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Brasília – DF 2012

Brasília – DF 2012

Série A. Normas e Manuais Técnicos

© 2012 Ministério da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs

Tiragem: 1ª edição – 2012 – 5.0 exemplares

Ficha Catalográfica

Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2012/0157

Títulos para indexação Em inglês: Telehealth Manual for Primary Care / Primary Health Care Em espanhol: Manual de Telesalud para la Atención Primaria / Atención Primaria de Salud

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Elaboração, distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde SAF Sul Quadra 02 Lotes 5 e 6 Ed. Premium Torre I Auditório Sala 2 70070-600 Brasília/DF Tel.: (61) 3306-8052 Fax: (61) 3306-8028 E-mail: dab@saude.gov.br Home page: w.saude.gov.br/dab

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Medicina Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia TelessaúdeRS Rua Ramiro Barcelos nº 2400 andar térreo sala TelessaúdeRS - Bairro Santa Cecília 90035-003 Porto Alegre/RS Tel.: (51) 3308-5748 Fax: (51) 3308-5764 Cel: (51) 9835-0441 E-mail: telessaude.rs@ufrgs.br Home page: w.ufrgs.br/telessauders

Supervisão Geral Hêider Aurélio Pinto

Coordenação Geral Eduardo Alves Melo

Revisão Técnica Fernando Henrique de Albuquerque Maia Jimeny Pereira Barbosa Santos Patrícia Barbará Dias

Organização Carlos André Aita Schmitz Erno Harzheim

Autores Amanda Ramalho Silva Ana Célia da Silva Siqueira Ana Paula Borngräber Corrêa Camila Furtado de Souza Caren Serra Bavaresco Carlos André Aita Schmitz Eder de Castro Roballo Eno Dias de Castro Filho Erno Harzheim Etiene Aquino Carpes Giuliano Uhlein Balardin Karine Margarites Lima Kellen Rossana de Freitas Pinto Letícia Nolde Melo Luana Roberta Schneider Marcelo Rodrigues Gonçalves Natan Katz Paulo Vinicius Nascimento Fontanive Roberto Nunes Umpierre Rudi Roman Sotero Serrate Mengue

Apoio Financeiro Secretaria de Atenção a Saúde Departamento de Atenção Básica

Agradecimentos Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde

Normalização Delano de Aquino Silva – Editora MS

Brasil. Ministério da Saúde.

Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde / Ministério da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do

Sul. – Brasília : Ministério da Saúde, 2012. 123 p. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos)

1. Telessaúde. 2. Manual técnico. 3. Atenção à Saúde. I. Universidade Federal do Rio Grande do Sul I. Título. II. Série.

ISBN: 978-85-334-1921-6 CDU 614.2

AB – Atenção Básica ACS - Agente Comunitário de Saúde APS – Atenção Primária à Saúde BVS – Biblioteca Virtual em Saúde CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde COSEMS – Conselho de Secretarias Municipais de Saúde DATASUS – Departamento de Informática do SUS DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica EAD - Educação à Distância EAD – Educação a Distância ECG – Eletrocardiograma EPS – Educação Permanente em Saúde ESB – Equipe Saúde Bucal ESF – Estratégia Saúde da Família MA – Monitoramento e Avaliação NT – Núcleo de Telessaúde OA – Objetos de Aprendizagem PMAQ – Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica PRO – Prognóstico e Segmento de Pacientes RUTE – Rede Universitária de Telemedicina

LISTA de Abreviaturas

SB – Saúde Bucal SCNES – Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica SOF – Segunda Opinião Formativa SUS – Sistema Único de Saúde TelessaúdeRS – Núcleo de Telessaúde Técnico-Científico do Rio Grande do Sul UBS – Unidade Básica de Saúde VoIP – Voice over Internet Protocol

Figura 1 – Situação de Implantação de Equipes de Saúde da Família, Saúde Bucal e Agentes Comunitários de Saúde - BRASIL, 2010 21

Figura 2 – Área de cobertura do Programa Telessaúde Brasil, 2010 2

Figura 3 – Equipe mínima de um Núcleo de Telessaúde com capacidade para responder de 150 a 300 teleconsultorias/mês 24

Figura 4 – Croqui representativo da estrutura física de um Núcleo de Telessaúde 34 Figura 5 – Fluxo de solicitação, regulação e resposta de teleconsultorias 38 Figura 6 – Exemplo de webpalestra 51

Figura 7 – Curso de Prevenção de Acidentes por Animais Peçonhentos para Agentes Comunitários de Saúde 52

Figura 8 – Programa para criação de metadados (exelearning®) 54 Figura 9 – Macrorregiões de saúde e Rodovias Federais do Rio Grande do Sul 75 Figura 10 – Fluxo de solicitação, regulação e resposta de teleconsultorias 94 Gráfico 1 – A ecologia do cuidado médico 19

Gráfico 2 – Anos potenciais de vida perdidos em países com APS fraca e países com APS forte 20

Quadro 1 – Atributos da Atenção Primária à Saúde 18

Quadro 2 – Indicadores mínimos de estrutura para monitoramento e avaliação de um Ponto de Telessaúde 8

Quadro 3 – Indicadores mínimos de processo para monitoramento e avaliação de Pontos e Núcleo de Telessaúde 89

Quadro 4 – Indicadores mínimos de resultado para monitoramento e avaliação de Pontos e Núcleo de Telessaúde 91

LISTA de Figuras, Gráficos e Quadros

A todos os profissionais de Saúde da Família do Rio Grande do Sul, foco principal do trabalho do TelessaúdeRS.

A todos que fazem ou fizeram parte da equipe do TelessaúdeRS, maiores responsáveis pela realização deste trabalho.

A SGTES/MS por semear a ideia da Telessaúde no Brasil para que a mesma frutificasse.

Apresentação 13

Telessaúde para APS 15

1.1 Atenção Primária à Saúde 17 1.1.1 APS como ordenadora de um sistema de saúde 19

1.1.2 APS no Brasil 20 1.1.3 Programa Telessaúde Brasil Redes 2

Estrutura de recursos humanos, tecnológica e física de um Núcleo de Telessaúde 23

2.1 Estrutura de recursos humanos 23 2.1.1 Seleção da equipe 25

2.2 Estrutura tecnológica 31 2.3 Estrutura física 3

Atividades Fim 35

3.1 Teleconsultoria 35 3.1.1 Solicitação da teleconsultoria 40

3.1.2 Regulação da teleconsultoria 42 3.1.3 Elaboração da resposta da teleconsultoria 4

3.2 Tele-educação 47 3.2.1 Cenários em APS 47

3.2.2 Fatores a considerar 48 3.2.3 Modalidades de tele-educação 50

3.3 Telediagnóstico 5 3.3.1 Telediagnóstico como suporte a Serviços de Atenção Primária 5

3.3.2 Telerradiologia 57

SUMÁRIO 1

3.3.3 Telecardiologia 58 3.3.4 Tele-oftalmologia no rastreamento de retinopatia diabética 58 3.3.5 Teledermatologia 59 3.3.6 Tele-espirometria 59 3.3.7 Experiências no Brasil 60 3.3.8 Desafios 61 3.3.9 Custo-efetividade do Telediagnóstico 62 3.3.10 Telemonitoramento 63

ATIVIDADES MEIO 65

4.1 Coordenação 65 4.1.1 Gestão Colegiada 65

4.1.2 Coordenação Interna do Núcleo de Telessaúde (NT) 67 4.2 Trabalho de Campo 68 4.2.1 Implantação 69 4.2.2 Acompanhamento 78 4.2.3 Monitoramento/Avaliação 87

CONSIDERAÇÕES FINAIS 9

REFERÊNCIAS 101 APÊNDICE A - Sugestão de estrutura de recursos humanos para um NT 109

Este manual objetiva fornecer subsídios para a implantação de um Núcleo de Telessaúde dirigido a qualificar serviços de Atenção Primária à Saú- de (APS). Considera aspectos sobre o planejamento, implantação, execução, monitoramento e avaliação de ações de Telessaúde para a APS. Entretanto, devemos deixar claro que este Manual não é uma norma, mas sim um conjunto de sugestões para que cada novo Núcleo de Telessaúde crie a estratégia mais apropriada ao seu contexto local, sem perder o foco de qualificar as equipes de APS vinculadas.

Todas as sugestões e orientações que constam neste Manual estão adequadas às Portarias nº 35 (4 de janeiro de 2007), nº 402 (24 de fevereiro de 2010), nº 2.546 ( 27 de outubro de 2011) e nº 2.554 (28 de outubro de 2011), do Ministério da Saúde. Complementarmente aos aspectos legais, este Manual foi redigido pela equipe de Telessaúde do Núcleo de Telessaúde Técnico-Científico do Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS), refletindo em muito sua experiência específica. Tanto aspectos de estrutura, como de processo de um Núcleo de Telessaúde devem ser adaptados à realidade local de cada novo Núcleo.

Este Manual foi redigido para ser lido integralmente ou na ordem e por tópico de maior interesse do leitor, apresentando certo grau de redundância, mas facilitando o acesso imediato às informações úteis para resolver as dúvidas do leitor.

Boa Leitura!

Telessaúde é o uso das modernas tecnologias da informação e comunicação para atividades à distância relacionadas à saúde em seus diversos níveis (primário, secundário e terciário). Possibilita a interação entre profissionais de saúde ou entre estes e seus pacientes1, bem como o acesso remoto a recursos de apoio diagnósticos ou até mesmo terapêuticos (através da robótica) (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2002).

Neste sentido, um Núcleo de Telessaúde (NT), ou serviço de Telessaúde, pode ser caracterizado como um serviço de apoio diagnóstico e terapêutico, com ênfase no caráter educativo de suas ações, ao prover apoio assistencial, por meio das teleconsultorias e/ou descentralizando a realização de procedimentos diagnósticos/terapêuticos.

Em uma perspectiva futura, quando os serviços de Telessaúde ampliarem seu espectro de atuação, poderão ser caracterizados como ‘metasserviços de saúde’. Essa atuação mais ampla implica tanto no aumento da quantidade das ações atuais, teleconsultorias e telediagnóstico, como no oferecimento de outras modalidades de ação que intervenham com maior efetividade sobre as práticas dos serviços de saúde, por meio da mudança do processo de trabalho, incluindo ações de regulação do fluxo dos pacientes, assim como intervenções multifacetadas sobre as equipes de saúde (MAZMANIAN; DAVIS, 2002). Isto é, os serviços de Telessaúde utiliza-

1 A teleconsulta (interação à distância entre profissional de saúde e paciente) é proibida no Brasil pelo Art. 62 do Código de Ética Médica, salvo em situações de emergência, o que é regulado pela Resolução 1.643/02 do Conselho Federal de Medicina.

Telessaúde para a APS

Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul16 rão várias tecnologias de comunicação e informação para apoiar o planejamento, monitoramento, avaliação e intervenção nos serviços de atenção primária à saúde, qualificando suas ações assistenciais a fim de ampliar a capacidade de identificação e resolução das necessidades em saúde da população adscrita.

Por meio da implantação, manutenção e consolidação de uma ampla rede de comunicação entre os serviços de saúde do SUS, os serviços de Telessaúde poderão representar o fortalecimento das linhas de união dos pontos assistenciais, sendo estratégia robusta na efetivação das redes de atenção à saúde. Não há rede sem estratégia capilarizada2 de informação e comunicação. Não há rede sem aproximação entre os profissionais que a compõem. Esta aproximação não necessita ser presencial, pode ser apenas de comunicação, desde que efetiva e dirigida a resolver os problemas de integração que impedem que as pessoas – os usuários do SUS – obtenham o cuidado certo, no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade, como afirma Mendes (2011).

Neste manual, a definição de Telessaúde utilizada será a da Portaria 2.546, do

Ministério da Saúde Brasileiro, publicada em 27 de outubro de 2011 (Portaria 2.546). Embora essa portaria3 redefina e amplie o Programa Nacional de Telessaúde Brasil Redes, que passa a atuar em todos os níveis de atenção, esse manual será focado em Telessaúde para a Atenção Primária à Saúde (APS).

Essa portaria define as competências de um Núcleo de Telessaúde, a saber:

• Responsabilizar-se pela oferta de Teleconsultoria, Telediagnóstico e

Segunda Opinião Formativa;

• Compor e manter equipe de Teleconsultores e corpo clínico de especialistas de referência, compatível com a demanda pelos serviços descritos anteriormente;

• Promover e apoiar a formação de Teleconsultores no âmbito do Telessaúde Brasil Redes;

2 Capilaridade, entendida como um mecanismo eficaz e ágil de replicação multidirecional de informações para um grande número de pessoas em grupos geograficamente dispersos.

3 As portarias anteriores eram específicas para a Atenção Primária à Saúde.

17Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde

• Atualizar as informações e inserir dados no sistema nacional de informações do Telessaúde Brasil Redes, junto ao Ministério da Saúde, devendo apresentar relatório anual de atividades que comprove o alcance das metas previstas no Plano de Trabalho;

• Garantir a adequação aos padrões de interoperabilidade propostos pelo

Telessaúde Brasil Rede;

• Apoiar o desenvolvimento de protocolos que incluam a solicitação prévia de Teleconsultorias sobre consultas e procedimentos, para avaliação da necessidade de encaminhamento ou de solicitação para a Central de Regulação Médica;

• Monitorar e avaliar o Telessaúde Brasil Redes no seu âmbito de atuação, incluindo a análise do número de solicitações de Teleconsultorias, do tempo de resposta para os usuários do serviço, do número e da pertinência dos encaminhamentos e solicitações de exames complementares, com vistas à ampliação do acesso aos serviços e à melhoria da resolubilidade da atenção à saúde dos usuários do SUS; e

• Desenvolver ações de tele-educação, com base nas necessidades loco- -regionais identificadas e em consonância com as prioridades da política nacional de saúde.

Frente a essas competências, cabe ressaltar que ambientes virtuais de saúde seguem o mesmo paradigma de ambientes reais, ou seja, ações voltadas para a APS possuem maior impacto e alcance populacional, além de menor custo do que ações direcionadas aos níveis secundário e terciário. Como a APS norteará as atividades deste manual, seu conceito será exposto abaixo com mais detalhes.

1.1 Atenção Primária à Saúde

APS, como uma estratégia populacional, é o comprometimento dos governos para atender às necessidades em saúde da população por meio de serviços de atenção primária e sua relação com outros serviços de saúde e serviços – e/ou políticas – sociais (STARFIELD, 1992). A APS vista como o primeiro nível de atenção, é definida como o primeiro nível de acesso de um sistema de saúde (acesso

Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul18 de primeiro contato4), caracterizando-se, principalmente, pela longitudinalidade5, integralidade6 da atenção e a coordenação do cuidado7 dentro do próprio sistema de saúde, podendo contar com características complementares como a orientação familiar8 e comunitária9 e a competência cultural10.

Quadro 1 – Atributos da Atenção Primária à Saúde

Atributos da Atenção Primária à Saúde

Essenciais Derivados

Acesso Orientação familiar Longitudinalidade Orientação comunitária Integralidade Competência cultural Coordenação do cuidado

Fonte: (STARFIELD, 1992).

Na Política Nacional de Atenção Básica, portaria nº 2.488 do Ministério da Saúde (BRASIL, 2011a), os termos Atenção Básica (AB) e Atenção Primária à

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