Bioq Clinica - Carboidratos

Bioq Clinica - Carboidratos

(Parte 2 de 4)

O teste diagnóstico deve ser considerado em todos os indivíduos de 45 anos ou mais e, se normal, repetido a cada 3 anos. Também devem ser reali- jum inapropriada” ou “tolerância à glicose alterada”.

O defeito básico no diabetes mellitus é a deficiência insulínica (absoluta ou relativa) que afeta o metabolismo da glicose, lipídios, proteínas, potássio e fosfato. Além disso, influencia indiretamente a homeostase do sódio e água. Nos casos severos de diabetes (tipo 1) não-tratado encontram-se ainda cetoacidose, distúrbios ácidobásicos e hipertrigliceridemia.

Hiperglicemia. Promovida pela elevação da produção hepática e diminuição da captação celular de glicose.

§ Aumento da produção hepática: a falta de insulina e as ações opostas do glucagon e adrenalina causam redução da glicogênese e o incremento da glicogenólise. Além disso, a ação do cortisol (insulina baixa) eleva a gliconeogênese.

§ Redução da captação periférica: a deficiência insulínica inibe a captação celular de glicose e da glicólise. Outros substratos (ácidos graxos, cetonas) são utilizados para a produção de energia.

§ Elevação da glicose urinária com diurese osmótica e a conseqüente perda de água, sódio, potássio e extrai água das células produzindo desidratação celular e, se houver ingestão de água, a diluição dos

constituintes extracelulares levando à hiponatremia (hipertônica).

Distúrbios do metabolismo protéico. O diabetes é um estado catabólico associado com perda protéica, principalmente pela elevação da gliconeogênese – para cada 100 g de glicose formada, ao redor de 175 g de

Distúrbios do metabolismo lipídico. A deficiência insulínica e a ação oposta do glucagon e adrenalina

Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações estimulam a lipólise e a liberação de ácidos graxos para a circulação. Estes são captados para serem convertidos b-oxidação), cetonas e triglicerídios que são liberados pelo fígado na forma de VLDL (lipoproteínas de densidade muito baixa). Além do mais, a deficiência insulínica inibe a atividade da lipase lipoprotéica que reduz o desdobramento tanto das VLDL como dos quilomícrons, elevando os níveis de trigliceridemia.

Hiperpotassemia. Uma das ações da insulina é a captação de íons potássio pelas células. Na redução da insulina o potássio deixa as células, provocando hiperpotassemia. Parte deste potássio é perdido na urina como conseqüência da diurese osmótica, causando depleção de potássio na ordem de 200-400 mmol. Quando a insulina é adminis trada, o potássio extracelular retorna às células o que pode resultar em hipopotassemia severa a menos que suplementos de potássio sejam administrados.

Hiperfosfatemia. A insulina ao estimular a glicólise utiliza fosfato inorgânico (produção de ATP etc.), o que eleva a captação celular de fosfato. Na falta de insulina, este íon é liberado das células, promovendo hiperfosfatemia. Parte do mesmo é perdido na urina causando déficit no organismo. Quando a insulina é administrada ele volta para as células, produzindo hipofosfatemia severa.

Distúrbios ácido-base. No diabetes tipo 1 é fre-

qüente a acidose metabólica devido a cetoacidose diabética. Os níveis de bicarbonato plasmático podem atingir valores abaixo de 5 mmol/L com pH de 6,8. Pode existir também uma acidose láctica moderada associada.

Distúrbios do sódio e água. A hiponatremia pode ocorrer como conseqüência da hiperglicemia extra- celular. Além disso, devido a hiperlipidemia pode existir pseudohiponatremia. Também ocorre a depleção do sódio total do corpo pela perda renal como conseqüência

da diurese osmótica.

Em pacientes conscientes, a perda de água é compensada pela ingestão oral. Pacientes graves podem desidratar-se e, dependendo do grau de desidratação, o sódio plasmático aumenta levando a uma hipernatremia.

Do ponto de vis ta bioquímico as principais complicações são:

§ Cetoacidose diabética.

§ Coma hiperosmolar.

§ Acidose láctica. § Doença renal.

§ Hiperlipidemia.

A cetoacidose diabética pode estar presente em pacientes ainda não diagnosticados como diabéticos. Em pacientes diabéticos, a cetoacidose pode ser precipitada pela deficiência profunda de insu- lina (falta da aplicação ou por dose inadequada), níveis elevados de hormônios contra-reguladores

(glucagon, cortisol, hormônio de crescimento, adrenalina e noradrenalina), infecções intercorrentes, trauma, infarto do miocárdio, episódios tromboembólicos, crises hipertensivas, vômitos, exercícios físicos esporádicos ou estresse emocional. As características clínicas são: desidratação, ção. A cetoacidose pela deficiência de insulina acompanhada por hormônios contra-reguladores poso (aumento da ação da enzima lipase hormônio sensível) com o subseqüente aumento da formação hepática de corpos cetônicos. Estes, por suas ca- racterísticas de ácidos fracos, exaurem as reservas disponíveis de tampão, provocando cetoacidose.

A hiperglicemia causa hiperosmolalidade ex- tracelular que leva tanto à desidratação intracelular como também, à diurese osmótica. A diurese osmótica provoca perda de água, Na+, K+, cálcio e

Carboidratos outros constituintes inorgânicos e sobrevém redução do volume de sangue circulante. O aumento na

dose láctica e uremia pré-renal podem também indeterminados elevados, pH sangüíneo <7,30 e bicarbonado <15 mmol/L.

§ Hiperpotassemia. § Hiperfosfatemia.

Dois outros dados de interesse bioquímico dizem respeito a amilase e a creatinina:

§ Elevações da amilasemia são comuns durante a cetoacidose diabética e como estes pacientes muitas vezes apresentam dor abdominal, são realizados diagnósticos errôneos de pancreatite aguda.

§ Os níveis de creatinina estão elevados em virtude da desidratação, mas também porque o acetoacetato interfere positivamente na reação de Jaffé.

Pacientes com cetoacidose diabética apresentam polidipsia, poliúria, cefaléia, náusea, vômitos e dor abdminal.

Os corpos cetônicos consistem de acetoacetato, b-hidroxibutirato e acetona, sendo formados no fígado a partir do acetil CoA derivado da oxidação dos ácidos graxos livres provenientes do tecido adiposo. Quando ocorre redução na utilização de carboidratos (ex.: diabetes mellitus) ou falta de carboidratos na dieta (ex.: inanição) acontece um aumento na produção de corpos cetônicos, levando tabolizá-los. Os corpos cetônicos estão presentes no sangue na seguinte proporção:

8:1 dependendo da presença de NADH suficiente que favorece a produção de b-hidroxibutirato. Teores anormalmente elevados de corpos ce- bral renal provocando o aparecimento de cetonúria. O acúmulo destes compostos no sangue leva à cetoacidose (acidose metabólica). O diabetes e o consumo de álcool são as causas mais comuns de cetoacidose.

Quando os tecidos não conseguem metabolizar completamente os corpos cetônicos formados pelo excesso de produção, tem-se uma acidose metabó- lica. A acidose é parcialmente compensada pela hiperventilação, com redução da pCO2. Na acidose, também, o H+ desloca-se para o interior das células enquanto o K+ deixa o espaço intracelular.

Nenhum dos métodos laboratoriais detectam simultaneamente os três corpos cetônicos no san- gue ou urina. Os mais comuns detectam somente o acetoacetato não reagindo com o b-hidroxibutirato. Este fato pode produzir uma situação paradoxal. Quando um paciente apresenta inicialmente cetoacidose, o teste para cetonas pode estar levemente positivo. Com a terapia, o b-hidroxibutirato é convertido em acetoacetato parecendo que a cetose está mais intensa. O teste para detectação de cetonas na urina é recomendado no diabetes tipo 1:

estão presentes. Estes testes na urina são descritos no capítulo “Função renal”.

hidroxibutirato é realizada por colorimetria, enzimologia, cromatografia gasosa ou eletroforese capilar.

o Na+ que pode estar normal ou inicialmente baixo; (b) o K+ que pode estar normal mas, em

Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações geral, está elevado; (c) a uréia apresenta valores aumentados devido a desidratação. A gasometria arterial apresenta o CO2 total reduzido, às vezes abaixo de 5 mmol/L nos casos severos. Outros resultados de gasometria indicam acidose metabó-

Esta condição ocorre mais frequentemente em pacientes idosos com diabetes do tipo 2. A deficiência insulínica promove efeitos sobre o metabolismo dos carboidratos como na cetoacidose diabética, mas na forma menos severa, permitindo uma menor cetogênese. Além disso, pode existir comprometimento da função renal em pacientes idosos, levando a grandes perdas de água e eletrólitos. A hiperglicemia severa desenvolve desidratação profunda e osmolalidade bastante alta, mas sem cetose ou acidose. Esta condição apresenta-se com as seguintes características bioquímicas:

§ Acidemia mínima ou ausente: pH sangüíneo >7,30 e bicarbonato plasmático >15 mmol/L.

§ Cetonemia: negativa.

Os fatores precipitantes da síndrome hiperos-

O ácido láctico, um intermediário no metabolismo dos carboidratos, é proveniente do músculo es- quelético, cérebro e eritrócitos. A concentração de lactato sangüíneo é dependente da sua produção e degradação no fígado e rins. Ao redor de 30% do lactato formado é utilizado no fígado, predominantemente na gliconeogênese (ciclo de Cori) para a produção de glicose. Aumentos moderados na formação de lactato resultam no incremento da depuração do lactato hepático; no entanto, a cap- tação fica saturada quando as concentrações excedem 2 mmol/L. Por exemplo, durante o exercício intenso, as concentrações de lactato podem au- mentar significativamente - de uma média de 0,9 mmol/L para mais de 20 mmol/L em apenas 10 segundos. Não existe uniformidade quanto aos teores de lactato que caracterizam a acidose láctica. Níveis de lactato excedendo 5 mmol/L e pH sangüíneo <7,25 indicam acidose láctica.

Tipo A (hipóxica). Este é o tipo mais comum.

Associada com a redução de oxigenação tecidual (hipóxia) encontrada em exercícios severos, con- suficiência cardíaca, parada cardíaca), conteúdo de oxigênio arterial reduzido (asfixia, hipoxemia,

Drogas/toxinas/ infusões frutose e sorbitol). Acidose láctica congênita: defeitos na gliconeogênese (deficiência de glicose lismo do piruvato (deficiência da piruvato desidrogenase), fosforilação oxidativa mitocondrial.

O mecanismo da acidose láctica tipo B não é conhecido, mas acredita-se que o defeito primário seja o impedimento mitocondrial na utilização do oxigênio. Isto reduz os estoques de ATP e NAD+, com acúmulo de NADH e H+. Em presença de perfusão hepática reduzida ou enfermidade hepá- tica, a remoção do lactato é diminuída provocando o agravamento da acidose láctica. O teor de lactato no LCR normalmente varia de forma paralela aos encontrados no sangue. Em alterações bioquímicas no LCR, entretanto, o lactato altera de forma independente dos valores san- güíneos. Níveis aumentados no LCR são encontrados em acidentes cerebrovascular, hemorragia

Carboidratos intracraniana, meningite bacteriana, epilepsia e outras desordens do SNC. Na miningite asséptica (viral), os níveis de lactato no LCR não elevam.

Valores de referência: no soro: 5,5 a 2,0 mg/dL. No liquor: 1 a 19 mg/dL.

Na avaliação laboratorial da acidose láctica também são encontrados os seguintes resultados:

Ao redor de 10-25% dos pacientes tratados com doença renal terminal apresentam nefropatia diabética. Isto é provocado basicamente por doença dos pequenos vasos sangüíneos associada ao diabetes que se manifesta inicialmente pela proteinúria e síndrome nefrótica.

Subsequentemente, a função renal declina com elevação da uréia e creatinina plasmática, eventualmente levando à insuficiência renal. A avaliação da concentração da microalbuminúria é útil para detectar esta desordem precocemente.

Microalbuminúria (pequenas quantidades de al-

mente. É excretada em pequenas quantidades por diabéticos com nefropatia com redução da filtração glomerular. A determinação da microal- buminúria permite a detecção de complicações renais, permitindo o retardamento da evolução pela estabilização dos níveis de glicemia. É considerada importante quando se observa uma taxa de 20 a 200 mg/min ou de 30 a 300 mg/d em dois terços das amostras durante seis meses.

A presença de microalbuminúria em diabéticos tipo 1 sugere maior risco de contrair nefropatia diabética. Nos diabéticos tipo 2, um teor de albumina >0,02 g/d é um fator de risco para acidentes cardiovasculares e infarto do miocárdio. A determinação da microalbuminúria é recomendada nos seguintes casos:

§ Detectação precoce de nefropatia diabética. § Monitoramento do diabetes gestacional.

A urina empregada neste teste deve ser colhida por um período de 12 h ou 24 h com o paciente em repouso, pois ocorre um aumento significativo na

TEA em diabéticos, após esforço ou exercícios exaustivos. Em geral, a microalbuminúria é determinada por métodos imunoturbidimétricos, nefelométricos ou de imunodifusão radial.

As anormalidades lipídicas associadas com o diabetes mellitus incluem:

§ Hipertrigliceridemia. A deficiência insulínica inibe a enzima lipase lipoprotéica reduzindo a metabolização das VLDL. Além disso, ocorre aumento na síntese hepática das VLDL estimulada pela liberação de ácidos graxos (lipólise do tecido adiposo) parte dos quais, são convertidos em triglicerídios e VLDL no fígado.

§ Hipercolesterolemia. O diabetes tipo 2 e a intolerância à glicose são comumente associados à hipercolesterolemia.

A hipoglicemia é uma condição médica aguda caracterizada pela concentração da glicose sangüínea abaixo dos limites encontrados no jejum

Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações nascidos); no entanto é difícil definir limites específicos. Pode ocorrer redução em uma hora e meia a duas horas após uma refeição, sendo relativamente comum a obtenção de teores de glicose plasmática ao redor de 50 mg/dL no teste pós-

prandial de duas horas. Mesmo em jejum, valores de glicose extremamente baixos, podem ocasio-

dências de alguma doença. As principais causas de hipoglicemia são:

Neonatais.

§ Diabetes mellitus materna.

Crianças. § Hipoglicemia cetônica.

§ Defeitos enzimáticos congênitos (doenças do armazenamento do glicogênio, deficiência de

§ Síndrome de Reye.

§ Idiopática.

Adultos. A hipoglicemia em jejum é rara, mas sinaliza uma séria patologia subjacente.

lina ou agentes hipoglicemiantes orais. Salicilatos e bloqueadores b-adrenérgicos.

ção de NADH citosólico reduzindo a gliconeogênese.

rio adenoma benigno das ilhotas pancreáticas, que secretam quantidades inapropriadas de insulina.

§ Septicemia. É descrita em choques sépticos devido a infecções por gram-negativos.

são propensos a desenvolver hipoglicemia por vários fatores: redução da inativação renal da insulina, diminuição da gliconeogênese renal, nese) e defeito na reabsorção da glicose.

pática.

§ Desnutrição severa.

Manifestações clínicas da hipoglicemia. Não existem sintomas específicos para a hipogli-

Carboidratos cemia. Uma redução rápida da glicose plasmática a teores hipoglicêmicos geralmente desencadeia uma resposta simpática com liberação de adrenalina, que produz os sintomas clássicos da hipogli- cemia: fraqueza, suor, calafrios, náusea, pulso rápido, fome, tonturas e desconforto epigástrico. Estes sinais não são específicos da hipoglicemia pois também são encontradas em outras condi- ções, tais como: hipertireoidismo, feocromocitoma e ansiedade.

(Parte 2 de 4)

Comentários