Bioq Clinica Nitrogenio Nao - Proteico

Bioq Clinica Nitrogenio Nao - Proteico

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Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

Nitrogênio Não- Protéico

fração nitrogênio não-protéico sérico é formada de todos os compostos nitrogenados exceto proteínas. O rim exerce papel fundamental na eliminação da maioria destes compostos do organismo. A dosagem destas substâncias na ro- tina laboratorial faz parte do estudo do “status” renal do paciente. O catabolismo de proteínas e ácidos nucléicos resultam na formação dos com-

postos nitrogenados não-protéicos. Existem mais de 15 compostos nitrogenados não protéicos na plasma; os principais e suas origens bioquímicas além das situações em que são avaliados estão resumidos na tabela 10.1. Vários destes produtos metabólicos são se- qüencialmente derivados do metabolismo de pro-

Tabela 10.1. Metabólitos nitrogenados na urina*

Metabólito Origem bioquímica Utilidade clínica da medida % de nitrogênio na urina

Aminoácidos Proteínas endógenas e exógenas Enfermidade hepática; erros inatos do metabolismo; desordens tubulares <1

Amônia Aminoácidos Enfermidade hepática; enfermidade renal

(congênita ou adquirida), erros inatos do metabolismo

Uréia Amônia Enfermidade hepática, enfermidade renal 5-90 Creatinina Creatina Função renal 2-3

Ácido úrico Nucleotídios purínicos Desordens da síntese purínica, “marca-

*Estes compostos compreendem ao redor de 90% das substâncias não-protéicas na urina.

Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

s aminoácidos provenientes do catabolismo protéico são desaminados com a produção de amônia. Como este composto é potencialmente

) no fígado associado ao CO2. A uréia constitui 45% do nitrogênio não protéico no sangue. Após a síntese hepática, a uréia é transportada pelo plasma até os rins, onde é filtrada pelos glomérulos. A uréia é excretada na urina, embora 40-70% seja reabsorvida por difusão passiva pelos túbulos. Um quarto da uréia é metabolizada no intestino para formar amônia e CO2 pela ação da flora bacteriana normal. Esta amônia é reabsorvida e levada ao fígado onde é reconvertida em uréia. O nível de uréia no plasma é afetado pela função renal, conteúdo protéico da dieta e teor do catabolismo protéico, estado de hidratação do paciente e presença de sangramento intestinal. Apesar destas limitações, entretanto, o nível de uréia ainda serve como um tica e no estabelecimento de diagnóstico na distinção entre várias causas de insuficiência renal.

causam o aumento dos teores de uréia plasmática.

O uso da uréia como indicador da função renal é limitada pela variedade nos resultados causados por fatores não-renais. Teores aumentados de uréia são de três tipos: pré-renal, renal e pós-renal.

Os sinais e sintomas da hiperuremia in-cluem acidemia, náusea e vômito, progredindo para o torpor e coma.

Uremia pré-renal. É um distúrbio funcional

resultante da perfusão inadequada dos rins e, portanto, filtração glomerular diminuída em presença de função renal normal:

trado na hemorragia, desidratação e volume sangüíneo marcadamente diminuído.

§ Choque. § Terapia por corticoesteróides e tetraciclinas.

§ Reabsorção das proteínas sangüíneas após hemorragia gastrointestinal maciça e desidratação moderada.

§ Alterações no metabolismo das proteínas. Promovem modificações na uremia: dieta rica em proteínas, febre, estresse, último trimestre de gravidez e na infância (aumento da síntese protéica), elevam ou diminuem o teor de uréia sangüínea. A uremia pré-renal é detectada pelo aumento da uréia plasmática sem a concomitante elevação da creatinina sangüínea.

Uremia renal. A filtração glomerular está dimi- nuída com retenção de uréia em conseqüência da doença renal aguda ou crônica. Insuficiência renal é resultante de lesões nos vasos sangüíneos renais, glomérulos, túbulos ou interstício; estas agressões podem ser tóxicas, imunológicas, iatrogênicas ou

§ Glomerulonefrites, aumentos significantes da uréia, quando a filtração glomerular cai abaixo

§ Necrose tubular aguda, isquemia prolongada e agentes nefrotóxicos (metais pesados, amino-

§ Lesão arteriolar provocada por hipertensão, vasculite, microangiopatias (púrpura tromb o-

Nitrogênio não-protéico

§ Outros fatores complicantes tais como: desi- dratação e o edema, que causam perfusão renal diminuída, catabolismo de proteínas aumentado e o efeito antianabólico geral dos glicocorticóides.

Uremias pós-renal. É resultante da obstrução do trato urinário com a reabsorção da uréia pela circulação:

§ Obstrução ureteral (cálculos, coágulos, tumores da bexiga, hipertrofia prostática, compres -

Os baixos níveis de uréia são encontrados na pre- sença de hepatopatia grave. O fígado lesado, incapaz de sintetizar uréia a partir da amônio resul- tante do metabolismo protéico, resulta na forma- ção de amônia sangüínea, causando encefalopatia hepática.

DETERMINAÇÃO DA URÉIA Paciente. Não são exigidos cuidados especiais.

Amostra. Soro e plasma heparinizado radas (para evitar a decomposição bacteriana da uréia) as amostras são estáveis por uma semana.

Interferências. Resultados falsamente aumenta- dos: aceto-hexamida, acetona, ácido ascórbico, ácido etacrínico, ácido nalidíxico, aminofenol, análogos da guanetidina, androgênios, anfotericina B, antiácidos alcalinos, arginina, arsenicais, asparaginase, bacitracina, capreomicina, captopril, carbonato de lítio, carbutamina, carnistina, cefalo- ridina, clonidina, cloranfenicol, clorobutanol, clorotiazida sódica, clortalidona, colistemetato sódico, compostos de antimônio, compostos mer- curiais, dextrano, diuréticos mercuriais, diuréticos tiazídicos, doxatram, espectinomicina, esteróides fenazina, fluoretos, fosfato de disopiramida, furosemida, guanaclor, hidrato de cloral, hidroxiuréia, indometacina, infusões de dextrose, canamicina, lipomul, maconha, meclofenamato sódico, mefenazina, meticilina, metildopa, metilsergida, me- tolazona, metossuxinamida, metoxiflurano, mino- xidil, mitramicina, morfina, naproxeno sódico, neomicina, nitrofurantoína, parametazona, pargi- lina, polimixina B, propranolol, sais de amônio, sais de cálcio, salicilatos, sulfato de gentamicina, sulfato de guanetidina, sulfonamidas, tartarato de reno e vancomicina. Resultados falsamente reduzidos: abuso do álcool, acromegalia, amiloidose, dequada), doença celíaca, expansão do volume plasmático, gravidez (tardia), hemodiálise, hepa- tite, ingestão de líquido em excesso, lactância e necrose. As drogas incluem estreptomicina e timol.

Métodos. A medida da uréia pode ser realizada pelo uso de métodos indiretos onde a uréia é hidrolizda pela enzima urease para formar amônia posteriormente quantificada – ou por métodos diretos onde a uréia reage com compostos para formar cromogênios.

Urease. Os primeiros métodos empregados na determinação baseavam-se na transformação da uréia em amônia e dióxido de carbono, pela ação catalítica da enzima urease. A amônia formada nesta reação era determinada colorimetricamente pelo reagente de Nessler ou pela reação de Ber-

Urease/glutamato desidrogenase. A amônia obtida pela reação da urease também pode ser medida espectrofotometricamente pela reação

Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

NADH a NAD+. O modo cinético de análise elimina interferências causadas por desidrogenases e amônia na amostra. Este é o método mais usado em equipamentos automáticos.

Corante indicador. A medida da amônia obtida pela ação da urease também é conseguida pelo emprego de corante indicador de pH para produzir cor. O princípio do corante indicador é empregado

Conductimetria. Outro método comum para a quantificação da uréia é baseado na alteração na conditividade de uma amostra que ocorre após a ação da urease sobre a uréia. O CO2 e a amônia produzidas pela ação enzimática reagem para for- mar carbonato de amônio que aumenta a condutividade da mistura da reação.

Outros métodos. A uréia também pode ser d e- condensação da diacetilmonoxima com a uréia para formar o cromogênio diazina amarelo que é

Adultos ambulatoriais 15 a 39

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Nitrogênio não-protéico

creatinina é produzida como resultado da desidratação não enzimática da creatina mus- cular. A creatina, por sua vez, é sintetizada no fígado, rim e pâncreas e é transportada para as células musculares e cérebro, onde é fosforilada a

amente perdem o ácido fosfórico ou água, respectivamente, para formar seu anidrido, a creati- nina. A creatinina livre não é reutilizada no meta- bolis mo corporal e assim funciona somente como um produto dos resíduos de creatina. A creatinina difunde do músculo para o plasma de onde é re- movida quase inteiramente e em velocidade relativamente constante por filtração glomerular. Em presença de teores marcadamente elevados de creatinina no plasma, parte da mesma é também excretada pelos túbulos renais.

A quantidade de creatinina excretada diaria- mente é proporcional à massa muscular e não é afetada pela dieta, idade, sexo ou exercício e cor- responde a 2% das reservas corpóreas da creatina- fosfato. A mulher excreta menos creatinina do que o homem devido a menor massa muscular.

Como a velocidade de excreção da creatinina é relativamente constante e a sua produção não é influenciada pelo metabolismo protéico ou outros fatores externos, a concentração da creatinina sérica é uma excelente medida para avaliar a função renal. Os teores de creatinina sérica são mais centração da uréia plasmática no estudo da velocidade de filtração glomerular reduzida.

Qualquer condição que reduz a velocidade de filtração glomerular promove uma menor excreção urinária de creatinina, com o conseqüente aumento na concentração plasmática da mesma.

A concentração da creatinina sérica aumenta quando ocorre a formação ou excreção reduzida de urina e independe da causa ser pré-renal, renal ou pós-renal. Valores aumentados indicam a deterioração da função renal, sendo que o nível sérico geralmente acompanha, paralelamente, a severidade da enfermidade. Por conseguinte, níveis dentro de faixa. Os níveis de creatinina muitas vezes não ultrapassam os limites de referência até que 50- 70% da função renal esteja comprometida. Por conseguinte, teores dentro da faixa de referência não implicam necessariamente em função renal normal.

Causas pré-renais. Aumentos significativos são comuns na necrose muscular esquelética ou atrofia, ou seja: traumas, distrofias musculares progressivamente rápidas, poliomelite, esclerose amiotrófica, amiotonia congênita, dermatomiosite, miastenia grave e fome. São ainda encontradas:

insuficiência cardíaca congestiva, choque, deple- ção de sais e água associado ao vômito, diarréia ou fístulas gastrointestinais, diabetes mellitus betes insípida, sudorese excessiva com deficiência de ingestão de sais, hipertireoidismo, acidose diabética e puerpério.

Causas renais. São encontradas na lesão do glomérulo, túbulos, vasos sangüíneos ou tecido intersticial renal.

Causas pós-renais. São freqüentes na hipertrofia prostática, compressões extrínsecas dos uréte-

C N CH2

Creatinina

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A concentração da creatinina sérica é monitorada após transplante renal, pois um aumento, mesmo pequeno, pode indicar a rejeição do órgão. Teores diminuídos de creatinina não apresen- tam significação clínica.

Paciente. Evitar prática de exercício excessivo durante 8 h. Evitar a ingestão de carne vermelha em excesso durante 24 h antes da prova.

Amostra. Soro, plasma isento de hemólise, lipemia ou ictérico. Urina de 24 h colhida sem con- servantes. Refrigerada as amostras são estáveis por uma semana. No emprego de métodos enzi- máticos não usar plasma obtido com anticoagulantes contendo amônia.

Inteferências. Resultados falsamente elevados: ácido ascórbico, anfotericina B, barbitúricos, car- butamina, cefalotina sódica, cefoxitina sódica, clonidina, cloridrato de metildopato, clortalidona, clina, canamicina, levodopa, metildopa, paraamino-purato, sulfato de caproemizina e sulfato de colis tina.

ranjada (complexo de Janovski). No aparecimento deste produto colorido estão baseados vários métodos para a determinação da creatinina no sangue ou urina.

Foi demonstrado, posteriormente, que esta reação é inespecífica e sujeita a interferências por vários compostos presentes no sangue, tais como:

ácido ascórbico, glicose, piruvato, acetona, proteínas, ácido acetoacético, ácido úrico e antibióti- cos cefalosporinas. A partir destas informçaões foram desenvolvidas diversas modificações para reduzir as interferências de substâncias Jaffé-po-

Jaffé/terra de fuller. Métodos comumente usados para melhorar a especificidade da reação de Jaffé usam o reagente de Lloyd (silicato de alumínio, terra de fuller lavada) e a medida da veloci- dade da reação. Sob condições ácidas, a creatinina é absorvida do filtrado desproteinizado ou urina pelo reagente de Lloyd e tratada com picrato alcalino com desenvolvimento de cor alaranjada.

Este é o método de referência para a análise da creatinina.

Jaffé/cinético. Métodos alternativos foram desenvolvidos com base na medida da velocidade da reação entre a creatinina e o ácido pícrico. Estes métodos cinéticos eliminam algumas interfe- rências positivas da glicose e ascorbato e são rea- lizados diretamente no soro. Entretanto níveis elevados de acetoacetato, acetona e bilirrubinas podem interferir com a reação. Apesar destas difi- culdades, estes métodos são bastante utilizados pois, além de baratos, são rápidos e fáceis de exe- cutar.

Enzimáticos. Foram propostos vários métodos enzimáticos para a determinação da creatinina com o emprego da creatinina iminohidrolase ou creatinina amidohidrolase. Estas reações são acopladas a sistemas que acompanham o desapareci- mento do NADH pela modificação da absorvância e 340 nm. Estes métodos sofrem poucas interferências. A enzima amidohidrolase é utilizada na

Cromatografia de alta performance. A creatinina é separada de outros compostos por troca iônica e, posteriormente, quantificada.

Valores de referência para a creatinina

Homens 0,6 a 1,2 mg/dL Mulheres 0,6 a 1,1 mg/dL

14 a 26 mg/kg/d

1 a 20 mg/kg/d DEPURAÇÃO DA CREATININA cidade de remoção de uma substância do sangue durante a sua passagem pelos rins. É um teste que avalia a velocidade de filtração glomerular. Define-se a depuração como o volume mínimo de

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