratório clínico, são baseadas em imunoensaios usando marcadores isotópicos ou não. Atualmente, devido às inconveniências do uso de material radioativo, a grande maioria dos kits presentes no mercado utilizam de imunoensaios com marcação não radioativa do antígeno ou do anticorpo. Fundamento O imunoensaio é o procedimento padrão para a dosagem do TSH no laboratório clínico. O radioimunoensaio (RIA) tradicional para o TSH é baseado na competição entre o hormônio endógeno presente no soro e no padrão e o radiomarcado pelos sítios de ligação do anticorpo. A quantidade de TSH marcado ligado ao anticorpo é inversamente relacionada com a quantidade de TSH não marcado na amostra de soro ou padrão. Entretanto, a maioria dos RIAs convencionais não pode distinguir valores normais dos sub-normais associados com hipertireoidismo. Com o advento dos ensaios imunométricos (IMA) houve uma grande melhoria na sensibilidade da dosagem do TSH. Nesta metodologia, uma molécula do TSH do soro ou padrão forma uma ponte entre 2 ou mais anticorpos distintos anti-TSH. O primeiro anticorpo (Ac de captura), de origem monoclonal, é direcionado à sub-unidade B específica e é ancorado ao sistema de separação em fase sólida. Esse anticorpo está presente em excesso e seletivamente imunoextrai a maioria das moléculas de TSH do soro e do padrão. O TSH ligado é a seguir dosado através de um segundo anticorpo (Ac de detecção), de origem monoclonal ou policlonal, contra o TSH. Esse segundo anticorpo é direcionado contra um local antigênico distintamente diferente da molécula de TSH, por exemplo, a sub- unidade a. O anticorpo de detecção é marcado com uma molécula sinalizadora que pode ser um radioisótopo, fluoróforo ou luminescente. Ao contrário do RIA, os ensaios imunométricos têm uma curva dose-resposta positiva, com níveis maiores do sinal correspondendo a concentrações maiores de TSH, isto é, a curva padrão é ascendente. Além de melhor sensibilidade, os ensaios imunométricos são também mais rápidos e ainda apresentam uma faixa mais ampla (0,1 a 50,0 mU/L) quando comparados com os RIAs tradicionais. Por razões práticas, os ensaios que empregam a marcação não isotópica vêm substituindo crescentemente os de marcação isotópica. A marcação não isotópica tem sido feita com peroxidase ou fosfatase alcalina; substratos fotométricos, fluorescentes ou quimioluminescentes sensíveis são empregados para a determinação da atividade enzimática. A classificação dos testes de TSH por geração é baseada na sensibilidade funcional, isto é, os valores mais baixos de TSH detectáveis com um coeficiente de variação interensaios de 20% ou menos. Deste modo, os RIAs de primeira geração apresentavam tipicamente um limite de detecção funcional entre 1 e 2 mUI/L. Os ensaios imunométricos subsequentes apresentam uma melhoria de cerca de 10 vezes na sensibilidade funcional (0,1a 0,2 mUI/L) e são considerados imunoensaios de TSH de segunda geração (TSHs = TSH sensível), podendo distinguir com segurança os valores normais de TSH de valores baixos do hipertireoidismo em pacientes de ambulatório. Porém, são limitados para distinção de valores ligeiramente sub-normais (0,01 a 0,1 mUI/L) dos valores muito baixos (< 0,01 mUI/L) que são típicos da tireotoxicose. Os ensaios imunométricos de terceira geração (TSH ultrasensível) apresentam limites de detecção ainda mais baixos (0,01 a 0,02 mUlI/mL), sendo que a maioria desses ensaios emprega técnicas quimioluminescentes. 2. DOSAGEM DA TIROXINA (T,) Sinônimos Tiroxina, tetraiodotironina, Ta ,Ta total Sumário Ts ou tiroxina é o principal composto secretado pela tireóide, com uma produção diária de cerca de 80 ug e com uma meia-vida de 7 a 9 dias. E transportado no sangue ligado (99,95 a 99,97%) às proteínas transportadoras (TBG, prealbumina e albumina). A fração livre de T, corresponde de 0,03 a 0,05% e compreende a forma metabolicamente ativa do hormônio. Fisiologicamente, o T, é convertido em T; nos tecidos periféricos sendo considerado, às vezes, um prohormônio de Ts. A secreção de T, é estimulada pelo TSH hipofisário, havendo um controle de secreção por um mecanismo de feedback negativo a nível do eixo hipotálamo-hipófise-tireóide. Os valores de T, sofrem influência dos níveis das proteínas carreadoras (TBG principalmente) e devido à sua intima relação com a TBG qualquer alteração (aumento ou diminuição) na concentração dessas proteínas provocará um aumento ou diminuição nos valores do T, (Tabela 3). Fatores Interferentes e Drogas que podem causar um aumento nos valores de T, são: clofibrato, estrógenos, anticoncepcionais orais, metadona, heroína, perfenazina. e Drogas que podem causar uma diminuição nos valores de T, incluem: esteróides anabólicos, andrógenos, fenitoína (dilantina), fenobarbital, lítio, e drogas antitireodianas (propiltiouracil). e Os valores de T, podem estar aumentados após o uso de contrastes iodados. e Durante a gravidez os valores de T4 apresentam-se mais altos. Amostra Biológica e Usar preferencialmente o soro. e O plasma colhido em EDTA ou heparina também pode ser usado. Entretanto, como o plasma tende a formar coágulos após refrigeração e congelamento/descongelamento, tais coágulos podem interferir mecanicamente com o ensaio, especialmente quando se usa sistemas automáticos. e A estabilidade do T, no soro à temperatura ambiente é relativamente boa, porém a conservação da amostra biológica deve ser feita à temperatura de 2 - 8ºC quando a dosagem não for realizada no mesmo dia. Amostras congeladas conservam-se por cerca de 30 dias. Deve-se evitar congelar e descongelar o soro por repetidas vezes. e A lipemia e a hemólise exercem um efeito muito pequeno sobre a dosagem do Tu. Não utilizar soro com hemólise acentuada já que a hemólise dilui a amostra, diminuindo os valores de Ts. As amostras turvas devem ser centrifugadas antes do ensaio. e As amostras de sangue colhidas em papel apropriado e secas têm estabilidade adequada para os propósitos de triagem neonatal para hipotireoidismo congênito. Valores de Referência Primeira semana: valor médio de 15,0 ug/dL e mínimo de 8,0 ug/dL Até 1 mês: 8,2 a 16,6 ug/dL 1a 12 meses: 7,2 a 15,6 ug/dL 1ta5anos: 7,3 a 15,0 ug/dL 5a 12 anos:6,4a 13,3 ug/dL Acima de 12 anos: 4,5 a 12,0 ug/dL e Pacientes geriátricos podem apresentar valores mais baixos. Há variações de acordo com a metodologia empregada. E recomendável que cada laboratório estabeleça os seus valores de referência. Fator de Conversão de ug/dL para S.l (nmo/L): 12,87 20 Metodologias de Análise Todas as metodologias de dosagem do Ts, empregadas hoje no laboratório clínico, são baseadas em imunoensaios usando marcadores isotópicos ou não. Atualmente, devido às inconveniências do uso de material radioativo, a grande maioria dos kits presentes no mercado utilizam de imunoensaios com marcação não radioativa do antígeno ou do anticorpo. Fundamento Os imunoensaios atuais não necessitam da extração prévia do Ty a partir do soro antes do ensaio, porém é necessário a dissociação do hormônio de suas proteínas de transporte. Para esse fim, emprega-se tampão de barbital ou agentes bloqueadores como o ácido amino naftaleno sulfônico (ANS), salicilato, timerosal (mertiolate) e fenitoína que inibem a ligação do Tina TBG. Dependendo do marcador empregado, os imunoensaios para T, podem ser classificados como isotópicos e não isotópicos. Métodos Isotópicos e Radioimunoensaio e O | é amplamente empregado como marcador nos radioimunoensaios para acompanhar e medir a distribuição do T, entre as frações ligada e não ligada ao anticorpo. Os kits comerciais de RIA diferem no sistema de separar as frações de T, marcado livre , Ty livre e Ty ligado ao anticorpo. A grande maioria dos kits emprega uma técnica em fase sólida com o anticorpo específico contra o T, química ou fisicamente ligado à parede do tubo, contas de vidro ou em partículas magnetizáveis. Métodos Não Isotópicos Há uma disponibilidade muita grande de metodologias não isotópicas: Imunoensaio por Quimioluminescência (CLIA), Imunoensaio por Fluorescência Polarizada (FPIA), Enzima Imunoensaio (EIA): ELISA = Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, etc. Os fundamentos químicos desses ensaios são semelhantes aos do RIA, diferenciando-se pela medida da atividade enzimática, fluorescente ou quimioluminescente em substituição à medida da radioatividade. Os imunoensaios podem ser classificados em: e Heterogêneos: são imunoensaios enzimáticos, fluorescentes ou quimioluminescentes que necessitam de uma separação do Ty livre e ligado, podendo ser utilizados vários suportes. e Homogêneos: são imunoensaios enzimáticos, fluorescentes ou quimioluminescentes que não necessitam de uma separação física do Ty livre e ligado. Existem vários marcadores não isotópicos sensíveis para a determinação do Tá. Por exemplo, enzimas como a peroxidase de “rábano silvestre” (raiz forte), fosfatase alcalina e com B-galactosidase são muito usadas (EIA, EMIT, CEDIA), ELISA), bem como, moléculas fluorescentes (FPIA, FIA) e quimioluminescentes (CLIA). Como exemplos desses ensaios, podemos citar: e Enzima Imunoensaio (EIA = Enzime Immunoassay) e Ensaio Imunoabsorvente Ligado a Enzima (ELISA = Enzime Linked Imuno Sorbent Assay) * Imunoensaio Multiplicado por Enzima (EMIT = Enzime-Multiplied Inmunoassay) e Imunoensaio com Doador Clonado de Enzima (CEDIA = Cloned Enzime Donor Immunoassay). e Imunoensaio por Fluorescência | Polarizada(FPlA=Fluorescence | Polarisation Immunoassay) e Imunoensaio por Quimioluminescência (CLIA = Chemiluminescence Immunoassay) 21 4a- T4 Livre (FT4) por imunoensaios em 2 etapas Essa metodologia emprega tubos com paredes recorbetas de anticorpo anti-T4, que se fixa ao T4 livre do soro, mas não combina com o T4 ligado às proteínas séricas. Em seguida, remove-se o soro do paciente, lava-se o tubo e adiciona-se o T4 marcado com isótopo ou enzima. Após a incubação, remove-se a solução de T4 marcado. Ao final, determina-se a quantidade de T4 marcado, que foi fixado pelo anticorpo na parede do tubo, e que é inversamente proporcional à quantidade de T4 Livre (FT4) na amostra analisada. 4b- T4 Livre (FT4) por imunoensaio pela técnica do “análogo de T4” Na atualidade, é o processo mais usado por ser de execução bem mais fácil e apresentar menor custo. Apresenta excelente funcionalidade e é muito bom para diferenciar pacientes eutiroideos de pacientes hiper e hipotiroideos. Essa técnica emprega uma molécula sintética análoga de T4 (semelhante) que não se liga à TBG, mas que compete com o T4 Livre (fração não ligada) pelo anticorpo anti-T4, que recobre as paredes do tubo. A molécula do análogo de T4 é marcada com enzima ou isótopo, de tal modo que quantidade de análogo ligado ao anticorpo é inversamente proporcional à quantidade de T4L disponível. 5. DOSAGEM DA TIREOGLOBULINA Sinônimos: Tg Sumário A tireoglobulina é uma glicoproteína iodada de alto peso molecular, secretada pelo epitelio folicular da tireóide e funciona como uma forma de armazenamento de T3 e T4 dentro da glândula. Os valores de Tg encontram-se elevados no carcinoma folicular e no papilar da tireóide, no adenoma tireoidiano, na tireoidite sub-aguda, na tireoidite de Hashimoto e na doença de Graves. Já no carcinoma medular da tireóide, os valores da Tg não são elevados. A sua dosagem serve de marcador para o acompanhamento de pacientes portadores de carcinomas tireoidianos (papilífero e folicular) e também como marcador de atividade de processos inflamatórios da tireóide, como as tireoidites. E ainda muito útil para detectar recidivas do carcinoma diferenciado da tireóide após ressecção cirúrgica ou ablação pelo iodo radioativo. Fatores Interferentes e O principal problema com a dosagem da Tg é a presença no soro de anticorpos endógenos anti-Tg, gerando resultados baixos nos métodos imunométricos e elevados nos radioimunoensaios. e Sensibilidade funcional inadequada de alguns kits disponíveis. e Por falta de uma padronização internacional, pode haver uma grande variabilidade entre os métodos disponíveis. Amostra Biológica Usar soro. Observar os mesmos critérios explicitados para a dosagem do T4. Valores de Referência e Geralmente < 40 ng/mL em pacientes eutiroideos e < 5 ng/mL ou indetectáveis em pacientes tiroidectomizados. . Há variações de acordo com a metodologia empregada. E recomendável que cada laboratório estabeleça os seus próprios valores de referência. Fator de Conversão de ng/mL para S.I (ug/L): 1 Metodologias de Análise Na dosagem da Tg, como para a dosagem do T4, são empregados as metodologias de imunoensaios isotópicos e não isotópicos (RIA, EIA, IRMA, ETC). 24 6. PESQUISA DE ANTICORPOS ANTITIREOIDIANOS 6a. Anticorpo Anti-Tireoglobulina (Anti-Tg) 6b . Anticorpo Anti-Tireoperoxidase (Anti-TPO) Embora exista uma variedade de anticorpos antitireoidianos, somente os anticorpos anti- tireoglobulina (anti-Tg) e anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO, antigo anti-microssomal) são comumente utilizados na avaliação da função tireoidiana. A presença de anticorpos anti-tireóide (anti-Tg e anti-TPO) em títulos significativos no soro de um paciente indica a atividade de um processo auto-imune. Portanto, a pesquisa desses anticorpos é bastante importante para elucidação do diagnóstico de uma variedade de doenças da tireóide, especialmente da tireoidite auto-imune ou de Hashimoto. A pesquisa dos anticorpos antitireoidianos (anti-Tg e anti-TPO) é de fundamental importância para o diagnóstico seguro da tireoidite de Hashimoto. Amostra Usar soro, que deve ser guardado congelado se oteste não for realizado no mesmo dia da coleta. Evitar congelamento e descongelamento repetidos. Metodologias de Análise As técnicas laboratoriais empregadas para análise dos anticorpos antitireoidianos são: HEMAGLUTINAÇÃO, ELISA, IRMA e RIA. 7. OUTROS TESTES DE APLICAÇÃO NA AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO TIREOIDIANA 7a. Dosagem da TBG A indicação principal para a dosagem da TBG sérica é nos casos de T4 Total elevado, em que se suspeita que a elevação se deva a um aumento da TBG, especialmente por ingestão de estrógenos. Entretanto, com a utilização da dosagem do T4 Livre, a dosagem da TBG passou a não ter valor nessas circunstâncias. Ela pode ser útil na confirmação diagnóstica de casos de deficiência congênita de TBG, que ocorre numa proporção aproximada de 1/9.000 nascidos vivos. 7b . Dosagem do T3 Reverso A aplicação desse teste é limitada às condições em que se deseja verificar um desvio do metabolismo periférico dos hormônios tireodianos, como por exemplo, nas doenças sistêmicas graves e no uso de algumas drogas. 7c. Teste de Estímulo com TRH Este teste perdeu muito de sua aplicação com o surgimento dos testes de TSHs. A sua utilidade era para distinguir os valores normais do TSH daqueles de pacientes com hipertireoidismo. Atualmente, o teste pode ser empregado para o estudo da reserva hipofisária de TSH 7d . Pesquisa de Anticorpos Anti-receptor de TSH (TRAB) É um teste útil na confirmação de atividade da doença de Basedow Graves, podendo ainda ser importante no acompanhamento de pacientes portadores dessa doença e também no diagnóstico etiológico diferencial de hipertireoidismo. 7e . Dosagem da Calcitonina Secretada pelas células parafoliculares da tireóide (células C), a calcitonina é um hormônio polipeptídeo composto de 32 aminoácidos. Com o advento de ensaios imunométricos empregando anticorpos monoclonais houve uma acentuada melhoria na sensibilidade e especificidade diagnóstica na dosagem da calcitonina. E um teste muito útil para o diagnóstico e o acompanhamento de pacientes com carcinoma medular da tireóide com origem nas células parafoliculares. 25 IMUNOENSAIOS Os imunoensaios mais frequentemente empregados no laboratório clínico podem ser classificados como: 1. IMUNOENSAIOS COMPETITIVOS São testes em que as quantidades do anticorpo (Ac) e do antígeno marcado (Ag*) adicionado em cada reação é constante e limitante. Deste modo, as quantidades relativas de Ag marcado (Ag*) ligado ao anticorpo (Ac) e a quantidade de Ag que ficou livre em solução são determinadas pela quantidade de Ag não marcado ou hapteno presente na amostra do paciente, nos padrões ou nos controles. Exemplos: EIA, ELISA, RIA, FIA Este tipo de reação de ligação competitiva pode ser subdivido em 2 categorias: 1a . IMUNOENSAIOS COMPETITIVOS HETEROGÊNEOS São imunoensaios competitivos em que o Ag marcado (Ag) ligado ao anticorpo (Ac), complexo antígeno marcado-anticorpo (Ag'Ac), necessita ser separado fisicamente do antígeno marcado (Ag”) que permanece livre na solução. A separação pode ser feita por precipitação com polietilenoglicol (PEG) ou pela adição de um segundo anticorpo (2º Ac), que se liga e precipita o Ac original. Na técnica de ELISA, a separação é feita através da fixação do Ac nas paredes do tubo plástico, ou em contas (bolas) de plástico, de tal modo que a solução contendo o Ag livre (que não se ligou ao Ac) pode ser facilmente eliminado. 1b . IMUNOENSAIOS COMPETITIVOS HOMOGÊNEOS São imunoensaios competitivos em que não há a necessidade de se proceder à separação física do Ag marcado (Ag') ligado ao Ac (complexo Ag"Ac) do Ag” livre (porção que não se ligou ao Ac). Exemplo: EMIT IMUNOENSAIOS ISOTÓPICOS HETEROGÊNEOS RADIOIMUNOENSAIO (RIA) São imunoensaios de ligação competitiva heterogêneos empregando marcação isotópica que podem ser utilizados na determinação de uma variedade muito grande de substâncias, como hormônios, proteínas, drogas, etc. A especificidade do RIA depende da habilidade de um Ac reconhecer seu único Ag em uma mistura heterogênea. A sensibilidade do teste depende da atividade específica do radioisótopo empregado, ou seja da capacidade de emissão de partículas alfa, beta ou raios gama por unidade de peso do Ag radioisotopicamente marcado. Fundamento Os radioisótopos mais usado são o *8, He !c. e Incubar uma quantidade limitada Ac específico (suficiente para ligar 40 a 60% do Ag radiomarcado) com uma quantidade fixa de Ag” mais o Ag presente na amostra analisada, nos padrões ou nos controles. e Haverá uma competição entre o Ag" e o Ag não marcado (da amostra, padrões ou controles) pelo número limitado de sítios de ligação da molécula do Ac. e Após o equilíbrio da reação, os complexos Ag-Ac e Ag'-Ac são separados dos Ag e Ag”, e a radioatividade é contada. e Calcula-se a relação B/T, que compreende a relação entre as contagens do complexo Ag'-Ac (B) e a contagem total do Ag” total adicionado ao sistema (T). Esta relação decresce quando a concentração do analito na amostra ou padrões cresce. A curva padrão é, portanto, decrescente. B/T x 100 = B% 26
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