Hipoglicemia no RN

Hipoglicemia no RN

(Parte 1 de 10)

Recém-Nascido

Resenha compilada por

Anthony F. Williams, DPhil, FRCP

Catedrático e Consultor em Pediatria Perinatal

St. George‘s Hospital Medical School Londres, Reino Unido

Organização Pan Americana de Saúde

Organização

Mundial da Saúde

Divisão de Prevenção e Controle de Doenças

Programa de Doenças Transmissiveis

Unidade de Atenção Integrada das Doenças Prevalentes da Infancia

Documento original WHSCHD97.1 “Hipoglicemia do Recém-Nascido”, Organização Mundial da Saúde, Genebre, Suiza. A tradução, impressão, distribução de versão em espanhol estive a cargo da unidade de Atenção Integrada das Doenças Prevalentes da Infancia, Programa de Doenças Transmissiveis , Divisão de Prevenção e Controle de Doenças

Este documento não é uma publicação oficial da Organização Mundial da Saúde (OMS), que se reserva todos os direitos sobre o mesmo. Permite-se, porém, a revisão, reprodução, tradução ou condensação do documento, no todo ou em parte, exceto para venda ou para uso vinculado a fins comerciais.

A responsabilidade pelas opiniões expressas em documentos por autores identificados recai unicamente sobre ditos autores.

Hipoglicemia no

Índice Page

Agradecimentos 1 Resumo de Diretrizes para Prevenção e Controle 2 Resumo Executivo 5

1. HISTÓRICO 7 1.1 Padrões de hipoglicemia 7

1.2 Hipoglicemia “sintomática” e “assintomática” 8 1.3 Hipoglicemia neonatal: problemas atuais 9

2. HOMEOSTASE DA GLICOSE E ADAPTAÇÃO METABÓLICA NO NASCIMENTO 10

Tabela 1Efeitos metabólicos da insulina 1

2.1 O ambiente nutricional e metabólico do feto 10

Tabela 2Hormônios contra-reguladores 1

2.2 A regulação do nível de glicose no sangue após o nascimento 1

2.3 Ocorrências metabólicas no nascimento: o papel da insulina e de outros substratos além da glicose 13

Tabela 3Causas de hipoglicemia neonatal recorrente e persistente 20

2.4 Homeostase anormal da glicose 15

3. EFEITOS DA HIPOGLICEMIA NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 21 3.1 Patologia das lesões cerebrais associadas a hipoglicemia 21 3.2 Defesas cerebrais na hipoglicemia 21 3.3 Resumo 2

Tabela 4Algumas definições de hipoglicemia neonatal 23

4. DEFINIÇÃO DE HIPOGLICEMIA 23 4.1 Definição estatística 23

4.2 Definição metabólica 25

4.3 Definição neurofisiológica 25 4.4 Definição baseada no desenvolvimento neurológico 26 4.5 Resumo 27

5. TRIAGEM 28 5.1 Métodos de medição do nível de glicose no sangue e no plasma 28

Tabela 5Eficiência da triagem de hipoglicemia neonatal 32

5.2 Efetividade da triagem baseada em métodos de tira reagente 31 usando métodos baseados em tira reagente 32

5.3 Incidência de hipoglicemia 32 5.4 Resumo: é necessária a triagem para detectar hipoglicemia? 3

6. PREVENÇÃO 35

6.1 Fatores periparto 35 6.2 Regimes alimentares 35 6.3 Aditivos em alimentos lácteos 39 6.4 Bebês que não podem ser alimentados 40

7. TRATAMENTO 42 7.1 Alimentação entérica 42 7.2 Tratamento intravenoso 43 7.3 Drogas 4

8. PESQUISA 45 8.1 A hipoglicemia neonatal compromete o desenvolvimento neurológico? 45

8.2 Qual a relação entre consumo precoce de leite materno e as concentrações plasmáticas de substratos metabólicos? 45

8.3 Qual é a incidência de hipoglicemia neonatal em países menos desenvolvidos? 45 8.4 Qual é o limiar “seguro” da concentração de glicose no sangue de um prematuro? 45

neonatal? 46

8.5 Qual o papel da administração de glucagon na prevenção e tratamento de hipoglicemia

8.6 O leite de peito é mais cetogênico do que uma fórmula? Caso afirmativo, por quê? 46 8.7 Papel da medição de outros substratos na formulação de decisões clínicas. 46 8.8 Bebês pequenos para o tempo de gestação (PTG). 46

Referências 48

Agradecimentos

Devemos muitos agradecimentos às seguintes pessoas, que encontraram tempo para ler uma versão preliminar deste trabalho, no todo ou em parte, e que ofereceram críticas valiosas e construtivas: Professora Anna Alisyahbana (Indonésia), Professor A. Aynsley-Green (Institute of Child Health, Londres), Dr. Anthony Costello (Institute of Child Health, Londres), Dra. Armida Fernandes (Bombaim), Dra. Jane Hawdon (University College Hospitals, Londres), Professor W.W. Hay (Colorado), Dra. Jane E. McGowan (Pensilvânia), Dr. A. Mehta (Dundee), Dr. M. Ward Platt (Newcastle) e Dr. S.N. Vani (Ahmedabad).

Resumo de Diretrizes para Prevenção e Controle

1.A amamentação natural exclusiva desde cedo é uma maneira segura de atender às necessidades de recém-nascidos a termo sadios em todo o mundo.

2.Não há necessidade de triagem para detecção de hipoglicemia em recém-nascidos a termo sadios que são amamentados à vontade, nem é necessário que recebam suplementos alimentares ou líquidos.

3.Os recém-nascidos a termo sadios não apresentam hipoglicemia “sintomática” em conseqüência de subalimentação simples. Numa criança em que haja suspeita de hipoglicemia (ver o ponto 17), deve-se procurar condição subjacente. A detecção e tratamento da causa é tão importante como a correção do nível de glicose no sangue.

4.Além da amamentação natural, a proteção térmica (a manutenção da temperatura normal do corpo) é necessária para prevenir a hipoglicemia.

5.A amamentação natural deve ser iniciada tão logo o recém-nascido esteja pronto para recebê-la, de preferência dentro de uma hora após o parto. Imediatamente após o parto, a criança deve ser enxugada e colocada junto ao seio da mãe, com pele contra pele, para dar calor e facilitar o início da amamentação.

6.A amamentação natural à vontade deve ser mantida. Os recém-nascidos a termo sadios mostram sinais de disposição para se alimentarem quando sentem fome, mas o intervalo entre as mamadas varia muito, particularmente nos primeiros dias de vida. Não há indicações de que os recém-nascidos sadios sejam afetados por longos intervalos entre mamadas, quando são agasalhados e amamentados ao mostrarem sinais de fome. A criança que não mostra sinais de fome ou não tem disposição para se alimentar deve ser examinada, para eliminar a possibilidade de doenças subjacentes.

7.Os recém nascidos em risco de hipoglicemia compreendem aqueles que são prematuros eou pequenos em relação ao tempo de gestação (PTG), os que sofreram asfixia durante o parto ou que estão doentes e os que nasceram de mães diabéticas.

8.No recém-nascido em risco, a maior probabilidade de ocorrer hipoglicemia verifica-se nas primeiras 24 horas de vida, ao se adaptar a criança à vida extra-uterina. Nem sempre a hipoglicemia que se manifesta após o primeiro dia de vida ou que persiste ou retorna indica uma alimentação inadequada. É possível que indique distúrbios subjacentes, como uma infecção ou toda uma série de outras condições (ver a Tabela 3 do documento principal). Cumpre consultar os textos padrão.

9.Para os recém-nascidos em risco, o leite materno é o alimento mais inócuo e dieteticamente mais apropriado. Para certos bebês nascidos com peso muito baixo, porém, pode haver necessidade de suplementá-lo com nutrientes específicos.

10.Os recém-nascidos em risco com 32 semanas ou mais de tempo de gestação ou com peso superior a 1500 g ao nascer podem estar em condições de mamar suficientemente para satisfazer as suas necessidades nutricionais (mas veja-se também o ponto 12). Quando sadia, deve-se dar à criança a oportunidade de mamar dentro de uma hora após o parto, tal como aos bebês nascidos a termo.

1.O recém-nascido em risco que é capaz de sugar suficientemente deve continuar amamentando ao seio quando mostra sinais de fome. Não se deve, porém, deixar que espere mais de três horas entre uma e outra mamada. Deve-se manter cuidadosamente a temperatura do corpo.

12.O recém-nascido em risco que não é capaz de sugar adequadamente e obter do seio todo o leite de que necessita, mas que esteja em condições de receber alimentação oral, pode ser alimentado com leite materno extraído (LME) ou, se necessário, com um substituto adequado do leite materno, com uso de xícara ou cevadura (alimentação por meio de sonda orogástrica ou nasogástrica). Deve-se começar a dar o alimento dentro de três horas após o parto, continuando por pelo menos três horas desde então.

13.Devem ser consultados os textos padrão para detalhes da alimentação de recém-nascidos com menos de 32 semanas de gestação ou com peso muito baixo ao nascer, que se mostram doentias ou que nasceram de mães diabéticas; ou que não são capazes de receber alimentação por via entérica.

14.Havendo disponibilidade de medidas laboratoriais confiáveis, a concentração de glicose no sangue do recém-nascido em risco deve ser aferida em aproximadamente 4-6 horas após o parto, antes de receber alimento. As medições que usam tiras de papel reagente baseadas em glicose-oxidase têm baixa sensibilidade e especificidade em recém-nascidos e não merecem confiança.

15.Para os recém-nascidos em risco que não acusam sinais clínicos anormais (“assintomáticos”), a concentração de glicose no sangue deve ser, de preferência, mantida em ou acima de 2,6 mmoll (47 mg100 ml).

Se a concentração de glicose no sangue for inferior a 2,6 mmoll: § A criança deve ser alimentada. Se a criança for capaz de sugar adequadamente, pode-se dar o peito. Caso contrário, pode-se dar LME ou um substituto apropriado do leite materno usando xícara ou sonda. § A medição da glicose no sangue deve ser repetida preferivelmente após uma hora e, com certeza, antes da próxima mamada, três horas depois. Se a concentração continuar inferior a 2,6 mmoll, deve-se cogitar da administração intravenosa de glicose. § Se não houver imediata disponibilidade de facilidades para a administração intravenosa de glicose, deve-se dar um suplemento alimentar por meio de xícara ou cevadura. § A amamentação natural deve ser mantida.

16.Não havendo disponibilidade de medidas laboratoriais confiáveis de glicose no sangue, deve-se manter o recém-nascido em risco agasalhado e amamentado ao seio. Se não for possível a amamentação ao seio, deve-se-lhe dar suplementos de LME ou um substituto apropriado do leite materno, por meio de xícara ou cevadura, a intervalos de pelo menos três horas. A criança deve continuar sendo amamentada tanto quanto seja capaz de sugar.

17.Se a criança não estiver bem ou mostrar sinais de hipoglicemia — apnéia, cianose, agitação ou convulsões (“hipoglicemia sintomática”) —, não se aplicam as diretrizes acima. Deve-se medir com urgência a glicose no sangue e, se o índice for inferior a 2,6 mmoll, administrar glicose intravenosa o mais depressa possível.

18.Para o controle de “hipoglicemia sintomática”, quando é indicado e viável o tratamento intravenoso, dar glicose a 10% por via intravenosa. Deve-se verificar a glicose no sangue e ajustar a taxa de infusão conforme essa verificação. Continuar com a alimentação normal tão logo seja possível.

19.Não sendo possível a medição confiável da glicose no sangue, deve-se reservar a glicose intravenosa para o tratamento de complicações graves associadas a hipoglicemia (p. ex., convulsões) e para situações em que seja contra-indicada a alimentação por via entérica. Noutras condições, o tratamento entérico é preferível.

Encontrar-se-ão maiores detalhes sobre os procedimentos acima no documento principal — “Hipoglicemia do Recém-Nascido” (WHOCHD97.1) (WHOMSM97.1).

Definições

Amamentação natural exclusiva: O recém-nascido não recebe nenhum outro alimento ou bebida, nem mesmo água, além do leite de peito (exceção feita de quaisquer gotas ou xaropes medicinais que possam ser indicados).

Prematuro: O bebê nascido antes de 37 semanas completas de gestação.

Pequeno em relação ao tempo de gestação (PTG): Peso ao nascer inferior ao décimo percentil para crianças da mesma população e com o mesmo tempo de gestação.

Peso muito baixo ao nascer: Peso ao nascer inferior a 1500 gramas.

Resumo Executivo

1.O termo “hipoglicemia” refere-se a uma baixa concentração de glicose no sangue. A hipoglicemia neonatal não é uma condição médica e si mesma, constituindo antes uma manifestação doentia ou a falta de adaptação da situação fetal, de consumo transplacental contínuo de glicose, para o padrão extra-uterino de recebimento intermitente de nutriente. A probabilidade de ocorrência é maior em condições nas quais a criança tem frio ou em que é retardado o início da alimentação.

2.A adaptação metabólica no nascimento envolve a mobilização de depósitos de glicogênio (glicogenólise), síntese hepática de glicose de outros substratos (gliconeogênese) e a produção de combustíveis cerebrais alternativos, tais como os corpos cetônicos. A série de processos que garantem a disponibilidade de glicose e outros combustíveis é coletivamente denominada contraregulação. Eles são ativados principalmente pelo glucagon e pela adrenalina. A concentração de glicose no sangue é apenas uma peça de um complicado quebra-cabeça metabólico e não pode ser interpretada isoladamente. (Seção 2.2; Seção 3.2)

3.Não está adequadamente definida uma “faixa normal” de valores de glicose no sangue do recém-nascido. Os valores sofrem a influência do peso, do tempo de gestação, do método de alimentação e da idade pós-natal. São poucos os estudos de crianças amamentadas ao seio e eles não definem padrões de alimentação nem de ingestão de leite. (Seção 4.1)

4.Há controvérsia no que se refere à definição de uma concentração “inócua” de glicose no sangue, ou seja, de um valor abaixo do qual há risco de comprometimento do desenvolvimento neurológico a longo prazo. A hipoglicemia associada a sinais clínicos anormais (hipoglicemia sintomática) apresenta perspectivas sombrias a curto e a longo prazo, mas e evidência de risco na ausência de sinais clínicos (hipoglicemia assintomática) é inconcludente. Esse fato seria de esperar, dado que a manutenção da função cerebral depende tanto da capacidade de mobilizar combustíveis alternativos (p. ex., cetonas) como da concentração de glicose no sangue.

(Capítulo 1; Capítulo 3)

5.Segue-se que a maturidade antecipada da resposta contra-reguladora e a presença de sintomas devem ter tanta influência na decisão de tratar ou não tratar como a concentração de glicose no sangue. Não se pode formular uma definição rígida de hipoglicemia aplicável em todas as situações clínicas.

6.Não há indícios de que baixas concentrações de glicose no sangue entre bebês sadios nascidos a termo e amamentados ao seio possam dar resultados prejudiciais. Os recém-nascidos a termo sadios que são amamentados ao seio à vontade não necessitam de outro alimento ou bebida além do leite de peito. (Seção 6.2.1)

7.Todos os recém-nascidos devem receber alimento o mais depressa possível após o parto. Aos que são sadios e suficientemente maduros para sugar deve-se oferecer o seio. Há indícios de que o leite de peito promove a cetogênese mais vigorosamente do que as fórmulas. (Seção 2.3)

8.A triagem de hipoglicemia usando tiras reagentes à base de glicose-oxidase apresenta pouca sensibilidade e especificidade. É preferível fazer ocasionalmente medições laboratoriais de glicose no sangue antes da alimentação de crianças em risco. A triagem de hipoglicemia em recém-nascidos a termo sadios que recebem amamentação natural é ainda mais imprópria pelo fato de não estar definida uma faixa normal de índices de glicose no sangue. (Seção 4.1; Seção

9.Há indícios de que os prematuros e os bebês que são pequenos em relação ao tempo de gestação acusam uma debilitação da resposta contra-reguladora face à hipoglicemia. Por isso, é importante a detecção e tratamento de hipoglicemia nesses grupos. Outros grupos de crianças em risco de hipoglicemia precoce são aqueles que estão infectados, sofreram asfixia durante o parto ou nasceram de mães diabéticas. Pode-se fazer necessária nesses grupos a suplementação alimentar tanto para prevenção como tratamento de hipoglicemia. A hipoglicemia que volta ou persiste mais de 48-72 horas após o parto sugere uma condição médica subjacente (p. ex., erro congênito de metabolismo ou distúrbio endócrino). (Seção 2.3; Capítulo 6; Capítulo 7)

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