Guia Prático de Matriciamento em Saúde Mental 2011

Guia Prático de Matriciamento em Saúde Mental 2011

(Parte 3 de 4)

As diferentes formas de interconsulta possíveis no processo de matriciamento são a discussão de casos e a discussão de casos em equipe interdisciplinar, como detalhado a seguir.

A discussão de casos Com certeza é a forma mais conhecida de interconsulta e mais frequentemente realizada. Permite que a clínica e os problemas trazidos pelo usuário ou pela equipe sejam analisados pelos diversos ângulos, dentro de uma perspectiva interdisciplinar. é um espaço de troca em que os profissionais envolvidos partilham os diferentes entendimentos e questionamentos que têm do caso. Um aspecto muito positivo é a possibilidade de discutir as dificuldades pessoais dos profissionais com o paciente e sua situação. Porém, dentre todas as formas de interconsulta que podem ser realizadas, essa é a que tem menor campo de visão, estando limitada pela visão individualizada dos profissionais envolvidos. O problema na discussão de casos é o que não chega a ser trazido para a discussão.

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A discussão de casos em equipe interdisciplinar Mais ampla do que uma discussão entre profissional de referência e matriciador, essa forma de interconsulta permite que a equipe construa estratégias em comum, com base em um projeto terapêutico organizado coletivamente. Quanto mais diferentes sejam as fontes de informação e as diferentes visões presentes, maior a possibilidade de se obter uma visão abrangente e de se construir um projeto terapêutico realmente ampliado e singular.

2.3 A CONSULTA CONJUNTA DE SAÚDE MENTAL NA ATENçãO PRIMáRIA

A consulta conjunta não é um recurso novo. A ferramenta, embora pouco explorada na literatura, faz parte do conjunto de estratégias da interconsulta clássica. Mas o que é uma consulta conjunta? Veja a definição de Mello Filho e Silveira (2005).

Consulta conjunta é uma técnica de aprendizagem em serviço voltada a dar respostas resolutivas a demandas da assistência à saúde que reúne, na mesma cena, profissionais de saúde de diferentes categorias, o paciente e, se necessário, a família deste. A ação se faz a partir da solicitação de um dos profissionais para complementar e/ou elucidar aspectos da situação de cuidado em andamento que fujam ao entendimento do solicitante para traçar um plano terapêutico (MELLO FILHO, 2005).

é necessário frisar, no contexto do apoio matricial e, em especial, do apoio matricial em saúde mental, que a consulta conjunta deve combinar elementos de atenção com características pedagógicas. Uma razão importante para isso é que a demanda de saúde mental é tão grande na

O 2 – I n s t r u mentos d o p rocesso d e m a t r i cia mentoESF que o profissional matriciador não consegue prestar atendimento individual sequer a uma parcela significativa dos que necessitam de cuidados.

Com base nessa constatação, podemos perguntar: mas se consultas individuais não dão conta, o que dizer de consultas individuais feitas com a presença de mais de um profissional?

De fato, a consulta conjunta em si não dá conta de todas as necessidades. No entanto, quando benfeita – e logo a seguir recomendaremos alguns elementos relevantes para uma boa consulta conjunta – ela pode desenvolver, com o tempo, novas competências no profissional da ESF. Na verdade, o matriciador também se desenvolve com esse recurso, principalmente no que se refere à construção de competências de compreender e lidar com as demandas e peculiaridades da atenção primária e da ESF.

O desenvolvimento de matriciadores e matriciandos na consulta conjunta se dá principalmente por meio da troca de questionamentos, dúvidas, informações e apoio entre as partes: uma troca catalisada pela presença real e instigante do caso a ser abordado e da família a receber atenção.

Que personagens podem integrar o grupo de participantes de uma consulta conjunta?

• Da atenção primária à saúde

• médico de família e comunidade (ou outro profissional médico exercendo esse papel)

• enfermeiro

• dentista

• agente comunitário de saúde

• Da equipe de saúde mental • psiquiatra

• psicólogo

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• enfermeiro, terapeuta ocupacional, assistente social ou outro profissional de saúde de nível superior com experiência em saúde mental

• De usuários do serviço de saúde • pacientes

• familiares

• acompanhantes

• Outros profissionais • estudantes

• estagiários

• outras pessoas interessadas das equipes

Não é necessário que esse grande número de pessoas esteja ao mesmo tempo na mesma consulta conjunta. No entanto, uma consulta conjunta, para receber este nome, necessita de pelo menos um matriciador (profissional de saúde mental) e um matriciando (profissional da atenção primária).

A participação do Agente Comunitário de Saúde (ACS) na consulta conjunta deve ser pensada com cuidado e o próprio agente deve participar dessa tomada de decisão.

Muitas vezes os agentes comunitários encontram-se entre o profissio- nalismo e o pertencimento à comunidade. Por isso é necessário, do ponto de vista da confidencialidade, decidir sobre a presença deles na consulta conjunta, examinando cada caso em sua particularidade. Os matriciadores devem ter em mente que a participação dessa importante cate- goria também pode ser um dos motivos para a sensibilização sobre a relevância do sigilo na saúde mental. Lembramos que a questão do sigilo na ESF é um desafio cotidiano, muito diferente dos cenários da atenção secundária.

O 2 – I n s t r u mentos d o p rocesso d e m a t r i cia mentoQuanto à equipe matriciadora, destacamos alguns comentários bastante relevantes no que diz respeito à sua atuação nas visitas conjuntas:

♦ quanto maior for a experiência da equipe matriciadora na atenção primária ou quanto maior a sua disposição em compreender a saúde mental em um contexto diferente da formação (até então) clássica, maior será a sua capacidade de gerar mudanças efetivamente positivas e perceptíveis em suas equipes matriciadas;

♦ o matriciado não deve agir como um simples prescritor de condutas, demonstrando meramente seu suposto saber diante de uma ESF que não é chamada a participar;

♦ o bom matriciador dialoga, solicita informações da equipe de referência do caso e, principalmente, pergunta a opinião sobre condutas, instigando a equipe a raciocinar. Com isso ele ensina e aprende, além de colocar os matriciandos em posição ativa, fazendo da consulta conjunta um espaço de estímulo ao crescimento das competências da ESF relacionadas à saúde mental.

Em relação aos usuários – pacientes (portadores diretos das queixas men- tais), acompanhantes e familiares –, destacamos que o escopo da ESF é comunitário e, desde que haja o consentimento do usuário e se respeitem os limites da confidencialidade, não há problemas em acolher também os acompanhantes. O matriciador, no entanto, deve tentar trabalhar com a demanda trazida à consulta conjunta pela ESF. Se ele perceber a ausência de algum grupo importante que demanda a atenção, é interessante perguntar sobre casos desse tipo, já que para o caráter pedagógico da consulta conjunta a variabilidade é bastante eficaz.

Uma dúvida levantada por quem está começando a conhecer o universo da consulta conjunta em atenção primária é o excessivo número de presentes no cenário de ação. Há consultas conjuntas com cinco ou até seis profissionais atendendo a um único usuário e, eventualmente, a seus acompanhantes. Esse tipo de situação chega a causar incômodo nos profissionais que dela participam nas primeiras vezes. Mas é importante destacar

Guia Prático De Matriciamento Em Saúde Mental que não há receitas universais. Por isso recomendamos indagar ao usuário, muito cuidadosamente, se ele aceita esse tipo de procedimento. A maioria dos pacientes não só aceita, como até gosta de ser atendida por tamanha “junta de profissionais”. Para os que manifestam algum desconforto – ou quando se percebe –, recomenda-se negociar a equipe mínima, composta de pelo menos um matriciador e um matriciando.

Etapas de uma consulta conjunta de saúde mental na atenção primária

1. Contato prévio entre as equipes • Informar à ESF o que será feito

• Compartilhar o planejamento da primeira consulta conjunta

• Por frisar a importância do caráter colaborativo e não a ideia de somente “empurrar casos”

• Esclarecer que os matriciadores não irão simplesmente atender e sim trabalhar juntos

2. Discussão antes do atendimento

• Discutir a situação em conjunto, de preferência com todos os profissionais envolvidos

3. Explicação do modelo ao usuário

Um membro da ESF, preferencialmente, deve apresentar os matriciadores e dar as explicações:

• Informar ao usuário o que está acontecendo • Orientar para que a equipe de referência continue a mesma

• Esclarecer sobre outras formas de cuidado que podem ser recomendadas

4. Solicitação de permissão

• Solicitar a autorização do usuário e demais envolvidos para a realização da consulta conjunta

O 2 – I n s t r u mentos d o p rocesso d e m a t r i cia m e n t o 5. Realização da consulta

• Os profissionais da ESF devem iniciar a consulta e, se for o caso, posicionar-se fisicamente na sala ou no consultório onde ficam os condutores de uma consulta

• Os matriciadores começam a participar ou a intervir paulatinamente, colocando-se mais como interconsultores do que como condutores da consulta

6. Discussão de uma conduta compartilhada • Cuidar para nunca discutir o caso na frente do paciente

estratégia adotada

• O matriciador procura saber qual é o modelo explicativo do matriciando para o problema e quais soluções ele vislumbra, corrigindo posteriormente as imperfeições que porventura surjam na

• A conduta não deve ser “prescrita” tão somente pelo matriciador, mas decidida dialogicamente por todos os envolvidos

• Quando a conduta do caso for proposta aos usuários, ela deve ser informada pela equipe de referência (matriciandos), preferencialmente

• Discutir condutas não medicamentosas sempre, mesmo quando for indicada ou solicitada avaliação para um tratamento medicamentoso

7. Organização da revisão do caso

• Normalmente, a maioria dos pacientes só precisa de revisão em caso de falha terapêutica

• Pacientes com transtornos mentais mais graves, e que a equipe deseja manter somente na APS, ou que se recusam a serem tratados em cuidados especializados, devem ter revisões mais constantes

• O encaminhamento de um paciente à atenção secundária não impede que o caso dele continue a ser visto e discutido na APS

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Por fim, ressaltamos que há vários desafios e obstáculos para a implantação de uma estratégia que não é clássica e que ainda não faz parte da formação dos profissionais envolvidos. Os problemas mais comuns são o entendimento, por parte da equipe, de que o matriciador irá realizar consultas individuais como especialista e a não participação de alguns profissionais na consulta conjunta.

Cabe então ao matriciador compreender que, na maioria das vezes, isso não ocorre por “má-vontade”, mas por compreensão insuficiente do formato ou por medo para lidar com a saúde mental. O matriciador deve desenvolver competências para contornar tais situações com cordialidade, paciência e, eventualmente, firmeza. Para tanto, não pode ter medo de experimentar, desde que saiba examinar seus erros e crescer com os novos desafios.

Saiba mais!

• Consulta conjunta: uma estratégia de capacitação para a atenção integral à saúde, de Mello Filho, J. e Silveira, L. M. C. (2005).

• Modelo para a implantação de interconsulta e consulta conjunta com a equipe do Programa de Saúde da Família (PSF), de Fortes, S.; Furlanetto, L. M. e Chazan, L. F. (2005).

2.4 VISITA DOMICILIAR CONJUNTA

A visita domiciliar conjunta de saúde mental na atenção primária apresenta diversas características comuns à consulta conjunta. Por isso recomendamos a leitura do tópico “A consulta conjunta de saúde mental na atenção primária”, que acabamos de apresentar, como pré-requisito à leitura desse novo tema, já que vários contrastes e semelhanças serão apontados com base no referencial da consulta.

O 2 – I n s t r u mentos d o p rocesso d e m a t r i cia mentoO recurso da visita domiciliar faz parte do arsenal terapêutico dos serviços de saúde de base territorial. Supõe-se que centros de atenção psicossocial e equipes de saúde da família competentes realizem, com regularidade, visitas domiciliares a usuários que, por diversas razões – em especial, dificuldade de deambulação ou recusa –, não podem ser atendidos nas unidades de saúde.

No entanto, o foco das equipes de saúde mental e de saúde da família costuma diferir quando em ação no domicílio do paciente.

As equipes dos CAPS, em geral, fazem o seguimento domiciliar de pacientes portadores de transtornos mentais graves e persistentes, comumente de maior gravidade, o que acentua um caráter quase terciário a esse tipo de atendimento e um papel importante do psiquiatra. Visitas domiciliares de outros profissionais também acontecem, mas costumam ter um escopo mais delimitado.

Em situações típicas, a visita domiciliar das equipes do CAPS também inclui: • terapeutas ocupacionais para a discussão de atividades de vida diária com o usuário e seus familiares; • assistentes sociais para atuação quanto à garantia de direitos.

Já no caso das ESF, embora uma vasta gama de situações seja atendida por visitas domiciliares, o maior volume se dá para os pacientes idosos, acamados e com necessidades especiais. Em segundo lugar vêm os casos de maior complexidade social ou psicossocial. Essa maior variabilidade precisa ser aquilatada pela equipe de apoio matricial em saúde mental, pois sempre corre-se o risco de a visão do profissional de saúde mental ficar atrelada ao tipo de “visita domiciliar de atenção secundária”, que é a realizada pelos CAPS e serviços similares.

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As fases para a realização de uma visita domiciliar conjunta são bastante semelhantes às da consulta conjunta. No entanto, alguns comentários são importantes, de modo a atender às necessidades particulares dessa modalidade de atenção, como destacaremos a seguir.

No contato prévio que as equipes terão sobre o tema, que pode ser o mesmo no qual se explane o funcionamento da consulta conjunta, é importante refletir coletivamente sobre quais tipos de casos para visita domiciliar precisam ser priorizados no território específico em questão. E como as necessidades de visitas domiciliares conjuntas são mais díspares de um território para o outro, é preciso traçar um planejamento para elas, que deve ser revisto periodicamente.

Perguntas que devem nortear o planejamento das visitas domiciliares conjuntas

• Quais são os grupos de risco nessa população? • Que tipos de usuários com questões psicossociais têm dificuldade de acesso ao serviço? • Qual deverá ser a regularidade das visitas domiciliares conjuntas dentro do matriciamento?

A discussão sobre um caso de visita domiciliar, que tende a ser mais complexo, deve incluir o maior número de participantes possível, mesmo que nem todos possam estar presentes no domicílio do usuário. A presença concomitante de variadas ideias e visões facilita o surgimento de percepções e de ações que podem vir a ser bem-sucedidas. Aqui vale lembrar sobre a importância da participação de profissionais da saúde mental e da atenção primária, e que o papel dos agentes comunitários de saúde é, muitas vezes, fundamental. A ausência do ACS na visita domiciliar conjunta só deve acontecer se houver uma justificativa muito importante.

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