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Baixe manual instrutivo telessaude brasil redes na atencao basica e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! MINISTÉRIO DA SAÚDE Telessaúde Brasil Redes DX CANTA a ES 7 PNpENTo Tod: To Wa To Vo a TNT ROD [Ec EDS 2012 Brasília – DF 2012 MANUAL DE TELESSAÚDE PARA ATENÇÃO BÁSICA / ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE MINISTÉRIO DA SAÚDE UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL © 2012 Ministério da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs. Tiragem: 1ª edição – 2012 – 5.000 exemplares Ficha Catalográfica Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2012/0157 Títulos para indexação Em inglês: Telehealth Manual for Primary Care / Primary Health Care Em espanhol: Manual de Telesalud para la Atención Primaria / Atención Primaria de Salud Impresso no Brasil / Printed in Brazil Elaboração, distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde SAF Sul Quadra 02 Lotes 5 e 6 Ed. Premium Torre II Auditório Sala 2 70070-600 Brasília/DF Tel.: (61) 3306-8052 Fax: (61) 3306-8028 E-mail: dab@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/dab UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Medicina Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia TelessaúdeRS Rua Ramiro Barcelos nº 2400 andar térreo sala TelessaúdeRS - Bairro Santa Cecília 90035-003 Porto Alegre/RS Tel.: (51) 3308-5748 Fax: (51) 3308-5764 Cel: (51) 9835-0441 E-mail: telessaude.rs@ufrgs.br Home page: www.ufrgs.br/telessauders Supervisão Geral Hêider Aurélio Pinto Coordenação Geral Eduardo Alves Melo Revisão Técnica Fernando Henrique de Albuquerque Maia Jimeny Pereira Barbosa Santos Patrícia Barbará Dias Organização Carlos André Aita Schmitz Erno Harzheim Autores Amanda Ramalho Silva Ana Célia da Silva Siqueira Ana Paula Borngräber Corrêa Camila Furtado de Souza Caren Serra Bavaresco Carlos André Aita Schmitz Eder de Castro Roballo Eno Dias de Castro Filho Erno Harzheim Etiene Aquino Carpes Giuliano Uhlein Balardin Karine Margarites Lima Kellen Rossana de Freitas Pinto Letícia Nolde Melo Luana Roberta Schneider Marcelo Rodrigues Gonçalves Natan Katz Paulo Vinicius Nascimento Fontanive Roberto Nunes Umpierre Rudi Roman Sotero Serrate Mengue Apoio Financeiro Secretaria de Atenção a Saúde Departamento de Atenção Básica Agradecimentos Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde Normalização Delano de Aquino Silva – Editora MS Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde / Ministério da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. – Brasília : Ministério da Saúde, 2012. 123 p. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) ISBN: 978-85-334-1921-6 1. Telessaúde. 2. Manual técnico. 3. Atenção à Saúde. I. Universidade Federal do Rio Grande do Sul II. Título. III. Série. CDU 614.2 AB – Atenção Básica ACS - Agente Comunitário de Saúde APS – Atenção Primária à Saúde BVS – Biblioteca Virtual em Saúde CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde COSEMS – Conselho de Secretarias Municipais de Saúde DATASUS – Departamento de Informática do SUS DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica EAD - Educação à Distância EAD – Educação a Distância ECG – Eletrocardiograma EPS – Educação Permanente em Saúde ESB – Equipe Saúde Bucal ESF – Estratégia Saúde da Família MA – Monitoramento e Avaliação NT – Núcleo de Telessaúde OA – Objetos de Aprendizagem PMAQ – Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica PRO – Prognóstico e Segmento de Pacientes RUTE – Rede Universitária de Telemedicina LISTA de Abreviaturas SB – Saúde Bucal SCNES – Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica SOF – Segunda Opinião Formativa SUS – Sistema Único de Saúde TelessaúdeRS – Núcleo de Telessaúde Técnico-Científico do Rio Grande do Sul UBS – Unidade Básica de Saúde VoIP – Voice over Internet Protocol A todos os profissionais de Saúde da Família do Rio Grande do Sul, foco principal do trabalho do TelessaúdeRS. A todos que fazem ou fizeram parte da equipe do TelessaúdeRS, maiores responsáveis pela realização deste trabalho. A SGTES/MS por semear a ideia da Telessaúde no Brasil para que a mesma frutificasse. AGRADECIMENTOS Apresentação 13 Telessaúde para APS 15 1.1 Atenção Primária à Saúde 17 1.1.1 APS como ordenadora de um sistema de saúde 19 1.1.2 APS no Brasil 20 1.1.3 Programa Telessaúde Brasil Redes 22 Estrutura de recursos humanos, tecnológica e física de um Núcleo de Telessaúde 23 2.1 Estrutura de recursos humanos 23 2.1.1 Seleção da equipe 25 2.2 Estrutura tecnológica 31 2.3 Estrutura física 33 Atividades Fim 35 3.1 Teleconsultoria 35 3.1.1 Solicitação da teleconsultoria 40 3.1.2 Regulação da teleconsultoria 42 3.1.3 Elaboração da resposta da teleconsultoria 44 3.2 Tele-educação 47 3.2.1 Cenários em APS 47 3.2.2 Fatores a considerar 48 3.2.3 Modalidades de tele-educação 50 3.3 Telediagnóstico 55 3.3.1 Telediagnóstico como suporte a Serviços de Atenção Primária 55 3.3.2 Telerradiologia 57 SUMÁRIO 1 2 3 Telessaúde é o uso das modernas tecnologias da informação e comunicação para atividades à distância relacionadas à saúde em seus diversos níveis (primário, se- cundário e terciário). Possibilita a interação entre profissionais de saúde ou entre estes e seus pacientes1, bem como o acesso remoto a recursos de apoio diagnós- ticos ou até mesmo terapêuticos (através da robótica) (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2002). Neste sentido, um Núcleo de Telessaúde (NT), ou serviço de Telessaúde, pode ser caracterizado como um serviço de apoio diagnóstico e terapêutico, com ênfa- se no caráter educativo de suas ações, ao prover apoio assistencial, por meio das teleconsultorias e/ou descentralizando a realização de procedimentos diagnósti- cos/terapêuticos. Em uma perspectiva futura, quando os serviços de Telessaúde ampliarem seu espectro de atuação, poderão ser caracterizados como ‘metasserviços de saúde’. Essa atuação mais ampla implica tanto no aumento da quantidade das ações atuais, teleconsultorias e telediagnóstico, como no oferecimento de outras modalidades de ação que intervenham com maior efetividade sobre as práticas dos serviços de saúde, por meio da mudança do processo de trabalho, incluindo ações de regulação do fluxo dos pacientes, assim como intervenções multifacetadas sobre as equipes de saúde (MAZMANIAN; DAVIS, 2002). Isto é, os serviços de Telessaúde utiliza- 1 A teleconsulta (interação à distância entre profissional de saúde e paciente) é proibida no Brasil pelo Art. 62 do Código de Ética Médica, salvo em situações de emergência, o que é regulado pela Resolução 1.643/02 do Conselho Federal de Medicina. Telessaúde para a APS Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul16 rão várias tecnologias de comunicação e informação para apoiar o planejamento, monitoramento, avaliação e intervenção nos serviços de atenção primária à saúde, qualificando suas ações assistenciais a fim de ampliar a capacidade de identificação e resolução das necessidades em saúde da população adscrita. Por meio da implantação, manutenção e consolidação de uma ampla rede de comunicação entre os serviços de saúde do SUS, os serviços de Telessaúde poderão representar o fortalecimento das linhas de união dos pontos assisten- ciais, sendo estratégia robusta na efetivação das redes de atenção à saúde. Não há rede sem estratégia capilarizada2 de informação e comunicação. Não há rede sem aproximação entre os profissionais que a compõem. Esta aproximação não neces- sita ser presencial, pode ser apenas de comunicação, desde que efetiva e dirigida a resolver os problemas de integração que impedem que as pessoas – os usuários do SUS – obtenham o cuidado certo, no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade, como afirma Mendes (2011). Neste manual, a definição de Telessaúde utilizada será a da Portaria 2.546, do Ministério da Saúde Brasileiro, publicada em 27 de outubro de 2011 (Portaria 2.546). Embora essa portaria3 redefina e amplie o Programa Nacional de Teles- saúde Brasil Redes, que passa a atuar em todos os níveis de atenção, esse manual será focado em Telessaúde para a Atenção Primária à Saúde (APS). Essa portaria define as competências de um Núcleo de Telessaúde, a saber: • Responsabilizar-se pela oferta de Teleconsultoria, Telediagnóstico e Segunda Opinião Formativa; • Compor e manter equipe de Teleconsultores e corpo clínico de es- pecialistas de referência, compatível com a demanda pelos serviços descritos anteriormente; • Promover e apoiar a formação de Teleconsultores no âmbito do Telessaú- de Brasil Redes; 2 Capilaridade, entendida como um mecanismo eficaz e ágil de replicação multidirecional de informações para um grande número de pessoas em grupos geograficamente dispersos. 3 As portarias anteriores eram específicas para a Atenção Primária à Saúde. 19Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde Saúde são considerados equivalentes. Neste Manual, preferimos utilizar o termo Atenção Primária à Saúde. 1.1.1 APS como ordenadora de um sistema de saúde Várias evidências suportam a APS como ordenadora de um sistema de saúde, isto é, que os serviços que conformam as Redes de Atenção à Saúde sejam estruturados de acordo com as necessidades em saúde da população, identificadas pelas equipes de APS (MENDES, 2011). A portaria nº 4.279 do MS reafirma o papel ordenador da APS no SUS (BRASIL, 2010c). A fim de induzir a formação das redes integradas de serviços de saúde, ordenadas pela APS, o MS vêm investindo em redes temáticas como: a Rede Cegonha (cuidado materno-infantil), Rede de Saúde Mental, Rede de Urgências e, ainda em planejamento, a Rede de Doenças Crônicas. Em estudo de 1960, reeditado com ampliação de amostra em 2001 (GREEN et al., 2001), constatou-se que, para uma população de 1.000 indivíduos, a cada mês, 800 apresentarão algum sintoma, desses, 217 terão sintomas de intensida- de suficiente para acessar o sistema de saúde através de um centro de atenção primária. Destas 217, apenas oito pessoas serão encaminhadas para um hospital secundário ou para um ambulatório de especialidades e somente uma necessitará dar entrada em um hospital terciário (Gráfico 1). Gráfico 1 - A ecologia do cuidado médico Fonte: Green et al. (2001) adaptado. 1.000 800 com sintomas em 1 mês 217 buscam um centro primário 8 por hospital seundário 1 por hospital terciário Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul20 Além disso, como se vê no Gráfico 2, países com APS forte (como a Inglater- ra) apresentam melhores indicadores de saúde com menores investimentos em saúde em relação a países com APS fraca (como os EUA) (MACINKO; STAR- FIELD; SHI, 2003). Muitos outros estudos realizados no Brasil (FACCHINI et al., 2006; MACINKO et al., 2006; BEZERRA FILHO et al., 2007; MACINKO et al., 2007; PICCINI et al., 2007; AQUINO; OLIVEIRA; BARRETO, 2009; FACCHINI et al., 2008) mostram efeitos importantes da APS, especialmente da Estratégia Saúde da Família (ESF), na melhoria da saúde da população. Essas evidências apenas reforçam a importância de dirigir as ações do Programa Telessaúde Brasil Redes para os serviços de APS, a fim de fortalecê-los e, com isso, impactar na saúde das pessoas usuárias do SUS. Gráfico 2 - Anos potenciais de vida perdidos em países com APS fraca e países com APS forte Fonte: (MACINKO; STARFIELD; SHI, 2003). 1.1.2 APS no Brasil A reorganização do Sistema Único de Saúde - SUS a partir da ampliação de sua rede de serviços de APS por meio da Estratégia Saúde da Família - trouxe avanços importantes na saúde e condição de vida da população brasileira. Hoje mais de 30.000 equipes (Figura 1) atuam em todo o país, sendo responsáveis pelo cuidado em APS de mais da metade da população. Estudos demonstraram que a ESF teve 21Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde impacto positivo sobre a mortalidade infantil, sobre a redução de internações por condições sensíveis à APS, sobre a qualidade da atenção pré-natal e de pue- ricultura, assim como ampliação do acesso a serviços de saúde para população vulnerável do ponto de vista sócio-sanitário (FACCHINI et al., 2006; MACINKO et al., 2006; BEZERRA FILHO et al., 2007; MACINKO et al., 2007; PICCINI et al., 2007; AQUINO; OLIVEIRA; BARRETO, 2009; FACCHINI et al., 2008). Figura 1 - Situação de Implantação de Equipes de Saúde da Família, Saúde Bucal e Agentes Comunitários de Saúde - BRASIL, 2010 Fonte: Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB, Sistema de Cadastro Nacional de Esta- belecimentos em Saúde – SCNES (BRASIL, 2010) adaptado. Entretanto, estudos apontam a heterogeneidade da qualidade da atenção prestada pelas equipes da ESF, assim como desafios de se ampliar sua capacidade de resposta frente a novos e velhos agravos que caracterizam a saúde no Brasil (FACCHINI et al., 2006). Uma das estratégias defendidas para a qualificação da ESF é o desenvolvimento de ações efetivas de Educação Permanente em Saúde - EPS. Muitas estratégias de EPS existem, mas, ou tem alcance restrito, ou efetivi- dade ainda não avaliada. Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul24 Figura 3 - Equipe mínima de um Núcleo de Telessaúde com capacidade para responder de 150 a 300 teleconsultorias/mês Fonte: Autoria própria. A seguir, descreveremos as principais funções de cada um dos integrantes propostos a fazer parte de uma equipe de Telessaúde. O Coordenador Geral (as- sessorado por suporte administrativo e de informática) é responsável pela visão de conjunto do processo e pela sustentação científica, política, financeira e ad- ministrativa. É o principal elo de comunicação com os gestores estadual e fede- ral e com as parcerias universitárias e institucionais, função que eventualmente compartilha com o Coordenador de Campo. Este é o principal elo com os ges- tores municipais, ficando a interação com os profissionais das equipes de saúde principalmente a cargo dos Monitores de Campo. O Monitor de Regulação presta assistência operacional e atua na comunicação entre Regulador (médico, odontó- logo ou outro) e os Teleconsultores. Ver o Apêndice A (Sugestão de estrutura de recursos humanos para um NT” para um detalhamento de cada função. Considera-se que um Monitor de Campo seja capaz de dar assistência para até 140 equipes de Saúde da Família e que cada Coordenador de Campo dê su- porte a dois Monitores de Campo. Nessa linha, com a mesma estrutura de coor- 25Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde denação, estima-se que uma equipe de campo formada por dois coordenadores e quatro monitores, além do acréscimo de um regulador de odontologia na equipe de regulação e de mais um teleconsultor em cada área da equipe de teleconsulto- ria, possa elevar a capacidade de gerenciamento de solicitações para valores entre 600 e 2.400/mês. A variação entre a faixa mínima e máxima da capacidade instalada da equipe sofre influência de fatores como conhecimento e experiência dos teleconsultores, otimização dos processos e aplicativos de informática, protocolos bem definidos de busca de evidências e de elaboração de respostas e de um sistema de classifica- ção acoplado a um motor de busca que permita a rápida localização e reutilização (com adaptação ou não) de respostas já produzidas, classificadas e arquivadas. 2.1.1 Seleção da equipe Como a equipe do Núcleo é o fator principal de sucesso desta estratégia, especial atenção deve ser dada ao processo de seleção da equipe. O perfil de cada função a ser selecionada encontra-se no anexo “Estrutura de recursos humanos”. 2.1.1.1 Teleconsultores e reguladores Conforme Barbosa et al.(2009), em 2008, apenas 15% dos médicos atuantes na ESF brasileira possuíam formação em algum programa de residência médica li- gado direta ou indiretamente à APS ou à Saúde Pública. Este dado é corroborado por um levantamento realizado por Gérvas e Fernández (2011) que encontrou uma prevalência de apenas 5% de médicos de família e comunidade em amostra de conveniência de 70 unidades de saúde de 19 estados brasileiros. Os percentu- ais citados são ainda menores para as outras categorias profissionais, em função do relativamente recente aumento do número de vagas em residências multipro- fissionais para APS. Este fato reforça ainda mais a necessidade do regulador e dos teleconsultores terem amplo conhecimento e experiência assistencial em APS, preferencialmente na ESF. Só desta forma, o apoio assistencial que prestarão a colegas, na maioria das vezes sem formação específica em APS, será refletido em qualificação da prática assistencial. Encontrar bons profissionais que podem Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul26 assumir as tarefas de regulação em Telessaúde, assim como de teleconsultorias não é tarefa fácil. Nesse sentido, fica evidente a necessidade de prospecção de mercado para os cargos de teleconsultor e regulador, como função primeira do coordenador geral, posto que esses profissionais estão diretamente relacionados com a qualidade das atividades fim de um NT. A seleção, nesse caso, se dá por prospecção (ou indicação pessoal), avaliação de currículo, entrevista individual e avaliação em serviço (ver Auditoria no Pro- tocolo de Regulação). Como esses profissionais podem executar suas atividades à distância, não há a necessidade de residir na cidade do NT, embora seja desejável a realização de um encontro no mínimo semestral de atualização (oficina). 2.1.1.2 Demais funções Além de Telessaúde (atividade fim), o NT realiza várias atividades meio (descri- tas em tópico específico): ações de implantação, monitoramento e avaliação que incluem capacitações remotas e presenciais (visitas técnicas); aferição da conecti- vidade dos pontos de acesso; suporte técnico; discussão do processo de trabalho das equipes sob a ótica dos princípios da APS; avaliação dos indicadores de saúde do próprio município; discussão de políticas e programas de saúde estaduais e federais; coleta e análise de dados com sumarização de resultados para os níveis municipal, estadual e federal. Como são atividades estratégicas, a seleção dos profissionais da equipe de campo e do apoio à equipe de regulação deve ser rigorosa. Sugere-se as seguin- tes etapas: • Divulgação do processo seletivo; • Avaliação de currículo; • Avaliação em grupo; • Avaliação de conhecimentos em saúde; • Aplicação de testes psicológicos; • Avaliação individual; • Entrevista final. 29Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde Itens a serem observados: • Pró-atividade, dinamismo, capacidade de produzir sob pressão, ética, per- sistência e tolerância à frustração; • Habilidade de comunicação (capacidade de expressão verbal de maneira clara e objetiva, habilidade de escuta, capacidade de permitir a expres- são alheia); • Bom relacionamento interpessoal, senso de colaboração, espírito de equi- pe, flexibilidade e liderança; • Atenção, organização, capacidade de analisar informações com qualidade e precisão; • Visão sistêmica, capacidade de resolução de problemas e de tomada de decisão; 2.1.1.2.4 Avaliação de conhecimentos em saúde Por questões de logística e praticidade é aplicada logo após a avaliação em grupo. Os candidatos são convidados a escrever um texto breve (uma página) a respeito de APS, SUS, ESF, Política Nacional de Atenção Básica e outras políticas públicas nacionais e estaduais e de redes de atenção à saúde. Tem objetivo de verificar a capacidade de expressão escrita e testar os conhecimentos de forma coerente ao que foi declarado no currículo. 2.1.1.2.5 Aplicação de testes psicológicos Só poderá ser realizada se a equipe de seleção contar com um profissional da psi- cologia. Só é efetuada em candidatos filtrados nas duas etapas anteriores. Sugere- -se a realização de dois testes, à escolha do psicólogo consultor, minimamente com as características abaixo. Sugerimos os seguintes testes: Teste Psicológico 01: em torno de 07 minutos de aplicação. Avalia: • Produtividade • Ritmo de trabalho • Relacionamento interpessoal Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul30 • Afetividade • Condições emocionais • Características de personalidade Teste Psicológico 02: em torno de 05 minutos de aplicação. Avalia: • Rapidez • Atenção • Precisão • Oscilação do ritmo de trabalho (se oscila ou não) • Avalia em situação de pressão Ao final da aplicação o entrevistador faz uma avaliação, para colher elemen- tos para aprofundar durante a entrevista. 2.1.1.2.6 Avaliação psicológica individual Só poderá ser realizada se a equipe de seleção contar com um profissional da psicologia. Pode ser realizada por meio da Técnica de Entrevista por Competências: a situação em que se desenvolve a entrevista é, em si mesma, uma situação social em que o entrevistador e o entrevistado interagem não apenas através das palavras que pronunciam, mas também da inflexão da voz, gestos, expressão fisionômica e demais traços pessoais e manifestações do comportamento. Parte-se do pressuposto de que os comportamentos passados podem dar in- dícios de comportamentos futuros, e por isso adota-se como instrumento de tra- balho uma pesquisa de comportamentos e resultados anteriores, objetivando a previsão de comportamentos futuros que podem ou não colaborar para o sucesso do profissional na organização. São utilizados cartões com perguntas relacionadas às competências atribuídas ao perfil. O entrevistador poderá aprofundar a entrevista se perceber tentativa de manipulação, para trazer à tona suas dificuldades e como o candidato lida com elas. 31Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde 2.1.1.2.7 Entrevista final Realizada pelo coordenador geral, com subsídios do material produzido nas etapas anteriores: currículo e texto produzido e comentários sumarizados a res- peito da atividade de grupo, dos testes psicológicos e da entrevista psicológica individual. Ao final, coordenador e equipe discutem os resultados e emitem parecer classificatório. 2.2 Estrutura tecnológica Deve-se adquirir equipamentos para o NT e para os Pontos de Telessaúde. Núcleo Técnico-Científico de Telessaúde é, segundo a portaria do Ministé- rio da Saúde (MS) nº 2.546 (BRASIL, 2011c), o conjunto de instituições for- madoras e de gestão e/ou serviços de saúde responsáveis pela formulação e gestão de Teleconsultorias, Telediagnósticos e Segunda Opinião Formativa. Ponto de Telessaúde são os serviços de saúde a partir dos quais os trabalhado- res e profissionais do SUS demandam Teleconsultorias e/ou Telediagnósticos. É desejável que o NT tenha computadores com configuração superior aos das unidades de saúde (ou, no mínimo, igual, dada a grande capacidade de processa- mento dos atuais microcomputadores disponíveis no mercado). É ideal que cada integrante do NT tenha um computador de mesa ou portátil para o trabalho, com mais dois computadores portáteis e dotados de acesso 3G para viagens e visitas técnicas. Ademais, é preciso, pelo menos, dois acessos telefônicos, uma impres- sora laser, fax e escâner, bem como, se possível, equipamento de videoconferên- cia para contato com as instâncias superiores e os demais núcleos de Telessaúde, desde que estejam planejadas várias atividades que exijam equipamento de vide- oconferência dedicado. Na extremidade do profissional de saúde solicitante, nos Pontos de Telessaúde, é imprescindível a existência de acesso a Internet, materializado por cabo ou por tecno- logia sem fio, conectado a equipamento dedicado (ou seja, com uso total ou minima- mente preferencial para Telessaúde), em local disponível para toda a equipe de saúde (espaço físico adequado), servido por banda (lógica) nominal mínima de 640 Kbps para que, mesmo com oscilações, a média fique em torno dos 128 Kbps mínimos Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul34 dos serviços, dez pessoas seria bastante adequado. A Figura 4 ilustra o exem- plo de espaço físico disponível no NT do Rio Grande do Sul. Por outro lado, o prazo de 72 horas para confecção de uma resposta de teleconsultoria (ver legislação) permite que regulador e teleconsultores exer- çam suas atividades em local e horários diversos do restante do núcleo, fa- zendo com que não venham a impactar nas necessidades de equipamentos e espaço físico. Além disso, é necessário dispor de espaço físico para as atividades de co- ordenação e administração do NT, assim como, eventualmente, sala de reu- nião e auditório. A sala de reunião abrigará tanto as reuniões internas do NT, como as reuniões do Comitê Gestor do NT. O auditório poderá ser utilizado eventualmente para as capacitações presenciais dos profissionais de saúde solicitantes e, também, para eventos de educação permanente. Figura 4 – Croqui representativo da estrutura física de um Núcleo de Telessaúde Fonte: Autoria própria. São todas as atividades de Telessaúde previstas na portaria GM/MS 2.546/11: • Teleconsultoria; • Segunda Opinião Formativa (SOF); • Tele-educação; • Telediagnóstico. 3.1 Teleconsultoria Muito ainda precisa ser pesquisado a respeito da efetividade de ações de Teles- saúde, porém, no que diz respeito a indicadores de resultado, Castro Filho et al. (2012) demonstrou que, na experiência do TelessaúdeRS, a cada duas tele- consultorias solicitadas por profissionais médicos um encaminhamento de paciente para outros níveis de atenção é evitado. Todas as atividades de teleconsultoria para Atenção Primária à Saúde (APS) são de apoio assistencial1 com caráter educacional; portanto, tem o objetivo de ampliar a capacidade resolutiva de quem as solicita. Além disso, devem ser base- adas na melhor evidência científica disponível, adaptada para as realidades locais e seguindo os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e da APS. 1 A teleconsulta (interação à distância entre profissional de saúde e paciente) é proibida no Brasil pelo Art. 62 do Código de Ética Médica, salvo em situações de emergência, o que é regulado pela Resolução 1.643/02 do conselho Federal de Medicina. ATIVIDADES FIM Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul36 Em seu Art. 2º, a Portaria GM/MS 2.546/112 define teleconsultoria como: consulta registrada e realizada entre trabalhadores, profissionais e gestores da área de saúde, por meio de instrumentos de telecomunicação bidirecional, com o fim de esclarecer dúvidas sobre procedimentos clínicos, ações de saúde e questões relativas ao processo de trabalho [...]. A mesma portaria define a Segunda Opinião Formativa (SOF) como: resposta sistematizada, construída com base em revisão bibliográfica, nas melhores evidências científicas e clínicas e no papel ordenador da atenção básica à saúde, a perguntas originadas das teleconsultorias, e selecionadas a partir de critérios de relevância e pertinência em relação às diretrizes do SUS. Com esse manual, pretende-se demonstrar que, com a qualificação dos pro- cessos de solicitação, regulação e resposta, as teleconsultorias produzidas por um NT podem, rotineiramente, aproximarem-se do conceito de SOF. Ou seja, todas as teleconsultorias passam a ter dois objetivos básicos: resolver, a curto prazo, a demanda do solicitante, por meio de uma resposta direta e, de forma indireta e a médio-longo prazo, ajudar a resolver o problema do sistema de saúde, por meio da função formativa das informações complementares, de forma a aumentar a resolutividade dos profissionais. O processo de solicitação e de resposta a uma teleconsultoria ocorre entre um ou mais profissionais de saúde solicitantes de uma equipe de APS/ESF e um ou mais teleconsultores vinculados a um Núcleo de Telessaúde. Tanto na forma assíncrona3 ou síncrona4, é mediada por um profissional regulador e obedece aos prazos definidos pela legislação vigente (Figura 5). O profissional solicitante não precisa se preocupar em escolher um profissio- nal ou um especialista para responder as questões que irá enviar, pois essa tarefa 2 Redefine e amplia o Programa Telessaúde Brasil, que passa a ser denominado Programa Nacio- nal Telessaúde Brasil Redes (Telessaúde Brasil Redes). 3 Teleconsultoria realizada por meio de mensagens off-line (e-mail ou formulários eletrônicos específicos), em que o solicitante e o teleconsultor não estabelecem contato ao mesmo tempo. 4 Teleconsultoria realizada em tempo real, geralmente por chat, web ou videoconferência, com o solicitante e o teleconsultor estabelecendo contato simultâneo. 39Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde REGULAÇÃOSOLICITAÇÃO RESPOSTA [Senão] [Senão] [Senão] [Senão] [Aceita] [Síncrona(vídeo)] [Sincrona(vídeo)] [Tipo correto e solicitação clara] [Problemas sanados] [Agendamento mantido] [Não realizado] [Realizada] [Fora do escopo] [Dentro do escopo] TE LE C O N SU LT O R IA S Escolher tipo solicitação: assíncrona (texto) /síncrona (vídeo) Descrever solicitação e preencher dados complementares Visualizar motivo devolução Devolver solicitação com justiƒcativa Avaliar Escopo Avaliar tipo e clareza Devolver para regulação com justiƒcativa Contatar solicitante Solicitar aceite do teleconsultor mais adequado Aguardar agendamento Veriƒcar qual é o tipo da solicitação Produzir teleconsultoria assíncrona (texto) Tentar realizar teleconsultoria síncrona (vídeo) Devolver para regulação com justiƒcativa Resumir Veriƒcar justiƒcativa e tentativas de realização Avaliar e registrar potencialidade para SOF Agendar Visualizar resumo / resposta Avaliar processo Fonte: Autoria própria. Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul40 fissionais, em uma Segunda Opinião Formativa (SOF7) e ser disponibilizada pela Biblioteca Virtual em Saúde (BVS8). 3.1.1 Solicitação da teleconsultoria O início de um processo de teleconsultoria sempre é de iniciativa do profissional solicitante e motivado por suas necessidades cotidianas. Invariavelmente, boas solicitações irão gerar boas respostas, portanto, a qualificação do profissional so- licitante dentro do processo de solicitação é ponto chave (ver mais detalhes junto ao “Protocolo de Solicitação de Teleconsultoria”, disponibilizado no website do Ministério da Saúde – Departamento de Atenção Básica - http://dab.saude.gov. br). Basicamente, o profissional solicitante deve receber orientações de como: • Montar a solicitação; • Ler a resposta; • Avaliar a resposta. 3.1.1.1 Montagem da solicitação A partir da motivação irá emergir o foco principal e, se necessário, os focos se- cundários da solicitação, isto é, da dúvida do profissional de saúde para qual ele busca apoio na Telessaúde. O profissional solicitante deve ter claro que uma te- leconsultoria assíncrona é formatada para ser lida em até 15 minutos e dentro da rotina de sua demanda de atendimento (uma página, em média) e que uma teleconsultoria síncrona dura 30 minutos para não interferir demais na agenda de atendimento de sua unidade de saúde. Assuntos muito amplos (pouco foco) receberão respostas mais superficiais, enquanto solicitações com foco bem defi- nido receberão respostas mais detalhadas. Focos secundários só devem ser usa- dos para detalhar melhor o foco principal e não devem ser confundidos com 7 Segundo a Portaria GM/MS 2.546, é uma “resposta sistematizada, construída com base em revi- são bibliográfica, nas melhores evidências científicas e clínicas e no papel ordenador da atenção básica à saúde, a perguntas originadas das teleconsultorias, e selecionadas a partir de critérios de relevância e pertinência em relação às diretrizes do SUS”. 8 A Biblioteca Virtual em Saúde disponibiliza, em regime de colaboração técnica, informações em saúde para os países da América Latina e Caribe. As SOF são disponibilizadas pela BVS na página eletrônica do Programa Telessaúde Brasil Redes (http://www.telessaudebrasil.org.br), no item “Perguntas e respostas da atenção primária”. 41Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde perguntas dentro de perguntas, pois o formato das teleconsultorias permite uma resposta por ocasião. Outro ponto importante é a declaração explícita do enfoque da solicitação sempre que forem envolvidas situações como as abaixo citadas: • Estratégias de promoção à saúde e prevenção de doenças; • Diagnóstico; • Prognóstico e seguimento de pacientes; • Tratamento (farmacológico ou não); • Outros enfoques: ӹ processo de trabalho em APS; ӹ abordagem familiar / comunitária; ӹ aspectos epidemiológicos em APS; ӹ competência cultural; ӹ controle social; ӹ questões psicossociais; ӹ outras. Por fim, o profissional solicitante deve estar bem informado sobre qual for- mato de solicitação optar (se síncrono ou assíncrono), dependendo da natureza de sua pergunta / dúvida. 3.1.1.2 Leitura da resposta É importante que o profissional solicitante saiba de antemão e de forma padro- nizada como a resposta estará estruturada. A resposta a uma solicitação de tele- consultoria deve ter linguagem dialogada a fim de criar um espaço verdadeiro de troca entre os profissionais de saúde (solicitante e teleconsultor), potencializando uma relação de confiança recíproca. O primeiro parágrafo sempre conterá a resposta direta para a solicitação e, na sequência, serão exploradas mais informações relativas ao contexto da soli- citação (mesmo que não solicitados) e apresentados, oportunamente, exemplos concretos de aplicação dos atributos da APS, além de estratégias de prevenção de doenças e de promoção da saúde relativos à situação em questão. Por fim, será disponibilizado estímulo para busca autônoma de mais informações, inclusive com referências bibliográficas e estratégias de busca. Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul44 regulador exerce, dentro da Telessaúde, o princípio da APS de Coordenação do Cuidado. Isto é, ele decide sobre a necessidade ou não do acionamento de um teleconsultor especialista em área que não a APS. Frente ao fato de que a esmagadora maioria das demandas de teleconsultoria realizadas no RS é composta por situações frequentes e sensíveis a APS (DAWSON, 1920; WHI- TE; WILLIAMS; GREENBERG, 1961; GREEN et al., 2001), a necessidade de encaminhar solicitações de teleconsultorias a especialistas focais é bastante reduzida. Portanto, segundo Castro Filho et al. (2012), para evitar a iatroge- nia que a introdução inoportuna de recomendações de especialistas médicos em situações frequentes da prática clínica em APS, as portarias ministeriais editadas em 2010 e 2011 (BRASIL, 2010a; 2010b; 2010c) dão especial ênfase à regulação de serviços de Telessaúde realizada por profissional com formação e experiência em APS. 3.1.3 Elaboração da resposta da teleconsultoria Por fim, o teleconsultor elaborará a resposta (ver mais detalhes junto ao “Proto- colo de Resposta à Teleconsultoria”, disponibilizado no website do Ministério da Saúde – Departamento de Atenção Básica - http://dab.saude.gov.br). A constru- ção da resposta envolve as etapas de: • Identificação de pontos chave na solicitação; • Estratégia de busca de referências científicas; • Elaboração da resposta propriamente dita; • Avaliação do processo. 3.1.3.1 Identificação de pontos chaves São os pontos orientadores do discurso que consistem em: • Categoria profissional, que define o grau de complexidade dos termos téc- nicos e a adequação da linguagem utilizada; • Foco principal e focos secundários, utilizados na determinação da abran- gência da resposta; e • Enfoque clínico ou outros. 45Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde 3.1.3.2 Estratégia de busca de referências científicas Envolve a busca no banco de respostas já produzidas e a utilização de uma se- quência padronizada de consulta a referências pré-definidas (ver ”Protocolo de Resposta à Teleconsultoria”), que garantam a utilização da melhor evidência científica disponível, adaptada para as realidades locais e seguindo os princípios do SUS e da APS. 3.1.3.3 Elaboração da resposta propriamente dita 3.1.3.3.1 Resposta direta É importante que o solicitante tenha seu interesse contemplado no primeiro pa- rágrafo, que deve abranger o foco principal e os secundários em sua totalidade, de acordo com o enfoque demandado e utilizando linguagem adequada ao pro- fissional solicitante. 3.1.3.3.2 Contextualização estruturada A contextualização estruturada do tema da pergunta, que deve ser aplicada sem- pre que possível, dará ao solicitante, de maneira didática, dados pertinentes ao tema, mas que não constam diretamente na pergunta (definição, epidemiologia, etiologia, diagnóstico, tratamento, prognóstico ou contexto psicossocial, entre outros). Mesmo se o solicitante não tiver requerido essas informações, atualiza- ções a respeito sempre são convenientes e, geralmente, necessárias. 3.1.3.3.3 Complementação oportuna – Atributos da APS Os ambientes virtuais de saúde seguem o mesmo paradigma de ambientes reais, ou seja, ações voltadas para a APS possuem maior impacto e alcance popula- cional, além de menor custo do que ações direcionadas aos níveis secundário e terciário. Como o trabalho desenvolvido nos NT é orientado pela APS, toda res- posta, sempre que possível e aplicável, deverá conter referência aos seus atributos, conforme definição de Starfield (1992). Os atributos da APS podem ser divididos em essenciais (Acesso de Primeiro Contato; Longitudinalidade; Integralidade e Coordenação do Cuidado) e derivados (Orientação Familiar; Orientação Comu- Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul46 nitária; e Competência Cultural). É estratégica a sua contextualização nas respos- tas para fortalecimento da orientação à APS nos serviços de atenção básica – ESF ou Unidades Básicas de Saúde (UBSs) Tradicionais. 3.1.3.3.4 Complementação oportuna - Promoção de saúde e prevenção de doenças Quanto à primeira, refere-se à inclusão de medidas que não se dirigem a uma determinada doença ou problema de saúde, mas servem para aumentar a saúde e o bem-estar gerais. Quanto à última, define-se como intervenções orientadas a evitar o surgimento de doenças específicas ou de suas complicações, reduzindo sua incidência e prevalência nas populações. 3.1.3.3.5 Educação Permanente para Telessaúde Na construção da resposta, o teleconsultor instiga o solicitante, de forma im- plícita e explícita, à busca de mais informações, de forma autônoma ou a partir de novas perguntas ao NT, de forma a criar linhas de discussão sobre os assuntos demandados. 3.1.3.3.6 Informações complementares São fornecidas todas as referências utilizadas na produção da resposta9. Além disso, são informados os níveis de evidência encontrados na literatura para as recomendações indicadas10 e informações sobre a estratégia de busca de informa- ções / evidências usada pelo teleconsultor. 3.1.3.4 Avaliação do processo Assim como o profissional solicitante, o teleconsultor também avalia o processo de cada teleconsultoria, principalmente para indicar aqueles que têm potencial 9 É utilizado o padrão Vancouver sequencial, com as respectivas indicações numéricas junto ao corpo do texto da resposta. 10 É utilizado o padrão indicado pela Associação Médica Brasileira. 49Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde Ou seja, deve haver vantagens perceptíveis das novas tecnologias sobre os métodos tradicionais e essas vantagens devem superar os desafios de aprender as primeiras e as vantagens e comodidades oferecidas pelos últimos (uma caneta esferográfica ainda é mais prática e barata que qualquer tablet). Portanto, além de fornecer aumento da capacidade de aprendizagem e acesso fácil, rápido e barato a conhecimento de alta qualidade num formato conveniente e adaptado às expectativas do educando, as iniciativas de tele-educação devem considerar com que qualidade está ocorrendo a interação e retroalimentação en- tre humanos (seminários virtuais, e-mail, chat em tempo real, chamadas de som e vídeo) e entre humanos e tecnologia (simulações, objetos de aprendizagem, conteúdos virtuais). É importante levar em conta que o fato do conhecimento estar disponível em base web e de educadores e educandos estarem conectados através dos equipa- mentos necessários não gera produção espontânea de tele-educação. As tecno- logias da informação servem como elementos facilitadores, mas toda a infraes- trutura tradicional que envolve um processo de ensino-aprendizagem deve estar presente. Na maioria dos casos, o que se consegue evitar é o deslocamento geo- gráfico e a sincronicidade dos processos. A otimização do tempo e a redução de custos dependem desse planejamento. Dessa forma, um NT, ao planejar um serviço de tele-educação, deverá levar em conta a mobilização de recursos humanos, físicos e tecnológicos em qualquer uma das modalidades escolhidas, o que, em alguns casos, pode significar a ne- cessidade de uma equipe específica para tal fim, com acúmulo de conhecimento e experiência em EAD. Um fator a ser lembrado é a importância de divulgar iniciativas de tele-edu- cação de outros NT e das instituições parceiras, evitando redundância de ações e, se possível, estabelecendo um calendário conjunto que otimize e oportunize ampla participação de profissionais de saúde. A Rede RUTE (Rede Universitária de Telemedicina) tem potencial para exercer esse papel integrador entre diversos Núcleos de Telessaúde. Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul50 3.2.3 Modalidades de tele-educação Na sequência, são expostas algumas modalidades de tele-educação que podem ser desenvolvidas dentro do Programa de Telessaúde Brasil Redes. 3.2.3.1 Webpalestras É um tipo de webconferência11 com caráter expositivo, onde a comunica- ção do palestrante para um grupo aberto de participantes se dá por som e imagem e a interação entre os participantes e destes com o palestrante para o envio de perguntas e considerações é limitada a um chat. As palestras ele- trônicas também são conhecidas como webinar (“web based seminar”) e uti- lizam ferramentas que possibilitam a interação de um palestrante com vários grupos ou equipes de saúde dispersas geograficamente (Figura 6 ). Algumas ferramentas como Elluminate Vroom® são livres para até 10 pessoas. Já outras como VSee®, MeetMeNow® e ConectPro® requerem o pagamento de licenças e comportam até 50 pessoas. A definição de uma agenda fixa de webpalestras, organizada por temas em saúde de interesse dos profissionais da APS/ESF, sempre no mesmo horário e no mesmo dia da semana, permite a inclusão desta atividade dentro da rotina das equipes como um hábito. Além disso, as gravações das webpalestras devem estar acessíveis na Web para serem assistidas a qualquer tempo. Os palestrantes podem ser tanto da equipe direta do NT, como convidados. Recomenda-se que as webpalestras sejam de 30 minutos em média, preferencialmente subsidiadas por recursos multimídia, seguida por chat para esclarecimento de dúvidas. É importante registrar o número de municípios, equipes de saúde e profissionais participantes (ver Monitoramento). 11 Webconferências possuem um caráter mais dialógico e utilizam ferramentas de VoIP (som e imagem sobre IP). Prestam-se para atividades que requerem interação entre grupos fechados, como numa teleconsultoria síncrona ou numa webconferência de acompanhamento (ver Tele- consultorias e Acompanhamento). 51Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde Figura 6 – Exemplo de webpalestra Fonte: Autoria própria. O formato de webpalestras também pode ser utilizado para discussão de ca- sos, sejam casos clínicos ou casos complexos que envolvam interação multipro- fissional e/ou discussão do processo de trabalho. A iniciativa da apresentação pode partir das equipes de saúde ou da indicação de um caso por parte de um teleconsultor do NT. Convém salientar, mais uma vez, que o sigilo sobre a iden- tificação do paciente deva ser mantido, omitindo-se o seu nome e outros dados que permitam fácil identificação do paciente pela equipe de saúde ou pela equipe de teleconsultores. É fundamental que os temas das webpalestras sejam adequados às necessi- dades locais de saúde. Nada adianta uma webpalestra sobre agravos de natureza assistencial tipicamente hospitalar como o tratamento cirúrgico de câncer de pul- mão dirigido a uma equipe de APS/ESF. Por outro lado, palestras sobre métodos de suspensão do tabagismo ou sobre diagnóstico e manejo de asma e ou Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) seriam muito pertinentes para a realida- de de muitas equipes de APS/ESF. Outro ponto a destacar, é a indução para que as webpalestras ocorram em momento de reunião da equipe de saúde de APS/ESF Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul54 • Ser reutilizável - permitir o seu uso em diversos cursos; • Ser portável - pode ser “transportado” para diversas plataformas; • Ser modular - é sempre parte de um curso completo, podendo conter ou- tros OA ou estar contido em um ou mais OA ou em um ou mais cursos; • Ter metadados que descrevem seu conteúdo e utilização. Os metadados são dados sobre outros dados e facilitam o entendimento dos relaciona- mentos e a utilidade das informações contidas neles. Podemos utilizar como exemplo um OA em vídeo, que conterá como metadados o nome, assunto, tempo de duração e instituição realizadora, entre outros dados relevantes. A Figura 8 exemplifica a ficha catalográfica de um software livre (EDGEWALL SOFTWARE, 2008) (exelearning®). Figura 8 – Programa para criação de metadados (exelearning®) Fonte: (EDGEWALL SOFTWARE, 2008). As SOF, por serem aplicáveis em situações de EPS dos vários contextos lo- cais, regionais e nacional de saúde, são OA. O mesmo se aplica a todo o conte- údo eletrônico disponibilizado nas páginas eletrônicas dos vários NT, incluído os protocolos clínicos e operacionais, os bancos de webpalestras, e as discussões de casos, entre outros, pois todos podem ser usados dentro de ações de EPS com 55Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde suporte tecnológico, como por exemplo, os cursos de EAD. Cabe ressaltar que muitos destes materiais de aprendizagem não apresentam, ainda, metadados. 3.3 Telediagnóstico A introdução de serviços de telediagnóstico na prática clínica é relativa- mente recente. O primeiro relato da utilização de tecnologias de comuni- cação para realização de testes diagnósticos foi em 1950, através do uso do fax para transmissão de raio-x para serviços especializados em radiologia nos Estados Unidos (ZUNDEL, 1996). Entretanto, foi a partir dos anos 90, com o desenvolvimento da área de telecomunicações, que esta tecnologia ganhou espaço como alternativa para suprir a dificuldade de acesso a exa- mes em áreas remotas. O telediagnóstico está definido na Portaria do Ministério da Saúde nº 2.546 como “o serviço autônomo que utiliza as tecnologias de informação e comunicação para apoiar o diagnóstico através de distâncias geográfico e temporal” (BRASIL, 2011c). Neste serviço, o exame complementar é coletado no âmbito da APS e tem seu laudo realizado em centros de referência (núcle- os de Telessaúde e serviços colaboradores), sem a necessidade da presença do médico especialista no momento da execução do exame. A tecnologia utiliza- da para transmissão dos dados pode ser desde o simples envio de sinais por redes telefônicas até complexos sistemas de transmissão de imagem. Acredi- ta-se que a implantação de serviços de telediagnóstico possa reduzir custos em saúde, evitar longos deslocamentos de pacientes e profissionais, além de promover acesso a diagnósticos oportunos e tratamentos que de outro modo seriam impossíveis. 3.3.1 Telediagnóstico como suporte a Serviços de Atenção Primária O telediagnóstico tem sido utilizado em diferentes áreas da medicina quando a interpretação de uma imagem, método gráfico ou dinâmico representa uma eta- pa fundamental para definição do tratamento como na radiologia, dermatologia, cardiologia, oftalmologia, pneumologia. Pode ser realizado de forma assíncrona Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul56 (armazenar e enviar) ou síncrona (tempo real), dependendo do objetivo do exa- me realizado. A organização destes serviços depende da criação de uma rede interligando o profissional de saúde de APS/ESF, um centro de telediagnóstico e um teleconsul- tor. Para isso, além da infraestrutura tecnológica, protocolos devem ser desenvol- vidos como forma de organização destes serviços. Um sistema de regulação tem um papel estratégico, onde o regulador recebe as solicitações de exames, avalian- do sua adequação conforme o protocolo pré-estabelecido, agendando os exames nos centros de diagnóstico e retornando para o profissional de saúde de APS/ESF o laudo do exame com as orientações pertinentes. Como qualquer serviço prestado na área da saúde, a criação de programas de telediagnóstico deve ser criteriosa, evitando assim, o uso inadequado e/ou desne- cessário desta tecnologia. Algumas considerações sobre sua aplicação são apre- sentadas abaixo: • O padrão de assistência dos serviços de telediagnóstico deve ser ao menos equivalente ao cuidado tradicional prestado ao paciente, considerando a disponibilidade local, contexto e tempo; • O exame realizado por meio da telemedicina deve contribuir para o diagnóstico de doenças potencialmente tratáveis em APS ou rastrear doenças cujo diagnóstico traga benefício para a saúde da população, evitando desta forma iatrogenias causadas pelo excesso de exames reali- zados sem indicação; • O telediagnóstico deve estar inserido na rede de atendimento ao paciente e o acesso aos outros níveis de cuidado, para investigações complementa- res ou tratamento, devendo estar garantido desde o momento da elabora- ção destes projetos. (ex: serviço de oftalmologia que realiza laserterapia vinculado a tele-oftalmologia para rastreamento de retinopatia diabética); • A qualidade técnica do exame deve ser assegurada pela utilização de equi- pamentos e tecnologias adequadas para captura, transmissão, avaliação e manutenção do sigilo dos exames (imagens ou sinais); • A indicação e realização dos exames, por meio da telemedicina, devem estar baseadas em evidências existentes na literatura, a fim de garantir a 59Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde grafo ser operado por profissional não médico, treinado em fotografia de fundo de olho, e dispensar a presença do oftalmologista no momento do exame (MA- GRIÇO et al., 2011). Entre as técnicas existentes, a fotografia do fundo ocular com câmara não midriática, utilizando menos campos e maiores dimensões (45° versus 30°), tem- -se destacado por sua simplicidade e boa acurácia diagnóstica para retinopatia diabética quando comparada com o exame oftalmológico presencial (média: sen- sibilidade = 85% e especificidade = 90%) (LIESENFELD et al., 2000). 3.3.5 Teledermatologia Devido à natureza visual do exame de pele, a teledermatologia é uma ferramen- ta importante no diagnóstico e tratamento de doenças dermatológicas, especial- mente em áreas onde serviços especializados não estão disponíveis. A realização do exame dermatológico à distância ocorre a partir da cap- tura e transmissão de fotografias digitais (padrão macro) ou dermatoscopia digital (com ou sem luz polarizada) realizada por profissionais de saúde da APS/ESF e posterior avaliação destas imagens por dermatologistas dos cen- tros de referência. Diversos estudos sobre acurácia e concordância da teledermatologia de- monstraram bons resultados quando comparado com consultas presenciais com dermatologista e diagnóstico histológico (D’ELIA et al., 2007). Ressalta- -se que a utilização da telemedicina na avaliação de lesões dermatológicas com desfechos potencialmente sérios (ex: neoplasias pigmentares) deve ser cautelosa visto a ausência de evidências com desfechos clínicos relevantes e a discreta superioridade da acurácia do exame dermatológico presencial (WARSHAW et al., 2009). 3.3.6 Tele-espirometria A espirometria é o exame de escolha para detecção de distúrbios pulmonares ventilatórios (DPOC e asma), avaliação do efeito do tabagismo e da exposição Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul60 ocupacional sobre o pulmão, detecção do comprometimento pulmonar em do- enças sistêmicas e avaliação de risco pré-operatório. A implantação de espirômetros em área remotas é uma alternativa à realiza- ção do exame presencial. Desta forma, a espirometria é realizada em serviço de APS e enviada por meio de sinais (telefone) ou imagem digitalizada (Internet) para interpretação em serviços especializados em fisiologia pulmonar. A disponibilização de exames de espirometria em APS é custo-efetiva prin- cipalmente quando associada à educação continuada (AGHA; SCHAPIRA; MAKER, 2002). Um dos desafios para sua implantação é a complexidade na ob- tenção de um exame com qualidade. Para isso é necessário o uso de equipamento calibrado, emprego de técnicas padronizadas, aplicadas por pessoal especialmen- te treinado, e interpretação criteriosa a luz de dados clínicos e epidemiológicos (EATON et al., 1999; SCHERMER et al., 2003). 3.3.7 Experiências no Brasil Diversas instituições do sistema público e privado vêm investindo na pesquisa e implantação de serviços de telediagnóstico. As principais iniciativas ocorreram na área da cardiologia e radiologia. O projeto Minas Telecardio implantou serviço de ECG à distância em muni- cípios no estado de Minas Gerais. Médicos de hospitais universitários, incluin- do docentes e especialistas em cardiologia, analisam os eletrocardiogramas en- viados e realizam discussões on-line de casos clínicos (RIBEIRO et al., 2010). Da mesma forma, o programa Tele-ECG digital do Centro de Telessaúde do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul disponibiliza laudos de eletro- cardiograma on-line, através de videoconsultorias realizadas por uma equipe de cardiologistas. Conta com 90 municípios em acompanhamento cardiológico virtual 24 horas, além de um programa de capacitação e educação continuada desenvolvida para aperfeiçoar a assistência em cardiologia (FUC, 2012). Na área da telerradiologia, o TeleRX, desenvolvido em parceria do Núcleo do Pro- grama Telessaúde Brasil Redes no Rio de Janeiro com a Universidade Estadual do Rio de Janeiro, possibilita que exames radiológicos de tórax realizados em serviços de APS sejam digitalizados e enviados para avaliação de radiologistas 61Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde teleconsultores em Hospitais Universitários (UERJ, UFF e UFRJ) (FERREIRA et al., 2010). Em Porto Alegre, uma iniciativa da Secretaria Municipal de Saúde ampliou o acesso a ultrassonografias obstétricas com a implantação de um ser- viço de telemedicina que conecta postos de saúde ao Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas (HMIPV). Através de uma unidade móvel, as gestantes da região podem fazer, na unidade básica local, ultrassonografia obstétrica mo- nitorada em tempo real por médicos especialistas do HMIPV (PROCEMPA, 2012). Santa Catarina desenvolve larga rede de transmissão de exames, entre elas, eletrocardiograma digital, tomografia computadorizada, ultra-som e res- sonância magnética. Por meio deste projeto, exames obtidos em hospitais do interior do estado são laudados por médicos especialistas em centros colabora- dores. Esta tecnologia foi desenvolvida pelo Grupo Cyclops, do Departamento de Informática e Estatística, do Centro Tecnológico da Universidade Federal de Santa Catarina com apoio do governo catarinense e atualmente está disponível em quase 90% dos municípios catarinenses (SAVARIS et al., 2011). Outros projetos na área da teledermatologia e telerradiologia foram realiza- dos em áreas indígenas e rurais, de forma temporária (MESSINA et al., 2010; CARDOSO, R. et al., 2010). O Núcleo Goiás do Programa Telessaúde Brasil Re- des vem desenvolvendo um projeto na área da tele-oftalmologia com objetivo de rastreamento de retinopatia diabética. Avaliações iniciais demonstraram bons resultados (MAGRIÇO et al., 2011). 3.3.8 Desafios Poucos estudos de boa qualidade metodológica avaliaram o impacto destas tec- nologias nos desfechos clínicos, mas evidências têm demonstrado boa acurácia na maioria dos exames, redução do número de encaminhamentos, aumento da satisfação dos pacientes e redução dos custos (HERSH et al., 2002; HERSH et al., 2006). Por depender da mudança no processo de trabalho, suporte continuado (ex: financiamento, treinamento para profissionais de APS/ESF, disponibilidade de especialistas treinados e equipe técnica para manutenção), o sucesso na im- plantação destes serviços requer planejamento adequado e sua qualidade deve estar em permanente avaliação. ATIVIDADES MEIO São todas as atividades de suporte às atividades fim e que são transparentes ao profissional de saúde solicitante. 4.1 Coordenação A caracterização de um Núcleo de Telessaúde como um ‘metasserviço de saú- de’ impõe que sua gestão tenha duas faces inseparáveis e interdependentes. A primeira é a gestão colegiada das instituições que fazem parte e dão sustentação à Rede e ao Núcleo de Telessaúde, como, por exemplo, a Secretaria Estadual de Saúde, os municípios e equipes de saúde participantes, as instituições de ensino envolvidas, entre outras. A segunda face da gestão de um NT é a gestão interna do Núcleo, que compreende atividades de coordenação administrativa, tecnológica e acadêmica. 4.1.1 Gestão Colegiada A gestão colegiada das instituições que compõem uma Rede de Telessaúde é de competência da Coordenação Estadual do Telessaúde Brasil Redes, como define a portaria 2.546 de 2011 (BRASIL, 2011c), por meio da criação do Comitê Gestor Estadual de Telessaúde. Este Comitê deve ser vinculado à Comissão Intergestores Bipartite e ser formado minimamente por: • Um representante da Secretaria de Saúde do Estado ou do Distrito Federal; • Um representante da Comissão de Integração Ensino Serviço (CIES); Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul66 • Dois representantes do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS); • Um representante dos Coordenadores de Núcleos Técnico-Científicos no Estado; • Um representante das Escolas Técnicas do SUS no Estado ou Distrito Federal. Sua composição pode ser ampliada a fim de propiciar assento a outras insti- tuições envolvidas na Rede de Telessaúde, incluindo, a juízo da mesma, a incor- poração de representantes das diversas categorias profissionais das equipes de APS/ESF participantes do NT. As competências deste Comitê são: • Coordenar em âmbito estadual as ações do Telessaúde Brasil Redes; • Promover a articulação entre as instâncias de gestão do SUS e os demais integrantes do Telessaúde Brasil Redes; • Criar condições necessárias de infraestrutura e gestão, visando garantir o funcionamento do Telessaúde Brasil Redes; • Promover a articulação do Telessaúde Brasil Redes à regulação da oferta de serviços e à Central de Regulação Médica das Urgências, em parceria com a gestão municipal e federal de saúde, de forma compartilhada e ar- ticulada com os pontos de atenção da rede; • Promover a articulação entre as instâncias de gestão estadual, munici- pal e de instituições de ensino, tendo em vista a gestão do programa no âmbito estadual; • Integrar a rede colaborativa entre os Pontos e Núcleos Estaduais de Teles- saúde Técnico-Científicos, em âmbito regional e nacional; • Elaborar e implementar projetos contemplando as necessidades loco- -regionais. É importante que o Comitê Gestor Estadual tenha um cronograma prede- finido de encontros, a cada 2 ou 3 meses, onde se dê condições para que todos os seus integrantes acompanhem o trabalho do NT, apontando os equívocos e dificuldades, assim como o conjunto de soluções e inovações que podem ser incorporadas. Situações não usuais poderão requerer, eventualmente, reuniões também extraordinárias. 69Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde 4.2.1 Implantação O processo de implantação é de responsabilidade dos Coordenadores e Monito- res de Campo, sob a supervisão do Coordenador Geral e distribui-se nas seguin- tes etapas: • Planejamento; • Sensibilização de gestores municipais, quando necessária; • Evento de lançamento; • Capacitação regional dos profissionais solicitantes e; • Visita Técnica. 4.2.1.1 Planejamento Um processo de implantação pode ter a abrangência de um município, de um grupo de municípios ou de todo um estado federativo. Pode ser a continuidade de um processo existente ou um processo totalmente novo. Seja qual for a situa- ção, o planejamento envolverá desde a organização dos recursos existentes até a elaboração de projeto formal, bem como articulação política se houver necessi- dade de renovação da base legal. Três fatores são preponderantes para o planejamento, todos influenciados pelo tamanho da área de abrangência: 1. O número de municípios, unidades de saúde e profissionais solicitantes envolvidos; 2. A distância rodoviária (dispersão geográfica) entre os municípios envol- vidos e; 3. O tempo disponível para o processo. Se pensarmos no modelo de um projeto formal, esses fatores impactarão diretamente nas necessidades de recursos (orçamento) de capital (caso seja ne- cessário reformulação de área física e do parque de máquinas do NT para dar conta de uma ampliação de serviços) e de custeio (pessoal, serviços de terceiros e material de consumo), bem como na descrição da logística e do cronograma de implantação. Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul70 4.2.1.1.1 Pessoal A formação da equipe de implantação envolverá seleção e treinamento de pessoal interno ou externo ao NT, pois, dependendo do porte do processo de implan- tação, a equipe usual e previamente treinada do NT terá que ser acrescida de integrantes temporários (com custo de contratos temporários). Essa equipe será responsável pela avaliação técnica dos pontos de conexão e pela capacitação dos novos profissionais solicitantes O treinamento desse contingente temporário de integrantes do NT é cargo dos Coordenadores e Monitores de Campo e é uma importante oportunidade de formação de cadastro de reserva para futuras am- pliações da equipe, já que possibilita a observação de desempenho dos mesmos em atividades em campo. É necessário um turno de trabalho (4h) de um Coordenador de Campo e de um Monitor de Campo para cada grupo de 20 novos profissionais de saú- de de APS/ESF solicitantes a serem capacitados. A quantidade de duplas irá variar de acordo com a necessidade de turmas simultâneas de capacitação e o tempo disponível para o processo de implantação numa mesma região ou em regiões dispersas. 4.2.1.1.2 Material de Consumo Além das questões de escritório envolvidas na implantação (correspondência, termos de adesão dos municípios, listas de presença, questionários), diversas mí- dias impressas e gravadas são utilizadas, principalmente na forma de manuais e tutoriais, geralmente elaborados pelo próprio NT. 4.2.1.1.3 Serviços de Terceiros Embora possa ser contrapartida da gestão municipal o transporte dos profis- sionais de saúde solicitantes para os locais onde ocorrerá a capacitação, em geral cidades polo de regionais ou macrorregionais de saúde que dispõe da infraestrutura necessária, o deslocamento das equipes de implantação do NT, tanto para as etapas de capacitação, como de avaliação técnica, tem que estar previsto nos custos do processo, que poderão incluir transporte coletivo ou 71Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde aluguel de veículos1 (embora haja espaço para negociação desse custo com a gestão estadual). Outro fator a considerar é a locação de laboratórios de informática (pre- ferencialmente uma pessoa por computador) nos locais de capacitação, caso não seja possível o uso de infraestrutura de órgãos estaduais ou de institui- ções parceiras. Também podem ser necessários serviços de elaboração de materiais para ca- pacitação que extrapolem a capacidade de produção de conteúdos do NT. 4.2.1.2 Sensibilização de gestores municipais Num primeiro momento os coordenadores de campo entram em contato telefô- nico com os gestores municipais para apresentar de forma sucinta o trabalho do NT. Concomitantemente, os Monitores de Campo realizarão o envio, por e-mail, correio tradicional ou fax, uma apresentação resumida do programa de Telessaú- de, bem como os principais documentos da base legal. 4.2.1.3 Evento de lançamento Após a sensibilização inicial, os gestores que concordarem em aderir ao progra- ma são convidados para um evento de lançamento, que pode ocorrer na cidade polo do NT ou em polos regionais para eventos descentralizados em grandes áreas geográficas. Como se trata de um evento técnico-político recomenda-se a participação de: • Prefeitos e secretários municipais de saúde; • Representação da secretaria estadual de saúde e se, for o caso, das coorde- nadorias regionais de saúde ou equivalentes; • Representação do COSEMS2; 1 Possuir Carteira Nacional de Habilitação faz parte das prerrogativas dos membros da Equipe de Campo. 2 Em geral, essas agremiações são importantes aliados na consolidação de um programa de Teles- saúde por realizarem a ponte entre os interesses do estado e dos municípios. Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul74 Serviços de Banda Larga – Internet: • Velocidade de conexão à Internet de 640 Kilobits por segundo, por um período mínimo de 12 meses. A Unidade de Gestão Intermunicipal deve executar o controle interno de: • Alocação dos equipamentos nas equipes de ESF e nos municípios par- ticipantes; • Contratação dos serviços de conexão pelos municípios participantes, através de cópia dos contratos municipais de contratação de serviços de conexão; • Número de solicitações de teleconsultorias pelas equipes participantes, através dos dados trimestrais de monitoramento (ver monitoramento) fornecidos pelo NT; A alocação de equipamentos e a contratação de serviços de conexão tam- bém poderão ser verificadas indiretamente pelo NT por meio da realização de webconferências de acompanhamento e de testes de conectividade com cada uma das equipes participantes (ver acompanhamento), bem como diretamente por meio de registro fotográfico in loco, quando da realização de visitas técnicas (ver visita técnica). 4.2.1.4 Capacitação regional dos profissionais solicitantes A capacitação dos profissionais de saúde de APS/ESF solicitantes é realizada pe- los coordenadores e monitores de campo e tem como objetivo desenvolver, as competências e habilidades necessárias para a utilização dos recursos disponibi- lizados pelo NT. Para grandes áreas de abrangência, sugere-se uma equipe de capacitação na cidade polo do NT e duas ou mais equipes itinerantes nas regionais de saúde (um turno de quatro horas por turma é suficiente). A centralização dos municípios em polos regionais deve observar o critério de acesso rodoviário 75Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde (ou acesso fluvial e aéreo em regiões de difícil acesso), como exemplificado na Figura 9. Figura 9 – Macrorregiões de saúde e Rodovias Federais do Rio Grande do Sul Fonte: Plano Diretor de Regionalização da Saúde (2007); Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (2012) e Ministério dos Transportes (2012) adaptado. 4.2.1.4.1 Atividades de preparação A equipe de campo realizará o levantamento da estrutura necessária para a capa- citação em cada uma das regiões propostas: Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul76 • Sala de aula com capacidade para até 30 alunos (máximo dois por computador6); • Aplicativos necessários: navegador de Internet e aplicativo de VoIP; • Verificar a existência de proxy que possa afetar o funcionamento dos apli- cativos de comunicação; • Projetor multimídia. Todos os municípios deverão receber, via secretaria ou coordenadoria esta- dual de saúde, um comunicado referente à necessidade de capacitação e onde será dada a possibilidade do município escalonar a saída dos profissionais em turnos e datas diferentes, conforme o leque de opções do cronograma para aquela região, de modo a não afetar demais a dinâmica de trabalho das equipes de saúde. Profissionais não capacitados não poderão usar o projeto e terão que aguardar por outras fases de capacitação ou por capacitação à distância, via webconferên- cia de acompanhamento. Sugere-se priorizar os profissionais de nível superior na primeira fase, alocando os demais profissionais nas fases seguintes ou durante a visitação técnica (ver Visita Técnica). A equipe de campo deverá fazer confirmação telefônica de cada um dos agendamentos de capacitação quando fará adequações de acordo com a mar- gem para trocas. O Monitor de Campo deve providenciar a preparação da lista dos profissio- nais que estarão presentes na capacitação. Nessa lista deve constar o nome com- pleto do profissional (para confecção dos certificados), nome do município, uni- dade de saúde a qual o profissional pertence, profissão e telefone (de preferência celular, caso haja alguma intercorrência). 6 Dotados de webcam e saída para dois fones de ouvido. 79Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde • Consolidação das políticas de Telessaúde e manutenção do financiamen- to das ações de Telessaúde. Neste sentido, é fundamental que o gestor11 receba todas as informações necessárias para apropriar-se dos conceitos básicos, de forma sintética e analítica do projeto, os quais envolvem sua concepção, manutenção e resolução de contingências, transformando-se assim, em um poderoso elemento facilitador12; • Resoluções de problemas relacionados à infraestrutura (insumos tec- nológicos, adequação da rede de Internet, espaço físico) e aos recursos humanos (manutenção do “tempo protegido” para utilização do Teles- saúde e capacitações presenciais e a distância). A viabilidade do pro- jeto, assim como a qualidade de suas ações, dependem sobremaneira deste compromisso13; • Retorno dos resultados obtidos pelas ações de Telessaúde junto aos profis- sionais de saúde solicitantes, suas equipes de saúde e, consequentemente, da população sob responsabilidade. Além de atividades diretas entre o NT e gestores, o Comitê Gestor Estadual de Telessaúde é o fórum que integra a Secretaria Estadual de Saúde, a Comissão Estadual de Integração Ensino-Serviço, o COSEMS, o Núcleo Técnico-Científico de Telessaúde e as Escolas Técnicas do SUS, como determina a Portaria GM/MS nº 2.546 de 27 de outubro de 2011 (ver Coordenação). 4.2.2.2 Acompanhamento de instituições colaboradoras O acompanhamento das instituições colaboradoras, que podem ser tanto uni- versidades quanto outros órgãos públicos (escolas estaduais de saúde pública, 11 Dependendo da disponibilidade do gestor e do tamanho do município, poderá ser estabelecida a figura de um profissional de referência que represente a gestão municipal ou regional junto ao NT. 12 As agremiações de gestores, como o Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS), podem ser importantes aliadas na expansão e na manutenção de serviços de Teles- saúde com abrangência estadual. 13 Visto o estabelecido na Portaria n° 2.546 de 27 de Outubro de 2011 que redefine e amplia o Programa Telessaúde Brasil, que passa a ser denominado Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes; compete ao gestor comprometer-se com as atividades do Programa e promover a inte- gração dos profissionais das suas equipes com os recursos disponíveis. Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul80 escolas técnicas do SUS, centros de vigilância sanitária, centro de informações toxicológicas, entre outros), têm como finalidade principal o desenvolvimento de ações conjuntas de Telessaúde, principalmente de tele-educação (webpalestras, cursos EAD e pesquisas acadêmicas). No caso do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), no Rio Grande do Sul, uma única webpalestra so- bre o assunto, em espaço disponibilizado para a apoiadora da Secretaria Estadual de Saúde, reuniu 226 profissionais da ESF, de 62 municípios e foram respondidos mais de 150 questionamentos durante o evento. 4.2.2.3 Acompanhamento de profissionais solicitantes É a partir da iniciativa dos profissionais solicitantes, motivados por suas necessi- dades diárias, que se inicia um processo de Telessaúde. Porém, trabalho recente realizado no Rio Grande do Sul (CASTRO FILHO et al., 2012) mostrou que cerca de 30% dos médicos que tiveram acesso ao Telessaúde durante um longo período, não fizeram nenhuma utilização (uso zero). Além disso, Fontanive (2009) demonstrou uma baixa concordância entre as necessidades referidas em Educação Permanente em Saúde14 por médicos da (ESF) e as Internações por Causas Sensíveis à Atenção Primária nas suas regiões de atendimento, assim como também diferiram em relação à opinião de especialistas em APS sobre temas importantes de EPS. Outro ponto importante é o potencial de utilização da capilaridade dos NT para enfrentamento de situações como epidemias, pandemias e outras emergências em saúde coletiva e para a divulgação de políticas públicas de saúde, bem como para a aplicação de ferramentas de pesquisa e de avaliação de serviços de saúde. Portanto, as ações de acompanhamento dos profissionais solicitantes referem- -se àquelas onde o Núcleo de Telessaúde desencadeia ativamente a interação para: 14 A EPS, também conhecida como desenvolvimento profissional contínuo, pode ser definida como uma ferramenta para a transformação do processo de trabalho, orientada à melhora da qualidade dos serviços de saúde, além de promover a equidade no cuidado e no acesso a esse. 81Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde • Suporte técnico; • Educação Permanente em Saúde e; • Apoio institucional. 4.2.2.3.1 Forma de realização Ocorre através de webconferências que utilizam aplicativos de VoIP (vídeo e som sobre IP)15, comumente denominadas de Webconferências de Acompanhamento (WA). As WA são executadas por Monitores de Campo (supervisionados por Coordenadores de Campo), que possuem vínculo com as equipes de saúde dos municípios de uma determinada área de abrangência sob sua responsabilidade. As WA são realizadas de forma periódica (normalmente bimestral) de manei- ra a cobrir todas as equipes de saúde da área de abrangência de um NT e possuem duração em torno de 30 minutos (o mesmo tempo de uma teleconsultoria sín- crona) para não interferir na rotina das equipes de saúde. Considera-se que um Monitor de Campo seja capaz de dar assistência para até 140 equipes de Saúde da Família e que cada Coordenador de Campo possa dar suporte para até dois monitores de campo. 4.2.2.3.2 Instrumentalização prévia Além da supervisão, é de responsabilidade dos Coordenadores de Campo reali- zar a instrumentalização prévia dos Monitores de Campo tanto para os assuntos rotineiramente discutidos nas WA como para demandas fora da rotina, através da discussão periódica de tópicos de EPS (definidos em cronograma semestral) e de reuniões extraordinárias para os demais temas. Sugere-se que o cronograma semestral seja norteado pelos seguintes eixos: a) Atenção Primária à Saúde Conforme Barbosa et al. (2009), em 2008, apenas 15% dos médicos atuantes na ESF brasileira possuíam formação em algum programa de residência médica 15 A capacitação dos profissionais solicitantes para a utilização dessas ferramentas ocorre na fase de implantação do programa (ver Implantação). Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul84 É estratégico manter em local de fácil acesso (eletrônico ou impresso), um resumo da agenda de WA da semana, contendo dados como data e horário do agendamento, telefone da equipe de saúde, nome do profissional de referência e contato da equipe no aplicativo VoIP. Tentativas de agendamento da próxima WA podem ser realizadas ao final da WA corrente, com a finalidade de evitar contatos telefônicos desnecessários. 4.2.2.3.4 Registro Após a execução da WA, é importante o seu registro. A memória de quantos e quais membros da equipe de saúde participaram da WA é necessária para o monitoramento das atividades do NT (ver Monitoramento) e para controle do Monitor de Campo, no sentido de tentar incentivar a participação do maior nú- mero possível de profissionais por equipe e evitar a centralização da informação. O registro dos assuntos discutidos com cada profissional se faz necessário para manter uma linha coerente de debate ao longo do tempo. 4.2.2.3.5 Rotina Os seguintes passos devem fazer parte de uma WA: a) Preparação Antes de iniciar uma WA, o Monitor de Campo deve consultar o registro de participantes nas WA anteriores e dos assuntos já discutidos, verificar os indicadores de uso da Telessaúde pela equipe a ser contatada, consultar os in- dicadores municipais de saúde disponíveis no DATASUS (BRASIL, 2012b) e manter aberto o registro do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) (BRASIL, 2012e) e um controle interno de profissionais solicitantes para a equipe em questão. É importante dar uma tolerância sobre o horário agendado (ao menos de dez minutos) para que a equipe se organize e inicie a chamada VOIP. A WA começa com a apresentação dos participantes. 85Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde b) Teste de conectividade A conectividade deve ser medida e registrada a cada WA. Existem vários aplicativos livres, disponíveis na Internet, para esse fim. Taxas de transmissão abaixo de 128 kbps (valor médio) geralmente inviabilizam o contato com ima- gem, permitindo apenas som. Valores menores podem limitar a WA ao contato via chat. Essa informação é importante para que o Coordenador de Campo possa demandar o gestor local quanto a qualidade e a velocidade da Internet, que deve ser contratada e mantida, pelo município, em valores próximos a 640 kbps (valor nominal). As mudanças na equipe acompanhada devem ser registradas (entrada e saída de membros) para fins de monitoramento (ver Monitoramento). Novos mem- bros devem ser agendados para capacitações à distância sobre as ferramentas de Telessaúde, para que as possam utilizar. Dada a importância do CNES para o SUS, divergências entre o registro do CNES (verificado on-line pelo Monitor de Campo) devem ser sinalizadas para a equipe de saúde que deve ser incentivada a encaminhar providências. c) Suporte técnico A exclusão digital16 ocorre em todos os níveis de escolaridade e socioeconô- micos. A falta de domínio de ferramentas digitais pode ser uma barreira para muitos profissionais de saúde, elevando as taxas de uso zero, o que gera a necessi- dade de suporte técnico, tanto de microinformática (ferramentas básicas), quan- to àquelas ferramentas direcionadas ao melhor uso da Telessaúde. É importante avaliar a necessidade de re-treinamento dos profissionais, agendando espaços para isso fora da WA. d) EPS e incentivo ao uso da Telessaúde Baseado no Protocolo de Solicitação (ver item específico), o Monitor de Campo deve auxiliar os membros da equipe de saúde na qualificação das suas 16 A inclusão digital depende de três fatores: a) acesso a um computador; b) acesso a Internet; c) domínio das duas ferramentas anteriores. O excluído digital não tem acesso a (a) e a (b) e o analfabeto digital não possui (c). Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul86 solicitações. Além dos eixos de EPS citados anteriormente, que devem ser ex- plorados em todas as WA, de acordo com o registro de assuntos já discutidos com cada profissional, há a necessidade de verificar as demandas de atualiza- ção da equipe de saúde contatada, incentivando de forma explícita a solicita- ção de teleconsultorias referentes a essas demandas, lançando mão, para esse fim, de suporte técnico passo-a-passo e ferramentas de compartilhamento de tela, se necessário. Por fim, é importante oferecer ações de EPS, divulgando as múltiplas ativi- dades em curso do NT e de outras instituições colaboradoras, criando o hábito de visitação dos respectivos endereços eletrônicos. e) Apoio Institucional A capilaridade dos NT propicia a divulgação imediata e direta ao público- -alvo (equipes/profissionais de saúde) das políticas de saúde das três esferas de gestão, assim como enfrentamento de situações de saúde (ex: Influenza A, den- gue), portanto, é função do acompanhamento divulgar e apoiar a implantação de políticas públicas, programas e outras ações de saúde de nível federal e/ou estadual que tenham relação com APS. Além disso, integrando interesses acadêmicos e de gestão, com o devido consentimento livre e esclarecido dos profissionais solicitantes, dentro da rotina das WA ou em webconferências agendadas especialmente com esse fim, podem ser aplicadas ferramentas de pesquisa e de avaliação de serviços de saúde. No caso da divulgação e apoio ao PMAQ-AB, com o trabalho de acompa- nhamento da equipe de apoio, no exemplo do Rio Grande do Sul, obteve-se a adesão de 120 dos 127 municípios ligados ao TelessaúdeRS (94,50% de adesão municipal em relação aos 76,21% de todo o estado) e de 268 das 286 equipes (153,14%, em relação aos 105,70% de todo o estado). Esses números foram atingidos não apenas com a divulgação, mas com um trabalho de acompanha- mento contínuo em todas as fases da adesão ao PMAQ-AB. 89Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde Os indicadores de estrutura de Telessaúde envolvem questões, como quan- tidade e qualidade dos recursos humanos, físicos e tecnológicos necessários às diversas atividades. Avalia tanto as condições de acessibilidade dos municípios e de equipes de saúde às ações de Telessaúde, como as condições de oferta de ações do NT. Nesse caso, se enquadram a conectividade média da conexão de banda larga, em kilobytes por segundo, que chega em cada unidade de saúde, quesito primordial para a realização de qualquer atividade virtual. Quadro 3 – Indicadores mínimos de processo para monitoramento e avaliação de Pontos e Núcleo de Telessaúde Tipo Nome Descrição Numerador Denomina-dor Unidade Fonte Pr oc es so Solicitação município Média dos últimos 12 meses de solicitações por município Total de soli- citações por município nos últimos 12 meses 12 meses ou número de meses desde a entrada no Tele, se menor do que 12 Solicitações/ mês Dados das solicitações Solicitação equipe Média dos últimos 12 meses de solicitações por equipe de saúde Total de soli- citações por equipe nos últimos 12 meses 12 meses ou número de meses desde a entrada no Tele, se menor do que 12 Solicitações/ mês Dados das solicitações Solicitação ponto Média dos últimos 12 meses de solicitações por unidade de saúde Total de solicitações por ponto de Telessaúde nos últimos 12 meses 12 meses ou número de meses desde a entrada no Tele, se menor do que 12 Solicitações/ mês Dados das solicitações Solicitação profissio- nal Média dos últimos 12 meses de solicitações por profissional Total de soli- citações por profissional nos últimos 12 meses 12 meses ou número de meses desde a entrada no Tele, se menor do que 12 Solicitações/ mês Dados das solicitações Web realizados Proporção entre webconferências de acompanhamento marcadas e realizadas Web realizadas Web marcadas % Dados do acompanha- mento Web profissio- nais Média do número de profissionais por web de acompanhamento, por mês, nos últimos 12 meses Total de profissionais Total de webs Profissio- nais/ web Dados do acompanha- mento Fonte: Autoria própria. Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul90 Outros indicadores de estrutura se referem ao número de municípios da área de abrangência de um NT, ao número de unidades físicas de saúde, que conterão de uma a várias equipes de saúde, com diversos profissionais de saúde, perten- centes a muitas categorias profissionais, que demandarão o NT através de um ou diversos pontos de conexão. Os indicadores de estrutura sugeridos, como apresentado no Quadro 2, são relativos aos Pontos de Telessaúde, sendo possível discriminar indicadores de es- trutura sobre o NT, como, por exemplo, o número de teleconsultores em cada categoria profissional, o número de horas disponíveis para atividades de telecon- sultoria, a disponibilidade de software específico para o fluxo das solicitações de consultoria, entre outros. Indicadores de processo referem-se às interações profissionais dos Pontos e Núcleos de Telessaúde (Quadro 3). Ilustram a produção dos NT e, por outro lado, a utilização das ações e Telessaúde pelos profissionais de saúde dos Pontos. Nes- se caso enquadram-se a quantidade de teleconsultorias respondidas, o número de telediagnósticos realizados ou a frequência média de profissionais de saúde às atividades de tele-educação. Frente a uma baixa utilização das atividades de Telessaúde por um ou muitos municípios, pode-se disparar uma série de ações a fim de se esclarecer os motivos da baixa utilização (má-qualidade das respostas às teleconsultorias, verificada no processo de auditoria) e apontar as intervenções para a correção de rumo (atividades de educação permanente e de qualificação dos teleconsultores ou sua substituição). Os indicadores de resultado são a consequência da estrutura e do processo de Telessaúde. No caso específico do NT, podem-se tentar responder as seguintes perguntas (Quadro 4): • Houve satisfação com o serviço recebido, como um todo? • A resposta oferecida pelo teleconsultor respondeu plenamente a pergunta do profissional solicitante? • Caso houvesse intenção de encaminhamento do paciente para um espe- cialista focal, a teleconsultoria evitou esse encaminhamento? • Caso não houvesse intenção de encaminhamento do paciente para um especialista focal, a teleconsultoria provocou esse encaminhamento? 91Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde 4.2.3.2 Estrutura de dados para os indicadores Embora os recursos financeiros e humanos em Tecnologia da Informação (TI) do NT, além dos subsídios governamentais, determinem a plataforma de geren- ciamento de informações17, é mandatória a definição de uma estrutura de dados. Mesmo que exista um aplicativo de uso comum fornecido pelo governo, sempre haverá dados específicos de cada realidade regional. O detalhamento dos dados 17 Que varia desde planilhas eletrônicas (como o Excel®), passando por bancos de dados relacionais (como o Access®), até plataformas colaborativas com base web (como sistemas de workflow). Quadro 4 – Indicadores mínimos de resultado para monitoramento e avaliação de Pontos e Núcleo de Telessaúde Tipo Nome Descrição Numerador Denomina-dor Unida- de Fonte Re su lta do Evitação encaminha- mentos Proporção de solici- tações por categoria profissional onde havia a intenção de encaminhamento antes da solicitação e houve mudança de conduta Número de solicitações por categoria profissional com intenção de encaminha- mento onde houve mudan- ça de conduta Total de soli- citações por categoria pro- fissional onde havia intenção de encaminha- mento antes da solicitação % Dados das solicitações Mudança conduta Proporção de solici- tações por categoria profissional com mudança de conduta Número de solicitações por categoria profissional com mudança de conduta Total de soli- citações por categoria profis- sional % Dados das solicitações Satisfação solicitante Escala de Likert (com 5 níveis) da satisfação do solicitante % Dados das solicitações Dúvida res- pondida Quatro opções: Sim, parcialmente, não e não sei % Dados das solicitações Segunda Opinião Formativa (SOF) Proporção de tele- consultorias com possibilidade de se tornarem SOF Número de solicitações eleitas pelos teleconsultores como candida- tas a SOF Total de solicitações % Dados das solicitações Fonte: Autoria própria. Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul94 Figura 10 – Fluxo de solicitação, regulação e resposta de teleconsultorias REGULAÇÃOSOLICITAÇÃO RESPOSTA [Senão] [Senão] [Senão] [Senão] [Aceita] [Síncrona(vídeo)] [Sincrona(vídeo)] [Tipo correto e solicitação clara] [Problemas sanados] [Agendamento mantido] [Não realizado] [Realizada] [Fora do escopo] [Dentro do escopo] TE LE C O N SU LT O R IA S Escolher tipo solicitação: assíncrona (texto) /síncrona (vídeo) Descrever solicitação e preencher dados complementares Visualizar motivo devolução Devolver solicitação com justiƒcativa Avaliar Escopo Avaliar tipo e clareza Devolver para regulação com justiƒcativa Contatar solicitante Solicitar aceite do teleconsultor mais adequado Aguardar agendamento Veriƒcar qual é o tipo da solicitação Produzir teleconsultoria assíncrona (texto) Tentar realizar teleconsultoria síncrona (vídeo) Devolver para regulação com justiƒcativa Resumir Veriƒcar justiƒcativa e tentativas de realização Avaliar e registrar potencialidade para SOF Agendar Visualizar resumo / resposta Avaliar processo 95Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde Fonte: Autoria própria. REGULAÇÃOSOLICITAÇÃO RESPOSTA [Senão] [Senão] [Senão] [Senão] [Aceita] [Síncrona(vídeo)] [Sincrona(vídeo)] [Tipo correto e solicitação clara] [Problemas sanados] [Agendamento mantido] [Não realizado] [Realizada] [Fora do escopo] [Dentro do escopo] TE LE C O N SU LT O R IA S Escolher tipo solicitação: assíncrona (texto) /síncrona (vídeo) Descrever solicitação e preencher dados complementares Visualizar motivo devolução Devolver solicitação com justiƒcativa Avaliar Escopo Avaliar tipo e clareza Devolver para regulação com justiƒcativa Contatar solicitante Solicitar aceite do teleconsultor mais adequado Aguardar agendamento Veriƒcar qual é o tipo da solicitação Produzir teleconsultoria assíncrona (texto) Tentar realizar teleconsultoria síncrona (vídeo) Devolver para regulação com justiƒcativa Resumir Veriƒcar justiƒcativa e tentativas de realização Avaliar e registrar potencialidade para SOF Agendar Visualizar resumo / resposta Avaliar processo Ministério da Saúde | Universidade Federal do Rio Grande do Sul96 • Solicitações ӹ Solicitação » Número da solicitação » Data da solicitação » Profissional solicitante » Intenção de encaminhamento » Texto da solicitação ӹ Regulação » Número da regulação » Número da solicitação » Data da regulação » Profissional regulador » Classificação » Teleconsultor » Comentários do regulador ӹ Aceite do teleconsultor » Número do aceite » Número da solicitação » Aceite » Data do aceite » Comentários do teleconsultor ӹ Resposta » Número da solicitação » Data da resposta » Texto da resposta ӹ Avaliação teleconsultor ӹ Avaliação profissional solicitante • Teleconsultores ӹ Dados fixos » CNES do teleconsultor » Nome » Data de nascimento » E-mail » Telefone fixo » Telefone móvel