Avaliação de tecnologias de saúde

Avaliação de tecnologias de saúde

(Parte 3 de 11)

Com maior investimento privado em saúde, sob o modelo de mercado, houve grande desenvolvimento da indústria nos Estados Unidos. Entre os investimentos privados, 72% dos seguros são coletivos,5 pagos pelos empregadores que o descontam do imposto de renda, e apenas 7% são individuais. Entretanto, os serviços públicos - Medicare, Medicaid, Veteran Affairs - continuam crescendo e, em conjunto, somam cerca de 50% do gasto total controlados no plano federal pelo Health Department, Centers for Medicare and Medicaid Services e Veteran Affairs Health Services.

Neste país, considera-se que a escalada de 10%, em 198019 para 15% do seu produto interno bruto (PIB) dos custos anuais para o financiamento da saúde esteja associada com a crescente incorporação de novas tecnologias. A política de desenvolvimento científico e tecnológico dos Estados Unidos incentivou, com subsídios financeiros substantes, a produção das mais diversas tecnologias “intermediárias”.I,21 Com a liderança de 45% da indústria mundial e 65% dos profits desta, observa-se, efetivamente, a pressão sobre seu próprio sistema de saúde, que resultou na maior concentração de equipamentos e profissionais treinados no setor saúde por área ou população.

Apesar dos orçamentos restritos das iniciativas de

ATS e de pressões significantes, os resultados demonstraram o incontornável benefício das avaliações. Isto motivou, em 1999, a autorização para a Agency for Health Related Quality (AHRQ) com mais de 25 vezes o financiamento anteriormente dedicado. A AHRQ possui 12 centros universitários de referência, Evidence Practice Centers (EPC) que revisam e analisam os temas ou tópicos necessários e requeridos. Apesar do controle de qualidade dos serviços no processo de acreditação estar relacionado com a promoção de padrões de conduta com base em provas científicas e ser de caráter voluntário, observa-se influências marcantes nos negócios de “compra”, promoção da “venda” de serviços e também no financiamento de algumas tecnologias. Sua disponibilidade já influiu na mudança do padrão das decisões

I Costa resume os três modelos organizacionais referidos: (a) de Beveridge (1942, baseado no financiamento tributário público, dotação de orçamento global baseada nas médias de séries históricas, com universalidade de acesso e gratuidade da atenção em todos os níveis de complexidade, predominantemente público, e que na Europa está vigente na Escandinávia, Inglaterra, Espanha, Itália, Portugal e Espanha); (b) bismarckiano (baseado na legislação do seguro social alemão, financiado por cotas pagas pelas empresas e trabalhadores aos fundos públicos, em que o acesso fica condicionado pela situação de emprego, médicos são autônomos e seus honorários pagos por atos, e orçamentos hospitalares globais são baseados na dotação retrospectiva, não estatal, a regulação é indireta, e na Europa está vigente na Alemanha, Áustria, Bélgica, França e Países Baixos); e, (c) modelo de mercado (organizado a partir da capacidade de compra de seguros de saúde pelos indivíduos e empresas e o acesso depende da capacidade adquirida para consumo).

I Lewis Thomas, desde 1975, distinguiu três estádios de desenvolvimento tecnológico na medicina: (a) No grau mais baixo, “não-tecnologia” (nontechnology), em que os vínculos entre o paciente e a doença são fracamente compreendidos. Pouco pode ser feito pelo paciente, apenas internação em hospital e serviços de enfermaria, com pequena esperança de recuperação (câncer não tratável, artrite reumatoide grave, esclerose múltipla, cirrose avançada); (b) Um pouco acima, “tecnologias intermediárias” (halfway technology), que incluiriam lidar com a doença e com os seus efeitos incapacitantes depois de estabelecida. Trata-se de tecnologias que ajustam o paciente à doença e adiam a morte (implantação de órgãos artificiais e transplante, tratamento de câncer por cirurgia, radiação e quimioterapia). (c) “Alta tecnologia”, exemplificada por imunização, antibióticos, prevenção de distúrbios de nutrição, trata de doenças cujos mecanismos são conhecidos e cujo tratamento/prevenção é exequível.

Avaliação de Tecnologias de Saúde

Volume 14 I Nº 2 138 de cobertura do Centers for Medicare and Medicaid Services para uma abordagem com base em provas. As campanhas de estímulo constante sobre a segurança do paciente (patient safety), também contribuíram para a popularidade das avaliações de tecnologias de saúde.

No Canadá, o sistema público se mantém em torno de 8,4% do PIB, constante desde 1990. Teorias7 sólidas históricas9 lançaram bases firmes para a atitude de pertença e fiscalização pelos cidadãos canadenses, com a consciência da própria proveniência dos recursos fiscais. O cumprimento da constituição, (Health Act), os atos regulatórios de autorização de comércio de produtos, as diretrizes e padrões mínimos para os serviços de saúde, são formulados no plano federal (Health Canada), mas a gerência do sistema e a decisão de escolha de quais tecnologias são incorporadas, são executados pelas províncias, exceto para a saúde dos indígenas, dos veteranos e do sistema carcerário federal.

Em 1989, o governo federal e governos provinciais e territoriais estabeleceram uma coordenação interprovincial de avaliação de tecnologias de saúde. Esta iniciativa visa compartilhar as informações e assegurar o uso apropriado de tecnologias custo-efetivas para o benefício de todos os canadenses. Hoje denominada Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), em conjunto com as demais quatro organizações provinciais de ATS públicas, trabalham na rede denominada Canadian Health Evaluation Forum (CHEF). Três outras unidades de ATS são providas por financiamento misto local. Sob a governança de conselhos provinciais, esta capilaridade das unidades de ATS serve ao planejamento do sistema de saúde que é estrito sobre o processo de avaliação para incorporação de tecnologias nos planos de desenvolvimento regional, a formação e distribuição de profissionais e dos serviços para a saúde.

O acompanhamento dos indicadores de desempenho (qualidade, quantidade, cobertura e custos dos serviços) pelo Canadian Institute for Health Information (CIHI), impõe certo padrão e manutenção constante do desenvolvimento dos sistemas de saúde provinciais e seus custos. O número dos serviços especialistas e equipamentos de alta tecnologia são restritos em concentrações populacionais segundo a sua capacidade de produção, exceto com relação às regiões mais isoladas. O sistema canadense se destaca como o melhor sistema de saúde segundo a Organização Mundial da Saúde, permitindo acreditar que é possível tornar ótimo o emprego de recursos sem comprometer a qualidade da assistência e sem restringir seu acesso ou a equidade.

Europa

As reformas introduzidas nos serviços nacionais da

Europa nas últimas décadas também focaram variantes da eficiência microeconômica, segundo a matriz teórica do institucionalismo,10 para gerar, ao menor custo, incentivos à qualidade da atenção e à satisfação do usuário, começando na Inglaterra e se difundindo para os demais países europeus.

Na Inglaterra, as autoridades sanitárias e os negociadores do seguro social ou privado foram fortificados pela definição de relações contratuais16 com os provedores, com critérios de acreditação, incentivos e sanções.

Os gestores dos orçamentos tiveram sua responsabilidade aumentada sobre a qualidade e quantidade da atenção e ficaram mais permeáveis à consideração do mérito e custo-efetividade. Os limites, ou tetos, dos orçamentos foram acordados condicionalmente à eficiência na destinação dos recursos e à qualidade da provisão dos serviços. As organizações de hospitais deficitárias passaram a estar sujeitas de falência e fechamento, introduzindo-se maior transparência sobre as informações e competição. O acompanhamento dos indicadores padrão de desempenho (qualidade, quantidade e custos dos serviços) permitiu a manutenção dos preços alinhados aos custos. Além disto, observou-se algum progresso na capacidade de limitar as intervenções médicas desnecessárias ao introduzir-se o uso do médico de famílias como gerente de uma “cesta básica”, barreira ao risco moral (múltiplas visitas ao médico pelo mesmo episódio de doença ou excesso de procedimentos quando há muita oferta de médicos) e como responsável pela referência compulsória11 ao nível secundário ou especializado, se não fosse caso de emergência. Houve também o reforço de médicos na atenção primária nas funções de primeiro contato com o sistema de saúde, gate keeper, controle dos custos e promoção da efetividade.

O National Health System (NHS) incorporou a rede das principais universidades, constituindo o NHS Health Technology Assessment Programe. Nesta rede, a ATS desenvolve importantes contribuições para a formação continuada dos profissionais da saúde e métodos de prioridade.

Os refinados mecanismos de capilarização da disseminação de avaliações precisas e diretrizes para linhas

Avaliação de Tecnologias de Saúde

Volume 14 I Número 2 139

(Effectiveness Matters, por exemplo, entre outros)

de prática de assistência são dirigidos a todos os profissionais da saúde (de quando, como, com que grau de probabilidade de benefício e em qual protocolo uma tecnologia deve ser utilizada, por exemplo, o projeto Getting Research into Practice (GRiP),6 o Effective Health Care bulletin, ou o Framework for Appropriate Care Throughout Sheffield (FACTS) e incluem iniciativas destinadas aos pacientes tais como seminários e edições

Os embasamentos sistemáticos se constituíram em requerimentos oficiais para o planejamento, a incorporação e a gerência das tecnologias. O modelo descentralizado da rede de avaliações oferece oportunidade plural de aproveitar grande parte de perícias residentes, desenvolver métodos, multiplicar realizações e desenvolver pertenças ao NHS. Observando-se o desenvolvimento nos gastos em saúde parece haver bons resultados: estes evolveram com algum crescimento, mas em magnitudes muito inferiores às observadas anteriormente,14 mantendo-se em média de 8% do PIB. Embora 60 hospitais tenham sido fechados3 desde 1990 e algumas comunidades tenham ficado com menos leitos de hospital que outras, considera-se que estes instrumentos e mecanismos também permitiram atingir melhor desempenho, maior acesso e equidade.

A Suécia possui indicadores de saúde da população que figuram entre os melhores do mundo, por exemplo, a terceira mais elevada esperança de vida. O sistema de saúde universal é público, exceto dentistas e 20% das visitas em consultórios médicos. A responsabilidade pela legislação para a saúde, previdência, diretrizes para as linhas de prática e formação dos médicos e pesquisadores, são de competência do plano central, no Ministry of Health and Social Affairs.

Desde 1983, a gerência está descentralizada aos county councils (landstings) e municípios, inclui os programas de prevenção, reabilitação, formação e planejamento dos profissionais não-médicos e para a saúde, inclusive enfermagem, integrados nas universidades dos landstings. Várias agências públicas auxiliam no cumprimento destas responsabilidades.

Entre estas agências, tornou-se oficial em 1987 o

Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU), onde peritos profissionais são responsáveis de conduzir as avaliações com o propósito de melhorar eficiência e equidade do sistema de saúde. O SBU tem a responsa- bilidade de avaliar e prover informação científica atual sobre o valor global das tecnologias ao governo central e aos médicos e serve como ponto focal de todas as atividades de avaliação de tecnologias para a saúde.

Pioneira, desde os anos 1970, a Suécia desenvolve o programa de conferências de consenso8 focando a segurança e eficácia, custo-efetividade, aspectos de organização e sociais particularmente sobre as novas tecnologias de saúde.20 Deste contexto, emergiram os hospital SBU’s embassadors, tornando formal a interação estreita, regular e de formação da autoridade sanitária com gerentes de risco diretamente ligados à assistência à saúde.

Além disto, visando superar as restrições de orçamento para a pesquisa e o número limitado de pesquisadores, a Suécia foi pioneira na ênfase e desenvolvimento, colocando alta prioridade no trabalho de colaboração internacional, inclusive administrando a primeira sociedade internacional, a International Society for Technology Assessment in Health Care (ISTAHC), a rede International Network of Agencies for Health Technology Assessment, (INAHTA), e mantendo o secretariado do periódico específico, o International Journal of Technology Assessment in Health Care (IJTAHC). Este trabalho internacional ativo tem contribuído para o desenvolvimento de projetos na busca de processos mais abrangentes e permanentes de supervisão, tais como EUR-ASSESS, HTA-Europe e, mais recentemente, o European Collaboration Network on HTA (EuroScan).

Detalhes destes projetos iriam além do escopo desta breve revisão. No entanto, os leitores interessados poderão verificar os desenvolvimentos decorrentes para cada um dos países da União Européia, na revisão em profundidade, de 2000, no International Journal of Technology Assessment in Health Care, revendo o funcionamento dos sistemas de saúde e sua relação com as atividades de avaliação de tecnologias de saúde.2

A INAHTA traduz o próprio espírito da disciplina de avaliação de tecnologias: (a) “Promover a partilha de informações e comparação”, um dos três propósitos que a norteiam, associados à (b) Acelerar o intercâmbio e a colaboração entre as agências, e (c) Evitar a duplicação desnecessária de atividades. Além disto, ao propiciar um fórum para a identificação e busca de interesses comuns às agências de ATS, destaca a importância do trabalho colaborador e solidário, que reconhece o autor inicial e propicia a dinâmica para atualização continua-

Avaliação de Tecnologias de Saúde

Volume 14 I Nº 2 140 da de todos. Entre os meios de divulgação que a rede INAHTA produz destaca-se o boletim, em três línguas, sobre iniciativas em curso e atividades entre agências membros, novos projetos dentro da rede, os recentes desenvolvimentos e tendências na pesquisa de políticas de saúde, edições no campo, e os próximos eventos. A base de dados, atualmente albergada na University of York e secretariada pelo Centre for Reviews and Dissemination (CRD) já conta com mais de 10.0 Reports de avaliação de tecnologias, mais de 1.0 Estudos de Avaliação Econômica e compila mais de 21.0 revisões sistemáticas produzidas pelos membros ou pesquisadores internacionais e que podem ser úteis para os membros. Nesta base de dados há contribuição significante do secretariado, os resumos são estruturados e revisados por pares de notório saber, sem conflitos de interesse, o que permite utilizá-los até como material didático, além de links ativos para os Reports no web site de agência(s) autor(as), onde se encontra o texto pleno do documento.

Estes desenvolvimentos pioneiros que foram destacados permitem observar que as iniciativas de estruturar programas de avaliação de tecnologias foram ativamente produzidas pela necessidade de estruturar bases e defesa legal para as decisões de alocação de recursos visando, sobretudo, seu aprimoramento e transparência. Estas iniciativas foram desenvolvidas particularmente nos sistemas de saúde públicos, até por razões de accountability. O seu desenvolvimento está demonstrando sucessos em situações regionais, locais e hospitais, em que vários níveis e agentes se encontram envolvidos em difíceis escolhas múltiplas com recursos restritos.

(Parte 3 de 11)

Comentários