Hipoglicemia no RN

Hipoglicemia no RN

(Parte 2 de 10)

10.O recém-nascido em risco de hipoglicemia que é suficientemente maduro para sugar deve ser amamentado naturalmente à vontade. Deve-se fazer uma estimativa da glicose no sangue antes de uma mamada, por volta de 4-6 horas de idade. Os indícios atualmente disponíveis sugerem a consideração de um suplemento alimentar se o valor for inferior a 2,6 mmoll, embora não haja indicações concludentes de que uma breve exposição a níveis mais baixos seja prejudicial em recém-nascidos assintomáticos. A medição da glicose no sangue deve ser repetida uma hora após a mamada. Se o valor de glicose no sangue permanecer ainda abaixo de 2,6 mmoll, torna-se necessário o tratamento com uma infusão intravenosa de glicose. (Seção 6.2; Seção 7.1)

1.O recém-nascido demasiado imaturo deve receber alimentação suplementar por meio de xícara ou sonda. Dar de preferência leite de peito ou fórmula, que é preferível à solução aquosa de dextrose, por ter maior densidade energética e conter gorduras que promovem a cetogênese e reduzem a oxidação da glicose. O volume de leite administrado deve ser de 60 (mlkg)d no primeiro dia, 90 (mlkg)d no segundo dia, 120 (mlkg)d no terceiro e 150 (mlkg)d no quarto. O bebê em condição estável e sem dificuldade respiratória pode tolerar volumes maiores, começando com 100 (mlkg)d no primeiro dia. A concentração de glicose no sangue deve ser medida por volta de 4-6 horas de idade. (Seção 6.1; Seção 7.1)

12. A criança doente que tem sintomas clínicos que contra-indicam a alimentação entérica (p. ex., instabilidade cárdio-respiratória, distensão abdominal) deve receber uma infusão intravenosa de dextrose a 10%, começando com 60 (mlkg)d. Essa quantidade de glicose (4 (mgkg)min) manterá a normoglicemia na maioria das crianças de peso apropriado para o tempo de gestação. A taxa de infusão deve ser ajustada de acordo com a concentração de glicose no sangue. (Seção 6.2; Seção 7.1)

13. A triagem e a suplementação alimentar são impróprias para recém-nascidos que são sadios mas grandes em relação ao tempo de gestação, a menos que se trate de crianças nascidas de mães sabidamente diabéticas. (Seção 5.3; Seção 5.4; Seção 6.2.5)

Hipoglicemia do Recém-Nascido

1. HISTÓRICO

O termo “hipoglicemia” refere-se a uma redução da concentração de glicose no sangue em circulação. Foi descrita pela primeira vez em crianças há quase um século e reconhecida há mais de 50 anos em recém-nascidos e lactantes maiores (1). Dados os numerosos avanços ocorridos desde então na atenção dos recém-nascidos, é surpreendente que a definição, o significado e o controle da hipoglicemia neonatal estejam ainda cercados de tanta controvérsia. Paradoxalmente, avanços tecnológicos na forma de monitoração de glicose junto ao leito vieram agravar em vez de minorar o problema, por facilitar a triagem de uma entidade clínica mal caracterizada.

1.1Padrões de hipoglicemia

A vulnerabilidade dos prematuros e dos bebês nascidos de mães diabéticas à hipoglicemia é reconhecida desde os primórdios da medicina neonatal (p. ex., 2, 3, 4, 5). O caráter transitório da hipoglicemia e a aparentemente pouca freqüência de manifestações clínicas levaram muitos a supor que a ocorrência de baixas concentrações de glicose no sangue entre aqueles grupos fosse inócua e “fisiológica”, em contraste com a hipoglicemia causada por distúrbios metabólicos e endócrinos. Em 1959, contudo, Cornblath et al (6) descreveram oito recém-nascidos com 2 dias de idade nascidos de mães com toxemia pré-eclâmptica, nos quais os sintomas (apnéia, cianose, coma e convulsões) estavam associados a concentrações reduzidas de glicose no sangue (1-24 mgdl)1. Depois de descrever uma resposta clínica à infusão intravenosa de glicose, os autores chamaram atenção para o “curso de cura espontânea mas algo recalcitrante” da hipoglicemia. O resultado para esse pequeno grupo de crianças foi pouco animador. Cinco mostraram-se normais no seguimento com duas semanas a onze meses, mas um veio a falecer e dois acusaram anormalidades neurológicas persistentes. Seguiram-se outras descrições de seqüelas neurológicas associadas à hipoglicemia sintomática (isto é, associada a sinais clínicos22 que desaparecem com o aumento da concentração de glicose no sangue). Manifestou-se a preocupação de que a hipoglicemia sem sinais clínicos2 (hipoglicemia assintomática) pudesse também levar a seqüelas no desenvolvimento neurológico. Veio daí uma tentativa de definir a hipoglicemia estatisticamente, como uma concentração de glicose no sangue inferior em mais de 2 desvios padrão à média de populações de recém-nascidos sadios a termo com baixo peso ao nascer. Esse fato e a introdução na década de 1970 de testes de glicose por meio de tiras reagentes (DextrostixÔ, por exemplo) para triagem junto ao berço de recémnascidos em risco levaram a classificações clínicas de hipoglicemia neonatal (p. ex., 7, 8). Gutberlet e Cornblath mg100 ml (8) estimaram a prevalência de hipoglicemia (definida como uma concentração de glicose no soro de <30 mg100 ml) em 4,4 por 1000 nascidos vivos a termo, 15,5 por 1000 recém-nascidos com baixo peso ao nascer. Lubchenco e Bard (9) chegaram a estimativas muito mais altas: 1,4% de todas as admissões pediátricas e 20,3% dos bebês prematuros ou com baixo peso ao nascer acusaram concentrações <30 mg100 ml de açúcar no sangue quando submetidos a triagem antes da mamada às 6 horas de idade.

A estimativa da freqüência exata de hipoglicemia assintomática evidentemente traz à baila a questão da definição numérica. Esse aspecto é examinado na Seção 4, mas convém assinalar a esta altura que a hipoglicemia transitória é um problema comum observado em países tanto industrializados como menos desenvolvidos. Nestes últimos, são raros os estudos formais. Anderson et al (10), contudo, observaram que 38% dos nascimentos a termo sem complicações em Kathmandu, Nepal, mostraram um nível de glicose de <2,6 mmoll durante as primeiras 50 horas de vida. Assim, têm importância mundial a detecção correta de hipoglicemia e a instituição de tratamento apropriado e seguro, que não seja prejudicial à amamentação natural.

1.2Hipoglicemia “sintomática” e “assintomática”

Não obstante a caracterização clínica da hipoglicemia neonatal com base na concentração de glicose no sangue, houve controvérsia quanto a ser a hipoglicemia, particularmente na ausência de sinais clínicos, causada por seqüelas no desenvolvimento neurológico ou simplesmente a elas associada. Identificaram-se seqüelas neurológicas de longo prazo em até 35% daqueles com hipoglicemia sintomática e 20% daqueles com hipoglicemia assintomática (1, 12); outros, porém, não encontraram relação alguma (13).

Num grande estudo retrospectivo de controle de casos, Koivisto (14) e colaboradores acompanharam 151 casos de hipoglicemia neonatal (definida como índice de glicose no sangue inferior a 30 mgdl) durante até quatro anos. A série de controle consistiu de 56 recém-nascidos assintomáticos tratados simultaneamente, sem hipoglicemia ou doenças neonatais. No seguimento, 94% dos 6 pacientes assintomáticos e 95% dos casos de controle foram classificados como normais no desenvolvimento. Entre os 85 que haviam sofrido hipoglicemia sintomática, apenas 50% dos que apresentaram convulsões (8 crianças) e 8% dos que apresentaram sintomas não convulsivos tiveram desenvolvimento normal. Assim, aquele estudo não identificou anormalidades significativas no desenvolvimento neurológico em lactantes com hipoglicemia assintomática. Os autores destacaram a tendência da hipoglicemia sintomática a se apresentar na evolução clínica mais tarde do que a assintomática. Foram registradas conclusões semelhantes num estudo de seguimento de 107 casos de hipoglicemia neonatal assintomática ou sintomática recentemente publicado na Índia (15).

Pildes et al (16) estudaram o efeito do tratamento sobre a prognose num estudo prospectivo de 39 casos. Foram selecionados 41 controles na primeira semana de vida, tendo-se procurado a maior correspondência possível quanto a sexo, peso, gestação, grupo étnico, modo de nascimento, condição ao nascer, química do soro e data de nascimento. No seguimento (5 a 7 anos de idade), em apenas dois casos hipoglicemia “tratada adequadamente” foi o único fator identificável associado a seqüelas neurológicas. Lamentavelmente, apesar dos ingentes esforços envidados para achar uma correspondência prospectiva entre casos e controles, verificou-se extraordinária diferença no número de crianças pequenas em relação ao tempo de gestação (72,2% dos casos, 28,8% dos controles). Isso põe em evidência a debilidade da metodologia de casos e controles para estudar e determinar se a própria hipoglicemia afeta o resultado ou constitui apenas uma variável substituta de outros fatores de risco. Sinclair (17) assinalou recentemente que todos os estudos até agora foram demasiado falhos para demonstrar uma correlação definitiva entre hipoglicemia e efeitos no desenvolvimento. Ao que tudo parece indicar, uma análise aleatória de intervenções seria a única maneira de estudar adequadamente esse problema.

1.3Hipoglicemia neonatal: problemas atuais

A hipoglicemia sintomática está associada ao risco de seqüelas de longo prazo no desenvolvimento neurológico, embora sejam escassos os indícios de um vínculo causal. Persiste por diversas razões a controvérsia em relação ao significado da hipoglicemia assintomática. Em primeiro lugar, a glicose é apenas um de vários combustíveis cerebrais e os recém-nascidos a termo sadios, capazes de deflagrar uma resposta contra-reguladora (Seção 2) parecem ter poucas probabilidade de desenvolver seqüelas, quando assintomáticos. Um corolário desse achado é o fato de que os prematuros e os recém-nascidos que são pequenos em relação ao tempo de gestação (PTG) podem estar em maior risco de seqüelas (18) em virtude de imaturidade metabólica (Seção 2). Em segundo, parece provável que os recém-nascidos que apresentaram hipoglicemia sintomática eram hipoglicêmicos, embora assintomáticos, numa etapa inicial da sua progressão clínica. Torna-se assim difícil uma rigorosa classificação dicotômica de hipoglicemia sintomática e assintomática.

2.HOMEOSTASE DA GLICOSE E ADAPTAÇÃO METABÓLICA NO NASCIMENTO

2.1O ambiente nutricional e metabólico do feto

Durante a vida fetal, os principais substratos energéticos são a glicose, os aminoácidos e o lactato, respondendo a glicose pela provisão de cerca de metade dos requisitos energéticos totais. A glicose atravessa a placenta por difusão facilitada ao longo de um gradiente de densidade entre o plasma materno e o plasma fetal, verificando-se no plasma fetal níveis de glicose correspondentes a 70-80% dos encontrados no plasma venoso da mãe. O consumo fetal líquido de glicose depende muito tanto da concentração de glicose no sangue materno como do gradiente de densidade placentária, mas se aproxima de uma média de 7 (gkg de peso fetal)d (5 (mgkg)min), que se aproxima da taxa de produção endógena de glicose após o nascimento. Os sistemas enzimáticos envolvidos na gliconeogênese e na glicogenólise estão presentes no fígado fetal, mantendo-se, porém, inativos, a menos que provocados por míngua extrema de alimentos na mãe. Peso por peso, o fígado fetal contém cerca de três vezes mais glicogênio do que o fígado do adulto, correspondendo aos depósitos glicogênicos no nascimento cerca de 1% das reservas energéticas do neonato.

A taxa de transporte placentário de ácidos graxos varia de uma para outra espécie em proporção à adiposidade do recém-nascido. Acredita-se que a oxidação de gorduras é quantitativamente menos importante do que a oxidação de glicoseaminoácidos, e as taxas de produção de corpos cetônicos são baixas durante a vida fetal (19). O ambiente endócrino fetal é dominado pela insulina. Esta não atravessa a placenta, sendo a secreção fetal influenciada por concentrações tanto de glicose como de aminoácidos no plasma fetal. Assim, o eixo insulínico fetal é independente do da mãe. As células b do pâncreas fetal passam a responder à glicose numa fase relativamente tardia da gestação, aumentando consideravelmente a massa de células b no último trimestre da gravidez. Já se aventou a possibilidade de ser crítico esse período de desenvolvimento em que a provisão de substrato programa o desenvolvimento das ilhotas pancreáticas, influenciando irreversivelmente a resposta metabólica à glicose numa fase posterior da vida e predispondo a certos padrões patológicos no adulto (20). A insulina promove o anabolismo no feto, estimulando a absorção de glicose pelo tecido muscular e adiposo (Tabela

1). Assim, o último trimestre da gravidez é um período de rápido crescimento fetal, particularmente de deposição de gordura no tecido adiposo. Dessa forma, são preparadas as reservas de energia para o nascimento.

Tabela 1

Efeitos metabólicos da insulina (+ indica estímulo, - indica inibição)

Absorção de glicose pelos músculos+ Absorção de glicose pelos tecidos adiposos+ Libertação de aminoácidos pelos músculos- Libertação de ácidos graxos pelos tecidos adiposos-

Gliconeogênese - Cetogênese -

2.2A regulação do nível de glicose no sangue após o nascimento

Normalmente, o nível de glicose no sangue é regulado dentro de uma faixa muito mais estreita que a de outros combustíveis metabólicos, com variações de apenas duas a três vezes. Em comparação, as concentrações de corpos cetônicos e ácidos graxos não esterificados podem variar de 10 a 100 vezes em diferentes condições fisiológicas. Esse rigoroso controle do nível de glicose no estado tanto alimentado (ou pós-prandial) como em jejum (ou pós-absortivo) é efetivado mediante o equilíbrio da utilização de glicose nos tecidos com a produção endógena de glicose. O fígado é o principal centro de produção endógena de glicose, embora, após períodos prolongados de jejum, até 10% da glicose em circulação possam ter origem nos rins. A glicose é produzida por degradação de glicogênio (glicogenólise) ou sintetizada a partir de glicerol, lactato, piruvato e precursores glicogênicos de aminoácidos, dentre os quais é quantitativamente mais importante a alanina. Contra-regulação é o termo geral usado para descrever o processo pelo qual o corpo põe glicose à disposição no estado de jejum.

2.2.1Metabolismo do glicogênio. O glicogênio pode ser sintetizado diretamente da glicose ou indiretamente de outros precursores, como o lactato, o piruvato e o glicerol. O equilíbrio entre a síntese e a degradação do glicogênio é determinado pelas atividades relativas de sintase e fosforilase glicogênica, respectivamente. A cinase, uma proteína ativada pelo aumento das concentrações de cAMP hepatocítico, ativa simultaneamente a fosforilase hepática e desativa a sintase glicogênica. Assim, uma elevação dos níveis de cAMP hepatocítico estimula o desdobramento de glicogênio, enquanto uma queda estimula a síntese glicogênica.

As variações nos níveis de cAMP hepatocítico são provocadas por hormônios que regulam o metabolismo da glicose. Estes se dividem em dois grupos: a insulina e os chamados hormônios contra-reguladores (Tabelas 1 e 2).

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