Guia Prático de Matriciamento em Saúde Mental 2011

Guia Prático de Matriciamento em Saúde Mental 2011

(Parte 4 de 4)

O 2 – I n s t r u mentos d o p rocesso d e m a t r i cia mentoExplicar ao usuário e à sua família o que está acontecendo, solicitar a sua permissão e realizar a visita também são passos que acontecem de forma semelhante às etapas da consulta conjunta. No entanto, algumas ponderações são necessárias na hora de decidir a conduta a ser tomada. Diferentemente da consulta conjunta, em que o usuário pode esperar por alguns momentos no lado de fora da sala, na visita domiciliar não existe um “lado de fora da sala”. Assim, há duas opções possíveis:

♦ explica-se ao usuário que a equipe irá se reunir na unidade de saúde para a tomada de decisões e que as propostas serão trazidas para ele pela equipe de referência (matriciandos);

♦ as decisões são tomadas diante do paciente, o que só é recomendável para equipes que já estejam trabalhando com um grau suficiente de desenvoltura e sinergia.

A primeira opção tem a desvantagem de não trazer uma resposta imediata para o usuário e sua família, além de não permitir trocas sobre as opções terapêuticas com a presença de matriciandos e matriciadores. Por outro lado, essa opção permite mais tranquilidade para a discussão do caso e minimiza a possibilidade de erros graves. Para atenuar as desvantagens, a equipe pode improvisar uma sala de discussão em algum ambiente externo à casa do usuário, porém perto dela, e retornar a seguir para a definição terapêutica.

Em qualquer uma das duas opções, não se deve discutir o caso numa “visita à beira do leito”.

Um cuidado especial também deve ser tomado na revisão dos casos acompanhados pela visita domiciliar que, devido à sua complexidade, não podem ser esquecidos. A melhor solução para isso é a manutenção, por parte da equipe de apoio matricial, de um registro desses casos, que serve como um lembrete regular para perguntar (e anotar) como estão evoluindo.

Guia Prático De Matriciamento Em Saúde Mental

Outro aspecto a ser lembrado é que, numa visita domiciliar, as habilidades de comunicação e de adaptabilidade cultural são essenciais. Além disso, se por um lado essas visitas são provavelmente o procedimento matricial mais complexo, por outro lado elas são capazes, para olhos e mentes atentos, de prover um número incrível de pistas que irão auxiliar a condução do caso. Por isso as visitas domiciliares são um recurso a considerar sempre que a equipe se sentir em um “beco sem saída” na condução de um caso.

Saiba mais!

• A potência terapêutica dos agentes comunitários de saúde, de Lancetti, A. (2006).

• Modelo para a implantação de interconsulta e consulta conjunta com a equipe do Programa de Saúde da Família (PSF), de Fortes, S.; Furlanetto, L. M. e Chazan, L. F. (2005).

• Realidades escondidas, de Cruz, M. L. S. (2001).

2.5 CONTATO A DISTâNCIA: USO DO TELEFONE E DE OUTRAS TECNOLOGIAS DE COMUNICAçãO

Consideremos a seguinte situação: a médica da Estratégia de Saúde da Família, ansiosa e preocupada, liga para a psiquiatra que faz o matriciamento na sua equipe, mas não consegue falar imediatamente, pois a matriciadora está ocupada.

No final da tarde, a matriciadora liga e elas conversam sobre uma puérpera que está com psicose, iniciada no puerpério, e que faz uso de risperidona e periciazina, mas ainda apresenta muitos sintomas delirantes e atitudes bizarras.

A matriciadora não conhece esse caso, mas acolhe a médica da ESF, orienta um ajuste de dose da medicação, comenta sobre o possível signi-

O 2 – I n s t r u mentos d o p rocesso d e m a t r i cia mentoficado das atitudes da puérpera em relação a seu filho e coloca-se à disposição para marcar uma consulta conjunta, se for necessário.

A usuária melhorou, não sendo necessária uma intervenção na urgência psiquiátrica como a família achava, e manteve o seguimento na própria unidade de saúde da família, com o apoio do matriciamento.

Essa situação ilustra bem como o contato entre o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf), o matriciador em saúde mental e a equipe da atenção primária pode ser otimizado com o uso das tecnologias de informação e comunicação.

O meio mais simples e tradicional é o telefone que, com a redução de custos e abrangência das redes de telefonia móvel, tornou-se mais acessível para as equipes de saúde. Embora à primeira vista possa parecer um “luxo” a equipe de matriciamento contar com um celular, a avaliação do custo-benefício desse serviço pode ser compensadora, considerando o aproveitamento do tempo dos profissionais e outros custos relacionados a transporte e mesmo à efetividade da atenção à saúde da população.

O uso do celular ou de qualquer outro meio não significa que um matriciador estará sempre on-line!

Como em qualquer relação de trabalho, se as equipes optarem pela comunicação a distância, ela deverá ser regulada pelo vínculo e disponibilidade dos profissionais. Inclusive os registros, necessários para a assistência em saúde e preservação dos direitos de usuários e trabalhadores, devem ser adaptados a esse tipo de comunicação.

Atualmente os serviços básicos de saúde já começam a ter acesso a um atendimento mais estruturado, como é o Telessaúde. Nesse caso, a disponibilidade de um terminal com acesso à internet, tendo como referência um outro polo com a opinião de especialistas, é bastante adequado ao

Guia Prático De Matriciamento Em Saúde Mental que se propõe a prática do matriciamento. Na saúde mental, o uso de câmeras e microfones pode minimizar o efeito da distância no contato entre as pessoas, personalizando o atendimento. Em serviços como o Telessaúde, além da comunicação imediata e mediada por recursos como e-mail ou fóruns, há possibilidade de agregar outras funcionalidades, como os prontuários eletrônicos, o acesso à informação científica e as atividades educativas.

O conceito de Telessaúde, antes dirigido a populações em áreas remotas, vem sendo modificado pela necessidade de suprir as demandas dos usuários e serviços mesmo em áreas urbanas, onde a proximidade não garante o acesso a muitos serviços de saúde.

Saiba mais!

• Programa Telessaúde Brasil no portal w.telessaudebrasil.org.br/php/ index.php

2.6 GENOGRAMA

O genograma ou genetograma ou ainda familiograma é um instrumento essencial para o profissional de saúde que trabalha com famílias, pois permite descrever e ver como uma família funciona e interage.

A família pode ser crucial na prevenção de doenças, na recuperação de um paciente ou ser parte da origem e da manutenção da patologia.

O 2 – I n s t r u mentos d o p rocesso d e m a t r i cia mentoMcGoldrick et al. (1999) esclarecem que o genograma apresenta: ...informação sobre os membros de uma família e suas relações por pelo menos três gerações; o genograma apresenta graficamente a informação sobre a familia de maneira que permite uma rápida visão dos complexos padrões familiares e é uma rica fonte de hipóteses sobre como um problema clínico pode estar relacionado tanto com o contexto familiar atual quanto sobre o contexto histórico familiar.

Wagner et al. (1997) nos dizem:

Suas características básicas são: identificar a estrutura da família e seu padrão de relação, mostrando as doenças que costumam ocorrer – a repetição dos padrões de relacionamento e os conflitos que desembocam no processo de adoecer. O instrumento, útil para a equipe de saúde, também pode ser usado como fator educativo, permitindo ao paciente e sua família ter a noção das repetições dos processos que vem ocorrendo e em como estes se repetem. Isto facilita o “insight” necessário para acompa- nhar a proposta terapêutica a ser desenvolvida.

Ainda sobre as vantagens do genograma, McGoldrick et al. (1999) acrescentam:

A maior vantagem do genograma é o seu formato gráfico. Quando existe um genograma no prontuário, o clínico pode, em um piscar de olhos, ter uma imagem imediata da situação clínica e da família sem uma árdua procura em pilhas de notas. Informação médica importante pode ser destacada no genograma e o problema médico atual pode ser visto em seu amplo contexto familiar e histórico. Desta maneira, o genograma, por si só, amplia a perspectiva sistêmica da doença.

O genograma usa símbolos gráficos universalmente aceitos, o que facilita sua compreensão por qualquer profissional de saúde familiarizado com o sistema. Apresentamos alguns exemplos a seguir.

Guia Prático De Matriciamento Em Saúde Mental

Figura 1 – Símbolos genogramas Fonte: Muniz e Eisenstein (2009).

O 2 – I n s t r u mentos d o p rocesso d e m a t r i cia mentoFigura 2 – Exemplo de genograma montado

Fonte: Material didático da Unidade Docente-Assistencial de Saúde Mental e Psicologia Médica da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ ([20--])

Observando a Figura 2, e com alguma experiência na leitura de genograma, pode-se ver:

da relação de dona Dulce com a mãe

1. O padrão repetitivo do alcoolismo para dona Dulce: o pai e o marido. 2. Dona Dulce e Joana são primogênitas e a relação delas repete o padrão 3. A mãe morreu do coração e dona Dulce é hipertensa. 4. Nota-se a relação próxima, porém conflituada, com o filho. Será uma “repetição” do modelo da relação com o pai? 5. Marcos, assim como o pai, está desempregado. Estará bebendo? 6. Joana aparentemente é a única fonte de renda da família. Como será quando casar?

Como percebemos, o genograma permite levantar questões que ajudam a estabelecer uma estratégia terapêutica para a família, inclusive em alguns aspectos preventivos.

Guia Prático De Matriciamento Em Saúde Mental

Saiba mais!

Foppa, A. A. et al. (2008)

• Atenção farmacêutica no contexto da estratégia de saúde da família, de

• A utilização do genograma como instrumento de coleta de dados na pesquisa qualitativa, de Wendt, N. C. e Crepaldi, M. A. (2008).

• Novas abordagens da terapia familiar: raça, cultura e gênero na prática clínica, de McGoldrick, M. (2003).

• O genograma como instrumento de pesquisa do impacto de eventos estressores na transição família-escola, de Castoldi, L.; Lopes, R. de C. S. e Prati, L. E. (2006).

2.7 ECOMAPA

O ecomapa é um instrumento útil para avaliar as relações familiares com o meio social (AGOSTINHO, 2009; MELLO et al., 2005). Complementa o genograma, que avalia as relações intrafamiliares. Pode ser definido como uma visão gráfica do sistema ecológico de uma determinada família, permitindo que os padrões organizacionais e suas relações com o meio sejam avaliados. Com esse conhecimento podemos avaliar os recursos e as necessidades.

Na Figura 3 podemos ver como se representam as ligações de um indivíduo ou de uma família com outros elementos da rede que, neste caso, é o trabalho.

O 2 – I n s t r u mentos d o p rocesso d e m a t r i cia mentoFigura 3 – Representação das relações

Fonte: Adaptado de Agostinho (2009).

Guia Prático De Matriciamento Em Saúde Mental

2.7.1 COMO APLICAR O ECOMAPA?

Dona Celma ia com frequência à unidade de Saúde da Família com níveis pressóricos alterados. Aparentemente não seguia a prescrição, além de se mostrar sempre arredia e de pouca conversa. A própria ACS dizia conhecê-la pouco, pois era muito fechada e pouco saía de casa. Em uma reunião de equipe resolveu-se fazer o ecomapa para avaliar sua rede social. Nesse processo revelou-se a história de dona Celma.

Ela sempre se dedicou a cuidar dos pais. Teve um noivo aos 20 anos, mas como a mãe não o aprovava, rompeu o noivado. Depois da morte dos pais, ela ficou só e, após alguns anos, reencontrou seu José, o noivo, já viúvo e adoentado. Casaram-se e pouco depois um Acidente Vascular Cerebral (AVC) deixou-o completamente inválido e dona Celma passou a cuidar de seu José. Seus maiores vínculos sociais restringiram-se à irmã, já viúva, e à sobrinha. Sua hipertensão era de difícil controle, pois embora há muitos anos fizesse tratamento no ambulatório do hospital, sua frequência era irregular, já que não podia deixar o marido sozinho. Nunca aceitou participar dos grupos de hipertensos que lhe foram oferecidos. As informações colhidas sobre dona Celma foram registradas da forma como mostra a Figura 4.

Figura 4 – Registros das informações colhidas sobre dona Celma

O 2 – I n s t r u mentos d o p rocesso d e m a t r i cia mentoObservando a figura, é possível destacar: 1.Dona Celma tem um bom vínculo com o ambulatório do hospital, mas ele se situa longe da sua casa, e são necessários dois ônibus e 3 horas para chegar lá. Com isso só frequentava o ambulatório quando ficava algum tempo sem remédio ou se sentia mal. 2.Sua dedicação aos pais e depois ao marido foi organizadora de uma pobre rede social. A relação com os vizinhos era cordial, mas distante, e só frequentava a igreja em dias de alguns santos. 3.Embora existisse uma unidade de Saúde da Família perto da casa de dona Celma, ela não confiava na equipe. Dizia: “Aqui por perto nunca houve nada bom, por que haveria agora?”

Um dia dona Celma chegou à unidade com piora do padrão pressórico e soube-se que a irmã havia falecido e a sobrinha estava de mudança para outra cidade, pois havia recebido uma boa oferta de emprego.

Figura 5 – Registros das informações colhidas sobre dona Celma após a morte da irmã

Guia Prático De Matriciamento Em Saúde Mental

A solução veio quando a equipe teve a ideia de estrategicamente oferecer a seu José, por meio de dona Celma, o cuidado de uma ACS que estudava fisioterapia. A partir desse momento, com alguma melhora de seu José, e utilizando-se do vínculo da unidade com a comunidade e de várias atividades comunitárias, foi possível que os ACS introduzissem dona Celma gra- dativamente nas relações com os vizinhos, alguns tão sofridos quanto ela.

Tanto o genograma quanto o ecomapa devem ser complementados no processo diagnóstico com a avaliação do risco familiar. Garmezy (1996) mostra a necessidade da identificação de fatores que acentuam distúrbios, transtornos e respostas desadaptadas. Podemos usar nessa avaliação a escala de Coelho e Savassi (s/d), disponível em http://www.slideshare net/leosavassi/sistematizao-de-instrumento-deestratificao-a-escala-de-risco-de-coelho.

Saiba mais! •Ecomapa, de Agostinho M. (2007).

O 2 – I n s t r u mentos d o p rocesso d e m a t r i cia m e n t o

(Parte 4 de 4)

Comentários