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Eugênio Vilaça Mendes

Brasília-DF 2012

Eugênio Vilaça Mendes

Organização Pan-Americana da Saúde

Organização Mundial da Saúde Conselho Nacional de Secretários de Saúde

Ficha Catalográfica

Mendes, Eugênio Vilaça

O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. / Eugênio Vilaça Mendes. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2012. 512 p.: il.

ISBN: 978-85-7967-078-7

1. Condições crônicas 2. Atenção à saúde 3. Redes de Atenção à Saúde 4. Sistema Único de Saúde I. Organização Pan-Americana da Saúde. I. Título.

NLM: W 84 Unidade Técnica de Gestão do Conhecimento e Comunicação da OPAS/OMS – Representação do Brasil

© 2012 Organização Pan-Americana da Saúde – Representação Brasil Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.

Tiragem: 1.ª edição – 2012 – Versão Web

Elaboração, distribuição e informações: ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE – REPRESENTAÇÃO BRASIL Gerência de Sistemas de Saúde / Unidade Técnica de Serviços de Saúde Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP: 70800-400 Brasília/DF – Brasil http://www.paho.org/bra/apsredes

Elaboração: Eugênio Vilaça Mendes

Capa e Projeto Gráfico: All Type Assessoria editorial Ltda.

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

NOTA: ∙O projeto gráfico, a editoração e a impressão dessa publicação foram financiados pelo Termo de Cooperação nº 60 firmado entre o Ministério da Saúde e a Organização Pan-Americana da Saúde com interveniência do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass).

À memória da Profa Barbara Starfield por sua luta pela melhoria da equidade em saúde no mundo e por sua inestimável contribuição ao fortalecimento da atenção primária à saúde no Brasil.

As opiniões emitidas na presente publicação são da exclusiva responsabilidade do autor, sem representar posicionamentos oficiais da Organização Pan-Americana da Saúde e do Conselho Nacional de Secretários de Saúde

LiSta dE acrôniMoS E SigLaS15
aprESEntação17
prEfácio19
introdução21
agradEciMEntoS29
capítuLo 1 – a criSE fundaMEntaL do SuS31
o conceito de condições crônicas31
a situação de saúde no Brasil34
a crise fundamental do SuS38

SuMário

doEnçaS: aS rEdES dE atEnção à SaúdE47
o conceito de redes de atenção à Saúde47
os elementos constitutivos das raSs49
A população49
A estrutura operacional das RASs50
Os modelos de atenção à saúde52
O modelo de atenção às condições agudas53

capítuLo 2 – a rESpoSta SociaL a uMa Situação dE SaúdE dE tranSição dEMográfica acELErada E dE tripLa carga dE

atEnção à SaúdE5
um pouco da história da apS e suas decodificações na prática social5
as características da apS nas redes de atenção à Saúde58
a apS: por que sim? as evidências sobre a apS na literatura internacional60
a apS: por que não?65
capítuLo 4 – a apS no BraSiL71
a evolução histórica da apS na saúde pública brasileira71
o pSf74
os problemas do pSf e o esgotamento do ciclo da atenção Básica à Saúde89
A questão ideológica89

capítuLo 3 – a atEnção priMária à SaúdE naS rEdES dE a consolidação do ciclo da atenção básica à saúde e as evidências sobre A baixa valorização política, econômica e social do PSF e uma institucionalização incipiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

A carência de infraestrutura adequada91
A baixa densidade tecnológica91
A fragilidade dos sistemas de apoio diagnóstico92
A carência de equipes multiprofissionais93
A fragilidade dos sistemas de informação clínica94
Os problemas gerenciais95
A fragilidade do controle social97
Os problemas educacionais97
Os problemas nas relações de trabalho98
As fragilidades dos modelos de atenção à saúde9
O subfinanciamento9
primária à Saúde e a consolidação da Estratégia da Saúde da família102
A dimensão política da ESF104
A mudança ideológica: a ESF como coordenadora de RAS e organizadora do SUS105
Um novo pacto federativo na ESF106
O fortalecimento institucional da ESF107
A expansão da ESF108
A melhoria da infraestrutura das unidades da ESF109
O adensamento tecnológico da ESF1
O fortalecimento do sistema de apoio diagnóstico112
A utilização de equipes multiprofissionais na ESF118
A implantação de sistemas eletrônicos de informações clínicas119
O fortalecimento gerencial das unidades da ESF120
O fortalecimento do controle social na ESF125
A superação dos problemas educacionais125
A superação dos problemas nas relações de trabalho128
as condições crônicas129
O financiamento adequado da ESF132

A fragilidade institucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 um oitavo ciclo de desenvolvimento da apS no Brasil: o ciclo da atenção A implantação de modelos de atenção à saúde para as condições agudas e para

na ESf139
introdução139
o modelo de atenção crônica139
O histórico do CCM139
A descrição do CCM140
A organização da atenção à saúde141
O desenho do sistema de prestação de serviços142

capítuLo 5 – o ModELo dE atEnção àS condiçõES crônicaS O suporte às decisões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143

O autocuidado apoiado144
Os recursos da comunidade145
A avaliação do CCM146
A aplicação do CCM147
O CCM na prática149
o modelo da pirâmide de riscos154
Os modelos de base do MPR154
A descrição do MPR156
As evidências do MPR160
A importância do MPR na atenção às condições crônicas161
o modelo da determinação social da saúde164
o modelo de atenção às condições crônicas (Macc)168
Por que um modelo de atenção às condições crônicas para o SUS?168
A descrição geral do MACC169
Os âmbitos de operação do MACC172

O sistema de informação clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144

da SaúdE E dE prEVEnção daS condiçõES dE SaúdE177
as intervenções de promoção da saúde177
determinantes sociais da saúde proximais180
Os fatores de risco proximais180
proximais181
na saúde183
de vida185
A dieta inadequada186
O excesso de peso191
A inatividade física192
O tabagismo198
Uso excessivo de álcool204
As abordagens para as mudanças de comportamento208
O Modelo Transteórico de Mudança (MTT)209
A Entrevista Motivacional (EM)213
O Grupo Operativo (GO)2

capítuLo 6 – oS níVEiS 1 E 2 do ModELo dE atEnção àS condiçõES crônicaS na apS: aS intErVEnçõES dE proMoção o nível 1 do Macc no cuidado das condições crônicas na ESf: o nível 2 do Macc no cuidado das condições crônicas na ESf: as intervenções de prevenção das condições de saúde relativas aos A matriz da prevenção das condições de saúde relativas aos determinantes sociais A importância dos fatores de risco ligados aos comportamentos e aos estilos de vida As intervenções sobre os fatores de risco ligados aos comportamentos e aos estilos O processo de solução de problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229

na gEStão da ESf235
o espaço da clínica da apS e sua crise235
as intervenções sobre os fatores de riscos individuais biopsicológicos238
uma nova clínica na ESf: as mudanças na atenção à saúde241

capítuLo 7 – oS níVEiS 3, 4 E 5 do ModELo dE atEnção àS condiçõES crônicaS na apS . aS MudançaS na cLínica E

pessoa243
A atenção às doenças e às enfermidades243
A atenção colaborativa e centrada na pessoa244
As evidências da atenção centrada na pessoa253
A alfabetização sanitária254
Da atenção centrada no indivíduo para a atenção centrada na família257
O processo de territorialização260
O cadastro familiar261
A classificação de riscos familiares262
As ferramentas de abordagem familiar264
O genograma264
O ciclo de vida das famílias267
O F .I .R .O269
O P .R .A .C .T .I .C .E273
APGAR familiar276
Os mapas de redes278
O fortalecimento do autocuidado apoiado279
Por que o autocuidado apoiado?279
A metodologia dos 5 As285
A Avaliação286
O Aconselhamento286
O Acordo288
A Assistência291
O Acompanhamento293
O papel das equipes da ESF no autocuidado apoiado296
As evidências sobre o autocuidado apoiado299
O equilíbrio entre a atenção à demanda espontânea e a atenção programada300
Da atenção uniprofissional para a atenção multiprofissional305
A introdução de novas formas de atenção profissional318
A Atenção Compartilhada a Grupo (ACG)319
A Atenção Contínua (AC)328

Da atenção prescritiva e centrada na doença para a atenção colaborativa e centrada na

O estabelecimento de novas formas de relação entre a Estratégia de Saúde da Família e a Atenção Ambulatorial Especializada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .332

Ambulatorial Especializada: construindo o modelo da coordenação do cuidado342
modelo do Ponto de Atenção Secundária Ambulatorial em RAS354
O equilíbrio entre a Atenção Presencial e a Atenção Não Presencial362
O equilíbrio entre a Atenção Profissional e a Atenção por Leigos364
uma nova gestão na ESf: a gestão da clínica367
As origens e o conceito de gestão da clínica367
Os tipos de tecnologias da gestão da clínica368
As diretrizes clínicas369
O conceito369
Os tipos de diretrizes clínicas371
O processo de elaboração das diretrizes clínicas371
A escolha da condição de saúde372
A definição da equipe de elaboração372
A análise situacional da condição de saúde na APS374
A busca de evidências e de diretrizes clínicas relevantes374
A definição dos conteúdos das diretrizes clínicas375
A formalização das diretrizes clínicas375
A avaliação das diretrizes clínicas376
A validação das diretrizes clínicas377
A publicação das diretrizes clínicas377
A revisão das diretrizes clínicas378
A implantação das diretrizes clínicas379
As evidências em relação ao uso das diretrizes clínicas380
A gestão da condição de saúde382
O histórico382
O conceito382
As indicações da gestão da condição de saúde384
O processo de desenvolvimento da gestão da condição de saúde384
O plano de cuidado385
A gestão dos riscos da atenção à saúde386
A programação da condição de saúde397
A programação397
Os contratos de gestão400
O monitoramento e avaliação403
As evidências sobre a gestão da condição de saúde403
A gestão de caso403

Os generalistas e os especialistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Os modelos de relação entre a Estratégia da Saúde da Família e a Atenção Os modelos de organização da Atenção Ambulatorial Especializada: construindo o As mudanças de comportamentos dos profissionais de saúde e das pessoas usuárias .390 O conceito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403

Organização Pan-Americana da Saúde / Organização Mundial da Saúde

Os objetivos da gestão de caso405
O processo de desenvolvimento da gestão de caso406
A seleção do caso406
A identificação do problema407
A elaboração e a implementação do plano de cuidado408
O monitoramento do plano de cuidado409
As evidências sobre a gestão de caso409
A gestão de caso no Brasil410
condiçõES crônicaS na EStratégia da SaúdE da faMíLia413
a mudança cultural413
o projeto colaborativo422
o modelo de melhoria423
o desenho do projeto de implantação do Macc na ESf431
o check list do Macc na ESf435

capítuLo 8 – a iMpLantação do ModELo dE atEnção àS rEfErênciaS BiBLiográficaS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .441

LiSta dE figuraS, QuadroS, gráficoS, taBELaS E BoXES figuraS

Figura 1: A mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos para as redes de atenção à saúde 48 Figura 2: A estrutura operacional das redes de atenção à saúde 51 Figura 3: Os atributos e as funções da APS nas redes de atenção à saúde 59 Figura 4: O espaço saúde na Unidade de Saúde Alvorada da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba 110

Figura 5: A lógica do modelo de atenção às condições agudas 130 Figura 6: O sistema Manchester de classificação de risco 131 Figura 7: O Modelo de Atenção Crônica 141 Figura 8: O espectro da atenção à saúde nas condições crônicas 155 Figura 9: O modelo da pirâmide de riscos 156 Figura 10: Concentração relativa de atenção profissional e autocuidado apoiado 158 Figura 1: O modelo da determinação social da saúde de Dahlgren e Whitehead 165 Figura 12: O Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC) 169 Figura 13: O modelo dos cuidados inovadores para condições crônicas 173 Figura 14: Os âmbitos do MACC 174 Figura 15: A matriz da prevenção das condições de saúde 181 Figura 16: A atenção à saúde segundo o Modelo de Atenção Crônica (CCM) 242 Figura 17: Símbolos de genograma 266 Figura 18: Tempo do cuidado profissional na vida de um portador de condição crônica 281 Figura 19: A metodologia dos 5 As no autocuidado apoiado 294 Figura 20: O Modelo da Coordenação do Cuidado 348 Figura 21: As tecnologias de gestão da clínica 368 Figura 2: A gestão da condição de saúde 384 Figura 23: O Modelo de Melhoria 426 Figura 24: Estrutura do projeto de desenvolvimento e implantação do MACC 434

QuadroS

Quadro 1: O sentido das mudanças na implementação da reforma da atenção primária à saúde 136

Quadro 2: Os estágios de mudança e os modos de motivar as mudanças 211 Quadro 3: Diferenças nas abordagens do confronto da negação e da entrevista motivacional no alcoolismo 215

Quadro 4: As principais características diferenciadoras da pessoa-paciente e da pessoa-agente na atenção às condições crônicas 248

Quadro 5: Fatores de riscos e protetores comuns nas pessoas e nas famílias 263 Quadro 6: O ciclo de vida das famílias 268 Quadro 7: Questionário do APGAR familiar 277 Quadro 8: Os paradigmas tradicional e colaborativo no autocuidado apoiado 285 Quadro 9: Ações principais das equipes da ESF na metodologia dos 5 As 295 Quadro 10: Avaliação de processos-chave da APS 310 Quadro 1: Distribuição da função e suas tarefas pela equipe da PSF 312 Quadro 12: As características dos modelos de atenção ambulatorial especializada 356 gráficoS

Gráfico 1: Pirâmides etárias da população brasileira, anos 2005 e 2030 34 Gráfico 2: Proporção de pessoas que referiram ser portadoras de pelo menos um dos doze tipos de doenças crônicas selecionadas, por grupos de idade no Brasil, 2008 35

Gráfico 3: Evolução da mortalidade proporcional segundo causas, Brasil, 1930 a 2009 36 Gráfico 4: A lógica da atenção às condições agudas aplicada às condições crônicas 40 Gráfico 5: A crise do SUS 4 Gráfico 6: A crise do SUS no Distrito Federal 45 Gráfico 7: Evolução dos recursos investidos pelo Ministério da Saúde na média e alta complexidades e nos PAB fixo e variável, Brasil período 1998 a 2009 100

Gráfico 8: Relações entre o espectro de anormalidade e os benefícios do tratamento na hipertensão arterial 239 taBELaS

Tabela 1: Carga de doenças em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs),

Tabela 2: Custo em libras dos atendimentos em diferentes pontos de atenção à saúde no

Tabela 3: Escores médios dos atributos e dos escores essenciais, derivados e geral de atenção primária à saúde na avaliação dos profissionais, médicos e enfermeiros, das unidades tradicionais e do PSF do município de Curitiba em 2008 80

Tabela 4: Dez principais fatores de risco para mortalidade atribuível nos países do Grupo B da América Latina e Caribe 184

BoXES

Boxe 1: O sistema de patologia clínica da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba 115 Boxe 2: CCM no Health Disparities Collaboratives 152 Boxe 3: A oficina de reeducação alimentar na APS na Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba 189

Boxe 4: As Academias da Cidade em Belo Horizonte 197 Boxe 5: A utilização da entrevista motivacional no autocuidado apoiado 220 Boxe 6: O Grupo Operativo na Federação das UNIMEDs de Minas Gerais 228 Boxe 7: O processo de solução do problema do Sr. João da Silva 233 Boxe 8: O Programa Alfabetizando com Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba 257

Boxe 9: Protocolo de intervenções com base no F.I.R.O. 272 Boxe 10: Curso para o autocuidado da artrite 284 Boxe 1: Um diálogo clínico perguntar-informar-perguntar 287 Boxe 12: O fechamento do laço num diálogo clínico 287 Boxe 13: Um diálogo colaborativo na construção de um plano de autocuidado 289 Boxe 14: Um exemplo de plano de autocuidado apoiado 291 Boxe 15: A assistência após o plano de autocuidado 292 Boxe 16: A saúde em casa, um guia de autocuidado para melhorar a saúde e para manter-se são 299

Boxe 17: Questionário de autovaliação da satisfação de um membro da equipe da ESF 311 Boxe 18: O trabalho médico na Unidade Solidão 313 Boxe 19: Uma sessão de atenção compartilhada a grupo na ESF 322 Boxe 20: O cuidado compartilhado (CUCO) na APS da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba 324

Boxe 21: A programação da AC numa unidade de APS do Group Health 331 Boxe 2: O caso da Sra G. 342 Boxe 23: O caso da Sra. H. 352 Boxe 24: O Centro Hiperdia de Santo Antônio do Monte em Minas Gerais 361 Boxe 25: O Programa Paciente Experto do Instituto Catalão de Saúde, na Espanha 366 Boxe 26: O Programa de Educação Permanente dos Médicos de Família da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (PEP) 393

Boxe 27: Parâmetros para a programação da atenção às pessoas idosas na ESF em

Boxe 28: O contrato de gestão por desempenho na Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba: o Programa de Incentivo ao Desenvolvimento da Qualidade dos Serviços (IDQ) 402

Boxe 29: A seleção de pessoas idosas para a gestão de caso no Centro de Saúde

Castlefields, em Rucorn, Reino Unido 407

Boxe 30: A gestão de caso na APS da Secretaria Municipal de Saúde de Uberlândia 410 Boxe 31: Indicadores de avaliação da implantação do MACC em relação à condição crônica de diabetes 421

Boxe 32: Planilha do Modelo de Melhoria 428 Boxe 3: Um exemplo de utilização de um ciclo de PDSA no Centro de Saúde Rocky Road 431

Lista de acrôniMoS E SigLaS aaE: Atenção Ambulatorial Especializada acic: Assessment of Chronic Illness Care acS: Agente Comunitário de Saúde act: Accelerating Change Today agrEE: Appraisal of Guideline Research and Evaluation aiS: Ações Integradas de Saúde apS: Atenção Primária à Saúde aSSiSt: Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test audit: Alcohol Use Disorders Identification Test aVai: Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade aVE: Acidente Vascular Encefálico ccM: Chronic Care Model cEM: Centro de Especialidades Médicas cHSaM: Centro Hiperdia de Santo Antônio do Monte cicc: Modelo dos Cuidados Inovadores para Condições Crônicas cid: Classificação Internacional das Doenças cnES: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde cSap: Condições Sensíveis à Atenção Primária daB: Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde dcnt: Doenças Crônicas Não Transmissíveis dSM: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disoders ESf: Estratégia de Saúde da Família f .i .r .o .: Fundamental Interpersonal Relations Orientation iBgE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística idQ: Programa de Incentivo ao Desenvolvimento da Qualidade dos Serviços inaMpS: Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social Kp: Kaiser Permanente funaSa: Fundação Nacional de Saúde Macc: Modelo de Atenção às Condições Crônicas MBE: Medicina Baseada em Evidência M: Modelo de Melhoria Mpr: Modelo da Pirâmide de Riscos MS: Ministério da Saúde Mtt: Modelo Transteórico de Mudança naSf: Núcleo de Apoio à Saúde da Família nHS: Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido

Organização Pan-Americana da Saúde / Organização Mundial da Saúde nicE: Instituto Nacional de Excelência Clínica do Reino Unido ona: Organização Nacional de Acreditação oMS: Organização Mundial da Saúde opaS: Organização Pan-Americana da Saúde pacic: Patient Assessment of Chronic Illness Care pacS: Programa de Agentes Comunitários de Saúde paM: Posto de Atenção Médica paSa: Ponto de Atenção Secundária Ambulatorial pcatool: Primary Care Assessment Tool ou Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde pdi: Plano Diretor de Investimentos pdr: Plano Diretor de Regionalização pEp: Programa de Educação Permanente de Médicos de Família piaSS: Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento pMaQ: Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica pnad: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios ppi: Programação Pactuada e Integrada pro-HoSp: Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG pSf: Programa de Saúde da Família raS: Rede de Atenção à Saúde SBMfc: Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade SES: Secretaria Estadual de Saúde SESMg: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais SESp: Serviço Especial de Saúde Pública SMS: Secretaria Municipal de Saúde SiaB: Sistema de Informação da Atenção Básica SESp: Serviço Especial de Saúde Pública SudS: Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde upa: Unidade de Pronto-Atendimento apresentação

Este livro é mais uma obra do autor Eugênio Vilaça Mendes, abordando os desafios atuais da Atenção Primária à Saúde (APS) frente ao novo cenário de transição epidemiológica e demográfica. Trata-se de um tratado sobre APS no contexto das Redes de Atenção e a epidemia de doenças crônicas, que vem assolando os sistemas de saúde no mundo.

O livro – O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família – foi lançado no contexto do Laboratório de Inovações sobre atenção às condições crônicas desenvolvido pela OPAS/OMS Brasil e CONASS, como uma importante contribuição teórica e empírica, produzida pelo próprio coordenador do Laboratório, Eugênio Vilaça Mendes.

O autor é um estudioso e uma das maiores referências para os temas, Rede de Atenção e Atenção Primária, e agora para o tema das condições crônicas.

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