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Linhas de

Cuidado Hipertensão Arterial e Diabetes

Brasília – DF 2010

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE Organização Mundial da Saúde – Representação Brasil

© 2010 Organização Pan-Americana da Saúde – Representação Brasil Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.

Tiragem: 1.ª edição – 2010 – 500 exemplares

Elaboração, distribuição e informações: ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE – REPRESENTAÇÃO BRASIL Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP: 70800-400 Brasília/DF – Brasil http://www.paho.org/bra

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE DIADEMA-SP Av. Antonio Piranga, 655 – Centro CEP:09911-160 Diadema/SP – Brasil w.diadema.sp.gov.br

MINISTÉRIO DA SAÚDE Coordenação Nacional de Hipertensão e Diabetes – CNHD/DAB/SAS SAF/Sul, Trecho 02, Lote 05/06 - Torre I, Auditório Sala 03 - Edifício Premium CEP: 70070-600 Brasília/DF – Brasil http://www.saude.gov.br

Coordenação e editorial: Enrique Gil e Alfonso Tenório-Gnecco

Elaboração técnica: Micheline Marie Milward de Azevedo Meiners Aparecida Linhares Pimenta Fatima Livorato Douglas Schneider Lidia Siqueira

Revisão Técnica: Micheline Marie Milward de Azevedo Meiners Aparecida Linhares Pimenta Rosa Maria Sampaio Villa-Nova de Carvalho

Capa e Projeto Gráfico: All Type Assessoria editorial Ltda.

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Organização Pan-Americana da Saúde.

Linhas de cuidado: hipertensão arterial e diabetes. / Organização Pan-Americana da Saúde. Brasília:

Organização Pan-Americana da Saúde, 2010. 232 p.: il.

ISBN 978-85-7967-049-7

1. Atenção à Saúde 2. Hipertensão 3. Diabetes 4. Redes de Atenção 5. Melhoria da qualidade I. Organização Pan-Americana da Saúde. I. Título.

NLM: W 84.6

Unidade Técnica de Informação em Saúde, Gestão do Conhecimento e Comunicação da OPAS/OMS – Representação do Brasil

Ficha Catalográfica

Apresentação5
Justificativa7
Finalidade, propósito e objetivos16
Marco lógico18

Sumário

(ACIC)24
Ferramenta de mudanças29
Indicadores3
Fluxograma e Cronograma de Atividades35
Fluxogramas de atendimento de usuários no município de Diadema39
1. Hipertensão41
2. Diabete46
3. Alta de internação do pronto socorro ou hospital municipal50
Anexos53

Resultados de Diadema para a Avaliação do Cuidado às Doenças Crônicas

Anexo 1- Caderno de Atenção Básica 14: prevenção clínica de doença cardiovascular, cerebrovascular e renal crônica

Anexo 2- Caderno de Atenção Básica 15: hipertensão arterial sistêmica Anexo 3- Caderno de Atenção Básica 16: diabetes mellitus Anexo 4- Integração da rede municipal de atenção

· Relatório Mensal de Progresso da UBS

Apresentação

Estimado Profissional de Saúde,

Um dos maiores desafios da saúde hoje em Diadema é melhorar a qualidade da atenção básica, e trabalhar com maior integração entre os serviços, construindo linhas de cuidado e avançando no sentido da integralidade.

Para enfrentar este desafio é necessário contar com trabalho interdisciplinar das equipes, investir na maior resolutividade das UBS, com oferta de ações diversas e que comprovadamente colaboram com a melhoria da qualidade de vida e autonomia dos pacientes nos seus processos de adoecimento, tais como acolhimento, grupos educativos, terapia comunitária, grupos de atividade física, atividades comunitárias, entre outros.

A implementação deste trabalho exige processos de Educação Permanente, que propõe mudanças das práticas profissionais baseadas na reflexão crítica sobre o processo de trabalho e incorporação de novos saberes no cotidiano das equipes.

de saúde

Considerando o aumento expressivo da incidência e prevalência da Hipertensão Arterial e do Diabetes Mellitus, a Secretaria Municipal de Saúde de Diadema decidiu priorizar em 2010 a reorganização de linhas de cuidados destes pacientes em todo sistema local

Baseado nos dados do VIGITEL 2008, pesquisa telefônica realizada pelo Ministério da Saúde em todas as capitais brasileiras, Diadema conta atualmente com uma população estimada de 71.037 pacientes portadores de Hipertensão Arterial e 17.557 pacientes portadores de Diabetes Mellitus, levando-se em conta a população com idade igual ou superior a 18 anos.

Com o estabelecimento de parcerias com o Ministério da Saúde, com a OPAS (Organização Pan-Americana de Saúde) e com a Faculdade de Medicina do ABC, iniciamos esse Projeto que visa o diagnóstico atual de nossos serviços, reorganização dos processos de trabalho, educação permanente e a pactuação de protocolos e condutas das equipes multiprofissionais.

5Linhas de Cuidados: Hipertensão Arterial e Diabetes

Construir um novo paradigma no sentido de responsabilizar as equipes pelo cuidado integral, superando a idéia de que nosso papel é tratar determinadas patologias é parte essencial de nosso plano de trabalho.

Nosso objetivo com este projeto é melhorar o cuidado oferecido aos portadores de Hipertensão Arterial e do Diabetes Mellitus, realizando diagnóstico precoce, tratamento adequado, prevenção de seqüelas e diminuição de internações, através de projetos terapêuticos individualizados, com linhas de cuidados que permeiem todos os nossos serviços, e que contribuam para a autonomia dos pacientes.

Aparecida Linhares Pimenta Secretária de Saúde de Diadema

6Organização Pan-Americana da Saúde/ Organização Mundial da Saúde, Representação no Brasil e Secretaria Municipal de Saúde de Diadema

Justificativa

O Plano Municipal de Saúde de Diadema 2009/ 2012 foi aprovado pelo Conselho Municipal de Saúde em 2/10/2009, e tem como finalidade estabelecer o que vai ser realizado na Saúde em Diadema no período de quatro anos, para garantir a atenção em saúde aos usuários, segundo os preceitos de universalidade, equidade e integralidade do SUS. No Plano está expresso o compromisso político com a estruturação e implantação das linhas de cuidado para DM e HA. Assim sendo, parte do texto do presente Projeto foi extraído do Plano de Saúde de Diadema, e complementado pela parceria com OPAS.

O Plano, além de aprofundar o diagnóstico da situação de saúde da população residente em Diadema e detalhar as diretrizes, objetivos e ações prioritárias a serem desenvolvidas pelos serviços, programas e setores do Sistema Municipal de Saúde de Diadema – SMSD, explicita as referências de Média e Alta Complexidade, de Urgência e Emergência, Hospitalar, e define as referências pactuadas regionalmente no Colegiado de Gestão Regional - CGR e na Programação Pactuada Integrada (PPI). O Plano de Saúde foi elaborado pelo Colegiado Gestor da SMSD, que é responsável pelo planejamento e gestão da Saúde no município e pela execução do Plano (PMD, 2010)

Diadema pertence à Região Metropolitana de São Paulo, mais especificamente à Região do Grande ABC, formada por sete Municípios: Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, Mauá, Ribeirão Pires e Rio Grande da Serra e Diadema. Possui uma área total de 30,7 Km2, e apresenta uma densidade demográfica de 12.687 habitantes por Km2, uma das maiores do país. Para efeitos de comparação a Região do Grande ABC apresenta uma densidade demográfica de 3.078 habitantes por Km2, e a Região Metropolitana de São Paulo, 2.410 habitantes por Km2.

Os dados no Censo 2000 mostram que a taxa de urbanização do município corresponde a 100%, e a taxa de alfabetização a 80,9%. No que diz respeito ao saneamento básico, 9,1% dos residentes recebem abastecimento de água público, 92,0% possuem rede esgoto e água pluvial e 9,6% têm coleta pública de lixo.

O município vem acompanhando a transição demográfica apresentada no Brasil, com mudanças rápidas na composição etária que evidenciam o envelhecimento populacional acelerado. A população residente estimada é de 397.734 habitantes, na proporção de 93,1 homens para cada 100 mulheres, segundo projeções divulgadas pelo DATASUS – IBGE, para o ano de 2009, como pode ser observado na tabela a seguir (Tabela 1).

7Linhas de Cuidados: Hipertensão Arterial e Diabetes

Tabela 1: Distribuição demográfica do município de Diadema em 2009, por idade e sexo (segundo projeções DATASUS/IBGE)

Total 191.779 205.955 397.734 Fonte: DATASUS/IBGE

Os dados dos censos de 1980 a 2000 mostram que no Brasil a proporção dos menores de 15 anos na população se reduziu de 38,2% para 29,6%. Em Diadema essa queda também foi observada visto que em 1980 a proporção de menores de 15 anos era de 37,8% e em 2000 passou para 28,45%.

Quanto às principais causas de internação hospitalar (morbidade) no município de Diadema, verifica-se que nos dois últimos anos (2007 e 2008) a distribuição foi muito semelhante: 1ª causa relacionada à gravidez, parto e puerpério com 20,7%, em 2007, e 20,6% em 2008; seguida das causas respiratórias com 12,8%, em 2007, e 12,7% em 2008; doenças circulatórias com 9,8%, em 2007, e 9,7% em 2008, e causas externas com 7,7% em 2007 e 8,7% em 2008.

No que se refere às doenças do aparelho circulatório houve predominância das insuficiências cardíacas com 20,21%, sendo a maioria em homens com idade acima de 50 anos, seguida de 15,71% de causas por doenças varicosas de membros inferiores em mulheres de 30 a 59 anos de idade, e 1,7% relacionadas a outras doenças isquêmicas do coração em homens com idade acima de 50 anos.

8Organização Pan-Americana da Saúde/ Organização Mundial da Saúde, Representação no Brasil e Secretaria Municipal de Saúde de Diadema

No caso de dados de mortalidade geral (tabela 2), segundo as causas mais frequentes, pode-se observar que as doenças do aparelho circulatório ocupam o primeiro lugar (35,4% em 2008) seguidos de causas externas e neoplasias.

Tabela 2: Mortalidade em residentes no município de Diadema, segundo causas mais freqüentes por capítulo do CID-10, no período de 2004 a 2008

Causa Capítulo (CID 10)

IX. Doenças do aparelho

X. Doenças do aparelho

XI. Doenças do aparelho

X. Causas externas de

Com relação às doenças do aparelho circulatório, 56% dos óbitos ocorreram no sexo masculino, sendo as doenças isquêmicas do coração responsáveis por 4,2% dos óbitos entre os homens e 3,4% entre as mulheres (tabela 3). Em ambos os sexos a mortalidade por essa causa é mais freqüente após 45 anos de idade.

9Linhas de Cuidados: Hipertensão Arterial e Diabetes

Tabela 3: Mortalidade por Doenças do Aparelho Circulatório em residentes no município de Diadema, por sexo, segundo grupos mais significativos de causas (CID-10), no ano de 2007.

CID-10 Homens Mulheres

TOTAL GERAL690 Fonte: SEADE

Esse cenário local, também é observado no Brasil, onde a hipertensão arterial e o diabetes são responsáveis pela primeira causa de mortalidade (DCV) e, nas hospitalizações e procedimentos de alto custo do SUS, são responsáveis por grande parte de amputações de membros inferiores, diálises (representam mais da metade do diagnóstico primário em pessoas com insuficiência renal crônica que são submetidas à diálise) e procedimentos cardiovasculares.

A análise epidemiológica, econômica e social do número crescente de pessoas que vivem com ou em risco de desenvolver HA e DM estabelece a necessidade de estabelecer programas e políticas públicas de saúde que minimizem as dificuldades dessas pessoas, de suas famílias e de seus amigos, e propiciem a manutenção da sua qualidade de vida. Fatores de risco, como o aumento do sobrepeso, obesidade e sedentarismo e a mudança de estilo de vida da população observados nos últimos anos estão associados ao incremento na prevalência e complicações da HA e DM (OMS, 2005).

As ações integradas de prevenção e cuidado à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus ocorrem prioritariamente na atenção primária, que no Brasil se dá, principalmente, através da Estratégia de Saúde da Família (ESF), funcionando como a porta de entrada do Sistema de Saúde e onde as ações de caráter comunitário apresentam possibilidade de serem muito mais eficazes. Os processos de trabalho para produção do cuidado na ESF pressupõem que os profissionais de saúde capacitados trabalhem de forma inter-

10Organização Pan-Americana da Saúde/ Organização Mundial da Saúde, Representação no Brasil e Secretaria Municipal de Saúde de Diadema disciplinar, que estabeleçam vínculos com os usuários e que se responsabilizem pela Atenção Integral dos cidadãos.

Quando se trata do cuidado de DCNT, o modelo tradicional, “hospitalocêntrico”, de organização dos serviços não consegue trazer a resolutividade e eficiência necessária à gestão. A proposta de Mendes (2009) é que o sistema de saúde seja organizado de forma a uma rede poliárquica, onde a atenção primária de saúde (APS) ocupe a posição central, devendo trabalhar de forma articulada e organizando a rede de atenção dentro de uma linha de cuidado pactuada entre todos os níveis envolvidos.

Figura 1: Organização poliárquica em rede

Atenção Especiali-zada

Urgência e Emergência

Atenção Hospitalar

Vigilância e

Monitoramento Vigilância Sanitária

Fonte: Mendes, 2009

11Linhas de Cuidados: Hipertensão Arterial e Diabetes

O Sistema Municipal de Saúde de Diadema está estruturado da seguinte maneira:

• 19 Unidades Básicas de saúde – UBS com 67 equipes de Saúde da Família, 4 equipes de saúde bucal, e 6 Núcleos de Apoio em Saúde da Família – NASF (ver figura 1 abaixo a distribuição territorial no município); • 03 Unidades de Pronto Atendimento- UPA;

• Um Pronto Socorro Central, que funciona no prédio do Quarteirão da Saúde;

• Um Hospital Municipal de 206 leitos, com Pronto Socorro;

• Serviço de Atendimento Móvel de Urgencia- SAMU

• Quarteirão da Saúde, onde funcionam o Centro Médico de Especialidades ( CEMED), o Centro de Especialidades Odontológicas (CEO), o Laboratório Municipal de Análises Clínicas, Serviço de Fisioterapia e Reabilitação; Serviços de Apoio Diagnótico, Centro Cirúrgico; • Três Centros de Atenção Psicossocial – CAPS tipo I;

• Um CAPS de Alcool e Drogas;

• Um CAPS Infantil;

• Centro de Referência em DST/AIDS e Hepatites;

• Centro de Referência de Saúde do Trabalhador;

• Vigilância à Saúde: Vigilância Sanitária e Vigilância Epidemiológica;

• Centro de Controle de Zoonoses;

• Setor de Transporte de Pacientes;

• Central Municipal de Regulação, Avaliação, Controle e Auditoria

Para construir, equipar e colocar em funcionamento esta ampla e complexa rede de serviços, o município vem investindo valores significativos de seu orçamento próprio em Saúde – em torno de 30%, o que representa o dobro do percentual definido na emenda Constitucional 29.

12Organização Pan-Americana da Saúde/ Organização Mundial da Saúde, Representação no Brasil e Secretaria Municipal de Saúde de Diadema

Figura 2: Mapa das áreas de abrangência das Unidades Básicas de Saúde (UBS) do município de diadema

UBS Maria Tereza

UBS Parque Reid

UBS Centro UBS Parque Real

UBS Serraria UBS Eldorado

UBS Vila Paulina UBS Jardim Inamar

UBS Jardim Ruyce

UBS Casa Grande

UBS Jardim Promissão

UBS Vila Nogueira UBS Piraporinha

UBS Vila Nova Conquista

UBS Vila São José UBS Jardim Canhema

UBS Jardim das ABC

UBS Jardim das Nações UBS Jardim Paineiras

Os serviços e ações oferecidas nesta rede de Atenção à Saúde são desenvolvidas por cerca de 4000 profissionais, incluindo 550 médicos, 293 enfermeiros, 550 profissionais de nível universitário de outras cataegorias; 1.0 auxiliares e técnicos de enfermagem, 450 agentes comunitários de saúde, 500 administrativos, entre outros.

O grande desafio do SUS de Diadema hoje é investir na melhoria da qualidade da atenção oferecida à população, aperfeiçoando o acolhimento dos usuários, aumentando a resolutividade em toda a rede de serviços, incentivando a responsabilização dos profissionais e equipes de saúde pelo cuidado dos pacientes, integrando os serviços através de linhas de cuidado e maior articulação entre os vários níveis do sistema local de saúde. Neste sentido a qualificação da atenção aos usuários com DCNT é fundamental, tendo em vista a morbimortalidade do município.

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