Guia Prático de Matriciamento em Saúde Mental 2011

Guia Prático de Matriciamento em Saúde Mental 2011

(Parte 2 de 4)

O apoio matricial é distinto do atendimento realizado por um especialista dentro de uma unidade de atenção primária tradicional. Ele pode ser enten- dido com base no que aponta Figueiredo e Campos (2009): “um suporte técnico especializado que é ofertado a uma equipe interdisciplinar em saúde a fim de ampliar seu campo de atuação e qualificar suas ações”.

Matriciamento não é: • encaminhamento ao especialista

• atendimento individual pelo profissional de saúde mental

• intervenção psicossocial coletiva realizado apenas pelo profissional de saúde mental

O matriciamento deve proporcionar a retaguarda especializada da assistência, assim como um suporte técnico-pedagógico, um vínculo interpessoal e o apoio institucional no processo de construção coletiva de

U L O 1 – M a t r i c i a mento: i ntegrando s aúde m ental e a tenção p r i mária e m u m m odelo d e c uidados c olaborativosprojetos terapêuticos junto à população. Assim, também se diferencia da supervisão, pois o matriciador pode participar ativamente do projeto terapêutico.

O matriciamento constitui-se numa ferramenta de transformação, não só do processo de saúde e doença, mas de toda a realidade dessas equipes e comunidades.

Quando solicitar um matriciamento?

• Nos casos em que a equipe de referência sente necessidade de apoio da saúde mental para abordar e conduzir um caso que exige, por exemplo, esclarecimento diagnóstico, estruturação de um projeto terapêutico e abordagem da família.

• Quando se necessita de suporte para realizar intervenções psicossociais específicas da atenção primária, tais como grupos de pacientes com transtornos mentais.

• Para integração do nível especializado com a atenção primária no tratamento de pacientes com transtorno mental, como, por exemplo, para apoiar na adesão ao projeto terapêutico de pacientes com transtornos mentais graves e persistentes em atendimento especializado em um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS).

• Quando a equipe de referência sente necessidade de apoio para resolver problemas relativos ao desempenho de suas tarefas, como, por exemplo, dificuldades nas relações pessoais ou nas situações especialmente difíceis encontradas na realidade do trabalho diário.

Saiba mais!

• Texto base para discussão sobre matriciamento, da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas (2009).

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1.2 NÚCLEO E CAMPO

No processo de construção coletiva do projeto terapêutico entre as duas equipes – a de referência e a de apoio matricial –, profissionais de diversas especialidades compartilham o seu saber ao se depararem com a realidade exposta.

Dessa forma, existe o campo comum a todos e o núcleo específico de cada especialidade ou profissão, como explica Campos (2000):

O núcleo demarcaria uma área de saber e de prática profissional e o campo um espaço de limites imprecisos onde cada disciplina ou profissão buscaria em outras o apoio para cumprir suas tarefas teóricas e práticas.

Profissionais matriciadores em saúde mental na atenção primária são psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, assistentes sociais, enfermeiros de saúde mental.

Portanto, o processo de saúde-enfermidade-intervenção não é monopólio nem ferramenta exclusiva de nenhuma especialidade, pertencendo a todo o campo da saúde. Isso torna o matriciamento um processo de trabalho interdisciplinar por natureza, com práticas que envolvem intercâmbio e construção do conhecimento.

Esse novo modo de produzir saúde situa-se dentro da perspectiva do pensamento construtivista que trabalha com a hipótese de uma eterna reconstrução de pessoas e processos em virtude da interação dos sujeitos com o mundo e dos sujeitos entre si. Essa capacidade se desenvolve no matriciamento pela elaboração reflexiva das experiências feitas dentro de um contexto interdisciplinar em que cada profissional pode contribuir com um diferente olhar, ampliando a compreensão e a capacidade de intervenção das equipes.

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Saiba mais!

• Diretrizes do Nasf: Núcleo de Apoio à Saúde da Família, do Ministério da Saúde/Departamento de Atenção Básica (2009).

2.1 Elaboração do projeto terapêutico singular no apoio matricial de saúde mental pg 21 2.2 A interconsulta como instrumento do processo de matriciamento pg 25 2.3 A consulta conjunta de saúde mental na atenção primária pg 28 2.4 Visita domiciliar conjunta pg 34 2.5 Contato a distância: uso do telefone e outras tecnologias de comunicação pg 38 2.6 Genograma pg 40 2.7 Ecomapa pg 4

CAPÍTULO 2 Instrumentos do processo de matriciamento

O 2 – I n s t r u mentos d o p rocesso d e m a t r i cia mento2.1 ELABORAçãO DO PROJETO TERAPêUTICO SINGULAR NO APOIO MATRICIAL DE SAÚDE MENTAL

indivíduo, mas todo o seu contexto social

O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um recurso de clínica ampliada e da humanização em saúde. Segundo Carvalho e Cunha (2006), o uso do termo “singular” em substituição a “individual”, outrora mais utilizado, baseia-se na premissa de que nas práticas de saúde coletiva – e em especial na atenção primária – é fundamental levar em consideração não só o

Os projetos podem ser familiares, coletivos e até territoriais, o que restringe o uso da palavra “individual”. E ainda que o centro de um projeto terapêutico singular seja, de fato, um indivíduo apenas, olhar para os cuidados de alguém – em especial na saúde mental – exige um foco abrangente que incluiu o seu entorno familiar e territorial. Essa concepção é extremamente importante para um matriciador quando ele aborda algum caso com a equipe de referência.

Um caso pode ser um indivíduo, uma família, uma rua ou praticamente toda uma área de abrangência.

é com esse sentido que sugerimos a todo matriciador considerar os pontos do roteiro destacados a seguir, quando estiver com seus matriciandos em uma discussão de caso.

Roteiro para discussão de casos em apoio matricial de saúde mental

• Motivo do matriciamento • Informações sobre a pessoa, a família e o ambiente

• Problema apresentado no atendimento

• nas palavras da pessoa

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• visão familiar • opinião de outros

• História do problema atual

• início

• fator desencadeante

• manifestações sintomáticas

• evolução

• intervenções biológicas ou psicossociais realizadas

• compartilhamento do caso (referência e contrarreferência)

• Configuração familiar (genograma)

• Vida social

• participação em grupos

• participação em instituições

• rede de apoio social

• situação econômica

• Efeitos do caso na equipe interdisciplinar

• Formulação diagnóstica multiaxial

Durante a coleta dessas informações e no diálogo com a Equipe de Saúde da Família (ESF), é muito importante não fazer julgamentos bruscos, cuidando sempre para reforçar atitudes positivas, especialmente aquelas que denotem autonomia com responsabilidade e clareza técnica. Além disso, em toda discussão devemos buscar uma formulação diagnóstica, lembrando que na saúde mental os diagnósticos são frequentemente temporários e que, mais importante do que acertar o código diagnóstico, é compreender a situação em suas várias facetas.

O uso de diagnósticos sindrômicos amplos é perfeitamente aceitável no campo da ESF. No entanto, vale destacar os itens que devemos ter em mente ao formular um diagnóstico ampliado multiaxial. Não falamos aqui dos critérios do manual diagnóstico americano, o DSM-IV, mas sim de

O 2 – I n s t r u mentos d o p rocesso d e m a t r i cia mentouma adaptação para a Atenção Primária à Saúde (APS). Não estamos, em absoluto, restringindo-nos ao diagnóstico psiquiátrico, mas abrindo uma agenda interdisciplinar. Veja este tipo de formulação.

Formulação diagnóstica multiaxial

• Sintomas mentais e transtornos mentais

• Estilo de personalidade e transtornos de personalidade e do desenvolvimento

• Problemas de saúde em geral

• Avaliação de incapacidade

• Problemas sociais

Ao primeiro item da formulação – sintomas mentais e transtornos mentais – corresponde a maior parte dos sintomas e das grandes síndromes psiquiátricas. Mas é importante lembrar, como já preconiza a Classificação Internacional de Doenças (CID) para a atenção primária, que um diagnóstico extremamente detalhado nem sempre é necessário, havendo espaço para diagnósticos sindrômicos como “psicose não-afetiva”, “transtor- no ansioso” ou “sintomas inexplicáveis”.

O primeiro eixo na APS pode incluir descrições de sintomas que não chegam a configurar, exatamente, diagnósticos psiquiátricos. O matriciador, ao dialogar sobre diagnósticos específicos, deve cuidar para não intimidar a equipe sob seu apoio, procurando reforçar a capacidade de identificar quadros, mesmo sem o grau de precisão psicopatológico de um especialista. Os outros eixos irão focar em outras áreas importantes na vida do paciente, como o seu estilo de personalidade (e eventualmente, transtornos da personalidade ou transtornos do desenvolvimento, como a deficiência intelectual), seus problemas de saúde, seu grau de capacidade ou incapacidade e a presença de questões sociais que influenciem no quadro.

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Uma das importâncias de um diagnóstico amplo que não fica somente centrado no componente biológico ou nosológico é justamente potencializar o que pode ser feito dentro da atenção primária, sem esquecer, é claro, dos cuidados que podem ser ofertados por outras esferas de atenção, caso sejam necessárias. Então, com base no conjunto de dados obtidos, o matriciador deve estimular a equipe da APS a refletir sobre como deverá ser o plano terapêutico singular do caso em discussão. A seguir encontram-se alguns pontos a serem pensados na construção desse plano.

Formulação de projeto terapêutico singular

• Abordagens biológica e farmacológica • Abordagens psicossocial e familiar

• Apoio do sistema de saúde

• Apoio da rede comunitária

• Trabalho em equipe: quem faz o quê

Essa formulação não deve pecar por tentar ser absolutamente autossuficiente. Uma equipe que procure fazer um plano terapêutico singular absolutamente exclusivo da APS, quando houver indicação em contrário, deve ser inquirida a respeito das motivações que levaram a ser excessivamente “maternal”. Da mesma forma, quando as equipes tendem a não estar implicadas nos planos terapêuticos por elas formulados, é preciso compreender por que isso acontece. Na quase totalidade das vezes não existe intenção de dolo; portanto, o matriciador deve ser cuidadoso ao abordar esses temas potencialmente explosivos.

Por fim, lembramos aos profissionais da atenção primária à saúde e aos matriciadores de saúde mental que o quinto item da formulação – trabalho em equipe: quem faz o quê – é absolutamente fundamental. é preciso haver clareza quanto à delimitação das tarefas, que devem ser factíveis, e quanto à definição dos responsáveis por cada tarefa. Destacamos ainda que uma boa prática é a retomada periódica dos PTS para

O 2 – I n s t r u mentos d o p rocesso d e m a t r i cia mentoatualizar o caminhar dos casos, repactuar e reformular os novos PTS e, também, para avaliar o que deu certo e o que não deu.

Saiba mais!

• A gestão da atenção na saúde: elementos para se pensar a mudança da organização na saúde, de Carvalho, S. R. e Cunha, G. T. (2006).

• Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singular, do Ministério da Saúde/Secretaria de Atenção à Saúde (2008).

2.2 A INTERCONSULTA COMO INSTRUMENTO DO PROCESSO DE MATRICIAMENTO

O processo de matriciamento requer a estruturação de novas tecnologias para sua implementação. Essas intervenções constituem-se de ações de tecnologia leve, segundo o conceito de Mehry e Onocko (1997). Algumas in- tervenções desse tipo têm sido desenvolvidas na prática assistencial em unidades de atenção primária à saúde do SUS. Vamos abordá-las a seguir.

Interconsulta é o principal instrumento do apoio matricial na atenção primária sendo, por definição, uma prática interdisciplinar para a construção do modelo integral do cuidado.

A interconsulta caracteriza-se por uma ação colaborativa entre profissionais de diferentes áreas. Existem diversas modalidades de interconsulta, que vão desde uma discussão de caso por parte da equipe ou por toda ela até as intervenções, como consultas conjuntas e visitas domicilia- res conjuntas. Esse encontro de profissionais de distintas áreas, saberes e visões permite que se construa uma compreensão integral do proces- so de saúde e doença, ampliando e estruturando a abordagem psicossocial e a construção de projetos terapêuticos, além de facilitar a troca de

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Histórico da interconsulta

A prática da interconsulta é antiga dentro das unidades de hospital geral como método de trabalho integrado da saúde mental com as diferentes especialidades. Em nosso país, há duas origens identificadas: a interconsulta médico-psicológica de Luchina e a psiquiatria de consultoria e ligação americana.

A interconsulta desenvolve-se inicialmente com pacientes internados e tem como objetivos: fazer o diagnóstico e instituir uma terapêutica especializada (diferindo dessa forma de um parecer tradicional); e, principalmente, possibilitar um intercâmbio entre os diversos especialistas, construindo uma abordagem integral e um trabalho interdisciplinar nos casos atendidos.

Um aspecto que caracteriza a interconsulta é o fato de ela conter a discussão do caso. Essa é uma das partes do processo e está sempre presente, mesmo que se avance para formas mais complexas de interconsulta, como é a consulta conjunta. é importante que essa discussão ocorra dentro de uma visão biopsicossocial que incorpore as diferentes dimensões dos problemas e a contribuição dos distintos saberes.

No momento de discussão de casos, isoladamente ou inseridos em outro tipo de interconsulta, alguns aspectos devem ser avaliados:

♦ o motivo pelo qual aquele caso deve ser discutido: muitas vezes o que mobilizou os profissionais da equipe básica a buscar matriciamento para um caso é distinto do principal problema trazido pelo paciente ou família;

O 2 – I n s t r u mentos d o p rocesso d e m a t r i cia mento ♦ a situação atual: importa tanto analisar e discutir o contexto quanto firmar um diagnóstico para que uma intervenção terapêutica possa ser bem-sucedida;

♦ os recursos positivos disponíveis: essa afirmativa pode parecer óbvia, mas muitas vezes é ignorada na prática, quando terapêuticas inalcançáveis são reafirmadas como solução para o problema. Por exemplo, dar uma medicação menos sofisticada, mas à qual o paciente tem acesso, em vez de uma medicação superior que o paciente não irá comprar nem está disponível na rede; ou deixar de encaminhar o paciente para espaços alternativos de apoio disponíveis na unidade ou na comunidade por considerar que a psicoterapia semanal regular é a opção terapêutica ideal, porém inalcançável;

♦ o principal objetivo do cuidado, que é apoiar e aliviar o sofrimento: as equipes não são responsáveis pela resolução do sofrimento emocional e dos problemas da população sob seus cuidados. Sua obrigação é acompanhar, criando espaços de superação e de reestruturação, utilizando todos os recursos disponíveis.

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